1. O Exame do Paciente na Unidade de Cuidados Intensivos

2.  O primeiro passo é conhecer bem seu paciente!
 Como isso é possível? Pacientes nem sempre estão
“lúcidos”?!
 ANAMNESE (do grego anamnesis, e significa recordar)
 A anamnese mantém a posição de ser a mais importante
fonte de informação sobre número elevado de doenças.
 A anamnese exerce um efeito psicológico positivo sobre
a recuperação do paciente, “uma relação terapêutica”, a
ponto de Balint & Novell afirmarem que “quando o
doente não se sente melhor depois da consulta ao
médico, é porque este é um mau médico”.

3.  Qual seria o segundo passo?
 EXAME CLÍNICO
 Como eu faço? Os pacientes nem sempre
cooperam e muitos podem estar sedados!
 O exame clínico é o processo no qual o
agente de saúde investiga o corpo do
paciente por sinais da doença. Inicia-se pela
Ectoscopia e Sinais Vitais. Começa pela
cabeça e termina pelas extremidades.

4. “Quanto mais cuidadosa é a exploração, tanto
maior é o número de sinais que se obtém”
Hänel
“Busca fatos e terá idéias”
Kant
“De um médico tão atento e que maneja
instrumentos tão complicados pode-se esperar um
bom diagnóstico e um tratamento feliz”
Braum
“A maior parte dos erros dos médicos provém não
de maus raciocínios baseados em fatos bem
estudados, mas sim de raciocínios bem
estabelecidos baseados em fatos mal observados”
Pascal

5.  Estudo realizado por Peterson e colaboradores mostrou que a história cuidadosa foi
capaz de apontar 76% de diagnósticos corretos entre os diagnósticos diferenciais,
previamente listados por internistas, em pacientes de clínica geral.
 Pesquisa realizada em serviços ambulatoriais da Inglaterra concluiu que diagnósticos
corretos foram alcançados em 56% dos casos apenas com a história clínica; com o
exame físico foi possível acrescentar mais 17% de acertos. Desta forma, não usando
quaisquer exames complementares, houve precisão de 73% nos diagnósticos.
 Os exames de rotina de patologia clínica não chegaram a contribuir com 1% de
certeza diagnóstica.
 Estudo de Hampton (Reino Unido, 1975) avaliou o papel da anamnese, exame clínico
e exames complementares no diagnóstico de 80 pacientes: a) anamnese – 66
(82,5%); b) anamnese + exame clínico – 7 (8,75%); c) anamnese + exame clínico +
exames complementares – 7 (8,75%)
 Sandler (Reino Unido 1979) estudou 630 pacientes: A = 56%, A+EC = 17% e
A+EC+Ecompl = 27%
 Peterson (EUA, 1992) 80 pacientes: A=76%, A+EC = 12%, A+EC+RCompl = 11%
 Roshan & Rao (Índia, 2000) 100 pacientes: A=79%, A+EC=8%, A+EC+ECompl = 13%

6.  “Mesmo quando os pacientes são referenciados a
centros terciários após exaustiva investigação
laboratorial, a atenção do especialista se direciona
apropriadamente à anamnese e exame clínico.
Quando um gastroenterologista de um centro
terciário recebeu um paciente já submetido a uma
ampla investigação laboratorial (endoscopia,
exames de sangue e radiológicos), ele exclamou: Só
sobrou para nós fazermos a anamnese e o exame
clínico!...”

7.  Estado mental
 Verificar sono, analgesia, sedação, delírio
 Cabeça e pescoço
 TOT, CNE, CNG, etc...
 Tórax
 Aparelho cardiovascular
 Aparelho respiratório
 Abdome
 Diurese, hábito intestinal, etc...
 Membros Inferiores
 Sinais de TVP
 Osteoarticular
 Principalmente no trauma
 Neurológico
 Acessos
 Curativos

12.  Escala de Ramsay:
1- Ansioso, agitado.
2- Cooperativo, orientado, tranqüilo.
3- Sonolento, atendendo a comandos.
4- Dormindo, responde rapidamente ao
estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro.
5- Dormindo, responde lentamente ao estímulo
glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso.
6- Dormindo sem resposta.

