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HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Prof. Francisco Robson da Costa Lima Caso Clínico UNIVERSIDADE POTIGUAR CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA PROGRAMA DE APRENDIZAGEM EM ATENÇÃO BÁSICA – PAAB 2
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Identificação:  J.V.M.;  Idade:  45 anos;  Sexo:  masculino  Profissão:  motorista de ônibus coletivo;  Estado civil:  desquitado e casado   pela segunda vez;  Raça:  negra. HDA  - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta.  Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”.
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico ANTECEDENTES PESSOAIS:  Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES:  Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico EXAME FÍSICO   Peso:  86kg  Altura:  1,65cm   Pulso:  82bpm (cheio e irregular)  PA:  180 x 110mmHg (média de 3 medidas)  Mucosas:  NDN (normocorada) Exame dos pulsos periféricos e ausculta cardíaca: Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração foi  observado  que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo  audível  em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço.   Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.
Introdução A  hipertensão arterial sistêmica  (HAS), conhecida popularmente como pressão alta, é uma síndrome muito comum na população, constituindo um sério problema de saúde pública no mundo. Síndrome porque não envolve somente aumento dos níveis tensionais, mas várias repercussões sistêmicas (coração, cérebro, rins). Na maior parte das vezes é  ASSINTOMÁTICA , dificultando um diagnóstico precoce e o tratamento, levando a complicações que podem ser fatais. É interessante ressaltar que muitos médicos, na sua prática clínica, não abordam a existência de fatores de risco ou abordam de forma insatisfatória e não fazem a aferição da pressão arterial, dificultando ainda mais o diagnóstico. Segundo o  Consenso Brasileiro de Hipertensão   Arterial , o diagnóstico de HAS é estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima do limite superior da normalidade (140/90 mmHg) quando a pressão arterial é determinada através de metodologia correta e em condições apropriadas. Deve-se considerar que a pressão sangüínea varia largamente durante o dia e durante a noite, não importando se a pessoa geralmente apresenta níveis normais ou raramente elevados. O diagnóstico de hipertensão impõe encargos psicológicos e sócio-econômicos sobre o indivíduo e implica na necessidade de um compromisso terapêutico durante toda a vida.
Causas   Externas   ( 9.1%) Doenças Não Transmissíveis (59. 0 %) Doenças transmissíveis , mortalidade materna,  perinatal e deficiências nutricionais ( 31. 9 %) Total de Mortes: 55.694.000 WHO,  World Health Report 200 1 Dados Mundiais: Mortes por grupos de causas -  2000 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão
WHO -  2002 Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão
Pressão Arterial e Risco Cardiovascular IV e V Joint National Committee (EUA) Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 20 15 10 5 0 60 70 80 90 100 110 120 130 População (%) HIPERTENSÃO ARTERIAL
Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador - Ba Medida da PA em primeiras consultas Lessa, I. et al.  Rev Ass Med Brasil  1993;39(3):141-145. HIPERTENSÃO ARTERIAL 18,7% 29,1% 1982 N = 1084 1991 N = 846
Objetivos: Confirmar a elevação da pressão arterial. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades. Diagnosticar a etiologia da hipertensão. Estabelecer a melhor opção terapêutica. HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso
HIPERTENSÃO ARTERIAL Como podemos confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial?
HIPERTENSÃO ARTERIAL Auto-Medida da Pressão Arterial (AMPA) Denomina-se de auto-medida da pressão arterial, aquela realizada pelo paciente ou familiar, em casa ou no trabalho, de forma livre (sem obedecer a um protocolo pré-estabelecido), utilizando equipamentos automáticos validados clinicamente. AMPA é um método baseado em realizar um maior número de medidas da PA (pressão arterial), sendo a média das medidas a mais representativa em termos de importância.  Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados. A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de pressão arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial. Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) A M.A.P.A. é o exame que mede a pressão arterial a cada 20 minutos, durante 24 horas, para a obtenção do registro da pressão arterial durante a vigília e o sono. Tem como objetivo analisar o comportamento da pressão arterial não somente durante a vigília e o sono, como também durante eventuais sintomas como tontura, dor no peito e desmaio. Além disso, possibilita a avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo.   Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Quanto  ao diagnóstico,   podemos afirmar: a) Estamos diante de um hipertenso leve. b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III). c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II). d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada. e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.
Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico 110 > 180 > 140 >
HIPERTENSÃO ARTERIAL Como  avaliar a presença ou ausência de  danos aos órgãos-alvo?
