Revisão do SSC guidelines

1. Novas diretrizes do Surviving
Sepsis Campaign
Yuri Moreira Assis
Especialista Medicina Intensiva AMIB

4. Histórico
 As infecções graves são causa de mortalidade
importante desde o surgimento da humanidade
 Apenas com o entendimento da existência de agentes
microbiológicos causais (Pasteur, Koch, Lister) e com a
descoberta dos antibióticos no século XX (Flemming)
houve mudança na mortalidade
 Diversos antibióticos diferentes foram descobertos ao
longo da primeira metade do século XX, permitindo a
cura de diversas doenças infecciosas graves históricas:
febre puerperal, gangrena, sífilis, malária, etc.

5. Histórico
 A partir da década de 60, já com a existência de
diversos antibióticos, reconhecemos dois tipos de
infecção:
1. Resposta rápida aos antibióticos, com cura
2. Muito agressivas, comprometimento global, evolução
muitas vezes ruim
 Diversos termos: infecção generalizada, septicemia,
sepsis, sepse passam a ser usados para descrever estas
infecções de extrema gravidade
 Alta mortalidade, mesmo com uso de antibióticos de
largo expectro

6. Histórico
 2001 – Internacional Sepsis Definitions Conference:
consenso de especialistas organiza definições e o termo
SEPSE passa a ser a única designação para os quadros
infecciosos com comprometimento sistêmico:
 SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica
 SEPSE – SIRS associada a um processo infeccioso
EXISTENTE OU SUSPEITO
 SEPSE GRAVE – SEPSE com comprometimento de pelo
menos um sistema orgânico
 CHOQUE SÉPTICO – SEPSE com comprometimento
hemodinâmico que demanda droga vasoativa

8. Histórico
 2002 – Criado o comitê do SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN,
uma iniciativa de SCCM, ESICM e International Sepsis Forum
– e publicada a Declaração de Barcelona:
 Diagnóstico – facilitar diagnóstico precoce e acurado, com
definição única e clara de sepse
 Tratamento – assegurar tratamento adequado e rápido com uso
de medicamentos e intervenções com protocolos clínicos
consistentes
 Referência – organizar referências e guidelines internacionais
reconhecidos universamente
 Educação – prover liderança, suporte e informaçoes para os
clínicos no manejo da sepse
 Aconselhamento – prover cuidado e aconselhamento pós UTI
para pacientes sépticos, com qualidade

10. Histórico
 Meta da SSC – reduzir a mortalidade da sepse em 25%
em 5 anos
 Setembro de 2003 – parceria com o Institute for
Healthcare Improvement, que passa a implementar
ferramentas de qualidade no tratamento da sepse, daí
surgindo os bundles da SSC
 2004 – publicados no Critical Care Medicine e Intensive
Care Medicine os primeiros Guidelines do SSC
 2008 – segunda edição dos Guidelines
 2010 – publicação de resultados de 15.000 pacientes
tratados que mostram uma redução de risco relativo de
20% associado ao uso dos bundles

13. Histórico
 2012 – publicação da terceira edição dos Guidelines da
Surviving Sepsis Campaign, com a revisão dos bundles

14. Definições
 Infecção – um processo patológico causado pela invasão
de tecido normalmente estéril, fluidos ou cavidade
corporal por microrganismos patogênicos ou
potencialmente patogênicos
 SIRS – síndrome da resposta inflamatória sistêmica –
definida por alterações dos sinais vitais e exames – febre
(> 38°) ou hipotermia (< 36°), taquicardia (FC > 90),
taquipnéia (FR > 20), leucocitose (> 12.000) ou
leucopenia (< 4.000)
 SEPSE – presença de SIRS com infecção conhecida ou
suspeitada

15. Definições
 SEPSE GRAVE – Sepse complicada com disfunção
orgânica – hemodinâmica (hipotensão), renal (elevação
de creatinina), respiratória (queda na relação
PaO2/FiO2), hepática (elevação das bilirrubinas),
neurológica (alteração do estado mental)
 CHOQUE SÉPTICO – Sepse com disfunção
hemodinâmica grave que demanda uso de drogas
vasoativas
Observar que os critérios são muito amplos
MUITO SENSÍVEIS, POUCO ESPECÍFICOS

16. Diagnóstico
 Diagnóstico é clínico, demanda alto grau de
SUSPEIÇÃO!!
 Taquicardia, taquipnéia, febre, hipotermia, sonolência,
agitação, extremidades frias, etc., etc., etc...
 Grande lista de sinais e sintomas, NENHUM
ESPECÍFICO!!!
 Laboratorial – leucocitose, leucopenia, lactato,
gasometria com acidose – SEM ESPECIFICIDADE
 Biomarcadores – PCR, procalcitonina - ????????

