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Sessão de Raciocínio
Clínico
Jose Carlos
Junior
Identificação e QP
 Admissão: 04/04/13
 D.G.C. 45 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Santo Amaro da Purificação-
Ba,lavrador,solteiro,católico,primeiro grau
incompleto.
 QP:”ferimento na boca há 6meses”
História clínica
Paciente relata que há aproximadamente 06 meses do internamento iniciou
quadro com lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial,evoluindo
posteriormente para lesão ulcero-vegetante no mesmo local,indolor,de
fundo úmido.Concomitante ao inicio do quadro,relata fadiga,tosse seca
persistente com piora ao fumo de cigarro de palha e perda ponderal de 6
kg.Há 3 meses refere aparecimento de odinofagia intensa com piora à
alimentação e melhora parcial com analgesia .Refere também picos febris
não mensurados há 3 dias da admissão.Foi admitido incialmente no
Hospital Aristides Maltez para realização de biópsias de pele,onde
permaneceu internado por 15 dias,sendo posteriormente encaminhado para
esta Unidade de Saúde(HSA)para continuar investigação.
Interrogatório Sistemático
 Geral: Relata perda de peso (06kg em aproximadamente 06 meses);refere febre
não mensurada há 3 dias da admissão e fadiga.
 Orofaringe: refere odinofagia de forte intensidade e disfagia
 Cabeça/Pescoço: Nega presença de nódulos cervicais, nega cefaléia.
 Respiratório:Refere tosse seca com piora noturna.Nega dispnéia,dor torácica
ventilatório-dependente
 ACV: Nega palpitações, dor precordial ou sincope
 AGI: Nega vômitos,alteração do ritmo intestinal,hematêmese,melena ou
enterorragia.
 AGU: Diurese preservada, de coloração amarelo-claro, sem alterações. Nega
disúria, dor suprapúbica e hematúria.
 AOM: Nega alterações.
 SN: Nega alterações na fala,crise convulsiva ou tremores
Antecedentes
 ANTECEDENTES MÉDICOS:
 Nega outras patologias
 Nega cirurgias prévias,transfusões ou alergias
 ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Pai falecido de cardiopatia a qual não soube especificar
 Mãe com cardiopatia chagásica
 Irmão diabético
 HÁBITOS DE VIDA:
 Tabagismo de cigarro de palha(15 cigarros/dia)há 20 anos
 Ex-etilista de 01 litro de aguardente/dia por 5 anos;abstêmio há 1 ano
 Epidemiologia positiva para esquistossomose e doença de Chagas
Exame físico
 Geral: Bom estado geral e regular estado nutricional, lúcido e orientado no tempo e
espaço, hidratado, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérico, acianótico.
 Dados Vitais: FC: 84 bpm; FR: 17 irpm; PA: 110x70 mmHg;Tax.36,8ºC
 Cabeça/Pescoço: Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias cervical, retroauricular,
submentoniana e supraclavicular. Tireóide tópica, de tamanho normal, consistência
fibroelastica, ausência de nodulações palpáveis, móvel a deglutição.Presença de ulcera
de grande dimensão em sulco naso-labial, úmida, co m bordos elevados, fundo purulento
e hiperemiada.Lesão vegetante em narina esquerda de 02 cm.
 Orofaringe:presença de lesão vegetante em palato mole de aspecto
pontilhado,hiperemiada,sem sangramento ou secreção purulenta.Não foi visualizado a
úvula.
 AR: Toráx simétrico, expansibilidade preservada e MVBD sem RA
 ACV: Sem alterações
 ABD: Plano, flácido, RHA (+), indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de
visceromegalias e/ou massas palpáveis. Traube livre.
 Ext: Bem perfundidas e sem edema
 Neuro: paciente vigil, contactante, ativo no leito. Glasgow 15.
