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Infecções Virais da Cavidade Oral e
Lesões Aftosas
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB
Dr. Dario Hart Signorini
Introdução
Clínica Variada
• Várias caracteristicas e tempos de incubação
• Acometimento sistêmico especificos e inespecificos.
Estado Febril Agudo
• Exceto HPV
Status Imunológico
HPV
Grande prevalência
• CA de Laringe e Colo de Útero
• CEC de Boca – Resultados divergentes
3 Formas
• Clínica: Lesões verrucosa/papulosas, Lisas/ásperas
• Subclínica: lesões Aceto-brancas (Colposcópio)
• Latente: Sem lesão / Sem transmissão
Controvérsias
• Concomitância com outras lesões orais (Ex: Leucoplasias, Liquen)
• Concomitância com lesões Genitais: baixa ou ausente
Formas Clínicas
Lesões Verrucosas
• Verruga vulgar (Autoinoculação)
• Lábios e Mucosas queratinizadas
Lesões Papilomatosas
• Coloração rosea, pedicualdas e vegetante
• Palato mole, pilares e úvula
Lesões Condilomatosas
• Múltiplos, Sesséis e coaslescentes com superficie aspera
• Língua
Diagnóstico
Clínico
Histopatologico
• Coilocitose
Hibridização e PCR
• Na boca: 6, 11, 16 e 18.
• Nas verrugas vulgares: Subtipos 2 e 4.
• Papilomas e Condilomas: Subtipos 6 e 11
• Subtipos 16 & 18: > Oncogenicidade
Tratamento
Exérese cirúrgica
• Cauterização da base para evitar recidivas.
Contudo, tratamentos alternativos como
cauterização com eletrocautério ou
Crio ou Eletrocauterização
Imunomoduladores
SARAMPO
Doença Viral Aguda
• RNA Vírus - Família Paramixovírus
• Endêmica ou Surtos – Transmissão: Aerossol-Interpessoal
• Notificação obrigatória
Vacinação (Triplice viral - SCR)
• Transmissão Rompida nas Américas - 2002
• Alta prevalência em Ásia e África
• Surtos em São Paulo 2001 a 2009
• Obs: Tétrade Viral – Inclusão da Varicela
SARAMPO
Pródromo Viral
• O período de incubação é de 10 a 14 dias.
• Febre alta, mal estar, coriza, tosse e conjuntivite, que pode durar de 2
a 4 dias.
• Manchas de Koplik: Pápulas Puntiformes, agrupadas, em mucosa Jugal
próximo ao pré-molares - Patognomônico – Desaparecem com o
Exantema
Conduta
• Nutrição, suporte e controle térmico
• Importante: Prevenir complicações graves - Otite média aguda
necrotizante, pneumonia virai ou bacteriana secundária e encefalite.
• Na cavidade oral podem surgir candidose e estomatite necrosante
aguda.
EBV – Mononucleose Infecciosa
Epstein-Barr
• DNA Vírus - Subfamilia Herpesviridae
• Prevalência Alta – 90-95% Pop Mundial ( EBV 1 – Mundo / EBV 2 –
África)
• Transmissão: Saliva
Mononucleose Infecciosa
• Anel Linfático de Waldeyer – Sistema Glandular – Linfonodos –
Viremia - Fígado, Baço - Infecta Linfócitos B (≈ ≥10% )
• Adolescentes e Adultos jovens / Crianças + assintomáticas
• Pródromos: Adinamina, Cefaléia e Calafrios
Oncogênese
• Linfoma de Burkitt, Linfoma imunoblástico e Carcinomas da
Nasofaringe.
EBV – Mononucleose Infecciosa
Quadro Clínico
• Tríade: Febre Alta + Odinofagia + Linfonodomegalia
• Cadeias Cervicais Posteriores + que outras
• 50% Hepatoesplenomegalia
• Resolução total em 1-2 meses – Fadiga Crônica?
