O documento descreve o caso clínico de um paciente de 49 anos que apresentou aumento progressivo do volume abdominal associado a dor abdominal. Ao exame físico, o paciente apresentava abdomen globoso devido a ascite. Após exames complementares, foi diagnosticado com peritonite crônica granulomatosa tipo tuberculóide.

1. Programa de Residência Médica – SUS Bahia
Hospital Santo Antônio – HSA
Isabela Maria Oliva – MR 1 Clínica Médica

3. ANAMNESE
Identificação:
RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, católico, desempregado, natural
de Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia.
Queixa principal:
Aumento do volume abdominal há duas semanas.
História da moléstia atual:
Paciente previamente hígido, refere aumento de volume abdominal
progressivo há duas semanas da admissão, associado a dor abdominal
difusa (de qualidade mal caracterizada), sem irradiação, graduando a
intensidade em seis (0-10), com piora à palpação abdominal e
movimentação e melhora ao uso de dipirona. Foi internado no HGRS para
drenagem de líquido ascítico há um dia da admissão e encaminhado para
este serviço para investigação diagnóstica. Refere plenitude gástrica
associada, o que reduziu a ingesta alimentar no período citado.

4. ANAMNESE
Interrogatório sistemático:
Geral: Refere perda ponderal importante (não mensurada) durante os
últimos cinco meses. Nega febre, astenia, sudorese noturna, hiporexia.
Pele: Nega manchas ou ulcerações na pele e equimoses.
Cabeça/Pescoço: Nega alopécia, alterações oculares e auditivas, lesões
orofaríngeas, adenomegalia cervical.
Ap. Respiratório: Nega tosse, dispnéia ou dor torácica
Ap. Cardiovascular: Nega palpitação, edema de membros inferiores ou
dispnéia paroxística noturna
Ap. Gastrointestinal: Refere constipação na última semana, tendo
apresentado hematoquezia de pequena monta. Nega
melena, hematêmese, disfagia ou pirose
Ap. Genitourinário: Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria ou lesões
genitais

5. ANAMNESE
Interrogatório sistemático:
Osteomuscular: Nega fraqueza em membros, alteração na amplitude de
movimentos.
Neurológico: Refere dor e parestesia em pés (não soube especificar).
Nega tremores, síncope.
Hábitos de vida:
Refere etilismo durante 30 anos, com ingesta diária de bebidas alcoólicas
destiladas em grande quantidade, abstêmio há um mês. Nega tabagismo
ou uso de drogas ilícitas. Sedentário, dieta sem restrições.

6. ANAMNESE
Antecedentes médicos:
Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regular
de medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdo
há um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência de
trauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário a
abstinência alcoólica. Epidemiologia positiva para
Esquistossomose, Leptospirose e Leishmaniose. Nega transfusões
sanguíneas.
Antecedentes familiares:
História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV em
irmão. Não soube referir sobre outras patologias na família.
História psicossocial:
Mora com filha e netos em zona urbana, em casa com água encanada e
esgotamento sanitário, não faz ingestão de água mineral ou filtrada e
fervida.

7. EXAME FÍSICO
Geral:
Regular estado geral, lúcido e orientado em tempo e
espaço, eupnéico, emagrecido, descorado
(2+/4+), hidratado, anictérico, acianótico
Dados vitais:
FC: 82bpm FR: 20ipm PA: 110x70mmHg TAx: 36,5 C
Exame físico segmentar:
Pele: elasticidade e turgor diminuídos. Ausência de telangiectasias e
outras lesões.
Cabeça/pescoço: ausência de adenomegalia cervical e
submandibular, ausência de estase de jugular a 45
Tórax: sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateral
AR: expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico e
normal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios
bilateralmente.

8. EXAME FÍSICO
Exame físico segmentar:
ACV: Ictus cordis não visível, palpável em 5º espaço intercostal
esquerdo, medindo cerca de 2,0cm, ausência de frêmitos, bulhas
rítmicas, hiperfonéticas em dois tempos e sem sopros.
Abdomen: globoso, às custas de ascite, cicatriz umbilical
protusa, presença de circulação colateral discreta, ruídos hidroaéreos
presentes, espaço de Traube ocupado, visceromegalias não foram
palpadas.
Extremidades: frias, mal perfundidas, velocidade de enchimento capilar
reduzido, presença de edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem
cacifo, sem sinais flogísticos, ausência cirúrgica de quarto pododáctilo e
hálux esquerdos.
Neurológico: hipotrofia muscular generalizada, sensibilidade preservada.