HIPERTENSÃO ARTERIAL Complicações Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Órgão-alvo   Hipertensivas    Ateroscleróticas Cérebro   AVC Hemorrágico   AVC Isquêmico Coração Hipertrofia, ICC   Doença Coronariana Rins Nefrosclerose   Ateroma A. Renal Vasos Dissecção Aórtica  Aneurisma Arterial Olhos  Retinopatia hipertensiva
HIPERTENSÃO ARTERIAL Quais os exames que fazem parte da rotina mínima do portador de hipertensão arterial?
HIPERTENSÃO ARTERIAL Exames que fazem parte da rotina   mínima do portador de hipertensão   arterial (quando possível): 1.  Análise de urina. 2.  Creatinina plasmática. 3.  Potássio plasmático. 4.  Glicemia. 5.  Colesterol total, HDL e Triglicérides. 6.  Ácido úrico plasmático. 7.  Eletrocardiograma convencional. Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Exames laboratoriais   apresentados pelo paciente: 1.  Glicemia  – 118 mg/dl. 2.  Colesterol total  – 256 mg/dl. 3.  HDL colesterol  – 35 mg/dl. 4.  Triglicérides  – 250 mg/dl. 5.  LDL =  CT – T/5 + HDL = 171 mg/dl. 6.  Creati n ina  –   1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). 7.  Potássio  – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l ) . 8.  Sumário da urina  – sem alterações.
ECG normal HIPERTENSÃO ARTERIAL
ECG apresentado pelo paciente Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo  R-R irregular f  f R R R R R HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico
Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de  hipertrofia ventricular esquerda  (HVE). No ECG do paciente, S  em  V1 = 19 e   R  em  V5 = 21; total de 40 mm   indicando HVE. HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico R S
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Quais os fatores de risco identificados durante a consulta?
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Fatores de risco identificados durante a consulta: História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular.  Mãe teve IAM aos 76 anos (?)  Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)  Tabagismo.  Alcoolismo.  Sedentarismo.  Obesidade - IMC = 31,6.  Estresse.  Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)  Dislipidemia. Raça negra.
HIPERTENSÃO ARTERIAL Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabetes mellitus Idade acima de 60 anos Obesidade Sexo: masculino Mulheres na pós-menopausa História de doença cardiovascular em: mulheres com menos de 65 anos de idade homens com menos de 55 anos de idade Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
Dados Mundiais: Mortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionados Baixo   consumo de vegetais Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Sexo não-seguro Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão WHO,  World Health Report 200 2 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Número de mortes (000s) Baixo Peso
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Quais as orientações para os fatores de risco identificados?
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Orientações para os fatores de risco identificados: Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê? Iniciar caminhada diária? Por quê? Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos   alimentos? Por quê? Recomendação para cessar o hábito de fumar?   Por quê? Reduzir  o uso de bebidas alcoólicas? Por quê? Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso  classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9    40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico IMC= peso (kg) altura (m) 2 IMC= 86 kg 1,65  (m) 2
Índice de massa corporal e fatores de risco coronariano THE NURSE’S STUDY (N=115.886) HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 5 10 15 20 25 30 Diabetes Dislipidemia Hipertensão < 21 21 a < 23 23 a < 25 25 a < 29 >29 IMC Prevalência (%)
AGITA São Paulo HIPERTENSÃO ARTERIAL BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA Melhora Perfil Lipídico Diminui P A Diminui Resistência à Insulina Melhora Força Muscular Aumenta Densidade Óssea Melhora Resistência Física Melhora Mobilidade Articular Controla o Peso Corporal
Valores de referência dos lipídeos para pessoas acima  20 anos de idade Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo HIPERTENSÃO ARTERIAL    240    190
Níveis de colesterol e mortalidade Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América Sem doença c ardiovascular prévia   Com doença c ardiovascular pré-existente  0 2 6 8 10 12 14 16 18 4 HIPERTENSÃO ARTERIAL
Obesidade abdominal e resistência à insulina (síndrome plurimetabólica) Hipertensão arterial Dislipidemia Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico
HIPERTENSÃO ARTERIAL Como devemos orientar o controle da ingestão de sal?
Hipertensão e consumo de sal Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993. Prevalência de acordo com faixas etárias em populações com alto consumo de sal HIPERTENSÃO ARTERIAL % H A S 0 Faixas Etárias 18-29 30-39 40-49 50-59 +80 60-69 70-79 20 10 30 40 50 60 70 4 11 21 44 54 64 66
HIPERTENSÃO ARTERIAL Fontes de maior teor de sódio   Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados. Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados). Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio). Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito). Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha). Bacalhau, charque, carne seca, defumados. Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.  Queijos em geral. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2006.