Lesões Bucofaringeas
• Exsudato Esbranquiçado e Hipertrofia de Tonsilas Palatinas
• Petéquias no palato (Diag Dif: Streptococcus/Rubeola/)
• Leucoplasia Pilosa : Em Imunodeprimidos (HIV,
Transplantados)
EBV – Mononucleose Infecciosa
Diagnóstico
• Atipia Linfocitária > 10%
• Monoteste / IgM e IgG para EBV / PCR
• Rash Cutâneo com uso de Amoxicilina/Ampicilina
Diagnóstico Diferencial
• Mono Like: CMV, TOXO, Rubeola, HSV, HIV.
• Observar complicações: Hepatites, Colecistite Alitiásica,
Meningite e Ruptura Esplênica.
Tratamento
• Suporte
• Corticóides não indicados.
Sinal de Forchheimer.
HSV – I e II
HSV Tipo 1
• Oral(“acima da cintura”)
• Contato direto secreção oral contaminada
HSV Tipo 2
• Genital (“Abaixo da cintura”)
• Infecção vertical (Parto) ou DST
HSV – I e II
Estomatite Hérpetica
• Primoinfecção entre 1 e 6 anos
• Febre + Linfonodomegalia + Lesões orais
• Autolimitada – 10-14dias
• Múltiplas vesiculas que coaslecem e ulceradas em Lábios, Palato e Gengiva. Diferenciar das lesões
aftosas
Latência e Recidivas
• Recidivas são comuns – Muitas Subclínicas
• Transmissibilidade mesmo em assintomáticos
Diagnóstico
• Clinica + Sorologia IgM e IgG ou PCR
Tratamento
• Crianças: lSmg/kg/Sx/dia;e
• Adultos, 200mg/Sx/dia, 400mg/3x/dia ).
• Recidivas: 400mg/2x/dia
• Opções: Fanciclovir (250mg/2xdia) e Valaciclovir (500mg/2x/dia), Evitar em imunosuprimidos
• Resistência: ao aciclovir, Usar Foscarnet endovenoso ( 40mg/kg/3xdia) até resolução das lesões.
Varicela Zoster
Semelhante ao HSV
• Acomete Adultos, Idosos e Imunodeprimidos
• Tropismo nervoso – Lesões Dolorosas
• + Comum em N. Trigemeo (V1)
• Sd. De Hamsay Hunt (VII e VIII Par )
Lesões Bucofaringeas
• Pápulas Eritematosas – Vesículas – Bolhas – Úlceras
• Respeitam a Linha média: Boca, Lábios, Língua e Palato
• Dor Neuropática Pós Herpética
• Dor pode preceder lesões dermatológicas
Varicela Zoster
Diagnóstico
• Clínico
• Imunoflorescência direta
• Sorologia (Diagnóstico Passado)
Tratamento
• Vacina – Previne Primoinfecção e Reduz morbidade
• Corticóides (Dor Aguda e Neuroproteção?)
• Antivirais: Fanciclovir(500mg3xd) e Valaciclovir(1000mg 3xd)
• Dor Neuropática Pós Herpética: Controverso – Diversas
medicações – Amitriptilina, Anestesicos, Gabapentina,
Pregabalina
CMV
Citomegalovírus
• Familia Herpesviridae ( HHV 5)
• 90% assintomáticos e Alta Latência
• Sintomáticos: Imunossuprimidos (HIV) e Transmissão
congênita(> 40x na primoinfecção gestacional)
Apresentações
• Transmissão: secreções corporais (saliva, urina, sangue,
leite materno, sêmen, fluidos cervicais)
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Gastronterites, Colite e Retinite.
CMV
Diagnóstico
• Sindrome Mono Like
• Sorologia, PCR, Histopatológico
Tratamento
• Ganciclovir + Foscarnet
• Correção da Imunossupressão (TARV)
• Vacinas ?
Enteroviroses
Doença Febril Aguda
• Familia Picornaviridae– RNA Vírus – Gene único= ALTA MUTAGENICIDADE
• Amplo Espectro Clínico /Em geral : Exantema, doença febril inespecífica, Lesões epiteliais e
gastrointestinais
• Enterovírus humano 71 (EV7 l) e Coxsackie vírus A 16(CA16)
• Complicações Outras: Meningite asséptica, doença paralítica, infecções respiratórias,
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Herpangina
• Febre, anorexia, disfagia e odinofagia – Crianças 3 a 10anos – Sazonal/Verão
• Variedade viral - Incubação – 3 a 10 dias / Duração 7 a 10 dias.
