Este caso clínico descreve um paciente de 45 anos diagnosticado com hipertensão arterial estágio II. Ele apresenta diversos fatores de risco cardiovascular, incluindo obesidade, tabagismo, sedentarismo e histórico familiar. Exames complementares mostraram hipertrofia ventricular esquerda e fibrilação atrial. O paciente recebeu orientações para mudanças de estilo de vida visando controlar sua pressão arterial e reduzir o risco de eventos cardiovasculares.

5. Introdução A hipertensão arterial sistêmica (HAS), conhecida popularmente como pressão alta, é uma síndrome muito comum na população, constituindo um sério problema de saúde pública no mundo. Síndrome porque não envolve somente aumento dos níveis tensionais, mas várias repercussões sistêmicas (coração, cérebro, rins). Na maior parte das vezes é ASSINTOMÁTICA , dificultando um diagnóstico precoce e o tratamento, levando a complicações que podem ser fatais. É interessante ressaltar que muitos médicos, na sua prática clínica, não abordam a existência de fatores de risco ou abordam de forma insatisfatória e não fazem a aferição da pressão arterial, dificultando ainda mais o diagnóstico. Segundo o Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial , o diagnóstico de HAS é estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima do limite superior da normalidade (140/90 mmHg) quando a pressão arterial é determinada através de metodologia correta e em condições apropriadas. Deve-se considerar que a pressão sangüínea varia largamente durante o dia e durante a noite, não importando se a pessoa geralmente apresenta níveis normais ou raramente elevados. O diagnóstico de hipertensão impõe encargos psicológicos e sócio-econômicos sobre o indivíduo e implica na necessidade de um compromisso terapêutico durante toda a vida.

6. Causas Externas ( 9.1%) Doenças Não Transmissíveis (59. 0 %) Doenças transmissíveis , mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais ( 31. 9 %) Total de Mortes: 55.694.000 WHO, World Health Report 200 1 Dados Mundiais: Mortes por grupos de causas - 2000 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão

7. WHO - 2002 Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão

8. Pressão Arterial e Risco Cardiovascular IV e V Joint National Committee (EUA) Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 20 15 10 5 0 60 70 80 90 100 110 120 130 População (%) HIPERTENSÃO ARTERIAL

9. Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador - Ba Medida da PA em primeiras consultas Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145. HIPERTENSÃO ARTERIAL 18,7% 29,1% 1982 N = 1084 1991 N = 846

16. Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico 110 > 180 > 140 >

18. HIPERTENSÃO ARTERIAL Complicações Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Órgão-alvo Hipertensivas Ateroscleróticas Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana Rins Nefrosclerose Ateroma A. Renal Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial Olhos Retinopatia hipertensiva

22. ECG normal HIPERTENSÃO ARTERIAL

23. ECG apresentado pelo paciente Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo R-R irregular f f R R R R R HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico

24. Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). No ECG do paciente, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico R S

28. Dados Mundiais: Mortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionados Baixo consumo de vegetais Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Sexo não-seguro Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão WHO, World Health Report 200 2 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Número de mortes (000s) Baixo Peso

31. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9  40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico IMC= peso (kg) altura (m) 2 IMC= 86 kg 1,65 (m) 2

32. Índice de massa corporal e fatores de risco coronariano THE NURSE’S STUDY (N=115.886) HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 5 10 15 20 25 30 Diabetes Dislipidemia Hipertensão < 21 21 a < 23 23 a < 25 25 a < 29 >29 IMC Prevalência (%)

33. AGITA São Paulo HIPERTENSÃO ARTERIAL BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA Melhora Perfil Lipídico Diminui P A Diminui Resistência à Insulina Melhora Força Muscular Aumenta Densidade Óssea Melhora Resistência Física Melhora Mobilidade Articular Controla o Peso Corporal

34. Valores de referência dos lipídeos para pessoas acima 20 anos de idade Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo HIPERTENSÃO ARTERIAL  240  190

35. Níveis de colesterol e mortalidade Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América Sem doença c ardiovascular prévia Com doença c ardiovascular pré-existente 0 2 6 8 10 12 14 16 18 4 HIPERTENSÃO ARTERIAL

