1) O documento discute as diretrizes para o tratamento da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse grave. 2) As diretrizes cobrem a ressuscitação inicial, diagnóstico, antibioticoterapia e controle do foco infeccioso. 3) O objetivo é iniciar tratamento precocemente para melhorar os resultados dos pacientes com SIRS e sepse.

1. Medicina Intensiva
Profª Dra Silene
6º Ano de Medicina
Guilherme Costa Munhoz
Sarah Berbare
Victor Augusto Leite Giorgenon

2. Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SIRS, 2 ou mais critérios:
 T> 38,3ºC ou < 36ºC
 FC > 90bpm
 FR > 20ipm, ou PaCO2 < 32mmHg
 Leucocitose > 12000/mm³ ou leucopenia < 4000/mm³ ou
> 10% bastonetes

3. Sepse
SIRS de causa infecciosa ou fortemente suspeita.
Sepse Grave
Sepse associada a hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica.
(PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou ↓PAS > 40mmHg)
* PAM = PAD + [(PAS-PAD) / 3]
Choque Séptico
Necessidade de uso de vasopressores após uma reposição
volêmica adequada.

4. Qualquer microorganismo pode causar
Freqüentemente Letal - Mortalidade 20-50%
↑ Tendência a sepse nos próximos anos

5. R. Phillip Dellinger, MD; Mitchell M. Levy, MD; Jean M. Carlet, MD; Julian Bion, MD; Margaret M. Parker, MD; Roman
Jaeschke, MD; Konrad Reinhart, MD; Derek C. Angus, MD, MPH; Christian Brun-Buisson, MD; Richard Beale, MD; Thierry
Calandra, MD, PhD; Jean-Francois Dhainaut, MD; Herwig Gerlach, MD; Maurene Harvey, RN; John J. Marini, MD; John
Marshall, MD; Marco Ranieri, MD; Graham Ramsay, MD; Jonathan Sevransky, MD; B. Taylor Thompson, MD; Sean
Townsend, MD; Jeffrey S. Vender, MD; Janice L. Zimmerman, MD; Jean-Louis Vincent, MD, PhD; for the International
Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee
Critical Care Medicine 2008 Vol. 36, No. 1

6. Atualização do último Guideline realizado em 2004.
Conferência de 55 peritos internationais, incluindo
encontros com subgrupos, teleconferências e
discussões entre os subgrupos e toda comissão
(Método Delphi).
Processo conduzido independente de qualquer
financiamento industrial.

7. (GRADE) Grades of Recommendation, Assessment,
Development and Evaluation
Qualidade da evidência:
 (A) alta
 (B) moderada
 (C) baixa
 (D) muito baixa.
Recomendável:
 (1) Efeitos desejados são maiores que os
indesejáveis.
 (2) Relação entre efeitos desejados e indesejados
pouco clara.

9. 1) RESSUSCITAÇÃO INICIAL
2) DIAGNÓSTICO
3) ANTIBIOTICOTERAPIA
4) CONTROLE DO FOCO

10. Deve ser iniciada dentro das primeiras 6 h após a
identificação do quadro de sepse grave ou choque
séptico. As 6h iniciais diferem-se das 6h
subseqüentes, sendo necessário novas avaliações e
novas condutas.
METAS: - PVC entre 8-12 mmHg; ou entre 12-15 mmHg
para pacientes em IOT ou com complacência
pulmonar diminuída por doença prévia.
- PAM > = 65 mmHg.
- SatO2 venosa central > = 70% ou venosa
mista > = 65%.
- Débito urinário > = 0,5 ml/kg/h.

11. CONDUTAS:
A - Terapia com fluidos (ressuscitação volêmica):
 Uso de colóides ou cristalóides (estes requerem maior
volume, pois possuem maior distribuição, mas são
mais baratos).
 Deve ser realizada continuamente enquanto
continuar a melhora dos parâmetros de PA, FC,
perfusão e débito urinário.
 Inicio: Cristalóides 1000 ml ou colóides 300-500 ml
nos primeiros 30 minutos, podendo ser necessário
volume adicional, dependendo da resposta clínica.
 Recomenda-se diminuir a infusão de líquidos quando
houver aumento da PVC sem melhora simultânea no
DC e estado hemodinâmico.
 Albumina EV não possui resultados mais efetivos
quando comparada ao uso de cristalóides.
 A razão entre entrada/saída de líquidos corpóreos
não deve sem um parâmetro crucial na avaliação da
conduta.

12. B - Vasopressores: Objetivo principal: PAM >
= 65mmHg.
 Devem ser utilizados no caso de resposta
inadequada ou parcial à ressuscitação
volêmica, sendo uma medida adicional.
 Após introduzidas, as drogas vasoativas já
devem ser monitorizadas
incessavelmente, no intuito de serem
desmamadas o mais rápido possível.

