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Sedation and Delirium in the Intensive
Care Unit
Reade MC, Finfer S
N Eng J Med 2014;370:444-54
Aline Ribas
Introdução
UTI
• Dor e agitação
• Uso de analgésicos e sedativos
• Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade e
mortalidade
• “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium
• Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor e
do delirium
Cópia de sedation and delirium in the intensive
Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Dor
– Maioria dos pacientes
– Consequências
– Avaliação:
• O próprio paciente
• Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia)
• Behavioral Pain Scale
• Critical Care Pain Observation Tool
• Indicação de sedação profunda contínua: HIC,
Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epiléptico
refratário
Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Sedação
Interrupção diária de
sedativo
Interrupção de
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Grau de sedação: associado à
duração da ventilação mecânica,
mortalidade intra-hospitalar e
morte em 180d
Sedação leve: mais dias sem
ventilação mecânica e fora da UTI
Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Agentes sedativos:
– Midazolam
– Lorazepam
– Diazepam
– Propofol
– Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de
sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica)
– Remifentanil
– Fentanil
• Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
• Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração da
ventilação mecânica, duração na UTI
Cópia de sedation and delirium in the intensive
Delirium
• DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação)
• Mais comum: comprometer atenção
• Manifestação inespecífica de doença aguda
• Diversas causas
• Fisiopatologia :
– Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas
– Excessiva atividade dopaminérgica e efeitos
neurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias
Delirium
• RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral
e lesão de substância branca cerebral
• Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%)
• Diagnóstico clínico
• RR de morte: 10%/dia com delirium
• Diminuição da função cognitiva
Lesão Delirium
Delirium Lesão
Delirium
• Hipoativo
• Hiperativo
• Misto
• Apesar da clara relação entre delirium e pior
desfecho, não há relação causal estabelecida.
Sedação e Delirium
Avaliação e Monitoramento
• Sedação
– Mal monitorada
– Riker Sedation-Agitation Scale
( faixa-alvo:3 – 4)
– Richmond Agitation-Sedation Scale
(faixa-alvo:-2 – 0 )
Cópia de sedation and delirium in the intensive
Sedação e Delirium
Avaliação e Monitoramento
• Delirium
– Subdiagnosticado
– Confusion Assessment Method ( CAM- ICU)
– Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) –
mais de uma avaliação
– Desvantagens:
• Escalas não diferenciam hipo e hiper
• Não quantificam a importância relativa de elementos
individuais (tratamentos específicos podem diminuir a
duração de uns e aumentar de outros)
• Dicotomia: Não há graduação
Cópia de sedation and delirium in the intensive
Delirium
Prevenção e Tratamento
• Fora da UTI:
– medidas
– Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril
• Na UTI:
– Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante
interrupções na sedação.
• Profilaxia:
– haloperidol e risperidona
– Quetamina durante indução anestésica
• Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, de
delirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
Delirium
Prevenção e Tratamento
• Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto
• Quetiapina?
• Dexmedetomidina x haloperidol: extubação mais
rápida e menos dias na UTI com
dexmedetomidina
• Dexmedetomidina x Midazolan: resolução mais
rápida com dexmedetomidina
Guidelines
• Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines
• ABCDE (spontaneous awakening and breathing
coordination, attention to the choice of sedation,
delirium monitoring and early mobility and exercise)
• Melhora na comunicação da equipe, padronizando
atendimento
• Priorização de métodos que reduzam sedação e
facilitem mobilização precoce e extubação.
Cópia de sedation and delirium in the intensive
Conclusões
• O manejo da sedação e do delirium pode ter um
papel importante no desfecho de pacientes
assistidos nas UTIs.
• Melhores resultados são alcançados com um
protocolo em que o grau de sedação e a presença
de dor e delirium são monitorados, a dor é
tratada de forma efetiva, a administração de
sedativos é a mínima necessária para o conforto e
segurança do paciente e a mobilização precoce é
realizada sempre que possível.