Sessão 2013 1.25.11 jose carlos
Resumo do caso
Paciente 45 anos, masculino, lavrador, com história de que há 6 meses do
internamento apresentou lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial, que
evoluiu para lesão ulcero-vegetante, indolor , de fundo úmido.
Concomitantemente relata queixa de fadiga, tosse seca com piora com ao
tabagismo e perda ponderal de 6kg no período. Há 3 meses refere odinofagia
intensa com piora à alimentaçao e melhora parcial com analgesia. Há 3 dias
refere picos febris não mensurados.
Ao exame: Pcte se encontrava em BEG e REN, LOTE, afebril, eupnéico, com
mucosas hipocrômicas 1+/4.Fc:84 bpm, FR:17 ipm, PA:1110x70 mmHg,
Tax:36,8ºC.
Cabeça e Pescoço: presença de úlcera de grande dimensão em sulco naso-
labial, úmida, com bordos elevados, fundo purulento e hiperemiado, além de
lesão vegetante em narina esquerda de 2 cm.
Orofaringe: presença de lesão vegetante em palato mole, de aspecto
pontilhado,sem sangramento ou secreçao purulenta.
Exames Complementares
05/04/13 24/04/13
Hb/Ht 10,8/33
(VCM 82, HCM 27,1)
10,3/31
(VCM 83, HCM 27,4)
Leucograma 10.400 (S60/B1/L22/E10) 8.800 (S66/B2/L26/E4)
PLT 258 mil 242 mil
VHS 27
Ur/Creat 26/0,6 20/1,0
Na/K 137/4,9 132/4,8
TGO/TGP 37/18 44/21
Prot total/Albumina 6,8/3,5
Exames complementares
 Raio X de tórax (20/03/13): Sem alterações.
 RaioX de tórax (05/04/13): Sem alterações.
 Biopsia de Palato Duro (20/03/13): Inflamação crônica ulcerativa inespecífica
 Biópsia de palato mole (20/03/13):processo inflamatório crônico inespecífico.
 HIV 1 e 2(22/03/13): Negativo
 VDRL(22/03/13): Negativo
 PPD(25/03/13): Não Reator
Exames complementares
 Biopsia de lábio (20/03/13): Processo inflamatório crônico granulomatoso tipo corpo
estranho associado a úlcera em labio superior. Pesquisa de BAAR( coloração de Ziehl-
Nielsen) e de fungos (grocott) negativos
 TC de Pescoço (21/04/13):imagem hipodensa,amorfa,abaulando o espaço mucoso-
faríngeo esquerdo,se estendendo do nível da base da língua até o osso
hióide,obliterando o seio piriforme homolateral(abcesso?).
 Videolaringoscopia (25/04/13):mucosa pálida(2+/4);pólipo inflamatório em meato médio
esquerdo;lesão infiltrativa em palato mole;presença de lesões infiltrativas em paredes
laterais de hipofaringe;lesão infiltrativa de menor extensão em parede posterior da glote.
 Nova biópsia da lesão (16/05/13):processo inflamatório crônico inespecïfico.
Exames complementares
 Exame direto com pesquisa de BAAR,fungos e Leishmania: Negativo
 Cultura para fungos e micobactérias (10/06/13): Negativo
 Reação de Montenegro: 14 mm
Evolução na Enfermaria
 Paciente evoluiu a febril hemodinamicamente estavel e, após avaliacao com a
dermatologia, que fez a suspeita de paracoccidioidomicose,e coleta de
material via biopsia para exame direto , cultura e novo histo-patológico,foi
instituido tratamento com sulmetoxazol-trimetropim 800/160mg 12/12hs, no
entanto paciente nao apresentou melhora da lesao apos 45dias de tratamento.
Com o resultado de exame direto e cultura negativos, foi solicitado reacao de
Montenegro, que foi positiva sendo instituido tratamento com antimonial
pentavalente por 30 dias com melhora significativa da lesao cutânea.