13.  Drogas de escolha:
- Noradrenalina: Aumenta a PAM devido a efeitos
vasoconstritores e, em menor escala, ao aumento da
FC e do volume sistólico. É considerada mais potente.
- Dopamina: Aumenta a PAM devido ao aumento do
DC, aumento do volume sistólico e da FC. Deve ser
particularmente usado em pacientes com
comprometimento da função sistólica. Atenta-se para
efeitos como taquicardia e efeitos endócrinos
imunossupressores. Verificou-se que dopamina em
doses baixas não deve ser usada no objetivo de
nefroproteção.
- Vasopressina: É usada no caso de resposta
insuficiente as drogas iniciais. Em baixas doses,
auxilia no aumento da PAM trazendo outros benefícios
fisiológicos. Pode ainda ser usada na dose de 0,03
unidades/min associada a doses < 15 mcg/kg/min de
noradrenalina, para o tempo de resposta terapêutica.
Em doses maiores de noradrenalina, pode causar
isquemia cardíaca, esplênica e periférica.

14. C - Terapia inotrópica: Deve ser realizada junto a
vasopressores.
 Dobutamina deve ser administrada em casos de
disfunção miocárdica sugerida pelo aumento das
pressões de enchimento cardíaco e débito
cardíaco diminuído, ou quando tais dados não
são mensurados e a falha no protocolo inicial
sugere tal circunstância.
 Na possibilidade de mensuração da PAM e do
débito cardíaco, o uso de vasopressores e
inotrópicos deve ser realizada com
direcionamento respectivo.
 A função cardíaca não deve ser estimulada a
níveis suprafisiológicos.

15. D - Corticosteróides:
 Recomenda-se o uso em adultos de Hidrocortisona EV
< 300 mg/dia em pacientes com choque refratário a
ressuscitação volêmica e ao uso de DVA.
 O teste de resposta do cortisol ao ACTH não deve ser
realizado para avaliar a provável eficácia terapêutica
do corticosteróide.
 A Dexametasona não deve ser usada, a não ser em
indisponibilidade de outros corticosteróides, pois
atua de forma mais aguda e prolongada no feedback
negativo hipotalâmico e na imunossupressão.
 No caso da opção por outro corticosteróide, avaliar
sua função mineralocorticóide e, se necessário,
associar fármacos.
 No caso de síndrome não-infecciosa, o corticóide não
deve ser usado. Sua retirada deve ser baseada em
desmame. Para doenças prévias ou condições
associadas, não há contra-indicação do seu uso.

16. E - Proteína C recombinante humana
ativada (rhAPC): possui propriedades anti-
inflamatórias e anticoagulantes.
 É recomendado o uso em pacientes com
APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health disease Classification System II) >
= 25 associado a disfunção de múltiplos
órgãos.
 No caso de APACHE II < 25 com falência de
um ou nenhum órgão, os riscos adversos,
principalmente de sangramentos,
superaram os benefícios.

17. F - Administração de produtos sanguíneos: Favorece
aumento na SatO2.
 Recomenda-se a transfusão de hemoconcentrados
quando Hb < = 7 g/dL em adultos, uma vez que a
hipoperfusão já tenha sido solucionada, além da
ausência de condições extenuantes, como
isquemia miocárdica, hipoxemia severa,
hemorragia ou acidose lática.
 Recomenda-se o não uso de eritropoetina, a não
ser que existam outras condições senão sepse
que justificam seu uso, como anemia por IRC.
 O uso de antitrombina deve ser evitado, pois
aumenta o risco de sangramento na sepse.

18.  A administração de plasma fresco deve ser
realizada em pacientes com distúrbio de
coagulação documentados laboratorialmente
associado a sinais de sangramento ativo ou
na possibilidade de procedimentos invasivos.
 A administração de plaquetas está
recomendada mandatoriamente na contagem
< = 5000/mm³, indicada na contagem entre
5000 – 30000/mm³ associado a sangramento
ativo e em casos de contagem > 50000/mm³
para pacientes que se submeterão a
procedimentos invasivos.

19. Necessariamente deve ser realizada a pesquisa do
agente ou agentes etiológicos e avaliação da
respectiva sensibilidade a antimicrobianos.
 As culturas devem ser colhidas antes da
administração da primeira dose da antibioticoterapia
empírica, desde que tal conduta não atrase o início
da terapia.
 Devem ser colhidas ao menos 2 amostras de
hemocultura, sendo uma percutânea e uma de cada
acesso vascular ou dispositivo invasivo, ao menos que
tais acessos foram instalados < 48h. Culturas de
secreções, feridas, urina, dentre outras, devem ser
colhidas caso o foco seja suspeito.

20.  Todas as culturas devem ser coletadas com
instrumentos estéreis e adequada esterilização
local, além de obtidas em quantidade adequada
e analisadas de forma qualitativa e quantitativa.
 O crescimento de um mesmo patógeno em
amostras diferentes reitera o agente etiológico
como causa. Um crescimento na cultura de
cateter precoce em relação a amostra
percutânea (> 2h) sugere o dispositivo como
fonte da infecção.
 O Dx de sítios infecciosos com o uso de exames
de imagem deve ser realizado, desde que não
prejudique a estabilidade do paciente, podendo
ajudar na avaliação de abscesso, infartos e
necroses, corpo-estranho, dentre outros, além
de estabelecer condutas terapêuticas.

