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OSID – Obras Sociais Irmã Dulce
          Hospital Santo Antônio

      SESSÃO DE RACIOCINIO CLÍNICO

            Caio Machado - MR1 de Clínica Médica




Salvador, 23 de Julho de 2012


                                                   1
ANAMNESE
• ID: D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado,
  ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e
  procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA.
  Péssimo grau de informação.

• QP: Dor nas costas e fraqueza nas pernas há
  03 meses


                                                   2
ANAMNESE
• HMA
  Paciente relata que, há 03 meses, passou a apresentar dor
lombar de forte intensidade, tipo pontada, de início gradativo,
sem aparente fator causal, que piorava com a atividade física,
com resposta parcial aos analgésicos comuns, com irradiação
para os membros inferiores.
   Associado ao quadro, passou a apresentar fraqueza
progressiva dos membros inferiores (atualmente sem
deambular), incontinência urinária e fecal.
   Nega fraqueza em outros segmentos musculares.


                                                                  3
ANAMNESE
• IS
 - Geral: Nega febre, inapetência, perda ponderal.
 - CP: Nega cefaléia, alterações na cavidade oral, ouvido ou olhos.
 - Pele: Nega lesões cutâneas.
 - AR: Refere tosse seca esporádica de longa data, sem expectoração.
    Nega dispnéia.
 - ACV: Nega palpitações ou precordialgia.
 - AGI: Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarréia. Informava
    incontinência fecal.
 - AGU: Incontinência urinária há cerca de 03 meses. Nega alterações
    da coloração da urina.
 - SNC: Nega alterações da cognição, movimentos involuntários ou
    outros déficits neurológicos.

                                                                       4
ANAMNESE
• AMP
Informa cirurgia prostática em 2011 (não soube
referir o motivo, não apresentou nenhum
relatório ou informação sobre segmento médico). Nega
HAS, DM, outros internamentos ou alergias.
• AMF
Irmão com DM. Nega história familiar de HAS,
cardiopatias ou câncer.


                                                   5
ANAMNESE
• HSHV
  Paciente reside sem acompanhantes em casa
  de alvenaria, com quadro cômodos, com
  banheiro, água encanada, rede elétrica, fossa
  séptica e sem coleta de lixo. Ingere água
  filtrada. Ex-etilista (0,5-1 L de destilado dos 8
  aos 64 anos). Tabagista 60 maços/ano.
  Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e
  esquistossomose. Nega promiscuidade sexual.

                                                      6
EXAME FÍSICO
• SSVV  FC: 80 bpm FR: 20 ipm PA: 130/80 T: 36,8 ºC
• Geral
Regular estado geral, LOTE, eupnéico, mucosas hipocrômicas
(2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias.
• CP: sem alterações.
• AR: expansibilidade diminuída, com MV levemente diminuído
   difusamente, sem RA.
• ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável do 6ºEIC,
   desviado 2 cm da LHCE, com bulhas rítmicas, normofonéticas,
   em 2T, s/ sopros.


                                                                 7
EXAME FÍSICO
• Abdome
Plano, RHA + e indolor. Não foram palpadas
massas ou visceromegalias.
• Osteoarticular
Ausência de assimetrias ou alterações articulares.
Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Teste
de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Teste
de Volkman negativo.
                                                      8
EXAME FÍSICO
• Neuromuscular
Paciente vigil, LOTE, ECG 15, pares cranianos
sem alterações. MMSS: hiporreflexia, força
muscular grau 4/5, sensibilidades preservadas.
MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia,
Babinski negativo, sensibilidade vibratória
diminuída, mas com as demais preservadas.


