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SEPSE
Rodrigo Biondi
Anestesiologia
Terapia Intensiva
rodrigobiondi.md@gmail.com
•   CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes;
•   1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes;
•   LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100;
•   Custo total anual: US$16,7 billões




                               (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
Aumento da incidência de sepse
com a idade, acompanhada do
aumento da mortalidade e custos.




 (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
Sepse Academicos 2009
Definições
“Quando a febre é contínua, a superfície externa
do corpo está fria, e existe internamente uma
grande sensação de calor e sede, a afecção é
mortal”
                     (Hipócrates, 400 a.C.)
Caso Clínico
Paciente de 50 anos, chega à emergência com febre
 (Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000


                      SIRS

   Ao exame: descompressão dolorosa em FID.
   TC confirma suspeita de Apendicite.

                     SEPSE
Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolência
e oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml


                  SEPSE GRAVE
   Chegando na SO, ainda sonolento, após volume
   observa-se PA:85x40mmHg.

              CHOQUE SÉPTICO
     No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD

                         SDMO
Relação entre SIRS e Sepse
Sepsis: Defining a Disease Continuum

       Insult                SIRS                Sepsis                 Severe Sepsis


                             Reaction             Infection        Sepsis with ≥1 sign of organ
                                                  detected           failure
                                                                       Cardiovascular (refractory
                                                                         hypotension)
                                                                       Renal
                                                                       Respiratory
                                                                       Hepatic            Shock
                                                                       Hematologic
                                                                       CNS
                                                                       Metabolic acidosis


Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.
                                                                Med.
FISIOPATOLOGIA
 “ O essencial é invisível aos olhos”
                O Pequeno Príncipe
Inflammatory Responses to Sepsis




Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
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        Toll-
                         to Bacterial Lipopolysaccharide (LPS)




 Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835
Lowy F. N Engl J Med 1998;339:520-532
Cross-Sectional View of the Meningococcal Cell Membrane




Rosenstein N et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
Inflammatory Responses to Sepsis




Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
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                                             Smooth-




Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:588-595
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Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
MICHAEL A. MATTHAY
TRATAMENTO
Terapia Baseada em Evidências
         Avaliação de Resultados
Validado pelas maiores Sociedades Mundiais
. BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UM
PROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO,
RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUE
QUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE




           BUNDLE = PACOTE
SEPSE ILAS
www.sepsisnet.org
Sepse Academicos 2009
Sepse Academicos 2009
Medida do Lactato
 • Denota hipoperfusão tecidual
 • Deve ser medido em TODOS os pacientes
 • Tem valor prognóstico
 • Marcador da resposta ao tratamento
 • EGDT se lactato>4,0mmol/L
 • Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h
 • Atentar para fisiologia de sua formação e
 metabolismo
Formação do Lactato




Curr Opin Crit Care 12:315–321
Lactato




Lactate and shock state: the metabolic view

Bruno Levy
Coleta de Hemoculturas
•   Coleta precoce, antes do início de ATB;
•   Mínimo de 2 amostras;
•   A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial
•   Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase-
    negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp,
    Clostridium perfringens.
Antibióticos e Controle do Foco
   Administrar antibióticos de largo espectro
 antes de 1 hora do diagnóstico em pacientes já
 internados na UTI e antes de 3 horas em
 pacentes oriundos da emergência, após coleta de
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Antibióticos e Controle do Foco
• Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos;
• Considerar história do paciente, microbióta do
  hospital, fatores de risco para determinados
  patógenos;
• Considerar dupla terapia para Pseudomonas, se
  existir suspeita fundamentada.
This study demonstrates that substantial
Delays in administration of
effective antimicrobial therapy of
septic shock exist even though rapid
initiation of such therapy is closely
associated with survival to hospital
discharge. Mortality rate is significantly
increased if effective antimicrobial
therapy is delayed by even 1 hr following
onset of septic shock-related hypotension.

  Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Peter A. Gross, MD




  Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour has
  been shown to be critical in other shock-associated states such as
  trauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acute
  myocardial infarction, and obstructive shock due to massive
  pulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list.




Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
Run, Forrest, run!!!
Tratamento da Hipotensão e/ou
elevação do Lactato
Ressuscitação Volêmica
• Recomendação:
    Fazer reposição volêmica agressiva           e
  repetitiva na presença de hipotensão e/ou
  lactato elevado induzidos pelo quadro séptico.
• Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóide
  na suspeita de hipovolemia ou nos casos que o
  lactato seja superior a 4mmol/L
Tratamento da Hipotensão e/ou
elevação do Lactato
Ressuscitação Volêmica
• De maneira geral, quantidades menores que
  50ml/Kg raramente são suficientes para
  ressuscitação completa;
• Pacientes com baixa “reserva” devem ser
  monitorizados de perto.
Fluid resuscitation in severe sepsis and
septic shock: An evidence-based review

Jean-Louis Vincent
CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454
Controvérsias
           Qual?
           Quanto?
           Como?
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Early Goal-Directed Therapy
Histórico

 • Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com
   otimização pré-operatória guiada pelo CAP

 • Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na
   terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.
Early Goal-Directed Therapy
Rivers, E. NEJM; 345:1368-77
Sepse Academicos 2009
Sepse Academicos 2009
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• Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg
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• Em nenhuma circunstância deve-se elevar o
  débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a
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  contra-indicada em pacientes sépticos.
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       Pressão Arterial x Perfusão Tecidual
      • Nitroglycerin in septic shock after intravascular
        volume ressuscitation
      Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395
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      Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880
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Sepse Academicos 2009