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Como podemos ajudar o paciente a interromper o hábito do tabagismo?
Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000) Fonte:   DHHS   Publication   nº (CDC) 89-8411, 1989 HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 1. Doença cardíaca 2. Câncer pulmonar 3. DPOC 4. Outras neoplasias  5. AVC 6. Outros diagnósticos
HIPERTENSÃO ARTERIAL Pergunte e registre no prontuário “ Você fuma?” ou “Você continua fumando?” “ Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?” “ Quantos cigarros você fuma em média por dia?” “ Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?” “ Você já tentou parar de fumar?” “ Você está interessado em parar de fumar?”
HIPERTENSÃO ARTERIAL Recomendações a serem feitas a pacientes   em processo de supressão do tabagismo: Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de   duas semanas.  Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio. Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência. Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada. Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas. A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono .
Sim Pergunta:  você fuma? Não Objetivo:  ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessárias para isso  P reparação/ação Objetivo:   reforçar a   decisão de   parar de fumar em um futuro próximo Contemplação Objetivo:  ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar  Pré-contemplação Manutenção Objetivo:  Ajudar o paciente a se  m ostrar abstinente e se recuperar das recaídas   Não Sim Quando parou de fumar? Menos de 6 meses Mais de 6 meses Já fumou alguma vez? Mostre sua preocupação com o hábito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde. Gostaria de parar nos próximos seis meses? Não. / Neste caso, escreva em local visível Pensa em parar no próximo mês? HIPERTENSÃO ARTERIAL
Associação de fatores de risco   e incidência de doença coronariana Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América  f atores 0 40 80 120 160 200 Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três EUA - 1984 Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertensão arterial Incidência de DAC por 1.000 pessoas HIPERTENSÃO ARTERIAL
Quando uma artéria entope... Lesões nas paredes dos vasos que irrigam o coração servem de depósito para placas de gordura. O acúmulo dessas placas pode bloquear o fluxo sanguíneo   ...e quando ela se rompe... A foto abaixo capta uma hemorragia no momento do infarto. A pressão alta provoca erosão nas paredes internas dos vasos sangüíneos. Em alguns casos, eles estouram
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Como podemos ajudar o paciente a abandonar o alcoolismo?
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Consumo máximo diário   de álcool / etanol ETANOL Homens 30g por dia cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300   calorias  (uma garrafa ou duas latinhas)  vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias  (dois copos)  destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses) Mulheres 15g por dia metade das quantidades acima
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Perguntas 1.  O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado?   Por quê? 2.  C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão arterial? 3.  Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam   a pensar nessa possibilidade?
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Principais indícios de hipertensão arterial secundária: Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença   renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.  Presença de massas e sopros abdominais. Diminuição  ou assimetria de pulsos . Aumento da creatinina sérica. Hipopotassemia   espontânea (<3,0mEq/l). Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria). Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Como podemos   estratificar o   paciente de acordo   com o risco individual?
Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual Grupo A   Sem  fatores de risco   e sem lesão em órgãos-alvo Grupo B   Presença de fatores de risco   (não incluindo  diabetes  mellitus )   e sem lesão em órgãos-alvo Grupo C   Presença de lesão em   órgãos-alvo, diabetes  mellitus   e/ou doença cardiovascular   clinicamente identificável Fonte:   V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico
Decisão terapêutica com base na classificação pressórica e estratificação de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertensão) Grupo A Risco  Estágio Não-farmacológico PA limítrofe Hip. estágio 1 Hip. estágios 2 e 3 Não-farmacológico (até 12 meses) Farmacológico Não-farmacológico Não-farmacológico (até 6 meses) ou Farmacológico # Farmacológico Não-farmacológico ou Farmacológico ** Farmacológico Farmacológico Grupo B Grupo C **Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada # Para pacientes com múltiplos fatores de risco HIPERTENSÃO ARTERIAL  Caso Clínico
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Nes t e caso específico   a melhor conduta deve ser: a)   Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso. b )  Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico,  e somente depois de algum tempo   iniciar o tratamento medicamentoso. c)  Só iniciar o tratamento medicamentoso   após afastar uma  causa secundária de hipertensão. d)  Encaminhar para uma unidade de referência secundária.