• Vesiculas branco-acinzentadas em palato --- Ruptura em 2-3 dias = + odinofagia
Doença Mão Pé Boca
• Erupção Vesicular na cavidade oral e Pele(Mãos e Pés – Superficie Dorso laterall e palmo-
plantar). LESÕE Orais mais anteriores (Lábios, Gengivas, Lingua, Palato duro)
• E71 – Complicações graves (Meningite asséptica, encefalite, Paralisia Flácida).
• Prevalência Maior abaixo de 5 anos
Tratamento: Suporte Clinico e Sintomáticos
Herpangina
Doença Mão Pé Boca
Alterações Estomatológicas na Infância
Introdução
Estomatite
•Qualquer processo inflamatório da
mucosa bucal
•Localização: Gengivite, Glossite,
Queilites
•Diversas Etiologias = Desafio
Diagnóstico
Higiene Oral Deficiente
Doença Periodontal
• Restos Alimentares - Placas bacterianas
• Hiperplasia - Inflamação crônica - Sangramento
Mucoso
Gengivite
• Causa Locais: Respiração bucal e má oclusão dentária
• Causa Sistêmicas: Histiocitose, Leucemias,
Hidantoinatos e periodontite juvenil .
Fatores Irritantes e Traumáticos
Fatores Principais
• Dentes Mal posicionados ou pontiagudos /Bico de
mamadeira chupeta duro, escovação brusca
• Hábito de mascar chiclete
• Alimentos mto quentes ou condimentado
Auto agressões
• Mordeduras / Unha afiada
• Chamar atenção para si
Eritema Multiforme
Definição
• Doença cutaneomucosa
• Etiologia desconhecida
• Fisiopatologia: Ncrose epitelial da pele e camada epitelial da
mucosa bucal e vasculite.
Quadro Clínico (Variável)
• Ínicio brusco, febre, cefaleia, artralgia,
• Lesões cutâneas (pápulas, vesículas, bolhas, máculas
eritematosas, lesões em alvo)
• lesões bucais (vesículas ou bolhas –Ulceração – Sangramento)
• Duração: 2 a 4 semanas – sequelas Dermatológicas
Eritema Multiforme
Síndrome graves
• Sd de Steven Jonhson: lesões oculares, genitais, palmo-
plantares, pneumopatia e hepatopatia)
• Sd de Lyell: necrose epidérmica tóxica
Gatilhos mais comuns(50% dos pacientes)
• Uso de drogas (analgésicos,
• anti-inflamatórios não hormonais, sulfas e outros),
• Infecção virai ou bacteriana
• Associação com neoplasias.
Eritema Multiforme
Sd de Stevens-Johnson
http://www.dermis.net/bilder/CD183/550px/img0069.jpg
Candidose Oral
Definicões
• Candida albicans - Fungo Saprófita – Microbiota da Cav. Oral
• Infecção Oportunista – Desequilíbrio do hospedeiro
Causas
• Doenças Sistêmicas: Anemia, Leucemia, DM, HIV/AIDS, ATBs e
Corticóides crônicos
Lesões
• Pseudomembranosa: + comum - Aspecto de leite coalhado,
destacável com fundo hiperemiado)
• Atrófica: mucosa vermelho vivo as vezs com queilite angular
• Crônica: Lesões hipertróficas ou vegetantes (Imunossuprimido)
Candidose Oral
Doenças Sistêmicas com Repercussões
Orais
1ª Manifestação
• Leucemia: Gengivopatia (Hiperplasia / Hemorragia)
• Neutropenia: úlceras bucais e faríngeas
secundárias a neutropenia
Estado Nutricional
• Anemia e Deficiência de vitamina A: Queilite e
Glossite (língua careca, lisa e atrófica).
Imunodeficências
Doenças Aftosas
Aftas
Conceitos
• Úlceras dolorosas e recorrentes da mucosa bucal, de etiologia desconhecida.
• Macroscopia: úlcera(s) redondas ou ovais, com bordas pique, halo hiperêmico e fundo amarelado.
