O documento discute a dor, sedação e delirium em unidades de terapia intensiva. A sedação profunda contínua deve ser evitada em favor de protocolos que monitorem a dor, sedação e delirium e promovam a mobilização precoce dos pacientes. O manejo adequado destes fatores pode melhorar os resultados clínicos dos pacientes em UTIs.

1. Sedation and Delirium in the Intensive
Care Unit
Reade MC, Finfer S
N Eng J Med 2014;370:444-54
Aline Ribas

2. Introdução
UTI
• Dor e agitação
• Uso de analgésicos e sedativos
• Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade e
mortalidade
• “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium
• Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor e
do delirium

4. Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Dor
– Maioria dos pacientes
– Consequências
– Avaliação:
• O próprio paciente
• Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia)
• Behavioral Pain Scale
• Critical Care Pain Observation Tool
• Indicação de sedação profunda contínua: HIC,
Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epiléptico
refratário

5. Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Sedação
Interrupção diária de
sedativo
Interrupção de
sedativo a critério
do médico assistente
Dose total de sedativo
Dias em Ventilação Mecânica
Dias na UTI
Interrupção diária de
sedativo + VE
Interrupção de
sedativo a critério
do médico assistente
Benzodiazepínico
Dias em
Dias na UTI
Sobrevida
Interrupção diária de
sedativo
Sem sedação
Dias em Ventilação Mecânica
Dias na UTI/hospital
Grau de sedação: associado à
duração da ventilação mecânica,
mortalidade intra-hospitalar e
morte em 180d
Sedação leve: mais dias sem
ventilação mecânica e fora da UTI

6. Dor, Analgesia e Sedação
na UTI
• Agentes sedativos:
– Midazolam
– Lorazepam
– Diazepam
– Propofol
– Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de
sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica)
– Remifentanil
– Fentanil
• Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
• Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração da
ventilação mecânica, duração na UTI

8. Delirium
• DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação)
• Mais comum: comprometer atenção
• Manifestação inespecífica de doença aguda
• Diversas causas
• Fisiopatologia :
– Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas
– Excessiva atividade dopaminérgica e efeitos
neurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias

9. Delirium
• RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral
e lesão de substância branca cerebral
• Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%)
• Diagnóstico clínico
• RR de morte: 10%/dia com delirium
• Diminuição da função cognitiva
Lesão Delirium
Delirium Lesão

10. Delirium
• Hipoativo
• Hiperativo
• Misto
• Apesar da clara relação entre delirium e pior
desfecho, não há relação causal estabelecida.

11. Sedação e Delirium
Avaliação e Monitoramento
• Sedação
– Mal monitorada
– Riker Sedation-Agitation Scale
( faixa-alvo:3 – 4)
– Richmond Agitation-Sedation Scale
(faixa-alvo:-2 – 0 )

13. Sedação e Delirium
Avaliação e Monitoramento
• Delirium
– Subdiagnosticado
– Confusion Assessment Method ( CAM- ICU)
– Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) –
mais de uma avaliação
– Desvantagens:
• Escalas não diferenciam hipo e hiper
• Não quantificam a importância relativa de elementos
individuais (tratamentos específicos podem diminuir a
duração de uns e aumentar de outros)
• Dicotomia: Não há graduação

15. Delirium
Prevenção e Tratamento
• Fora da UTI:
– medidas
– Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril
• Na UTI:
– Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante
interrupções na sedação.
• Profilaxia:
– haloperidol e risperidona
– Quetamina durante indução anestésica
• Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, de
delirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos

16. Delirium
Prevenção e Tratamento
• Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto
• Quetiapina?
• Dexmedetomidina x haloperidol: extubação mais
rápida e menos dias na UTI com
dexmedetomidina
• Dexmedetomidina x Midazolan: resolução mais
rápida com dexmedetomidina

17. Guidelines
• Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines
• ABCDE (spontaneous awakening and breathing
coordination, attention to the choice of sedation,
delirium monitoring and early mobility and exercise)
• Melhora na comunicação da equipe, padronizando
atendimento
• Priorização de métodos que reduzam sedação e
facilitem mobilização precoce e extubação.

19. Conclusões
• O manejo da sedação e do delirium pode ter um
papel importante no desfecho de pacientes
assistidos nas UTIs.
• Melhores resultados são alcançados com um
protocolo em que o grau de sedação e a presença
de dor e delirium são monitorados, a dor é
tratada de forma efetiva, a administração de
sedativos é a mínima necessária para o conforto e
segurança do paciente e a mobilização precoce é
realizada sempre que possível.