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL   Tratamento Medicamentoso Diuréticos Bloqueadores Adrenérgicos Vasodilatadores Diretos Antagonistas do Cálcio Inibidores da ECA Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II
Tratamento da Hipertensão Arterial Terapia Inicial Como acima Combinação 2 drogas p/ maioria (usual/ tiazídico e IECA ou BRA ou   -B ou BCC) H.A. estágios 2 e 3 ( ≥160 / ≥100) Drogas para as indica- ções especiais  + outras drogas S/N (diurético, IECA, BRA,  -B, BCC) Diurético tiazídico p/ maioria; pode: IECA, BRA,   -B, BCC ou combinação H.A. estágio 1 (140-159 / 90-99) Drogas para as indicações especiais Nenhuma droga Pré-hipertensão (120-139 / 80-89) HA com indicação especial HA sem indicação especial Classificação PA
Tratamento da Hipertensão Arterial Drogas Recomendadas em Condições de Alto Risco  com Indicações Especiais     Nefropatia crônica Prevenção AVC recorrente      Diabetes     Alto risco coronário    Pós-IAM      Insuficiência cardíaca Antagon. Aldoster. BCC BRA IECA  -bloq. Diurético
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Qual a melhor opção   terapêutica neste caso? a) Diurético em baixa dose. b) Betabloqueador em baixa dose. c) Diurético + betabloqueador. d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina. e) Alfametildopa.
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA HA Medicamento eficaz por VO Bem tolerado Poucas tomadas diárias, melhor se única Iniciar com doses pequenas e aumentar gradativamente Instruir sobre a doença, droga, objetivos Considerar condições sócio-econômicas
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HA Primordial:  Redução morbi-mortalidade da HA PA desejada:  < 140/90 mmHg Diabete, nefropatia proteinúrica:  < 130/80 mmHg Qualquer medicamento, exceto vasodilatador direto, pode ser utilizado na monoterapia inicial.
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Conduta adotada pelo médico depois da consulta: 1. Orientou o paciente com relação às mudanças nos hábitos de vida. 2. Orientou o paciente  para iniciar  caminhada de 30 minutos   3 vezes por semana. 3. Fez a seguinte prescrição: a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½  comprimido ao dia b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e  noite) 4. Marcou o retorno para uma semana.
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Por que a opção inicial foi por uma associação de duas drogas?
Hypertension Optimal Treatment (Estudo HOT) Monoterapia  vs  Associação Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998 Monoterapia Associação 6 2 , 9 % 37,1 % 73,9 % 26,1 % 68,3% 31,7 %    90   mmHg    1 44 / 85  mmHg  85 mmHg  14 0 / 81  mmHg HIPERTENSÃO ARTERIAL  85 mmHg  142/83 mmHg
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Que nível de pressão   deve ser perseguido neste caso?
Estudo HOT ( Hypertension Optimal Treatment )   : diminuição do risco cardiovascular Fonte: The Lancet, volume 351   number 9118, june 13, 998:1755-1702 PAD ÓTIMA -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 105 100 95 90 85 80 PAD atingida (mmHg) % de redução do risco HIPERTENSÃO ARTERIAL
Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702 PAD alvo 0 5 10 15 20 25    90 mmHg    85 mmHg    80 mmHg 1000% pacientes/ano Estudo HOT  (Hypertension Optimal Treatment)   :   eventos cardiovasculares em diabéticos HIPERTENSÃO ARTERIAL
HIPERTENSÃO ARTERIAL   Caso Clínico Como saber se o tratamento está sendo eficaz?
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Resposta Inadequada 1. Aumentar a dose 2. Substituir a monoterapia 3. Adicionar segunda droga Monoterapia Inicial Diuréticos Beta bloqueadores IECA Antagonistas de Ca++ Antagonistas da A-II Resposta Inadequada Adicionar terceira droga
Webgincana Hipertensão www.professorrobsoncosta.blogspot.com/
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REFERÊNCIAS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2006. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. 1998.

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Hipertensao Arterial Caso Clínico Professor Robson

  • 1. HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Prof. Francisco Robson da Costa Lima Caso Clínico UNIVERSIDADE POTIGUAR CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA PROGRAMA DE APRENDIZAGEM EM ATENÇÃO BÁSICA – PAAB 2
  • 2. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão: motorista de ônibus coletivo; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: negra. HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta. Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”.
  • 3. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico ANTECEDENTES PESSOAIS: Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto. ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.
  • 4. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico EXAME FÍSICO Peso: 86kg Altura: 1,65cm Pulso: 82bpm (cheio e irregular) PA: 180 x 110mmHg (média de 3 medidas) Mucosas: NDN (normocorada) Exame dos pulsos periféricos e ausculta cardíaca: Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.