• Diferenciar lesões secundárias: Princip Traumas (Mordidas/escovação).
Afta Minor (Doença de Mikulicz)_
• Prevalência: 80-90% dos paciente
• Tamanho: < lOmm
• Localização: Mucosa bucal não queratinizada (raramente na gengiva e no palato),
• Cura espontânea em 7 a 14 dias.
Afta Major (Doença de Sutton)
• Prevalência: 7-10% dos pacientes
• Tamanho: > lOmm
• Localização: Palato Mole e Mucosa labial)
• Cura espontânea até 42 dias (6 sem ). - Cicatriz
Afta Miliar/Herpitiforme
• PrevalênciaMenos comuns
• Tamanho: <3mm - Númerosas e Múltiplas úlceras de 10 a 100 lesões ao mesmos tempo.
• Múltiplas ulcerações em um único surto. Fusão forma lesões mais extensas e dolorosas
• Cura em 10 dias.
Estomatite Aftosa Recidivante (EAR)
Introdução
• Doença da mucosa oral + comum – Sem etiologia infecciosa confirmada
• Lesões Solitárias e/ou Múltiplas
• Infância /Adolescência durante 1 ano e intervalos regulares 15-30 dias. Cura em 1 a 4 semanas.
Prevalência
• 10 a 20% na Pop Geral, mas pode chegar a 50% em grupos específicos.(Ex: AIDS).
• Incidência > conforme idade - Pico 3ª década de vida.
• Crianças 1:1(H:M) – Adulto > M
• Histórico familiar +
• ↑ frequente em brancos, com maior nível socioeconômico, não fumantes e pacientes com
herpes Labial recidivante
Fisiopatologia e causas conhecidas
• Desequilibrio TH1 e Th2 - ↑ Citotoxicos (CD8+) e ↓ IL -10
• ↓PH Oral versus pop geral
• Déficits nutricionais (vita Bl2, Ac Fólico e Ferro) & Alergia alimentar (chocolate e glúten)
• Alterações hormonais, estresse, trauma local
Estomatite Aftosa Recidivante (EAR)
Histopatologia
• Processo inflamatório crônico ulcerativo inespecífico, + sinais de
hipersensibilidade do tipo tardio
• Infiltrado submucosa de LT CD4+ e Macrofagos/Mastócitos na base
da úlcera.
• Imunofluorescencia: Imunocomplexos negativo
• Diagnóstico diferencial de Doenças vesicobolhosas
Quadro Clínico
• Pródromo: 24hs antes – Prurido, Formigamento e Dormência locais.
• Erupção: Manchas – Úlcera – bordos definidos
• Cura em 6-10 dias - sem sequelas
D. De Behçet
Tríade Clássica
• Úlceras Orais + Genitais + Uveite
• 100% possuem EAR
• Outros Sintomas: Artralgia, Eritema Nodoso e Vasculites em
pequenos ou em grandes vasos sanguíneos (Ex: Aneurisma de Art.