                                                 9
01/05/12               07/05/12

Ht/Hb                  24,3/7,8 (NN)          23,6/7,6 (NN)

Leuco                  8.700                  7.700

B/S/L/E/M              1/3/15/11/5            1/67/23/5/1

Plaquetas              470.000                413.000

RNI/TTPa               1,2/38                 1,2/36

Na/K                   136/3,8                141/3,3

Ca/Mg/P                7,8/1,7                7,8/1,8

Ácido úrico            2,9                    ----------

FA                     342                    454

BT/BD/BI               0,4/0,2/0,2            ----------

AST/ALT                19/12                  19/10

Prot/Alb/Glob          5/2/3                  5,5/2/3,5

Fe                     45 (60-150)

Ind. de Sat            29 (30-40%)

TBIC                   107,1 (250-360)

SU (01/05/12): pH: 6; ausência de prot, glic e corp cetônicos; Hb
2+; nitrito +; bactérias e piócitos numerosos.                      10
11
• 1º US de abdome (externo): hiperdistensão
  vesical com hidronefrose bilateral associada.
• 2º US de abdome: exame ecograficamente
  normal.
• US da próstata: próstata de contornos
  irregulares, ecotextura difusamente
  heterogenea, com 16 cm3, vesículas seminais
  normais.
• HIV e VDRL: não reagentes


                                                  12
Estudo do LCR
• Aspecto límpido, com sobrenadante incolor
• Citologia global: 02 células mononucleares;
  algumas hemácias
• Glicose: 43 mg% (ref: 50-80 mg%)
• Proteínas: 83 mg% (ref: até 30 mg%)
• Reação da Pandy: positiva
• Coloração de Gram: não foram observados
  microorganismos
                                                13
TC da coluna lombar
• Lesões osteolíticas em corpos e pedículos
  vertebrais
• Abaulamento discal difuso, tocando face
  ventral do saco tecal
• Canal vertebral com dimensões normais
• Estruturas paravertebrais normais



                                              14
15
16
17
18
TC de tórax
• Cardiomegalia
• Leve aumento do troco da AP
• Ausência de linfonodomegalias ou massas mediastinais
• Traqueia e brônquios normais
• Nódulos subpleurais e em ápice de pulmão direito
• Lesões costais destrutivas (líticas) ao longo da parede
  torácica bilateralmente.
• Lesões líticas em corpos vertebrais dorsais
• Derrame pleural livre bilateral, com atelectasias
  compressivas em bases pulmonares

                                                        19
20
21
22
Anátomo-patológico do HAM
• Atrofia testicular bilateral
• Adenocarcinoma da próstata (grau 8 de
  Gleason)


            Dosagem do PSA
• > 148 ng/dl

                                          23
METÁSTASES ÓSSEAS

• Terceiro sítio de mx mais comum

• Estudo post mortem: 70% de mx óssea

• Importantes implicações sobre prognóstico e
  qualidade de vida


                                                24
METÁSTASES ÓSSEAS
• Mas por que o osso?
  – Alto fluxo sanguíneo na medula vermelha
  – Receptores nas células da medula e na matriz
    óssea
  – Receptáculo de fatores de crescimento
    imobilizados: seed-and-soil hypothesis




                                                   25
METÁSTASES ÓSSEAS
• Tipos de mx ósseas:
  – Lesões osteolíticas
  – Lesões osteoblásticas
• Sobreposição de padrões
• Neoformação óssea secundária
• Mieloma múltiplo: a exceção



                                 26
27
METÁSTASES ÓSSEAS
• Metástases osteolíticas

  – Destruição mediada por osteoclastos

  – Fatores ativadores: depende do tumor primário

  – IL-1, IL-6, proteína inflamatória macrofágica,
    RANKL...

                                                     28
METÁSTASES ÓSSEAS
• Mieloma e difunção osteoblástica

  – Lesões puramente líticas

  – TNF α – inibe o crescimento e a diferenciação
    osteoblástica




                                                    29
METÁSTASES ÓSSEAS
         • Câncer de mama
           – “O ciclo vicioso da
             metástase osteolítica”




                                30
METÁSTASES ÓSSEAS
• Câncer de próstata
  – Predomínio de lesões osteoblásticas
  – Em 20% pode haver lesões osteolíticas
  – PSA  Cliva o peptídeo relacionado ao hormônio
    da tireóide em N-terminal  bloqueio da
    reabsorção óssea e ativa fatores crescimento
    osteoblástico
  – Formação de osso trabecular irregular