  • 5. Introdução A hipertensão arterial sistêmica (HAS), conhecida popularmente como pressão alta, é uma síndrome muito comum na população, constituindo um sério problema de saúde pública no mundo. Síndrome porque não envolve somente aumento dos níveis tensionais, mas várias repercussões sistêmicas (coração, cérebro, rins). Na maior parte das vezes é ASSINTOMÁTICA , dificultando um diagnóstico precoce e o tratamento, levando a complicações que podem ser fatais. É interessante ressaltar que muitos médicos, na sua prática clínica, não abordam a existência de fatores de risco ou abordam de forma insatisfatória e não fazem a aferição da pressão arterial, dificultando ainda mais o diagnóstico. Segundo o Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial , o diagnóstico de HAS é estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima do limite superior da normalidade (140/90 mmHg) quando a pressão arterial é determinada através de metodologia correta e em condições apropriadas. Deve-se considerar que a pressão sangüínea varia largamente durante o dia e durante a noite, não importando se a pessoa geralmente apresenta níveis normais ou raramente elevados. O diagnóstico de hipertensão impõe encargos psicológicos e sócio-econômicos sobre o indivíduo e implica na necessidade de um compromisso terapêutico durante toda a vida.
  • 6. Causas Externas ( 9.1%) Doenças Não Transmissíveis (59. 0 %) Doenças transmissíveis , mortalidade materna, perinatal e deficiências nutricionais ( 31. 9 %) Total de Mortes: 55.694.000 WHO, World Health Report 200 1 Dados Mundiais: Mortes por grupos de causas - 2000 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão
  • 7. WHO - 2002 Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002 Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão
  • 8. Pressão Arterial e Risco Cardiovascular IV e V Joint National Committee (EUA) Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 20 15 10 5 0 60 70 80 90 100 110 120 130 População (%) HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 9. Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador - Ba Medida da PA em primeiras consultas Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145. HIPERTENSÃO ARTERIAL 18,7% 29,1% 1982 N = 1084 1991 N = 846
  • 10. Objetivos: Confirmar a elevação da pressão arterial. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades. Diagnosticar a etiologia da hipertensão. Estabelecer a melhor opção terapêutica. HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação do Hipertenso
  • 11. HIPERTENSÃO ARTERIAL Como podemos confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial?
  • 12. HIPERTENSÃO ARTERIAL Auto-Medida da Pressão Arterial (AMPA) Denomina-se de auto-medida da pressão arterial, aquela realizada pelo paciente ou familiar, em casa ou no trabalho, de forma livre (sem obedecer a um protocolo pré-estabelecido), utilizando equipamentos automáticos validados clinicamente. AMPA é um método baseado em realizar um maior número de medidas da PA (pressão arterial), sendo a média das medidas a mais representativa em termos de importância. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 13. HIPERTENSÃO ARTERIAL Monitorização Residencial da Pressão Arterial (MRPA) A MRPA é o registro da pressão arterial por método indireto, com três medidas pela manhã e três à noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a vigília, no domicílio ou no trabalho, com aparelhos validados. A MRPA permite a obtenção de grande número de medidas de pressão arterial de modo simples, eficaz e pouco dispendioso, contribuindo para o diagnóstico e o seguimento da hipertensão arterial. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 14. HIPERTENSÃO ARTERIAL Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) A M.A.P.A. é o exame que mede a pressão arterial a cada 20 minutos, durante 24 horas, para a obtenção do registro da pressão arterial durante a vigília e o sono. Tem como objetivo analisar o comportamento da pressão arterial não somente durante a vigília e o sono, como também durante eventuais sintomas como tontura, dor no peito e desmaio. Além disso, possibilita a avaliação da eficácia do tratamento anti-hipertensivo. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 15. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Quanto ao diagnóstico, podemos afirmar: a) Estamos diante de um hipertenso leve. b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III). c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II). d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada. e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.
  • 16. Classificação da pressão arterial (adultos > 18 anos de idade) JVM - Média de 3 medidas = 180 x 110 mmHg PAD mmHg PAS mmHg Classificação <80 <85 85 - 89 90 - 99 100 - 109 <90 Hipertensão <120 <130 130 - 139 140 - 159 160 - 179 Ótima Normal Limítrofe Estágio 1 (leve) Estágio 2 (moderada) Estágio 3 (severa) Sistólica isolada e e e ou ou ou e Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico 110 > 180 > 140 >
  • 17. HIPERTENSÃO ARTERIAL Como avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo?