Sessão 2013 1.25.11 jose carlos
Leishmaniose
Tegumentar Americana
LTA - Definição
 Doença infecciosa,não contagiosa,causada
por protozoários do gênero Leishmania e
transmitida entre os hospedeiros mamíferos
pela picada de flebotomíneos(Lutzomyia)
infectados.
LTA - Epidemiologia
 Endêmica em diversos países latino-
americanos(80% no Brasil).
 Brasil: 70% dos casos nas regiões Nordeste
e Norte.
 Agente:principalmente Leishmania
braziliensis.Outros:L.guyanensis,L.amazonen
sis.
 Vetor:Lutzomyia(mosquito palha).
 Reservatório:marsupias,raposa,cão,homem
Ciclo Evolutivo
LTA - Fisiopatologia
Forma amastigota(reservatório)
Forma promastigota(vetor)
Forma amastigota(hospedeiro)
LTA – Evolução
Pápula
Eritematosa
Ulcera
Nódulo
Lesao Vegetante
Cura Cronificação
 Periodo de incubaçao:10 dias a 2 anos(media
de 2 a 3 meses)
 Parasitismo dos linfocitos mononucleares na
pele (macrófagos e monócitos)
 Surgimento de resposta imune celular
LTA-Clínica
 Leishmaniose cutânea localizada
 Áreas expostas da pele(sítio de inoculacao)
 Lesão única
 Pcte com boa resposta imune celular
 Exame direto com poucos parasitos na lesão;testes sorológicos positvos
 Leishmaniose cutânea disseminada(2%)
 Várias lesões ulceradas
 Disseminacao hematogênica
 Boa resposta imune celular
LTA – Clínica
 Leishmaniose cutânea difusa
 Lesões elevadas(nódulos) e múltiplas.
 Sem ulceração.
 Quando presente em face se confunde com hanseníase
virchowiana.
 Resposta imune celular ruim(imunodeficientes).
 Exame direto com muitos parasito.
 Testes sorológicos geralmente negativos;R. de
Montenegro negativa.
 Tratamento difícil(lesões tendem a recidivar)
LTA – Clínica
 Leishmaniose Mucosa(3 a 5%)
 Lesões destrutivas em nariz,boca,faringe ou laringe
secundários a lesão cutânea.
 Disseminação por contiguidade ou hematogênica.
LTA – Diagnóstico Diferencial
 Paracoccidioidomicose
 Tuberculose cutânea
 Esporotricose
 Carcinoma baso e espinocelular
 Sífilis
 Sarcoidose
LTA - Diagnóstico
LTA - Diagnóstico
 Teste intradérmico de Montenegro
 >5mm:teste positivo
 Sensibilidade e especificidade alta
 Podem ter reação negativa
 Exame direto
 Cultura:positiva em 40%
 Histopatologia:granuloma linfo-hitiocitário
 Sorologia(IFI e Elisa):sensibilidade 75%
LTA-Tratamento
1- Antimonial pentavalente(N-metil-glucamina): 20mg/Kg/dia IV ou IM por 20 a
30 dias.
Efeitos adversos:
 maialgias,artralgias
 cardiotoxidade(aumento do intervalo QT)
 pancreatite aguda
 hepatotoxidade
2- Anfotericina B desoxicolato:0,5 a 1mg/Kg(até 50mg)IV 1x/dia
em dose acumulativa até 1 a 2g
 em caso de falência do antimonial
 primeira escolha para gestantes , co-infecção com HIV, desnutridos graves, <6meses e
>65 anos.
 nefrotoxicidade
LTA-Tratamento
3- Anfotericina B lipossomal :3mg/Kg 1x/dia IV por 7 dias
 Alto custo
 Pacientes com insuficiência renal
 Pacientes com toxicidade a Anfo B desoxicolato
4-Pentamidina:4mg/Kg IV a cada 2 dias
 droga de segunda linha
 mais eficaz contra a L. Guyanensis.
LTA – Referências
Up to Date-Clinical manifestations and diagnosis of cutaneous
eishmaniasis.