13.  Conhece a história?
 Realizou exame físico?
 Então já está pronto para verificar as últimas
24 horas e olhar para os monitores,
ventiladores e outras tecnologias!

14.  Verificar exames complementares
 Laboratório
 Imagem
 Verificar prescrição
 Medicações principais
 Profilaxias
 SOS
 Monitorizações
 Hidratação e soluções especiais

15.  Paciente tem diagnóstico?
 Você tem impressão clínica?
 Existe plano terapêutico?
 Então está na hora de registrar em
prontuário!
 Não esqueça de datar, colocar hora do registro e
identificar

16.  Cabeçalho
 Tempo de UTI
 Diagnóstico principal (em geral causa da internação)
 Diagnósticos secundários (fatos novos relevantes e
co-morbidades)
 Tempo de medicações importantes (p.ex.
antibióticos)
 Tempo de “devices” (TOT, PVP, PAM, PIC/DVE, etc...)
 Últimas 24 horas
 Exame clínico
 Impressão  não é resumo do caso!
 Plano terapêutico (conduta)

17.  Coloque em prática o seu plano
 Verifique a evolução ao longo do tempo
 Registre novos fatos

19. Prevenção em Medicina Intensiva

20.  O que é?
 Por que?
 Como?

21.  Tempo prolongado da assistência ventilatória
 Supersedação
 Dor
 Posição no leito
 Prevenção do tromboembolismo
 Prevenção da úlcera de stress
 Profilaxia das úlceras de pressão
 Nutrição
 Cuidado com lesões oculares
 Controle da glicemia
 Prevenção de infecções

22.  FQBL (Folha de Qualidade à Beira do Leito)

23.  Feeding
 Analgesia
 Sedation
 Thromboembolic prevention
 Head of the bed elevated
 Stress Ulcer prophylaxis
 Glucose control

24.  Sempre precoce
 Preferência por qual via?
 Altera mortalidade?
 Cuidados quanto a prevenção de PAVM
 Complicações

25.  Hipócrates
 NO SAD
 Escala visual de dor

26. Analgesia:
Escala numérica –
tratar conforme
intensidade da dor.
Sono: Abstinência:
Não, após medidas de Sim. Qual?
controle da luz e ruído. - Nicotina: patch de
Iniciar flunitrazepan 1 nicotina 21 mg SC
mg VO às 22h. - Álcool: Psicosedin 25
mg VO até iniciar o
sono.
- Opióide: Metadona.
Delirium:
CAM-ICU: Haldol 5
mg IV. Após controle
da crise quetiapina 25
mg VO dia.

27. Analgesia:
Fentanil em infusão
contínua com titulação
da dose.
Abstinência:
Sedação: Patch de nicotina em
Analgesia sempre tabagistas.
antes. Desmane em 50% da
Sedação conforme sedação a cada 2 horas em
protocolo infusões com mais de 5
dias.
Delirium:
Desmame mais lento da
sedação.
Haldol 5 mg IV. Precedex
em infusão contínua.

29. Três fases da sedação em Unidades de Terapia Intensiva:
1- Sedação profunda para todos os pacientes.
2- Percepção de que sedação em excesso pode ser deletéria.
• Interrupção diária da sedação.
• CCC ( confortable, calm and cooperative ) e escalas de sedação.
3- Sedação mínima ou mantidos sem sedação “ sedationless”.
• Vigilância multidisciplinar.
• Estimulação física e mental.
•Adequação da analgesia.
• Melhor comunicação equipe X paciente.