  • 18. HIPERTENSÃO ARTERIAL Complicações Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 Órgão-alvo Hipertensivas Ateroscleróticas Cérebro AVC Hemorrágico AVC Isquêmico Coração Hipertrofia, ICC Doença Coronariana Rins Nefrosclerose Ateroma A. Renal Vasos Dissecção Aórtica Aneurisma Arterial Olhos Retinopatia hipertensiva
  • 19. HIPERTENSÃO ARTERIAL Quais os exames que fazem parte da rotina mínima do portador de hipertensão arterial?
  • 20. HIPERTENSÃO ARTERIAL Exames que fazem parte da rotina mínima do portador de hipertensão arterial (quando possível): 1. Análise de urina. 2. Creatinina plasmática. 3. Potássio plasmático. 4. Glicemia. 5. Colesterol total, HDL e Triglicérides. 6. Ácido úrico plasmático. 7. Eletrocardiograma convencional. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 21. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Exames laboratoriais apresentados pelo paciente: 1. Glicemia – 118 mg/dl. 2. Colesterol total – 256 mg/dl. 3. HDL colesterol – 35 mg/dl. 4. Triglicérides – 250 mg/dl. 5. LDL = CT – T/5 + HDL = 171 mg/dl. 6. Creati n ina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl). 7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l ) . 8. Sumário da urina – sem alterações.
  • 23. ECG apresentado pelo paciente Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial a) Ausência de onda P b) Intervalo R-R irregular f f R R R R R HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico
  • 24. Índice de Sokolow e Lyon para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda (HVE). No ECG do paciente, S em V1 = 19 e R em V5 = 21; total de 40 mm indicando HVE. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico R S
  • 25. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Quais os fatores de risco identificados durante a consulta?
  • 26. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Fatores de risco identificados durante a consulta: História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular. Mãe teve IAM aos 76 anos (?) Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?) Tabagismo. Alcoolismo. Sedentarismo. Obesidade - IMC = 31,6. Estresse. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?) Dislipidemia. Raça negra.
  • 27. HIPERTENSÃO ARTERIAL Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemia Diabetes mellitus Idade acima de 60 anos Obesidade Sexo: masculino Mulheres na pós-menopausa História de doença cardiovascular em: mulheres com menos de 65 anos de idade homens com menos de 55 anos de idade Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 28. Dados Mundiais: Mortes em 2000 atribuíveis à fatores de risco selecionados Baixo consumo de vegetais Hipertensão Tabagismo Colesterol elevado Sexo não-seguro Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Água imprópria Fumaça de combustível sólido Deficiência de ferro Poluição urbana do ar Deficiência de zinco Deficiência de vitamina A Injeções não-seguras no cuidado à saúde Fatores de risco ocupacionais Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão WHO, World Health Report 200 2 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 Número de mortes (000s) Baixo Peso
  • 29. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Quais as orientações para os fatores de risco identificados?
  • 30. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Orientações para os fatores de risco identificados: Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê? Iniciar caminhada diária? Por quê? Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos alimentos? Por quê? Recomendação para cessar o hábito de fumar? Por quê? Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê? Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 31. Classificação da obesidade pelo IMC, segundo a Organização Mundial de Saúde (1998) Classificação Variação normal Sobrepeso Obeso classe I Obeso classe II Obeso classe III IMC (kg/m ) 2 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30,0 - 34,9 35,0 - 39,9  40,0 Risco de Co-morbidade Médio Aumentado Moderado Grave Muito Grave HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico IMC= peso (kg) altura (m) 2 IMC= 86 kg 1,65 (m) 2
  • 32. Índice de massa corporal e fatores de risco coronariano THE NURSE’S STUDY (N=115.886) HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 5 10 15 20 25 30 Diabetes Dislipidemia Hipertensão < 21 21 a < 23 23 a < 25 25 a < 29 >29 IMC Prevalência (%)
  • 33. AGITA São Paulo HIPERTENSÃO ARTERIAL BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA Melhora Perfil Lipídico Diminui P A Diminui Resistência à Insulina Melhora Força Muscular Aumenta Densidade Óssea Melhora Resistência Física Melhora Mobilidade Articular Controla o Peso Corporal
  • 34. Valores de referência dos lipídeos para pessoas acima 20 anos de idade Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001 Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Valores (mg/dl) Categoria Categoria Categoria Categoria Colesterol Total < 40 < 150 < 100 Ótimo Baixo Ótimo 200 - 239 > 60 150 - 199 Limítrofe 130 - 159 Limítrofe Alto Limítrofe 200 - 499 Alto Muito alto Alto LDL-Colesterol HDL-Colesterol Triglicérides 100 - 129 Desejável 160 - 189 Alto 500 > Muito Alto < 200 Ótimo HIPERTENSÃO ARTERIAL  240  190
  • 35. Níveis de colesterol e mortalidade Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América Sem doença c ardiovascular prévia Com doença c ardiovascular pré-existente 0 2 6 8 10 12 14 16 18 4 HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 36. Obesidade abdominal e resistência à insulina (síndrome plurimetabólica) Hipertensão arterial Dislipidemia Intolerância à glicose Acidente vascular cerebral Doença coronariana Aneurisma Insuficiência vascular periférica HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico
  • 37. HIPERTENSÃO ARTERIAL Como devemos orientar o controle da ingestão de sal?