Pulmonar)
Epidemiologia
• + Prevalentes: Oriente Médio, Mediterrâneo, Europa, America do
Norte
• + em homens
• Diagnóstico clinicopatológico
Behçet
Diagnósticos Diferenciais – Lesões
Aftosas Orais
EAR
Nutricionais
• Carência
• Hipovitaminoses
Imunológicas
• D. de Crohn
• D. De Behcet
Dermatológicas
• Pênfigo Vulgar
• Líquen Plano
• Eritema Multiforme
Infecciosas
• HSV
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• Enterovirus
Tratamento
AINES / CORTICOIDES / IMUNOMODULAÇÃO
• Analgesia: AINES e outros – Evitar anestésicos tópicos
• Corticoide Tópico Orabase(Betametasona e Triancinolona) – Reduzem
duração da crise
• Corticóide Sistêmico: Lesões muito dolorosas – Prednisona 20-40mg/dia
• Talidomida: Para HIV+ (preferencia para Homens - Teratogenico)
• Dapsona: 100-200mg/dia – Controle com Hemograma Mensal
• Colchicina: 0,5mg/dia Até 5mg/dia – Melhor pra Behçet
Antibióticos
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Psicoterapia
• Em casos de suspeita de gatilho psicoemocional
Suporte nutricional
Bibliografia
• Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 4 -
Faringoestomatologia, Cap. 5, 6 & 8 - ABORL-
CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011
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Seminário Estomatologia - Infecções virais e Lesões Aftosas

  • 1. Infecções Virais da Cavidade Oral e Lesões Aftosas SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA - HFB Dr. Dario Hart Signorini
  • 2. Introdução Clínica Variada • Várias caracteristicas e tempos de incubação • Acometimento sistêmico especificos e inespecificos. Estado Febril Agudo • Exceto HPV Status Imunológico
  • 3. HPV Grande prevalência • CA de Laringe e Colo de Útero • CEC de Boca – Resultados divergentes 3 Formas • Clínica: Lesões verrucosa/papulosas, Lisas/ásperas • Subclínica: lesões Aceto-brancas (Colposcópio) • Latente: Sem lesão / Sem transmissão Controvérsias • Concomitância com outras lesões orais (Ex: Leucoplasias, Liquen) • Concomitância com lesões Genitais: baixa ou ausente
  • 4. Formas Clínicas Lesões Verrucosas • Verruga vulgar (Autoinoculação) • Lábios e Mucosas queratinizadas Lesões Papilomatosas • Coloração rosea, pedicualdas e vegetante • Palato mole, pilares e úvula Lesões Condilomatosas • Múltiplos, Sesséis e coaslescentes com superficie aspera • Língua
  • 5. Diagnóstico Clínico Histopatologico • Coilocitose Hibridização e PCR • Na boca: 6, 11, 16 e 18. • Nas verrugas vulgares: Subtipos 2 e 4. • Papilomas e Condilomas: Subtipos 6 e 11 • Subtipos 16 & 18: > Oncogenicidade
  • 6.
  • 7. Tratamento Exérese cirúrgica • Cauterização da base para evitar recidivas. Contudo, tratamentos alternativos como cauterização com eletrocautério ou Crio ou Eletrocauterização Imunomoduladores
  • 8. SARAMPO Doença Viral Aguda • RNA Vírus - Família Paramixovírus • Endêmica ou Surtos – Transmissão: Aerossol-Interpessoal • Notificação obrigatória Vacinação (Triplice viral - SCR) • Transmissão Rompida nas Américas - 2002 • Alta prevalência em Ásia e África • Surtos em São Paulo 2001 a 2009 • Obs: Tétrade Viral – Inclusão da Varicela
  • 9. SARAMPO Pródromo Viral • O período de incubação é de 10 a 14 dias. • Febre alta, mal estar, coriza, tosse e conjuntivite, que pode durar de 2 a 4 dias. • Manchas de Koplik: Pápulas Puntiformes, agrupadas, em mucosa Jugal próximo ao pré-molares - Patognomônico – Desaparecem com o Exantema Conduta • Nutrição, suporte e controle térmico • Importante: Prevenir complicações graves - Otite média aguda necrotizante, pneumonia virai ou bacteriana secundária e encefalite. • Na cavidade oral podem surgir candidose e estomatite necrosante aguda.
  • 10.
  • 11. EBV – Mononucleose Infecciosa Epstein-Barr • DNA Vírus - Subfamilia Herpesviridae • Prevalência Alta – 90-95% Pop Mundial ( EBV 1 – Mundo / EBV 2 – África) • Transmissão: Saliva Mononucleose Infecciosa • Anel Linfático de Waldeyer – Sistema Glandular – Linfonodos – Viremia - Fígado, Baço - Infecta Linfócitos B (≈ ≥10% ) • Adolescentes e Adultos jovens / Crianças + assintomáticas • Pródromos: Adinamina, Cefaléia e Calafrios Oncogênese • Linfoma de Burkitt, Linfoma imunoblástico e Carcinomas da Nasofaringe.