                                                     31
METÁSTASES ÓSSEAS
• Quadro clínico:
  – Dor

  – Fraturas patológicas

  – Compressão medular e radicular

  – Hipercalcemia

                                     32
METÁSTASES ÓSSEAS
• Investigação:
  – Raio X

  – TC

  – RNM

  – Cintilografia

                                 33
34
35
36
37
38
METÁSTASES ÓSSEAS

• Tratamento:
   –Controle da dor
   –Prevenção e tratamento de fraturas
   –Prevenção da progressão tumoral


                                     39
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Lesão litica sessão de raciocinio clínico

  • 1. OSID – Obras Sociais Irmã Dulce Hospital Santo Antônio SESSÃO DE RACIOCINIO CLÍNICO Caio Machado - MR1 de Clínica Médica Salvador, 23 de Julho de 2012 1
  • 2. ANAMNESE • ID: D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado, ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA. Péssimo grau de informação. • QP: Dor nas costas e fraqueza nas pernas há 03 meses 2
  • 3. ANAMNESE • HMA Paciente relata que, há 03 meses, passou a apresentar dor lombar de forte intensidade, tipo pontada, de início gradativo, sem aparente fator causal, que piorava com a atividade física, com resposta parcial aos analgésicos comuns, com irradiação para os membros inferiores. Associado ao quadro, passou a apresentar fraqueza progressiva dos membros inferiores (atualmente sem deambular), incontinência urinária e fecal. Nega fraqueza em outros segmentos musculares. 3
  • 4. ANAMNESE • IS - Geral: Nega febre, inapetência, perda ponderal. - CP: Nega cefaléia, alterações na cavidade oral, ouvido ou olhos. - Pele: Nega lesões cutâneas. - AR: Refere tosse seca esporádica de longa data, sem expectoração. Nega dispnéia. - ACV: Nega palpitações ou precordialgia. - AGI: Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarréia. Informava incontinência fecal. - AGU: Incontinência urinária há cerca de 03 meses. Nega alterações da coloração da urina. - SNC: Nega alterações da cognição, movimentos involuntários ou outros déficits neurológicos. 4
  • 5. ANAMNESE • AMP Informa cirurgia prostática em 2011 (não soube referir o motivo, não apresentou nenhum relatório ou informação sobre segmento médico). Nega HAS, DM, outros internamentos ou alergias. • AMF Irmão com DM. Nega história familiar de HAS, cardiopatias ou câncer. 5
  • 6. ANAMNESE • HSHV Paciente reside sem acompanhantes em casa de alvenaria, com quadro cômodos, com banheiro, água encanada, rede elétrica, fossa séptica e sem coleta de lixo. Ingere água filtrada. Ex-etilista (0,5-1 L de destilado dos 8 aos 64 anos). Tabagista 60 maços/ano. Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e esquistossomose. Nega promiscuidade sexual. 6
  • 7. EXAME FÍSICO • SSVV  FC: 80 bpm FR: 20 ipm PA: 130/80 T: 36,8 ºC • Geral Regular estado geral, LOTE, eupnéico, mucosas hipocrômicas (2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias. • CP: sem alterações. • AR: expansibilidade diminuída, com MV levemente diminuído difusamente, sem RA. • ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável do 6ºEIC, desviado 2 cm da LHCE, com bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2T, s/ sopros. 7
  • 8. EXAME FÍSICO • Abdome Plano, RHA + e indolor. Não foram palpadas massas ou visceromegalias. • Osteoarticular Ausência de assimetrias ou alterações articulares. Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Teste de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Teste de Volkman negativo. 8
  • 9. EXAME FÍSICO • Neuromuscular Paciente vigil, LOTE, ECG 15, pares cranianos sem alterações. MMSS: hiporreflexia, força muscular grau 4/5, sensibilidades preservadas. MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia, Babinski negativo, sensibilidade vibratória diminuída, mas com as demais preservadas. 9