  • 38. Hipertensão e consumo de sal Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993. Prevalência de acordo com faixas etárias em populações com alto consumo de sal HIPERTENSÃO ARTERIAL % H A S 0 Faixas Etárias 18-29 30-39 40-49 50-59 +80 60-69 70-79 20 10 30 40 50 60 70 4 11 21 44 54 64 66
  • 39. HIPERTENSÃO ARTERIAL Fontes de maior teor de sódio Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados. Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados). Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio). Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito). Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha). Bacalhau, charque, carne seca, defumados. Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote. Queijos em geral. Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2006.
  • 40. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Como podemos ajudar o paciente a interromper o hábito do tabagismo?
  • 41. Mortalidade relacionada ao tabagismo (x1000) Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989 HIPERTENSÃO ARTERIAL 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 1. Doença cardíaca 2. Câncer pulmonar 3. DPOC 4. Outras neoplasias 5. AVC 6. Outros diagnósticos
  • 42. HIPERTENSÃO ARTERIAL Pergunte e registre no prontuário “ Você fuma?” ou “Você continua fumando?” “ Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?” “ Quantos cigarros você fuma em média por dia?” “ Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro cigarro?” “ Você já tentou parar de fumar?” “ Você está interessado em parar de fumar?”
  • 43. HIPERTENSÃO ARTERIAL Recomendações a serem feitas a pacientes em processo de supressão do tabagismo: Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro de duas semanas. Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio. Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evite fumar nesses locais. Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono. Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência. Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada. Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas. A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono .
  • 44. Sim Pergunta: você fuma? Não Objetivo: ajudar o paciente a estar pronto a parar de fumar e usar as ferramentas necessárias para isso P reparação/ação Objetivo: reforçar a decisão de parar de fumar em um futuro próximo Contemplação Objetivo: ajudar o paciente para que comece a pensar em parar de fumar Pré-contemplação Manutenção Objetivo: Ajudar o paciente a se m ostrar abstinente e se recuperar das recaídas Não Sim Quando parou de fumar? Menos de 6 meses Mais de 6 meses Já fumou alguma vez? Mostre sua preocupação com o hábito de fumar. Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde. Gostaria de parar nos próximos seis meses? Não. / Neste caso, escreva em local visível Pensa em parar no próximo mês? HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 45. Associação de fatores de risco e incidência de doença coronariana Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América f atores 0 40 80 120 160 200 Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três EUA - 1984 Fatores de risco: Fumo Taxa de colesterol elevada Hipertensão arterial Incidência de DAC por 1.000 pessoas HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 46. Quando uma artéria entope... Lesões nas paredes dos vasos que irrigam o coração servem de depósito para placas de gordura. O acúmulo dessas placas pode bloquear o fluxo sanguíneo ...e quando ela se rompe... A foto abaixo capta uma hemorragia no momento do infarto. A pressão alta provoca erosão nas paredes internas dos vasos sangüíneos. Em alguns casos, eles estouram
  • 47. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Como podemos ajudar o paciente a abandonar o alcoolismo?
  • 48. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Consumo máximo diário de álcool / etanol ETANOL Homens 30g por dia cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas) vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos) destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses) Mulheres 15g por dia metade das quantidades acima
  • 49. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Perguntas 1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por quê? 2. C onfirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão arterial? 3. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade?
  • 50. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Principais indícios de hipertensão arterial secundária: Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos. Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia. Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia. Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial. Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing. Presença de massas e sopros abdominais. Diminuição ou assimetria de pulsos . Aumento da creatinina sérica. Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l). Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria). Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
  • 51. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Como podemos estratificar o paciente de acordo com o risco individual?
