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Emergência em Oncologia Hospital São Lucas 21 de setembro de 2011 Dante Pagnoncelli
Emergências Oncológicas ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],HIPERCALCEMIA E  NEUTROPENIA FEBRIL
Hipercalcemia - fatos ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Manifestações Clínicas da Hipercalcemia Renal Poliúria Polidipsia Nefrolitíase Nefrocalcinose Acidose tubular renal Diabetes insipidus nefrogênica Insuficiência renal aguda e crônica Gastrointestinal Anorexia, náusea, vômito Hipomotilidade intestinal, constipação Pancreatite Doença ácido-péptica Musculo-esquelética Fraqueza muscular Dor óssea Osteopenia/osteoporose Neurológica Diminuição da concentração Confusão Fadiga Estupor e coma Cardiovascular Redução do intervalo QT Bradicardia Hipertensão
Malignidades Associadas ao Câncer Metástases osteolíticas: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Hipercalcemia Humoral da Malignidade (HHM) PTHrP: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol): ,[object Object],[object Object],Secreção ectópica de PTH ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
R I M Calcidiol Calcitriol 1  -hidroxilase PTH Receptor tipo esteróide   absorção  de Ca ,[object Object],[object Object],reabsorção  óssea Câncer Produção tumoral de PTHrP Câncer Câncer
Hipercalcemia – dosagem do cálcio ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Hipercalcemia - Tratamento ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Intervenção  Modo de ação Início da ação Duração da ação Hidratação com solução salina Restaurar o volume intravascular Aumentar a excreção de cálcio Horas Durante a infusão Diuréticos de alça Aumenta a excreção urinária de cálcio via inibição da absorção do cálcio na alça de Henle Horas Durante o tratamento Calcitonina Inibe a reabsorção óssea via interferência na maturação do osteoclasto Promove a excreção urinária do cálcio 4-6 horas 48 horas Bisfosfonatos Inibe a reabsorção óssea via interferência com o recrutamento e a função do osteoclasto 24-72 horas 2-4  semanas Glicocorticoides Reduzem a absorção intestinal de cálcio Reduzem a produção de 1,25-dihidroxivitamina Dpelas células mononucleares ativadasem casos de doenças granulomatosas ou linfoma  2-5 dias Dias a semanas Diálise Redução ou retirada do cálcio no dialisado Horas Durante o tratamento
Neutropenia Febril
Febre em neutropênicos é comumente definida como uma  só tomada de temperatura > de 38,5°C, ou uma temperatura sustendada >38°C por mais de uma hora Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR.  Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56 . http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf Febre - Definição
[object Object],[object Object],Neutropenia - Definição Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR.  Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56 . http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf
[object Object],Neutropenia Febril - Riscos
Categorizar a neutropenia em baixo-risco e alto risco para infecção severa é parte essencial do algoritmo pois determina a escolha do tratamento empírico, o modo de aplicação (IV ou oral), e o local do tratamento se internado ou externo Neutropenia Febril - Categorias
Alto Risco ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Internação  e antibioticoterapia empírica IV
Baixo Risco ,[object Object],[object Object],Selecionar para tratamento externo e antibioticoterapia empírica oral
Princípios Gerais de Tratamento ,[object Object],[object Object],[object Object]
Antibioticoterapia empírica ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Antibióticos em Neutropenia DROGA VIA COMERCIAL ® DOSE Ceftazidima IV Fortaz 2g a cada 8h Cefepima IV Maxcef 2g a cada 8-12h Piperacilina/Tazobactam IV Tazocin 4,5g a cada 6h Imipenem IV Tienam 500mg a cada 6h Meropenem IV Meronem 1-2g a cada 8h Vancomicina IV Vancocina 1g a cada 8h Caspofungina IV Cancidas 50mg/dia  (1ª dose 70mg) Ciprofloxacina VO Cipro 500mg a cada 12h Levofloxacino VO Levaquin 500mg a cada 24h Amoxacilina/Clavulanato VO Clavulin BD 875/125mg a cada 12h
Proposta de trabalho ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PROTOCOLO de NEUTROPENIA FEBRIL em ONCOLOGIA do HOSPITAL SÃO LUCAS Identificação data: Nome: Matrícula: Endereço: tel: Médico oncologista contactado: sim não Oncologista: tel: Diagnóstico   Tumor sólido:   Hematológico: Última Quimioterapia (data): Febre   uma  só tomada temperatura > de 38,5°C   temperatura sustendada de >38°C F por mais de uma hora  Hemograma Hematócrito: Hemoglobina: Leucócitos Bastões: Neutrófilos: Segmentados: Bioquímica: Uréia: TGO: Creatinina: TGP: Classificação da neutropenia   neutrófilos < 500 cels/µL   neutófilos menos de 1000 cels/µL com pevisão de queda para < de 500 cels/µL   neutropenia profunda < 100 cels/µL Comorbidades Instabilidade hemodinâmica PA Pulso   Sintomas Gastro-intestinais   mucosite que dificulte engolir   diarréia severa   Dor abdominal   Nausea   Vômito   Alterações neurológicas recentes   Infiltrado pumonar novo   hipóxia cianose sim não   Doença pulmonar crônica: descrever_________________________   Insuficiência hepática evidente   cultura  sim não   Internação   externo Antibióticoterapia empírica; droga(s): Nome e Assinatura:
Baseado em: Rolston, KV.  Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and  gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005; 40 Suppl 4:S246. Requerimentos para assegurar a um seguro e exitoso programa de tratamento externo para pacientes neutropenicos febris Infra-estrutura e suporte 24h por dia; 7dias por semana Cuidadores envolvidos e experientes Existência de dados guia epidemiológicos institucionais Seleção cuidadosa dos pacientes Regimes de tratamento apropriados Seguimento externo Envolvimento dos pacientes e da família Meios de acesso e comunicação compatíveis

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Emergências oncologias

  • 1. Emergência em Oncologia Hospital São Lucas 21 de setembro de 2011 Dante Pagnoncelli
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  • 4. Manifestações Clínicas da Hipercalcemia Renal Poliúria Polidipsia Nefrolitíase Nefrocalcinose Acidose tubular renal Diabetes insipidus nefrogênica Insuficiência renal aguda e crônica Gastrointestinal Anorexia, náusea, vômito Hipomotilidade intestinal, constipação Pancreatite Doença ácido-péptica Musculo-esquelética Fraqueza muscular Dor óssea Osteopenia/osteoporose Neurológica Diminuição da concentração Confusão Fadiga Estupor e coma Cardiovascular Redução do intervalo QT Bradicardia Hipertensão
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  • 9. Intervenção Modo de ação Início da ação Duração da ação Hidratação com solução salina Restaurar o volume intravascular Aumentar a excreção de cálcio Horas Durante a infusão Diuréticos de alça Aumenta a excreção urinária de cálcio via inibição da absorção do cálcio na alça de Henle Horas Durante o tratamento Calcitonina Inibe a reabsorção óssea via interferência na maturação do osteoclasto Promove a excreção urinária do cálcio 4-6 horas 48 horas Bisfosfonatos Inibe a reabsorção óssea via interferência com o recrutamento e a função do osteoclasto 24-72 horas 2-4 semanas Glicocorticoides Reduzem a absorção intestinal de cálcio Reduzem a produção de 1,25-dihidroxivitamina Dpelas células mononucleares ativadasem casos de doenças granulomatosas ou linfoma 2-5 dias Dias a semanas Diálise Redução ou retirada do cálcio no dialisado Horas Durante o tratamento
  • 11. Febre em neutropênicos é comumente definida como uma só tomada de temperatura > de 38,5°C, ou uma temperatura sustendada >38°C por mais de uma hora Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, Raad II, Rolston KV, Young JA, Wingard JR. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56 . http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsaneutropenicfever2010.pdf Febre - Definição
  • 12.
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  • 14. Categorizar a neutropenia em baixo-risco e alto risco para infecção severa é parte essencial do algoritmo pois determina a escolha do tratamento empírico, o modo de aplicação (IV ou oral), e o local do tratamento se internado ou externo Neutropenia Febril - Categorias
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  • 19. Antibióticos em Neutropenia DROGA VIA COMERCIAL ® DOSE Ceftazidima IV Fortaz 2g a cada 8h Cefepima IV Maxcef 2g a cada 8-12h Piperacilina/Tazobactam IV Tazocin 4,5g a cada 6h Imipenem IV Tienam 500mg a cada 6h Meropenem IV Meronem 1-2g a cada 8h Vancomicina IV Vancocina 1g a cada 8h Caspofungina IV Cancidas 50mg/dia (1ª dose 70mg) Ciprofloxacina VO Cipro 500mg a cada 12h Levofloxacino VO Levaquin 500mg a cada 24h Amoxacilina/Clavulanato VO Clavulin BD 875/125mg a cada 12h
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  • 21. PROTOCOLO de NEUTROPENIA FEBRIL em ONCOLOGIA do HOSPITAL SÃO LUCAS Identificação data: Nome: Matrícula: Endereço: tel: Médico oncologista contactado: sim não Oncologista: tel: Diagnóstico   Tumor sólido:   Hematológico: Última Quimioterapia (data): Febre   uma só tomada temperatura > de 38,5°C   temperatura sustendada de >38°C F por mais de uma hora Hemograma Hematócrito: Hemoglobina: Leucócitos Bastões: Neutrófilos: Segmentados: Bioquímica: Uréia: TGO: Creatinina: TGP: Classificação da neutropenia   neutrófilos < 500 cels/µL   neutófilos menos de 1000 cels/µL com pevisão de queda para < de 500 cels/µL   neutropenia profunda < 100 cels/µL Comorbidades Instabilidade hemodinâmica PA Pulso   Sintomas Gastro-intestinais   mucosite que dificulte engolir   diarréia severa   Dor abdominal   Nausea   Vômito   Alterações neurológicas recentes   Infiltrado pumonar novo   hipóxia cianose sim não   Doença pulmonar crônica: descrever_________________________   Insuficiência hepática evidente   cultura sim não   Internação   externo Antibióticoterapia empírica; droga(s): Nome e Assinatura:
  • 22. Baseado em: Rolston, KV. Challenges in the treatment of infections caused by gram-positive and gram-negative bacteria in patients with cancer and neutropenia. Clin Infect Dis 2005; 40 Suppl 4:S246. Requerimentos para assegurar a um seguro e exitoso programa de tratamento externo para pacientes neutropenicos febris Infra-estrutura e suporte 24h por dia; 7dias por semana Cuidadores envolvidos e experientes Existência de dados guia epidemiológicos institucionais Seleção cuidadosa dos pacientes Regimes de tratamento apropriados Seguimento externo Envolvimento dos pacientes e da família Meios de acesso e comunicação compatíveis