9. RESUMO
RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, natural de Alagoinhas e
procedente de Salvador - Ba, previamente hígido, cuja queixa principal foi
aumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentou
quadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dor
abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade
6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso
de dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução da
ingesta alimentar neste período, perda ponderal importante (não
mensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na última
semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor
e parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importante
durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano.
História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se em
REG, emagrecido, descorado (2+/4+); pele com elasticidade e turgor
diminuídos; abdomen globoso, às custas de ascite, com circulação colateral
discreta e espaço de Traube ocupado, sem visceromegalias palpadas;
extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+)
bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos.

10. ? ? ?
? ?
? ?
 Hipóteses ?
? Diagnósticas
?
? ?
? ? ?
?

11. EXAMES COMPLEMENTARES
Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12 Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12
Hb 11,6 10,7 Ca++ 9,3
Ht (%) 35,7 32 Mg++ 1,8
VCM 87,1 87,4 Cl- 108
HCM 29,4 29,2 Fósforo 4,9
Leucograma 5.310 4.800 Glicose 84
Seg (%) 85 67 FA 100
Bt (%) 0 3 TGO 42 45
Mo (%) 6 3 TGP 16 11
Eo (%) 1 4 Gama-GT 184 176
Linf (%) 7 23 PT 9
Plaquetas 333000 273000 Alb 2,1
TP (%) 70 65 Glob 6,9
RNI 1,23 1,35 BT 0,73 0,8
TTPa 18,1 BD 0,2 0,4
Ureia 37 32 BI 0,53 0,4
Creatinina 0,7 0,82 LDH 638
Na+ 139
K+ 4,05

12. EXAMES COMPLEMENTARES
Aspecto: Citrino
Análise do Líquido Ascítico 23.04.12 06.06.12
Celularidade Total 410 800
Seg (%) 20 20
Linf (%) 75 80
Mon (%) 5 0
Glicose 50 60
Proteínas Totais 5,27 6,25
Albumina 1,47 1,72
GASA 0,6 0,22
Cultura do líquido ascítico: Negativa

13. EXAMES COMPLEMENTARES
Baciloscopia (16.04.12): Negativa
Anti-HCV (23.04.12): Não reator
Cinética do Ferro (25.04.12):
Ferro sérico (mcg/dL) 73
TIBC (mcg/dL) 303
Saturação de Transf (%) 36
Ferritina (ng/mL) 142
Hemocultura (25.04.12): Negativa
PPD (11.05.12): Não reator
Sumário de Urina (11.05.12): Aspecto turvo, pH:05, nitrito negativo, proteínas e
glicose ausentes, presença de células epiteliais, filamento de muco e cristais de
oxalato de cálcio.

14. EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de Tórax (23.04.12): Derrame pleural a direita. Nota-se também
aspecto sugestivo de opacidades reticulares.
Endoscopia digestiva alta (25.04.12): Gastropatia congestiva
USG de abdomen (02.05.12): Fígado de dimensões levemente reduzidas, contornos
serrilhados e parênquima homogêneo sem sinais de patologia focal. Presença de
líquido livre em cavidade abdominal e discreto derrame pleural a direita.
TC de abdomen (27.05.12): Ascite volumosa.
TC de tórax (27.05.12): Leve desvio das estruturas mediastinais para a direita,
opacidades reticulares de aspecto residual em segmento ápico-posterior do pulmão
esquerdo. Aparente diminuta imagem radiopaca, arredondada, infracentimétrica em
lobo médio de pulmão direito (diminuto nódulo?). Derrame pleural livre bilateral, mais
acentuado a direita, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basais
adjacentes.

15. EVOLUÇÃO
Evolução na Enfermaria:
Iniciado uso de sintomáticos apenas, evoluiu com regressão gradativa total
da ascite, mantendo dor abdominal de leve intensidade em região de
hipocôndrio direito à palpação profunda, astenia e perda ponderal (não
mensurada). Ao exame físico, apresentava propedêutica de derrame
pleural a direita.