  • 52. Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus ) e sem lesão em órgãos-alvo Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável Fonte: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006 HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico
  • 53. Decisão terapêutica com base na classificação pressórica e estratificação de risco (III Consenso Brasileiro de Hipertensão) Grupo A Risco Estágio Não-farmacológico PA limítrofe Hip. estágio 1 Hip. estágios 2 e 3 Não-farmacológico (até 12 meses) Farmacológico Não-farmacológico Não-farmacológico (até 6 meses) ou Farmacológico # Farmacológico Não-farmacológico ou Farmacológico ** Farmacológico Farmacológico Grupo B Grupo C **Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada # Para pacientes com múltiplos fatores de risco HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico
  • 54. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Nes t e caso específico a melhor conduta deve ser: a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso. b ) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso. c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão. d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.
  • 55. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Tratamento Medicamentoso Diuréticos Bloqueadores Adrenérgicos Vasodilatadores Diretos Antagonistas do Cálcio Inibidores da ECA Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II
  • 56. Tratamento da Hipertensão Arterial Terapia Inicial Como acima Combinação 2 drogas p/ maioria (usual/ tiazídico e IECA ou BRA ou  -B ou BCC) H.A. estágios 2 e 3 ( ≥160 / ≥100) Drogas para as indica- ções especiais + outras drogas S/N (diurético, IECA, BRA,  -B, BCC) Diurético tiazídico p/ maioria; pode: IECA, BRA,  -B, BCC ou combinação H.A. estágio 1 (140-159 / 90-99) Drogas para as indicações especiais Nenhuma droga Pré-hipertensão (120-139 / 80-89) HA com indicação especial HA sem indicação especial Classificação PA
  • 57. Tratamento da Hipertensão Arterial Drogas Recomendadas em Condições de Alto Risco com Indicações Especiais     Nefropatia crônica Prevenção AVC recorrente      Diabetes     Alto risco coronário    Pós-IAM      Insuficiência cardíaca Antagon. Aldoster. BCC BRA IECA  -bloq. Diurético
  • 58. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Qual a melhor opção terapêutica neste caso? a) Diurético em baixa dose. b) Betabloqueador em baixa dose. c) Diurético + betabloqueador. d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina. e) Alfametildopa.
  • 59. PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DA HA Medicamento eficaz por VO Bem tolerado Poucas tomadas diárias, melhor se única Iniciar com doses pequenas e aumentar gradativamente Instruir sobre a doença, droga, objetivos Considerar condições sócio-econômicas
  • 60. OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HA Primordial: Redução morbi-mortalidade da HA PA desejada: < 140/90 mmHg Diabete, nefropatia proteinúrica: < 130/80 mmHg Qualquer medicamento, exceto vasodilatador direto, pode ser utilizado na monoterapia inicial.
  • 61. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Conduta adotada pelo médico depois da consulta: 1. Orientou o paciente com relação às mudanças nos hábitos de vida. 2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por semana. 3. Fez a seguinte prescrição: a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite) 4. Marcou o retorno para uma semana.
  • 62. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Por que a opção inicial foi por uma associação de duas drogas?
  • 63. Hypertension Optimal Treatment (Estudo HOT) Monoterapia vs Associação Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998 Monoterapia Associação 6 2 , 9 % 37,1 % 73,9 % 26,1 % 68,3% 31,7 %  90 mmHg  1 44 / 85 mmHg  85 mmHg  14 0 / 81 mmHg HIPERTENSÃO ARTERIAL  85 mmHg  142/83 mmHg
  • 64. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Que nível de pressão deve ser perseguido neste caso?
  • 65. Estudo HOT ( Hypertension Optimal Treatment ) : diminuição do risco cardiovascular Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702 PAD ÓTIMA -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 105 100 95 90 85 80 PAD atingida (mmHg) % de redução do risco HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 66. Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702 PAD alvo 0 5 10 15 20 25  90 mmHg  85 mmHg  80 mmHg 1000% pacientes/ano Estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment) : eventos cardiovasculares em diabéticos HIPERTENSÃO ARTERIAL
  • 67. HIPERTENSÃO ARTERIAL Caso Clínico Como saber se o tratamento está sendo eficaz?
  • 68. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Resposta Inadequada 1. Aumentar a dose 2. Substituir a monoterapia 3. Adicionar segunda droga Monoterapia Inicial Diuréticos Beta bloqueadores IECA Antagonistas de Ca++ Antagonistas da A-II Resposta Inadequada Adicionar terceira droga
  • 71. REFERÊNCIAS V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. 2006. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. 1998.