  • 10. 01/05/12 07/05/12 Ht/Hb 24,3/7,8 (NN) 23,6/7,6 (NN) Leuco 8.700 7.700 B/S/L/E/M 1/3/15/11/5 1/67/23/5/1 Plaquetas 470.000 413.000 RNI/TTPa 1,2/38 1,2/36 Na/K 136/3,8 141/3,3 Ca/Mg/P 7,8/1,7 7,8/1,8 Ácido úrico 2,9 ---------- FA 342 454 BT/BD/BI 0,4/0,2/0,2 ---------- AST/ALT 19/12 19/10 Prot/Alb/Glob 5/2/3 5,5/2/3,5 Fe 45 (60-150) Ind. de Sat 29 (30-40%) TBIC 107,1 (250-360) SU (01/05/12): pH: 6; ausência de prot, glic e corp cetônicos; Hb 2+; nitrito +; bactérias e piócitos numerosos. 10
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  • 12. • 1º US de abdome (externo): hiperdistensão vesical com hidronefrose bilateral associada. • 2º US de abdome: exame ecograficamente normal. • US da próstata: próstata de contornos irregulares, ecotextura difusamente heterogenea, com 16 cm3, vesículas seminais normais. • HIV e VDRL: não reagentes 12
  • 13. Estudo do LCR • Aspecto límpido, com sobrenadante incolor • Citologia global: 02 células mononucleares; algumas hemácias • Glicose: 43 mg% (ref: 50-80 mg%) • Proteínas: 83 mg% (ref: até 30 mg%) • Reação da Pandy: positiva • Coloração de Gram: não foram observados microorganismos 13
  • 14. TC da coluna lombar • Lesões osteolíticas em corpos e pedículos vertebrais • Abaulamento discal difuso, tocando face ventral do saco tecal • Canal vertebral com dimensões normais • Estruturas paravertebrais normais 14
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  • 19. TC de tórax • Cardiomegalia • Leve aumento do troco da AP • Ausência de linfonodomegalias ou massas mediastinais • Traqueia e brônquios normais • Nódulos subpleurais e em ápice de pulmão direito • Lesões costais destrutivas (líticas) ao longo da parede torácica bilateralmente. • Lesões líticas em corpos vertebrais dorsais • Derrame pleural livre bilateral, com atelectasias compressivas em bases pulmonares 19
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  • 23. Anátomo-patológico do HAM • Atrofia testicular bilateral • Adenocarcinoma da próstata (grau 8 de Gleason) Dosagem do PSA • > 148 ng/dl 23
  • 24. METÁSTASES ÓSSEAS • Terceiro sítio de mx mais comum • Estudo post mortem: 70% de mx óssea • Importantes implicações sobre prognóstico e qualidade de vida 24
  • 25. METÁSTASES ÓSSEAS • Mas por que o osso? – Alto fluxo sanguíneo na medula vermelha – Receptores nas células da medula e na matriz óssea – Receptáculo de fatores de crescimento imobilizados: seed-and-soil hypothesis 25
  • 26. METÁSTASES ÓSSEAS • Tipos de mx ósseas: – Lesões osteolíticas – Lesões osteoblásticas • Sobreposição de padrões • Neoformação óssea secundária • Mieloma múltiplo: a exceção 26
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  • 28. METÁSTASES ÓSSEAS • Metástases osteolíticas – Destruição mediada por osteoclastos – Fatores ativadores: depende do tumor primário – IL-1, IL-6, proteína inflamatória macrofágica, RANKL... 28
  • 29. METÁSTASES ÓSSEAS • Mieloma e difunção osteoblástica – Lesões puramente líticas – TNF α – inibe o crescimento e a diferenciação osteoblástica 29
  • 30. METÁSTASES ÓSSEAS • Câncer de mama – “O ciclo vicioso da metástase osteolítica” 30
  • 31. METÁSTASES ÓSSEAS • Câncer de próstata – Predomínio de lesões osteoblásticas – Em 20% pode haver lesões osteolíticas – PSA  Cliva o peptídeo relacionado ao hormônio da tireóide em N-terminal  bloqueio da reabsorção óssea e ativa fatores crescimento osteoblástico – Formação de osso trabecular irregular 31
  • 32. METÁSTASES ÓSSEAS • Quadro clínico: – Dor – Fraturas patológicas – Compressão medular e radicular – Hipercalcemia 32
  • 33. METÁSTASES ÓSSEAS • Investigação: – Raio X – TC – RNM – Cintilografia 33
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  • 39. METÁSTASES ÓSSEAS • Tratamento: –Controle da dor –Prevenção e tratamento de fraturas –Prevenção da progressão tumoral 39
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