17. Diagnóstico

18. Tratamento
 A partir da suspeição diagnóstica, utilizaremos os
Guidelines da SSC
 A aplicação dos bundles inicia-se no momento da
suspeita, não é necessária confirmação laboratorial, nem
internação em UTI – a EMERGÊNCIA é o local onde o
tratamento da sepse tem mais sucesso
 Golden Hours – conceito implementado por Rivers et all
(2001, EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT
OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK) – estudo realizado
no departamento de emergência, casos conduzidos por
residentes

20. Bundle da SSC
 O novo bundle eliminou os pacotes de 6 e 24 horas
 PASSA A VALER APENAS UM ÚNICO PERÍODO DE 6
HORAS, DIVIDIDO EM PACOTES DE 3 E 6 HORAS
 3 horas:
1. Medir lactato arterial
2. Coletar todas as possíveis culturas – se possível
antes da administração de antibióticos
3. Aplicar antibióticos de largo espectro
empiricamente
4. Administrar 30 ml/kg de cristalóide para
hipotensão ou lactato > 4 mmol/L ou 36 mg/dl

21. Bundle da SSC
 6 horas:
5. Aplicar vasopressores para hipotensão não
responsiva – manter PAM > 65 mmhg
6. Na persistência de hipotensão apesar da
ressucitação volêmica - CHOQUE SÉPTICO – ou
lactato > 4 mmol/L ou > 36 mg/dl
 Medir pressão venosa central – PVC
 Medir saturação vensoa central – SvcO2
7. Medir novamente o lactato se inicialmente
elevado

23. GRAUS DE RECOMENDAÇÃO – GRADE
QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS
A – Alta – RCTs
B – Moderada – RCTs de menor impacto
C – Baixa – Estudos observacionais com controles
D – Muito baixa – Controlados de menor qualidade e opinião de especialistas
FORÇA DAS RECOMENDAÇÕES
1 – Forte – recomendamos
2 – Fraca - Sugerimos

24. Recomendações
 Ressucitação inicial:
 Inicialmente 30 ml/kg de cristalóide
 A ressucitação deve ser feita em todos os pacientes, mas
deve ser enfatizada nos com hipotensão após o primeiro
desafio hídrico E / OU nos com lactato elevado
 As metas para as primeiras 6 horas permanecem as
mesmas (Grau de recomendação – 1C)
 PVC entre 8 e 12 mmhg
 PAM acima de 65 mmhg
 Débito urinário acima de 0.5 ml/kg/hora
 ScvO2 acima de 70%
 Nos pacientes com lactato elevado a meta é normalizar o
lactato (2C)

25. Recomendações
 Diagnóstico:
 Coleta de culturas – todas as possíveis – antes da
aplicação de antibióticos é o desejado
 No entanto, SE HOUVER ATRAZO MAIOR QUE 45
MINUTOS NA COLETA DE CULTURAS, DEVE-SE
PRIORIZAR A APLICAÇÃO DOS ANTIBIÓTICOS (1C)
 Coletar PELO MENOS 2 hemoculturas (aeróbios e
anaeróbios), sendo uma percutânea e as demais pelos
acessos vasculares que tenham mais de 48 horas (1C)
 O uso de 1,3 beta-D-Glucana (2B, anticorpos mannana e
anti-mannana, se disponíveis, podem ser úteis no
diagnóstico das diferencial das candidíases (2C)
 Estudos de imagem apropriados para detectar possíveis
focos devem ser feitos imediatamente (UG)

26. Recomendações
 Antibioticoterapia:
 Administração de antibióticos efetivos na PRIMEIRA
HORA após o reconhecimento do choque séptico (1B) e
sepse grave (1C) é a meta da terapia
 Aplicar antibióticos de largo espectro, UMA OU MAIS
DROGAS, com atividade contra TODOS os prováveis
patógenos – bactérias, fungos, vírus) que penetrem
adequadamente nos tecidos supostos de serem foco da
infecção (1B)
 Rever antibióticos diariamente para
DESCALONAMENTO (1B)
 A terapia empírica não deve durar mais que 3 a 5 dias,
devendo ser confirmada ou descalonada à luz da
evidência microbiológica (2B)