21. Deve ser iniciada de forma empírica o mais rápido
possível, preferencialmente na primeira hora.
 A via de administração é a endovenosa, sendo
avaliado a melhor forma de infusão (contínuo ou em
bolus).
 Os fármacos escolhidos devem abranger um amplo
espectro, sendo empírico para os prováveis patógenos
(bactérias e fungos), além de concentrarem-se em
doses efetivas no provável foco. Dados relevantes
nesse contexto incluem história do paciente,
intolerância e alergia a drogas, doenças subjacentes,
prevalência clínica, medicamentos em uso, ATB de
uso recente e sensibilidade dos patógenos
comunitários ou hospitalaras.

22.  A duração do tratamento deve ser inicialmente
programada para 7-10 dias, podendo ou não ser
estendida, como no caso de demora na resposta
terapêutica, pacientes neutropênicos,
imunocomprometidos e dificuldade de acesso ao
foco.
 Orienta-se que a terapia combinada empírica não se
estenda por mais de 3-5 dias, sendo readequada ou
descalonada segundo o antibiograma,
preferencialmente visando monoterapia eficaz.
 Primariamente, a preocupação de evitar resistência e
poupar gastos não deve nortear a escolha. Na
evolução, a reavaliação do tratamento deve ser
contínua, no sentido de melhorar a resposta
terapêutica e, conforme possível, prevenir
superinfecção, desenvolvimento de resistência e
diminuir gastos.

23.  Cabe ressaltar que em mais de 50% das
hemoculturas o resultado é negativo,
sendo que em muitos deles existe
infecção. Sendo assim, a opção de
manter, estreitar, descalonar e até mesmo
suspender ATB deve ser realizado com
avaliações globais do paciente.
 No caso do Dx preciso de uma síndrome
não-infecciosa, a retirada do ATB deve ser
imediata.

24.  O Dx anatômico do foco provável deve ser realizado o
mais breve possível, principalmente se o foco
necessitar de controle emergencial, como fasceíte
necrotizante, colangite, isquemia mesentérica,
peritonite difusa, dentre outros. Na suspeita de
necessidade de controle emergencial, o Dx deve ser
minimamente excluído.
 Todos os focos de uma infecção em andamento
passíveis de intervenção devem ser controlados,
como a drenagem de um abscesso, desbridamento de
tecidos necróticos, remoção de corpo-estranho,
retirada de cateteres (assim que um novo acesso
estiver disponível), dentre outros.
 A abordagem intervencionista deve ser feita com o
menor estresse fisiológico possível, como por
exemplo a drenagem percutânea em detrimento da
cirurgia aberta.

26. 1. Volume Corrente de 6ml/Kg
2. Pressão Platô < 30 cm de H²O
3. Hipercapnia é permitido em pacientes que precisam
diminuir a pressão platô e o volume corrente
4. PEEP suficiente para evitar extenso colapso
pulmonar.
5. Decúbito pronado
6. Extubação mecânica: paciente acordado, s/DVA-
estavel hemodinamicamente, PEEP próximo de 5,
FiO² proximo do fisilógico. E nebulização em tubo T.
7. Usar cateter na artéria pulmonar
8. Estratégias de reposição volêmica conservadoras
diminuem os dias de VM

27. 1. Pacientes com sedação contínua permanecem
mais tempo na VM
2. Evitar o uso de bloqueadores neuromusculares,
e se fizer uso, descontinuar o uso, fazer pausas

28. 1. Baixar a taxas de glicemia para < 150 mg/ dL
2. Monitorar glicemia de 1/1h até estabilização e
continuar de 4/4h

29. 1. Terapia de reposição renal continua e
hemodiálise intermitente são equivalentes
2. O uso de terapia continua facilita o manejo de
fluidos
O uso de bicarbonato para resolver hipoperfusão
induzida por acidemia láctica não é indicado para
pacientes com Ph < 7,15.

30.  Inibidores de bomba de prótons
 Inibidores H2
 Uso de heparina não fracionada 2 a 3 x por dia
 Uso de heparina de baixo peso molecular
 Profilaxia mecânica

31.  Uso de ABT não orais reduz as taxas de infecção,
pneumonia e mortalidade.

32. Grande acordo entre os grupos de especialistas em
relação à nível 1 de recomendação para o melhor
atendimento atual de pacientes com sepse grave.
O primeiro passo em direção a melhores resultados
para esse importante grupo de pacientes criticamente
enfermos.

33. 1. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for
management of severe sepsis and
septic shock: 2008 (Critical Care
Medicine 2008 Vol. 36, No. 1)
2. Emergências Clínicas Abordagem
Prática 6ª Edição (Disciplina de
Emergências Clínicas Hospital das
Clínicas da FMUSP)