Up to Date-Epidemiology and control of cutaneous leishmaniasis
Up to
Date-Treatment of cutaneous leishmaniasis.
Ministerio da Saúde-Leishmaniose Tegumentar Americana.
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  • 2. Identificação e QP  Admissão: 04/04/13  D.G.C. 45 anos, sexo masculino, natural e procedente de Santo Amaro da Purificação- Ba,lavrador,solteiro,católico,primeiro grau incompleto.  QP:”ferimento na boca há 6meses”
  • 3. História clínica Paciente relata que há aproximadamente 06 meses do internamento iniciou quadro com lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial,evoluindo posteriormente para lesão ulcero-vegetante no mesmo local,indolor,de fundo úmido.Concomitante ao inicio do quadro,relata fadiga,tosse seca persistente com piora ao fumo de cigarro de palha e perda ponderal de 6 kg.Há 3 meses refere aparecimento de odinofagia intensa com piora à alimentação e melhora parcial com analgesia .Refere também picos febris não mensurados há 3 dias da admissão.Foi admitido incialmente no Hospital Aristides Maltez para realização de biópsias de pele,onde permaneceu internado por 15 dias,sendo posteriormente encaminhado para esta Unidade de Saúde(HSA)para continuar investigação.
  • 4. Interrogatório Sistemático  Geral: Relata perda de peso (06kg em aproximadamente 06 meses);refere febre não mensurada há 3 dias da admissão e fadiga.  Orofaringe: refere odinofagia de forte intensidade e disfagia  Cabeça/Pescoço: Nega presença de nódulos cervicais, nega cefaléia.  Respiratório:Refere tosse seca com piora noturna.Nega dispnéia,dor torácica ventilatório-dependente  ACV: Nega palpitações, dor precordial ou sincope  AGI: Nega vômitos,alteração do ritmo intestinal,hematêmese,melena ou enterorragia.  AGU: Diurese preservada, de coloração amarelo-claro, sem alterações. Nega disúria, dor suprapúbica e hematúria.  AOM: Nega alterações.  SN: Nega alterações na fala,crise convulsiva ou tremores
  • 5. Antecedentes  ANTECEDENTES MÉDICOS:  Nega outras patologias  Nega cirurgias prévias,transfusões ou alergias  ANTECEDENTES FAMILIARES:  Pai falecido de cardiopatia a qual não soube especificar  Mãe com cardiopatia chagásica  Irmão diabético  HÁBITOS DE VIDA:  Tabagismo de cigarro de palha(15 cigarros/dia)há 20 anos  Ex-etilista de 01 litro de aguardente/dia por 5 anos;abstêmio há 1 ano  Epidemiologia positiva para esquistossomose e doença de Chagas
  • 6. Exame físico  Geral: Bom estado geral e regular estado nutricional, lúcido e orientado no tempo e espaço, hidratado, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérico, acianótico.  Dados Vitais: FC: 84 bpm; FR: 17 irpm; PA: 110x70 mmHg;Tax.36,8ºC  Cabeça/Pescoço: Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias cervical, retroauricular, submentoniana e supraclavicular. Tireóide tópica, de tamanho normal, consistência fibroelastica, ausência de nodulações palpáveis, móvel a deglutição.Presença de ulcera de grande dimensão em sulco naso-labial, úmida, co m bordos elevados, fundo purulento e hiperemiada.Lesão vegetante em narina esquerda de 02 cm.  Orofaringe:presença de lesão vegetante em palato mole de aspecto pontilhado,hiperemiada,sem sangramento ou secreção purulenta.Não foi visualizado a úvula.  AR: Toráx simétrico, expansibilidade preservada e MVBD sem RA  ACV: Sem alterações  ABD: Plano, flácido, RHA (+), indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de visceromegalias e/ou massas palpáveis. Traube livre.  Ext: Bem perfundidas e sem edema  Neuro: paciente vigil, contactante, ativo no leito. Glasgow 15.