27. Recomendações
 Antibioticoterapia:
 A duração da terapia é de 7 a 10 dias. Cursos maiores
podem ser aplicados em pacientes com resposta lenta,
focos não drenáveis, bacteremia por S. aureus, alguns
fungos e vírus, pacientes com imunodeficiência,
incluindo neutropenia (2C)
 Antivirais devem ser iniciados o mais cedo possível em
pacientes com sepse grave ou choque séptico de
etiologia viral suspeita (2C)
 Antibióticos não devem ser usados em pacientes com
estados inflamatórios não infecciosos – pancreatites,
pós operatórios, etc. (UG)

28. Recomendações
 Controle do foco:
 O diagnóstico anatômico específico deve ser feito o mais
breve possível, e a intervenção deve ocorrer nas primeiras 12
horas após a identificação, se possível (1C)
 Quando necrose peripancreática é o foco, a intervenção deve
ser adiada até a definição da área de tecidos viáveis e não
viáveis (2B)
 Quando o controle de foco é necessário em pacientes graves é
necessário, não deve ser adiado, mas a intervenção ideal é a de
menor impacto, isto é, percutâneo é melhor que a céu aberto
(UG)
 NO CASO DE ACESSOS VASCULARES SEREM O FOCO
DEVEM SER REMOVIDOS PRONTAMENTE, APÓS O
POSICIONAMENTO DE OUTRO ACESSO (UG)

29. Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: FLUIDOS
 Os cristalóides são os fluidos de ESCOLHA na ressucitação
inicial da sepse grave e choque séptico (1B)
 A SSC é CONTRA o uso de hidroxietilamido para ressucitação
em sepse grave e choque séptico (1B)
 Albumina 5% pode ser usada na ressucitação em sepse grave
ou choque séptico quando é necessário um volume excessivo
de cristalóides (2C)
 O desafio hídrico deve ser no mínimo 30 ml/kg em pacientes
com hipoperfusão e hipovolemia por sepse grave ou choque
séptico. Maiores volumes e infusão mais rápida podem ser
necessários. Uma parte do volume pode ser albumina (1C)
 O uso de técnicas de expansão volêmica deve ser continuado
enquanto houver melhora objetiva de parâmetros – FC, PA,
pressão de pulso, fração de ejeção (UG)

30. Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
VASOPRESSORES
 A meta no uso de vasopressores é uma PAM > 65 mmhg (1C)
 Noradrenalina (NE) é o vasopressor de escolha (1B)
 Adrenalina (AD )pode ser adicionada ou substituir a
noradrenalina quando é necessário aumentar a PAM (2B)
 Vasopressina (VP) 0,03 unidades/min. pode ser adicionada a
noradrenalina com a mesma finalidade (UG)
 Baixas doses de vasopressina NÃO devem ser utilizadas no
tratamento inicial da sepse grave ou choque séptico e doses
maiores devem ser reservadas para terapia de resgate em
casos refratários (UG)

31. Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
VASOPRESSORES
 Dopamina é um vasopressor alternativo em pacientes
altamente selecionados – baixo risco de taquicardia ou
bradicardia absoluta (2C)
 Fenilefrina NÃO deve ser usada em sepse grave / choque
séptico, a não ser em circunstâncias excepcionais –
taquiarritimias graves com NE, débito cardíaco alto com pressão baixa refratária,
resgate quando combinação de vasopressores falharam em atingir pressão adequada
(1C)
 DOPAMINA EM BAIXA DOSE NÃO DEVE SER USADA PARA
PROTEÇÃO RENAL (1A)
 Todos os pacientes em uso de vasopressores devem receber
um cateter arterial e monitorização de PAM se disponível
(UG)

32. Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas:
INOTRÓPICOS
 Dobutamina pode ser usada em dose acima de 20
mcg/kg/min. ou associada ao vasopressor em uso na
presença de (1C):
 Disfunção miocárdica sugerida por pressões de enchimento
elevadas e débito cardíaco baixo
 Sinais progressivos de hipoperfusão apesar de volume
intravascular adequado e PAM adequada
 Não usar esta estratégia para elevação de parâmetros
hemodinâmicos para níveis supranormais (1B)