31.  Tríade de Virchow

35.  Fatores de risco fortes (OR > 10)
 Fratura de quadril ou perna
 Artroplastia de quadril ou joelho
 Cirurgia de grande porte
 Trauma (Incluindo TRM)
 Fatores de risco moderados (OR 2-9)
 Artroscopia de joelho
 PVP
 ICC ou Insuf Resp
 Reposição hormonal ou contracepção
 Neoplasia (ativa ou recentemente tratadas)
 Gravidez
 Stroke (com déficit motor)
 TVP ou TEP prévios
 Trombofilia
 Fatores de risco fracos (OR < 2)
 Acamado > 3 dias
 Imobilidade prolongada (sentado)
 Idade
 Cirurgia laparoscópica
 Obesidade
 Gravidez
 Varizes de mmii

36.  Posição semi-recumbente
 Por que? Como?

37. Contato (respeito às precauções de contato)
Cabeceira elevada a > 30º em relação ao solo
Interrupção diária da sedação e ventilação mecânica
Higiene oral, com clorexedina 0,2% de 6/6 h
Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal
Antibiótico empírico guiado por recomendações institucionais e
suspenso precocemente (CPIS e PCR)
Vigilância estrita e troca dos filtros hidrofóbicos e circuitos
Mobilização dos pacientes, agrupando-os conforme o germe
* Auditoria diária das medidas pela rotina médica e CCIH.

38.  Definição
 Apresentação clínico-endoscópica
 Profilaxia para quem?
 Coagulopatia
 Necessidade de VM > 48 horas
 TCE (ECG ≤10)
 Queimaduras >35% da superfície de área corporal
 Politraumatismo (incluindo TRM)
 Hepatectomia parcial
 Per ou pós-operatório (especialmente após transplante hepático ou renal)
 Insuficiência hepática aguda
 Insuficiência renal aguda
 História de úlcera gástrica ou sangramento digestivo no último ano antes
da internação
 Complicações da profilaxia

39.  Antagonistas H2 reduzem significativamente a
incidência de sangramentos gastrointestinais
clinicamente importantes em pacientes sob VM
sem aumentar o risco de PAVM
 Sucralfato reduz sangramento porém a
ranitidina é melhor
 Omeprazol tão eficaz quanto cimetidina

41.  Hiperglicemia
 Liberação de hormônios contra-reguladores da insulina 
aumento da produção hepática de glicose – gliconeogênese
 Estímulo a glicogenólise
 Redução da captação periférica
 Imobilização
 GLUT-4
 Atividade da glicogênio sintase
 Resitência a insulina!

42.  Resposta fisiológica adaptativa e benéfica?
 O estado da arte até então era:
 Tolerar níveis de glicemia até 220mg/dl
▪ Glicemia alvo: 180-200 mg/dl

43.  Sobrecarga celular de glicose  glicólise e
fosforilação oxidativa
 Tecidos independentes de insulina
 Hepatócitos, endotélio, células imunológicas e
neurônios! – GLUT-1, 2 e 3
 Stress oxidativo – superóxido + NO = disfunção
mitocondrial

44. Polineuropatia
↓Estado neurológico
↑ PIC
↑hospitalização
↑mortalidade
↑tempo de UTI
↑hospitalização
↑mortalidade
↑taxa infecção
↓Recuperação funcional
↑tempo de VM

46.  Tratamento intensivo
▪ A partir de 110mg/dl.
▪ Glicemia alvo – 80-110 mg/dl

48.  Estudo não totalmente cego
 População de pacientes cirúrgicos
 Níveis de insulina vs. Glicemia
 Único centro
 Suporte nutricional

49.  Mortalidade na população com a intenção de
tratar
 Hipoglicemia - perigo?
 Altas doses de insulina – perigo?

50.  CREATE – ECLA (GIK)
 DIGAMI-2
 GIST

51.  A demonstração dos benefícios do
tratamento intensivo da hiperglicemia com
insulina depende da qualidade do controle da
glicemia, da duração do tratamento e do
poder estatístico dos estudos.

53.  Alvo < 150 mg/dl