Lesão litica sessão de raciocinio clínico

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Lesão litica sessão de raciocinio clínico

  1. 1. OSID – Obras Sociais Irmã Dulce Hospital Santo Antônio SESSÃO DE RACIOCINIO CLÍNICO Caio Machado - MR1 de Clínica MédicaSalvador, 23 de Julho de 2012 1
  2. 2. ANAMNESE• ID: D.P.S., masculino, 66 anos, pardo, casado, ex-trabalhador rural, analfabeto, natural e procedente da zona rural de Rui Barbosa-BA. Péssimo grau de informação.• QP: Dor nas costas e fraqueza nas pernas há 03 meses 2
  3. 3. ANAMNESE• HMA Paciente relata que, há 03 meses, passou a apresentar dorlombar de forte intensidade, tipo pontada, de início gradativo,sem aparente fator causal, que piorava com a atividade física,com resposta parcial aos analgésicos comuns, com irradiaçãopara os membros inferiores. Associado ao quadro, passou a apresentar fraquezaprogressiva dos membros inferiores (atualmente semdeambular), incontinência urinária e fecal. Nega fraqueza em outros segmentos musculares. 3
  4. 4. ANAMNESE• IS - Geral: Nega febre, inapetência, perda ponderal. - CP: Nega cefaléia, alterações na cavidade oral, ouvido ou olhos. - Pele: Nega lesões cutâneas. - AR: Refere tosse seca esporádica de longa data, sem expectoração. Nega dispnéia. - ACV: Nega palpitações ou precordialgia. - AGI: Nega dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarréia. Informava incontinência fecal. - AGU: Incontinência urinária há cerca de 03 meses. Nega alterações da coloração da urina. - SNC: Nega alterações da cognição, movimentos involuntários ou outros déficits neurológicos. 4
  5. 5. ANAMNESE• AMPInforma cirurgia prostática em 2011 (não soubereferir o motivo, não apresentou nenhumrelatório ou informação sobre segmento médico). NegaHAS, DM, outros internamentos ou alergias.• AMFIrmão com DM. Nega história familiar de HAS,cardiopatias ou câncer. 5
  6. 6. ANAMNESE• HSHV Paciente reside sem acompanhantes em casa de alvenaria, com quadro cômodos, com banheiro, água encanada, rede elétrica, fossa séptica e sem coleta de lixo. Ingere água filtrada. Ex-etilista (0,5-1 L de destilado dos 8 aos 64 anos). Tabagista 60 maços/ano. Epidemiologia positiva p/ D. de Chagas e esquistossomose. Nega promiscuidade sexual. 6
  7. 7. EXAME FÍSICO• SSVV  FC: 80 bpm FR: 20 ipm PA: 130/80 T: 36,8 ºC• GeralRegular estado geral, LOTE, eupnéico, mucosas hipocrômicas(2+/4), acianótico, afebril, sem linfonodomegalias.• CP: sem alterações.• AR: expansibilidade diminuída, com MV levemente diminuído difusamente, sem RA.• ACV: Precórdio calmo, ictus não visível, palpável do 6ºEIC, desviado 2 cm da LHCE, com bulhas rítmicas, normofonéticas, em 2T, s/ sopros. 7
  8. 8. EXAME FÍSICO• AbdomePlano, RHA + e indolor. Não foram palpadasmassas ou visceromegalias.• OsteoarticularAusência de assimetrias ou alterações articulares.Dor à palpação da coluna lombar de L1 a L4. Testede Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. Testede Volkman negativo. 8
  9. 9. EXAME FÍSICO• NeuromuscularPaciente vigil, LOTE, ECG 15, pares cranianossem alterações. MMSS: hiporreflexia, forçamuscular grau 4/5, sensibilidades preservadas.MMII: Força muscular grau 1/5, arreflexia,Babinski negativo, sensibilidade vibratóriadiminuída, mas com as demais preservadas. 9
  10. 10. 01/05/12 07/05/12Ht/Hb 24,3/7,8 (NN) 23,6/7,6 (NN)Leuco 8.700 7.700B/S/L/E/M 1/3/15/11/5 1/67/23/5/1Plaquetas 470.000 413.000RNI/TTPa 1,2/38 1,2/36Na/K 136/3,8 141/3,3Ca/Mg/P 7,8/1,7 7,8/1,8Ácido úrico 2,9 ----------FA 342 454BT/BD/BI 0,4/0,2/0,2 ----------AST/ALT 19/12 19/10Prot/Alb/Glob 5/2/3 5,5/2/3,5Fe 45 (60-150)Ind. de Sat 29 (30-40%)TBIC 107,1 (250-360)SU (01/05/12): pH: 6; ausência de prot, glic e corp cetônicos; Hb2+; nitrito +; bactérias e piócitos numerosos. 10