16. EXAMES COMPLEMENTARES
Aspecto: Sero-hemático
Análise do Líquido Pleural 14.06.12
Celularidade Total 1200
Seg (%) 10
Linf (%) 90
Glicose 64
Proteínas Totais 7,6
Albumina 1,3
Relação LDHl/LDHs 1,3
Relação prot l/prot S 0,56
Anatomia patológica da pleura: substância de fundo hemático contendo escassas
células inflamatórias – neutrófilos e linfócitos – citologia não-diagnóstica

17. EXAMES COMPLEMENTARES
Biópsia de peritônio (11.06.12): Peritonite crônica granulomatosa tipo
tuberculóide

19. INTRODUÇÃO
• A principal causa de ascite é cirrose (80% dos casos)
• Ascite devido a mais de uma causa corresponde a aproximadamente 5%
dos casos
Tabela 1 - Causas de ascite
Cirrose 81%
Câncer 10%
Insuficiência cardíaca 03%
Tuberculose 02%
Outras 04%
Fonte: Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.

20. Características Clínicas
Rare causes of ascites
Tabela 2 - Causas raras de ascite
Infectious
Amebiasis Pelvic inflammatory disease
Ascariasis Pseudomembranous colitis
Brucellosis Salmonellosis
Chlamydia peritonitis Whipple's disease
Complications related to HIV infection
Hematologic
Amyloidosis Leukemia
Castleman's syndrome Lymphoma
Extramedullary hematopoiesis Mastocytosis
Hemophagocytic syndrome Multiple myeloma
Histiocytosis X
Miscellaneous
Abdominal pregnancy Nephrotic syndrome (in children, adults with nephrotic
syndrome and ascites usually have another cause such as
cirrhosis)
Crohn's disease Operative lymphatic tear or ureteral injury
Endometriosis Ovarian hyperstimulation syndrome
Gaucher's disease POEMS syndrome
Lymphangioleiomyomatosis Systemic lupus erythematosus
Myxedema Ventriculoperitoneal shunt

21. INTRODUÇÃO
Formação do líquido ascítico
Cirrose
Aumento da resistência ao
fluxo portal
Hipertensão portal
Vasodilatação
esplâncnica
da pressão capilar Hipovolemia
esplâncnica
Ativação fatores
Formação > drenagem linfática vasoconstrictores e natriuréticos
Retenção de água
e de sódio
Ascite Expansão do
volume plasmático

22. INTRODUÇÃO
Formação do líquido ascítico
• CARCINOMA HEPATOCELULAR:
 Ascite geralmente se desenvolve quando o volume tumoral aumenta a
ponto de substituir uma grande extensão de massa hepática funcionante
ou de invadir a veia porta, ocasionando trombose venosa portal
• TUBERCULOSE E CARCINOMATOSE PERITONEAL
 A ascite se desenvolve pela exsudação de um fluido rico em proteínas
secretado pelos tuberculomas ou pelos focos carcinógenos

23. INTRODUÇÃO
Formação do líquido ascítico
Insuficiência
Cardíaca
Baixo débito cardíaco
Intensa ativação neuro-humoral
da volemia e do retorno venoso para o coração esquerdo
Hipertensão venocapilar pulmonar e aumento da resistência
pulmonar
das pressões de enchimento do ventrículo e do átrio direito
Sinais de congestão sistêmica
Ascite

24. Aspectos Gerais
• Fatores de Risco:
 Álcool: Volume e duração do consumo de álcool
Um litro de vinho
80g de etanol diariamente por 10-20 anos Oito cervejas tamanho padrão
Metade de dose de licor

25. Aspectos Gerais
• Fatores de Risco:
 Hepatites virais:
Hepatite B
Hepatite C - Transfusões antes de 1978,
- Transfusões anteriores a - Provenientes de áreas endêmicas
1993, (interior da bacia do rio Amazonas),
- Compartilhamento de - Homens que fazem sexo com
agulhas, homens,
- Usuários de cocaína, - Usuários de drogas injetáveis,
- Tatuagens, - Terapia dialítica,
- Acupuntura - Infecção pelo vírus HIV,
- Contato familiar, domiciliar e sexual
com pessoas infectadas pelo vírus

26. Aspectos Gerais
• Fatores de Risco:
 História familiar: doença hepática
 Esteato-hepatite não-alcoólica (NASH): suspeita de cirrose, porém sem
fatores de risco óbvios ou diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em
portadores de obesidade, DM e hiperlipidemia.
 Miscelânia: pacientes sem evidência clara de cirrose devem ser
questionados sobre câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose

27. Aspectos Específicos

28. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
 Fatores envolvidos:
Progressão da doença hepática
Superposição de lesões hepáticas agudas (alcoólica ou hepatite viral)
Desenvolvimento de hepatocarcinoma

29. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
 Quase todos os pacientes com cirrose avançada como causadora da
ascite apresentam estigmas de insuficiência hepática/cirrose ao exame
físico
 Muitos pacientes com doença avançada apresentam icterícia, perda de
massa muscular e leuconíquia (unhas brancas)
 Na etiologia alcoólica: hipertrofia de parótidas podem estar presentes;
 Geralmente há resposta à terapia com diuréticos e restrição de sódio,
diferente de pacientes cuja ascite é secundária a outras causas

30. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA HEPÁTICA
 Líquido ascítico:
- Gradiente albumina soro-ascite ≥1.1 g/dL indica a presença de
hipertensão-portal (com acurácia de 97%)
 Ultrassonografia:
- A dimensão do baço ≥12cm ou o achado de recanalização da veia
umbilical fornece evidência indireta de hipertensão portal

31. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Associa-se a casos de ascite em cerca de 07% dos casos
Ascite maligna Carcinomatose peritonial
Tabela 3 - Causas de ascite relacionada a malignidade
Carcinomatose Peritonial 53%
Metástases hepáticas (hipertensão 13%
portal)
Carcinomatose Peritonial e Metástases 13%
hepáticas
Carcinoma Hepatocelular e Cirrose 13%
Linfoma (ascite “quilosa”) 07%
Síndrome de Budd-Chiari de etiologia Rara
neoplásica
FONTE: Runyon, BA, Hoefs, JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites.
Hepatology 1998; 8:1104.

32. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Principais sinais e sintomas associados:
- Dor abdominal
- Dispnéia
- Saciedade precoce
- Perda ponderal antes do desenvolvimento da ascite
- Nódulo umbilical (por exemplo, nódulo da irmã Mary Joseph) -
neoplasias (gástrica, de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma e
raramente o mesotelioma peritoneal)

33. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Características do líquido ascítico:
- Aspecto: Turvo, leitoso (ascite quilosa maligna) ou hemorrágico.
Tabela 4 – Frequência de ascite hemorrágica de acordo com a etiologia neoplásica
Carcinomatose Peritonial e Metástases 66%
hepáticas
Carcinoma Hepatocelular 50%
Ascite relacionada a malignidade 22%
Carcinomatose Peritonial Isolada 10%
FONTE: UPTODATE Malignidade.

34. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Características do líquido ascítico:
- Concentração de glicose: queda na carcinomatose peritonial (17%
<50mg/dL)
- Relação LDH ascite/LDH sérica: maior que 1,0 nos casos de
infecção ou tumor (VN: 0,4).
- Níveis de proteína: Níveis ≥2.5g/dL quando secundária a
carcinomatose peritonial e <2.5g/dL em pacietes com metástases
hepáticas e CHC ocasionando cirrose

35. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Características do líquido ascítico:
- Citologia do líquido ascítico positiva (a maioria é negativa): 2/3
carcinomatose peritonial e 1/3 matástases hepáticas, ascite quilosa
devida a linfoma, CHC ou síndrome de Budd-Chiari. Sensibilidade:
58-75%.
- Antígeno carcinomembrionário (CEA): pode ser útil na análise do
líquido ascítico, mas sua validade ainda não é clara (estudos com
pequeno número de pacientes e sem análise de subgrupos)
- CA 125: Baixa sensibilidade e especificidade

36. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA NEOPLÁSICA
 Laparoscopia com biopsia de implantes peritoniais têm uma sensibilidade
próxima a 100% para detectar carcinomatose peritonial
 Também tem sido descrito o uso de biopsia transabdominal guiada por
USG em pacientes de regiões com espessamento do omento.
 TC ou RNM de abdomen podem ser evidenciadas uma lesões focais

38. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA CARDÍACA/PULMONAR
 A estimativa da pressão venosa jugular pode ser importante para
avaliação de pacientes com ascite, já que uma elevação sugere que
insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva podem ser a causa.
 Peptídeo natriurético cerebral  Sua mensuração pode ajudar na
distinção entre ascite secundária a cirrose e a insuficiência cardíaca. Os
valores médios são significantemente maiores na insuficiência cardíaca
(6100 versus 166 pg/mL).
 GASA > 1.1 g/dl, com concentração de proteínas > 2.5 g/dl
 O uso de diurético pode diminuir o GASA
 Alta contagem de LDH e células hemáticas
 Hematócrito maior do que em paciente com cirrose

39. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
 Características gerais:
- Ocorre mais comumente após reativação de focos latentes da
tuberculose no peritônio que se estabelecem após disseminação
hematogênica de um foco pulmonar primário
- Menos comumente, o microrganismo entra na cavidade peritoneal a
partir de infecção no intestino ou por contiguidade na salpingite
tuberculosa.
- É um sitio incomum de tuberculose extrapulmonar
- Idade de apresentação mais frequente: 55 anos, sem predominância
entre os sexos

40. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
 Características gerais:
- Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal têm ascite na
apresentação da doença
- O restante apresenta-se na ―fase seca‖ da TB peritoneal , representada
pela forma fibroadesiva da doença
- Aproximadamente 70% dos pacientes têm sintomas por mais de quatro
meses antes de se estabelecer o diagnóstico
- Portanto TB peritoneal deve ser adicionada ao diagnóstico diferencial
de qualquer paciente que apresente quadro de dor abdominal (73%),
perda ponderal e febre (58%) por várias semanas

41. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL
 Fatores de risco:
Cirrose
CAPD
Diabetes Mellitus
Malignidade
Uso de corticosteróides
AIDS
 Exames laboratoriais:
- Leve a moderada anemia normocrômica e normocítica (Hb 9.9 g/dL) em
50% dos casos. Contagem normal de leucócitos está presente na maioria
dos pacientes.
- Pode haver aumento dos níveis séricos de CA-125, caindo para níveis
normais (<35 U/mL) com o tratamento. Os níveis no líquido ascítico
podem aumentar em qualquer etiologia.
 Rx de tórax: evidência de TB pulmonar prévia é observada em 33%

42. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
 Características do líquido ascítico
- Aspecto: ao contrário do que se acredita, é raramente sanguinolenta
- Contagem de leucócitos: entre 150 e 4000mm³ e linfocitose
- Contagem de células pode mimetizar uma PBE com cultura negativa,
porém geralmente com predomínio mononuclear
- Marcadores inflamatórios e proteínas: elevados (>3.0 g/dL)
- GASA <1.1 g/dL, em paciente sem cirrose associada.
- Esfregaço direto para coloração de Ziehl-Neelson: sensibilidade de
06%
- Adenosina deaminase  apresenta altos níveis de sensibilidade
(100%) e de especificidade (97%) quando com valores acima de 36 a
40IU/L.

43. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
 Características do líquido ascítico:
- Também pode ser realizada PCR, porém sua utilidade ainda não está
bem estabelecida
 Diagnóstico:
- Cultura do líquido ascítico  positiva em menos de 20%
- Cultura do tecido peritoneal  Padrão-ouro. Sensibilidade varia entre
62% e 83%
- Peritonioscopia  pode demonstrar típicos nódulos esbranquiçados ou
lesões miliares, linfonodomegalias, fibrose peritoneal com aspecto de
―cordas de violino‖ e espessamento do omento
- Biópsia das lesões peritoneais  podem demonstrar granulomas
caseosos, com sensibilidade próxima a 100%.

44. Aspectos Específicos
• ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA
 Diagnóstico:
- Enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT) — Medida de
imunoglobulinas secretadas pela resposta das células-T aos antígenos
do Mycobacterium tuberculosis, com resultados promissores.
Sensibilidade 94% e especificidade de 88%
- Um estudo demonstrou ELISPOT positivo em seis de seis pacientes
com TB abdomino-pélvica confirmada

45. Referências Bibliográficas
1. Bernardo, J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary
tuberculosis. UpToDate. Out 17, 2012.
2. Byrnes, V. Tuberculous peritonitis. UpToDate. Out 18, 2012.
3. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa-Neto A, et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras
Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65.
4. Pere Gines, M.D., Andres Cardenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodes, M.D
Management of Cirrhosis and Ascites. N Engl J Med. 2004;350:1646-54.
5. Runyon, B. A. Cardiac ascites: a characterization. J Clin Gastroenterol. 1988;10(4):410.
6. Runyon, B. A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites. UpToDate. Nov 16, 2011.
7. Runyon, B. A. Malignancy-related ascites. UpToDate. Jul 26, 2012.

46. Obrigada!