  • 8. Resumo do caso Paciente 45 anos, masculino, lavrador, com história de que há 6 meses do internamento apresentou lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial, que evoluiu para lesão ulcero-vegetante, indolor , de fundo úmido. Concomitantemente relata queixa de fadiga, tosse seca com piora com ao tabagismo e perda ponderal de 6kg no período. Há 3 meses refere odinofagia intensa com piora à alimentaçao e melhora parcial com analgesia. Há 3 dias refere picos febris não mensurados. Ao exame: Pcte se encontrava em BEG e REN, LOTE, afebril, eupnéico, com mucosas hipocrômicas 1+/4.Fc:84 bpm, FR:17 ipm, PA:1110x70 mmHg, Tax:36,8ºC. Cabeça e Pescoço: presença de úlcera de grande dimensão em sulco naso- labial, úmida, com bordos elevados, fundo purulento e hiperemiado, além de lesão vegetante em narina esquerda de 2 cm. Orofaringe: presença de lesão vegetante em palato mole, de aspecto pontilhado,sem sangramento ou secreçao purulenta.
  • 9. Exames Complementares 05/04/13 24/04/13 Hb/Ht 10,8/33 (VCM 82, HCM 27,1) 10,3/31 (VCM 83, HCM 27,4) Leucograma 10.400 (S60/B1/L22/E10) 8.800 (S66/B2/L26/E4) PLT 258 mil 242 mil VHS 27 Ur/Creat 26/0,6 20/1,0 Na/K 137/4,9 132/4,8 TGO/TGP 37/18 44/21 Prot total/Albumina 6,8/3,5
  • 10. Exames complementares  Raio X de tórax (20/03/13): Sem alterações.  RaioX de tórax (05/04/13): Sem alterações.  Biopsia de Palato Duro (20/03/13): Inflamação crônica ulcerativa inespecífica  Biópsia de palato mole (20/03/13):processo inflamatório crônico inespecífico.  HIV 1 e 2(22/03/13): Negativo  VDRL(22/03/13): Negativo  PPD(25/03/13): Não Reator
  • 11. Exames complementares  Biopsia de lábio (20/03/13): Processo inflamatório crônico granulomatoso tipo corpo estranho associado a úlcera em labio superior. Pesquisa de BAAR( coloração de Ziehl- Nielsen) e de fungos (grocott) negativos  TC de Pescoço (21/04/13):imagem hipodensa,amorfa,abaulando o espaço mucoso- faríngeo esquerdo,se estendendo do nível da base da língua até o osso hióide,obliterando o seio piriforme homolateral(abcesso?).  Videolaringoscopia (25/04/13):mucosa pálida(2+/4);pólipo inflamatório em meato médio esquerdo;lesão infiltrativa em palato mole;presença de lesões infiltrativas em paredes laterais de hipofaringe;lesão infiltrativa de menor extensão em parede posterior da glote.  Nova biópsia da lesão (16/05/13):processo inflamatório crônico inespecïfico.
  • 12. Exames complementares  Exame direto com pesquisa de BAAR,fungos e Leishmania: Negativo  Cultura para fungos e micobactérias (10/06/13): Negativo  Reação de Montenegro: 14 mm
  • 13. Evolução na Enfermaria  Paciente evoluiu a febril hemodinamicamente estavel e, após avaliacao com a dermatologia, que fez a suspeita de paracoccidioidomicose,e coleta de material via biopsia para exame direto , cultura e novo histo-patológico,foi instituido tratamento com sulmetoxazol-trimetropim 800/160mg 12/12hs, no entanto paciente nao apresentou melhora da lesao apos 45dias de tratamento. Com o resultado de exame direto e cultura negativos, foi solicitado reacao de Montenegro, que foi positiva sendo instituido tratamento com antimonial pentavalente por 30 dias com melhora significativa da lesao cutânea.