  11. 11. 11
  12. 12. • 1º US de abdome (externo): hiperdistensão vesical com hidronefrose bilateral associada.• 2º US de abdome: exame ecograficamente normal.• US da próstata: próstata de contornos irregulares, ecotextura difusamente heterogenea, com 16 cm3, vesículas seminais normais.• HIV e VDRL: não reagentes 12
  13. 13. Estudo do LCR• Aspecto límpido, com sobrenadante incolor• Citologia global: 02 células mononucleares; algumas hemácias• Glicose: 43 mg% (ref: 50-80 mg%)• Proteínas: 83 mg% (ref: até 30 mg%)• Reação da Pandy: positiva• Coloração de Gram: não foram observados microorganismos 13
  14. 14. TC da coluna lombar• Lesões osteolíticas em corpos e pedículos vertebrais• Abaulamento discal difuso, tocando face ventral do saco tecal• Canal vertebral com dimensões normais• Estruturas paravertebrais normais 14
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  19. 19. TC de tórax• Cardiomegalia• Leve aumento do troco da AP• Ausência de linfonodomegalias ou massas mediastinais• Traqueia e brônquios normais• Nódulos subpleurais e em ápice de pulmão direito• Lesões costais destrutivas (líticas) ao longo da parede torácica bilateralmente.• Lesões líticas em corpos vertebrais dorsais• Derrame pleural livre bilateral, com atelectasias compressivas em bases pulmonares 19
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  22. 22. 22
  23. 23. Anátomo-patológico do HAM• Atrofia testicular bilateral• Adenocarcinoma da próstata (grau 8 de Gleason) Dosagem do PSA• > 148 ng/dl 23
  24. 24. METÁSTASES ÓSSEAS• Terceiro sítio de mx mais comum• Estudo post mortem: 70% de mx óssea• Importantes implicações sobre prognóstico e qualidade de vida 24
  25. 25. METÁSTASES ÓSSEAS• Mas por que o osso? – Alto fluxo sanguíneo na medula vermelha – Receptores nas células da medula e na matriz óssea – Receptáculo de fatores de crescimento imobilizados: seed-and-soil hypothesis 25
  26. 26. METÁSTASES ÓSSEAS• Tipos de mx ósseas: – Lesões osteolíticas – Lesões osteoblásticas• Sobreposição de padrões• Neoformação óssea secundária• Mieloma múltiplo: a exceção 26
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  28. 28. METÁSTASES ÓSSEAS• Metástases osteolíticas – Destruição mediada por osteoclastos – Fatores ativadores: depende do tumor primário – IL-1, IL-6, proteína inflamatória macrofágica, RANKL... 28
  29. 29. METÁSTASES ÓSSEAS• Mieloma e difunção osteoblástica – Lesões puramente líticas – TNF α – inibe o crescimento e a diferenciação osteoblástica 29
  30. 30. METÁSTASES ÓSSEAS • Câncer de mama – “O ciclo vicioso da metástase osteolítica” 30
  31. 31. METÁSTASES ÓSSEAS• Câncer de próstata – Predomínio de lesões osteoblásticas – Em 20% pode haver lesões osteolíticas – PSA  Cliva o peptídeo relacionado ao hormônio da tireóide em N-terminal  bloqueio da reabsorção óssea e ativa fatores crescimento osteoblástico – Formação de osso trabecular irregular 31
  32. 32. METÁSTASES ÓSSEAS• Quadro clínico: – Dor – Fraturas patológicas – Compressão medular e radicular – Hipercalcemia 32
  33. 33. METÁSTASES ÓSSEAS• Investigação: – Raio X – TC – RNM – Cintilografia 33
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  39. 39. METÁSTASES ÓSSEAS• Tratamento: –Controle da dor –Prevenção e tratamento de fraturas –Prevenção da progressão tumoral 39
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