33. Recomendações
 Suporte hemodinâmico e terapias adjuntas: CORTICÓIDES
 NÃO USAR corticóides em adultos com choque séptico se
terapia com fluidos e vasopressores são capazes de melhorar a
hemodinâmica (2C)
 Em caso contrário, SUGERE-SE o uso de hidrocortisona apenas
na dose de 200 mg/dia (2C)
 NÃO UTILIZAR O TESTE DE ESTIMULAÇÃO DO ACTH para
identificar adultos com choque séptico (2B)
 Em pacientes tratados, suspender hidrocortisona assim que
suspensos os vasopressores (2D)
 Corticóides não devem ser usados em pacientes sépticos na
ausência de choque (1D)
 Quando utilizar hidrocortisona, USAR EM INFUSÃO
CONTÍNUA (2D)

34. Ufa...

35. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Hemoderivados:
 Uma vez resolvida a hipoperfusão, sem outros fatores extenuantes, como
isquemia miocárdica, hipoxemia severa ou hemorragia aguda,
RECOMENDA-SE EM ADULTOS transfundir hemoconcentrado apenas
com hemoglobina abaixo de 7,0 g/dl , objetivando-se manter entre 7,0 e
9,0 g/dl (1B)
 Não usar eritropoietina como tratamento da anemia associada a sepse
grave (1B)
 Plasma fresco congelado NÃO DEVE SER USADO para corrigir
anormalidade laboratoriais da coagulação na ausência de hemorragias ou
planejamento de procedimentos (1B)
 Em pacientes sépticos, transfundir plaquetas apenas se contagem abaixo
de 10 mi, se não houver sangramentos, abaixo de 20 mil se grande risco de
sangramentos. Em caso de sangramentos ou planejamento cirúgico
recomenda-se atingir contagens acima de 50 mil (2D)

36. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Imunoglobulina:
 NÃO USAR imunoglobulina em pacientes sépticos (2B)
 Selênio:
 Não usar selênio intravenoso em pacientes sépticos (2C)
 Proteína C reativa recombinante humana – não é mais
produzida, não há mais recomendação associada
 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular:
 A sedação, contínua ou intermitente, deve ser minimizada, e
titulada por escalas específicas (1B)
 Os bloqueadores neuromusculares (BNM) devem ser evitados,
principalmente na presença de SDRA, mas se necessários podem
ser feitos em infusão contínua ou de forma intermitente e
monitorizados pelo trem-de-quatro (1C). Um curso curto de BNM
pode ser usado por 48 horas em SDRA grave (2C)

37. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:
 Estratégia protetora é recomendada:
 VC = 6 ml/kg (1A)
 Pressão de platô > 35 cm/H2O (1B)
 PEEP titulada para evitar colapso alveolar e atelectrauma (1B)
 Ajustar PEEP necessária pela gravidade da SDRA (2C)
 Manobras de recrutamento em hpoxemia grave (2C)
 Posição prona pode ser usada em SDRA grave (P/F < 100) em locais
com experiência nestas manobras
 Cabeceira deve ser mantida elevada entre 30 e 45°, para minimizar o
risco de PAV (1B)

38. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Ventilação mecânica na SDRA induzida pela sepse:
 Continuação:
 O uso de Ventilação não-invasiva deve pode ser tentado em pacientes
altamente selecionados com avaliação de custo benefício (2B)
 Um protocolo de desmame bem estruturado deve ser utilizado
quando possível (1A)
 O SSC RECOMENDA CONTRA o uso do cateter de artéria pulmonar
em pacientes com sepse e SDRA (1A)
 O uso de fluidos em pacientes com sepse e SDRA DEVE SER MAIS
RESTRITIVO QUE LIBERAL (1C)
 Na ausência de broncoespasmo os broncodilatadores não são
recomendados (1B)

39. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Controle glicêmico
 Recomenda-se uma abordagem baseada em protocolos em
pacientes com sepse grave / choque séptico na UTI. O alvo é
manter a glicemia abaixo de 180 mg/dl e não 110 mg/dl, como
anteriormente. Deve ser iniciado com duas glicemias consecutivas
acima de 180 mg/dl, com insulina venosa contínua (1A)
 As glicemias devem ser medidas a cada 2 horas até a estabilização
da glicose e da infusão de insulina, e a partir daí a cada 4 horas (1C)
 As glicemias medidas com aparelhos padrão de glicemia capilar
devem ser monitoradas com cautela, pois muitas vezes não
correspondem a glicemia arterial ou venosa. No caso de não
correspondência, utilizar sangue arterial de cateter instalado (UG)

40. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Terapia de substituição renal
 Métodos dialíticos contínuos ou intermitentes são equivalentes
em pacientes com sepse grave e insuficiência renal aguda (2B)
 Usar métodos contínuos para facilitar o manejo do balanço
hídrico em pacientes hemodinamicamente instáveis (2D)
 Bicarbonato de sódio
 NÃO UTILIZAR bicarbonato de sódio com o propósito de
melhorar hemodinâmica ou reduzir a necessidade de
vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por
hipoperfusão com pH >7,15

41. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Profilaxia do TVP / TEP
 Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica
diária para TVP / TEP (1B).
 Heparina de baixo peso molecular (HBPM) uma vez ao dia é melhor
que heparina não fracionada (HNF) 2 vezes ao dia (1B) que por sua
vez é melhor que HNF 3 vezes ao dia (2C). Sendo o clearence da
creatinina menor que 30 ml/min., usar dalteparina ou outra HBPM
que tenha menor grau de metabolismo renal (2C) ou HNF (1A)
 Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacológica
combinada com métodos mecânicos de compressão intermitente
sempre que possível (2C)
 Pacientes com contraindicação ao uso de heparina não devem
receber profilaxia farmacológica (1B), devendo ser feito uso de
métodos mecânicos (2C) e quando reduzido o risco, iniciar
heparina (2C)

42. Recomendações
 Outras terapias de suporte:
 Profilaxia da úlcera de stress
 Inibidor de bomba de prótons (IBP’s) ou antagonistas H2 podem ser dados a
pacientes com sepse grave / choque séptico que tem alto risco de
sangramento (1B)
 Quando se utilizar profilaxia, os IBP’s são superiores aos antagonistas H2
(2D)
 Pacientes sem fatores de risco não precisam de profilaxia (2B)
 Nutrição
 Iniciar nutrição oral, ou enteral NE) se necessário, como tolerado, ao invés de
buscar aporte calórico pleno ou manter apenas glicose intravenosa nas
primeiras 48 horas (2C)
 Evitar aporte pleno obrigatório na primeira semana. Ao invés, iniciar aporte
menor e progredir como tolerado (2B)
 Nos primeiros 7 dias, preferir NE ou NE com glicose IV do que nutrição
parenteral (NPT) ou NE associada com NPT, em sepse grave / choque séptico
(2B)
 Não utilizar nutrição imunomodulada (ARG ou GLUT) em pacientes com
sepse grave, choque séptico (2C)

43. Pontos chaves
 Diagnóstico de SEPSE é clínico, exige alto índice de
suspeição
 O Surviving Sepsis Campaign fornece uma abordagem
sistematizada e sintética, tempo orientada, que tem
reduzido a mortalidade objetivamente
 O tempo de ação é a questão fundamental
 No momento a orientação é uma série de ações iniciais
integradas realizadas dentro de 6 horas, divididas em 2
pacotes, de 3 horas e de 6 horas, reunidas em um único
bundle
 As ações são simples e efetivas, NÃO demandam alta
complexidade

44. Pontos chaves
 Nas primeiras 3 horas:
1. Medir lactato
2. Coletar culturas
3. Iniciar antibióticos
4. Fazer cristalóides, 30 ml/kg, se hipotensão ou lactato alto
 Na sequência, dentro das 6 horas:
5. Fazer vasopressores – noradrenalina – se hipotensão
mantida
6. Na hipotensão persistente ou lactato alto:
 Medir PVC e se orientar pelas metas (8 a 12 mmhg)
 Medir SvcO2 e se orientar pelas metas ( > 70%)
7. Medir o lactato seriadamente

45. Pontos chaves
 NÃO ESQUECER!!!
 Noradrenalina é o vasopressor de escolha
 Não usar dopamina em baixa dose
 Não usar fenilefrina
 Ao usar corticóide, usar hidrocortisona 200 mg continua
 Ventilação mecânica protetora – baixos volumes,
pressões controladas, titular PEEP, menor FIO2 possível
 Transfundir sangue apenas se absolutamente necessário,
e se Hb < 7,0 g/dl
 Manter glicemia entre 140 e 180 mg/dl
 Nutrir conforme as necessidades e possibilidades, mas
não deixar em dieta zero

48. Referências
 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis
Definitions Conference, Intensive Care Medicine, 2003
 Barcelona Declaration, 2002, em
http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocument
s/About-Barcelona-Declaration.pdf
 Rivers, E. Early Goal-Directed Therapy in the Treatment
of Severe Sepsis and Septic Shock, The N Eng J Med, nov
2001
 The Surviving Sepsis Campaign, em
http://www.survivingsepsis.org

50. http://sotima.blogspot.com.br/
sotima.amib@hotmail.com