  • 16. LTA - Definição  Doença infecciosa,não contagiosa,causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida entre os hospedeiros mamíferos pela picada de flebotomíneos(Lutzomyia) infectados.
  • 17. LTA - Epidemiologia  Endêmica em diversos países latino- americanos(80% no Brasil).  Brasil: 70% dos casos nas regiões Nordeste e Norte.  Agente:principalmente Leishmania braziliensis.Outros:L.guyanensis,L.amazonen sis.  Vetor:Lutzomyia(mosquito palha).  Reservatório:marsupias,raposa,cão,homem
  • 19. LTA - Fisiopatologia Forma amastigota(reservatório) Forma promastigota(vetor) Forma amastigota(hospedeiro)
  • 20. LTA – Evolução Pápula Eritematosa Ulcera Nódulo Lesao Vegetante Cura Cronificação  Periodo de incubaçao:10 dias a 2 anos(media de 2 a 3 meses)  Parasitismo dos linfocitos mononucleares na pele (macrófagos e monócitos)  Surgimento de resposta imune celular
  • 21. LTA-Clínica  Leishmaniose cutânea localizada  Áreas expostas da pele(sítio de inoculacao)  Lesão única  Pcte com boa resposta imune celular  Exame direto com poucos parasitos na lesão;testes sorológicos positvos  Leishmaniose cutânea disseminada(2%)  Várias lesões ulceradas  Disseminacao hematogênica  Boa resposta imune celular
  • 22. LTA – Clínica  Leishmaniose cutânea difusa  Lesões elevadas(nódulos) e múltiplas.  Sem ulceração.  Quando presente em face se confunde com hanseníase virchowiana.  Resposta imune celular ruim(imunodeficientes).  Exame direto com muitos parasito.  Testes sorológicos geralmente negativos;R. de Montenegro negativa.  Tratamento difícil(lesões tendem a recidivar)
  • 23. LTA – Clínica  Leishmaniose Mucosa(3 a 5%)  Lesões destrutivas em nariz,boca,faringe ou laringe secundários a lesão cutânea.  Disseminação por contiguidade ou hematogênica.
  • 24. LTA – Diagnóstico Diferencial  Paracoccidioidomicose  Tuberculose cutânea  Esporotricose  Carcinoma baso e espinocelular  Sífilis  Sarcoidose
  • 26. LTA - Diagnóstico  Teste intradérmico de Montenegro  >5mm:teste positivo  Sensibilidade e especificidade alta  Podem ter reação negativa  Exame direto  Cultura:positiva em 40%  Histopatologia:granuloma linfo-hitiocitário  Sorologia(IFI e Elisa):sensibilidade 75%
  • 27. LTA-Tratamento 1- Antimonial pentavalente(N-metil-glucamina): 20mg/Kg/dia IV ou IM por 20 a 30 dias. Efeitos adversos:  maialgias,artralgias  cardiotoxidade(aumento do intervalo QT)  pancreatite aguda  hepatotoxidade 2- Anfotericina B desoxicolato:0,5 a 1mg/Kg(até 50mg)IV 1x/dia em dose acumulativa até 1 a 2g  em caso de falência do antimonial  primeira escolha para gestantes , co-infecção com HIV, desnutridos graves, <6meses e >65 anos.  nefrotoxicidade
  • 28. LTA-Tratamento 3- Anfotericina B lipossomal :3mg/Kg 1x/dia IV por 7 dias  Alto custo  Pacientes com insuficiência renal  Pacientes com toxicidade a Anfo B desoxicolato 4-Pentamidina:4mg/Kg IV a cada 2 dias  droga de segunda linha  mais eficaz contra a L. Guyanensis.
  • 29. LTA – Referências Up to Date-Clinical manifestations and diagnosis of cutaneous eishmaniasis. Up to Date-Epidemiology and control of cutaneous leishmaniasis Up to Date-Treatment of cutaneous leishmaniasis. Ministerio da Saúde-Leishmaniose Tegumentar Americana.