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  • 1. Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit Reade MC, Finfer S N Eng J Med 2014;370:444-54 Aline Ribas
  • 2. Introdução UTI • Dor e agitação • Uso de analgésicos e sedativos • Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade e mortalidade • “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium • Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor e do delirium
  • 4. Dor, Analgesia e Sedação na UTI • Dor – Maioria dos pacientes – Consequências – Avaliação: • O próprio paciente • Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia) • Behavioral Pain Scale • Critical Care Pain Observation Tool • Indicação de sedação profunda contínua: HIC, Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epiléptico refratário
  • 5. Dor, Analgesia e Sedação na UTI • Sedação Interrupção diária de sedativo Interrupção de sedativo a critério do médico assistente Dose total de sedativo Dias em Ventilação Mecânica Dias na UTI Interrupção diária de sedativo + VE Interrupção de sedativo a critério do médico assistente Benzodiazepínico Dias em Dias na UTI Sobrevida Interrupção diária de sedativo Sem sedação Dias em Ventilação Mecânica Dias na UTI/hospital Grau de sedação: associado à duração da ventilação mecânica, mortalidade intra-hospitalar e morte em 180d Sedação leve: mais dias sem ventilação mecânica e fora da UTI
  • 6. Dor, Analgesia e Sedação na UTI • Agentes sedativos: – Midazolam – Lorazepam – Diazepam – Propofol – Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica) – Remifentanil – Fentanil • Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos • Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração da ventilação mecânica, duração na UTI
  • 8. Delirium • DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação) • Mais comum: comprometer atenção • Manifestação inespecífica de doença aguda • Diversas causas • Fisiopatologia : – Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas – Excessiva atividade dopaminérgica e efeitos neurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias
  • 9. Delirium • RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral e lesão de substância branca cerebral • Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%) • Diagnóstico clínico • RR de morte: 10%/dia com delirium • Diminuição da função cognitiva Lesão Delirium Delirium Lesão
  • 10. Delirium • Hipoativo • Hiperativo • Misto • Apesar da clara relação entre delirium e pior desfecho, não há relação causal estabelecida.
  • 11. Sedação e Delirium Avaliação e Monitoramento • Sedação – Mal monitorada – Riker Sedation-Agitation Scale ( faixa-alvo:3 – 4) – Richmond Agitation-Sedation Scale (faixa-alvo:-2 – 0 )
  • 13. Sedação e Delirium Avaliação e Monitoramento • Delirium – Subdiagnosticado – Confusion Assessment Method ( CAM- ICU) – Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) – mais de uma avaliação – Desvantagens: • Escalas não diferenciam hipo e hiper • Não quantificam a importância relativa de elementos individuais (tratamentos específicos podem diminuir a duração de uns e aumentar de outros) • Dicotomia: Não há graduação
  • 15. Delirium Prevenção e Tratamento • Fora da UTI: – medidas – Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril • Na UTI: – Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante interrupções na sedação. • Profilaxia: – haloperidol e risperidona – Quetamina durante indução anestésica • Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, de delirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
  • 16. Delirium Prevenção e Tratamento • Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto • Quetiapina? • Dexmedetomidina x haloperidol: extubação mais rápida e menos dias na UTI com dexmedetomidina • Dexmedetomidina x Midazolan: resolução mais rápida com dexmedetomidina
  • 17. Guidelines • Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines • ABCDE (spontaneous awakening and breathing coordination, attention to the choice of sedation, delirium monitoring and early mobility and exercise) • Melhora na comunicação da equipe, padronizando atendimento • Priorização de métodos que reduzam sedação e facilitem mobilização precoce e extubação.
  • 19. Conclusões • O manejo da sedação e do delirium pode ter um papel importante no desfecho de pacientes assistidos nas UTIs. • Melhores resultados são alcançados com um protocolo em que o grau de sedação e a presença de dor e delirium são monitorados, a dor é tratada de forma efetiva, a administração de sedativos é a mínima necessária para o conforto e segurança do paciente e a mobilização precoce é realizada sempre que possível.