  • 2. CDC (1990): 450.000 casos com > 100.000 mortes; • 1995: Mortalidade de 28,6% 215.000 mortes; • LOS ~ 19,6 dias com custo médio de US$22,100; • Custo total anual: US$16,7 billões (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
  • 3. Aumento da incidência de sepse com a idade, acompanhada do aumento da mortalidade e custos. (Crit Care Med 2001; 29:1303–1310)
  • 5. Definições “Quando a febre é contínua, a superfície externa do corpo está fria, e existe internamente uma grande sensação de calor e sede, a afecção é mortal” (Hipócrates, 400 a.C.)
  • 6. Caso Clínico Paciente de 50 anos, chega à emergência com febre (Tax:38°C), FC:120bpm, FR:21irpm e Leuco:15.000 SIRS Ao exame: descompressão dolorosa em FID. TC confirma suspeita de Apendicite. SEPSE
  • 7. Enquanto esperava pela cirurgia evolui com sonolência e oligúria. É infundido SF 0,9%1000ml SEPSE GRAVE Chegando na SO, ainda sonolento, após volume observa-se PA:85x40mmHg. CHOQUE SÉPTICO No pós-operatório evolui com IRpA, IRA, e CIVD SDMO
  • 9. Sepsis: Defining a Disease Continuum Insult SIRS Sepsis Severe Sepsis Reaction Infection Sepsis with ≥1 sign of organ detected failure Cardiovascular (refractory hypotension) Renal Respiratory Hepatic Shock Hematologic CNS Metabolic acidosis Bone et al. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207. Med.
  • 10. FISIOPATOLOGIA “ O essencial é invisível aos olhos” O Pequeno Príncipe
  • 11. Inflammatory Responses to Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  • 12. Role of Toll-like Receptor 2 (TLR2) in the Regulation of the Response of Macrophages Toll- to Bacterial Lipopolysaccharide (LPS) Modlin R et al. N Engl J Med 1999;340:1834-1835
  • 13. Lowy F. N Engl J Med 1998;339:520-532
  • 14. Cross-Sectional View of the Meningococcal Cell Membrane Rosenstein N et al. N Engl J Med 2001;344:1378-1388
  • 15. Inflammatory Responses to Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  • 16. Regulation of Vascular Smooth-Muscle Tone Smooth- Landry D and Oliver J. N Engl J Med 2001;345:588-595
  • 18. Procoagulant Response in Sepsis Russell J. N Engl J Med 2006;355:1699-1713
  • 21. Terapia Baseada em Evidências Avaliação de Resultados Validado pelas maiores Sociedades Mundiais
  • 22. . BUNDLE É UM GRUPO DE INTERVENÇÕES RELACIONADAS A UM PROCESSO DE DOENÇA, QUE QUANDO EXECUTADOS EM CONJUNTO, RESULTAM NUM DESFECHO CLÍNICO MUITO MELHOR DO QUE QUANDO IMPLEMENTADOS INDIVIDUALMENTE BUNDLE = PACOTE
  • 26. Medida do Lactato • Denota hipoperfusão tecidual • Deve ser medido em TODOS os pacientes • Tem valor prognóstico • Marcador da resposta ao tratamento • EGDT se lactato>4,0mmol/L • Acompanhar evolução, com dosagens 6/6h • Atentar para fisiologia de sua formação e metabolismo
  • 27. Formação do Lactato Curr Opin Crit Care 12:315–321
  • 28. Lactato Lactate and shock state: the metabolic view Bruno Levy
  • 29. Coleta de Hemoculturas • Coleta precoce, antes do início de ATB; • Mínimo de 2 amostras; • A coloração pelo Gram pode guiar a terapia inicial • Contaminantes frequentes: Estafilococos coagulase- negativa, Corynebacterium sp, Bacillus sp, Clostridium perfringens.
  • 30. Antibióticos e Controle do Foco Administrar antibióticos de largo espectro antes de 1 hora do diagnóstico em pacientes já internados na UTI e antes de 3 horas em pacentes oriundos da emergência, após coleta de culturas.
  • 31. Antibióticos e Controle do Foco • Cobrir germes gram-positivos e gram-negativos; • Considerar história do paciente, microbióta do hospital, fatores de risco para determinados patógenos; • Considerar dupla terapia para Pseudomonas, se existir suspeita fundamentada.
  • 32. This study demonstrates that substantial Delays in administration of effective antimicrobial therapy of septic shock exist even though rapid initiation of such therapy is closely associated with survival to hospital discharge. Mortality rate is significantly increased if effective antimicrobial therapy is delayed by even 1 hr following onset of septic shock-related hypotension. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
  • 33. Peter A. Gross, MD Previously, timely delivery of appropriate therapy in the first hour has been shown to be critical in other shock-associated states such as trauma with hypovolemic shock (5), cardiogenic shock due to acute myocardial infarction, and obstructive shock due to massive pulmonary embolus. Now septic shock must be added to the list. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
  • 35. Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do Lactato Ressuscitação Volêmica • Recomendação: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva na presença de hipotensão e/ou lactato elevado induzidos pelo quadro séptico. • Deve-se administrar 20-30ml/Kg de cristalóide na suspeita de hipovolemia ou nos casos que o lactato seja superior a 4mmol/L
  • 36. Tratamento da Hipotensão e/ou elevação do Lactato Ressuscitação Volêmica • De maneira geral, quantidades menores que 50ml/Kg raramente são suficientes para ressuscitação completa; • Pacientes com baixa “reserva” devem ser monitorizados de perto.
  • 37. Fluid resuscitation in severe sepsis and septic shock: An evidence-based review Jean-Louis Vincent CCM 2004; 32[suppl.]:S451-S454
  • 38. Controvérsias Qual? Quanto? Como? Quando?
  • 39. Early Goal-Directed Therapy Histórico • Shoemaker, 1988, redução da mortalidade com otimização pré-operatória guiada pelo CAP • Gattinoni e Pelosi, 1995, não viram benefícios na terapia guiada pela hemodinâmica e SVO2.
  • 40. Early Goal-Directed Therapy Rivers, E. NEJM; 345:1368-77
  • 44. Vasopressores • Empregar vasopressores para manter PAM>65mmHg • Dopamina: não há base racional para seu uso • Noradrenalina: primeira linha para manutenção da PA e perfusão tecidual • Vasopressina: choque refretário • Em nenhuma circunstância deve-se elevar o débito cardíaco e/ou a oferta de oxigênio a níveis supranormais. Esse tipo de terapia está contra-indicada em pacientes sépticos.
  • 54. RB3 Pressão Arterial x Perfusão Tecidual • Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume ressuscitation Spronk PE., Ince C. Lancet 2002; 360:1395 • Nitroglycerin for septic shock Vincent J-L, De Backer D. Lancet 2003;361: 880 • The microcirculation is the motor of sepsis Ince C. Critical Care 2005; 9: S13
  • 55. Slide 54 RB3 Nitroglicerina numa dose de 2mg.h Rodrigo Biondi ; 15/4/2007