36. Obesidade abdominal e resistência à insulina (síndrome plurimetabólica) Hipertensão arterial Dislipidemia Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico

38. Hipertensão e consumo de sal Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993. Prevalência de acordo com faixas etárias em populações com alto consumo de sal HIPERTENSÃO ARTERIAL % H A S 0 Faixas Etárias 18-29 30-39 40-49 50-59 +80 60-69 70-79 20 10 30 40 50 60 70 4 11 21 44 54 64 66

41. Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000) Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989 HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 1. Doença cardíaca 2. Câncer pulmonar 3. DPOC 4. Outras neoplasias 5. AVC 6. Outros diagnósticos

44. Sim Pergunta: você fuma? Não Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessárias para isso P reparação/ação Objetivo: reforçar a decisão de parar de fumar em um futuro próximo Contemplação Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar Pré-contemplação Manutenção Objetivo: Ajudar o paciente a se m ostrar abstinente e se recuperar das recaídas Não Sim Quando parou de fumar? Menos de 6 meses Mais de 6 meses Já fumou alguma vez? Mostre sua preocupação com o hábito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde. Gostaria de parar nos próximos seis meses? Não. / Neste caso, escreva em local visível Pensa em parar no próximo mês? HIPERTENSÃO ARTERIAL

45. Associação de fatores de risco e incidência de doença coronariana Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América f atores 0 40 80 120 160 200 Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três EUA - 1984 Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertensão arterial Incidência de DAC por 1.000 pessoas HIPERTENSÃO ARTERIAL

52. Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus ) e sem lesão em órgãos-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico

53. Decisão terapêutica com base na classificação pressórica e estratificação de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertensão) Grupo A Risco Estágio Não-farmacológico PA limítrofe Hip. estágio 1 Hip. estágios 2 e 3 Não-farmacológico (até 12 meses) Farmacológico Não-farmacológico Não-farmacológico (até 6 meses) ou Farmacológico # Farmacológico Não-farmacológico ou Farmacológico ** Farmacológico Farmacológico Grupo B Grupo C **Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada # Para pacientes com múltiplos fatores de risco HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico

56. Tratamento da Hipertensão Arterial Terapia Inicial Como acima Combinação 2 drogas p/ maioria (usual/ tiazídico e IECA ou BRA ou  -B ou BCC) H.A. estágios 2 e 3 ( ≥160 / ≥100) Drogas para as indica- ções especiais + outras drogas S/N (diurético, IECA, BRA,  -B, BCC) Diurético tiazídico p/ maioria; pode: IECA, BRA,  -B, BCC ou combinação H.A. estágio 1 (140-159 / 90-99) Drogas para as indicações especiais Nenhuma droga Pré-hipertensão (120-139 / 80-89) HA com indicação especial HA sem indicação especial Classificação PA

57. Tratamento da Hipertensão Arterial Drogas Recomendadas em Condições de Alto Risco com Indicações Especiais     Nefropatia crônica Prevenção AVC recorrente      Diabetes     Alto risco coronário    Pós-IAM      Insuficiência cardíaca Antagon. Aldoster. BCC BRA IECA  -bloq. Diurético

63. Hypertension Optimal Treatment (Estudo HOT) Monoterapia vs Associação Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998 Monoterapia Associação 6 2 , 9 % 37,1 % 73,9 % 26,1 % 68,3% 31,7 %  90 mmHg  1 44 / 85 mmHg  85 mmHg  14 0 / 81 mmHg HIPERTENSÃO ARTERIAL  85 mmHg  142/83 mmHg

65. Estudo HOT ( Hypertension Optimal Treatment ) : diminuição do risco cardiovascular Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702 PAD ÓTIMA -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 105 100 95 90 85 80 PAD atingida (mmHg) % de redução do risco HIPERTENSÃO ARTERIAL

66. Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702 PAD alvo 0 5 10 15 20 25  90 mmHg  85 mmHg  80 mmHg 1000% pacientes/ano Estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) : eventos cardiovasculares em diabéticos HIPERTENSÃO ARTERIAL

69. Webgincana Hipertensão www.professorrobsoncosta.blogspot.com/

70. Obrigado!