  • 12. EBV – Mononucleose Infecciosa Quadro Clínico • Tríade: Febre Alta + Odinofagia + Linfonodomegalia • Cadeias Cervicais Posteriores + que outras • 50% Hepatoesplenomegalia • Resolução total em 1-2 meses – Fadiga Crônica? Lesões Bucofaringeas • Exsudato Esbranquiçado e Hipertrofia de Tonsilas Palatinas • Petéquias no palato (Diag Dif: Streptococcus/Rubeola/) • Leucoplasia Pilosa : Em Imunodeprimidos (HIV, Transplantados)
  • 13. EBV – Mononucleose Infecciosa Diagnóstico • Atipia Linfocitária > 10% • Monoteste / IgM e IgG para EBV / PCR • Rash Cutâneo com uso de Amoxicilina/Ampicilina Diagnóstico Diferencial • Mono Like: CMV, TOXO, Rubeola, HSV, HIV. • Observar complicações: Hepatites, Colecistite Alitiásica, Meningite e Ruptura Esplênica. Tratamento • Suporte • Corticóides não indicados.
  • 15. HSV – I e II HSV Tipo 1 • Oral(“acima da cintura”) • Contato direto secreção oral contaminada HSV Tipo 2 • Genital (“Abaixo da cintura”) • Infecção vertical (Parto) ou DST
  • 16. HSV – I e II Estomatite Hérpetica • Primoinfecção entre 1 e 6 anos • Febre + Linfonodomegalia + Lesões orais • Autolimitada – 10-14dias • Múltiplas vesiculas que coaslecem e ulceradas em Lábios, Palato e Gengiva. Diferenciar das lesões aftosas Latência e Recidivas • Recidivas são comuns – Muitas Subclínicas • Transmissibilidade mesmo em assintomáticos Diagnóstico • Clinica + Sorologia IgM e IgG ou PCR Tratamento • Crianças: lSmg/kg/Sx/dia;e • Adultos, 200mg/Sx/dia, 400mg/3x/dia ). • Recidivas: 400mg/2x/dia • Opções: Fanciclovir (250mg/2xdia) e Valaciclovir (500mg/2x/dia), Evitar em imunosuprimidos • Resistência: ao aciclovir, Usar Foscarnet endovenoso ( 40mg/kg/3xdia) até resolução das lesões.
  • 17.
  • 18. Varicela Zoster Semelhante ao HSV • Acomete Adultos, Idosos e Imunodeprimidos • Tropismo nervoso – Lesões Dolorosas • + Comum em N. Trigemeo (V1) • Sd. De Hamsay Hunt (VII e VIII Par ) Lesões Bucofaringeas • Pápulas Eritematosas – Vesículas – Bolhas – Úlceras • Respeitam a Linha média: Boca, Lábios, Língua e Palato • Dor Neuropática Pós Herpética • Dor pode preceder lesões dermatológicas
  • 19. Varicela Zoster Diagnóstico • Clínico • Imunoflorescência direta • Sorologia (Diagnóstico Passado) Tratamento • Vacina – Previne Primoinfecção e Reduz morbidade • Corticóides (Dor Aguda e Neuroproteção?) • Antivirais: Fanciclovir(500mg3xd) e Valaciclovir(1000mg 3xd) • Dor Neuropática Pós Herpética: Controverso – Diversas medicações – Amitriptilina, Anestesicos, Gabapentina, Pregabalina
  • 20.
  • 21. CMV Citomegalovírus • Familia Herpesviridae ( HHV 5) • 90% assintomáticos e Alta Latência • Sintomáticos: Imunossuprimidos (HIV) e Transmissão congênita(> 40x na primoinfecção gestacional) Apresentações • Transmissão: secreções corporais (saliva, urina, sangue, leite materno, sêmen, fluidos cervicais) • Pneumonia, Esofagite, Encefalite, Hepatite, Pancreatite, Gastronterites, Colite e Retinite.
  • 22. CMV Diagnóstico • Sindrome Mono Like • Sorologia, PCR, Histopatológico Tratamento • Ganciclovir + Foscarnet • Correção da Imunossupressão (TARV) • Vacinas ?
  • 23.
  • 24. Enteroviroses Doença Febril Aguda • Familia Picornaviridae– RNA Vírus – Gene único= ALTA MUTAGENICIDADE • Amplo Espectro Clínico /Em geral : Exantema, doença febril inespecífica, Lesões epiteliais e gastrointestinais • Enterovírus humano 71 (EV7 l) e Coxsackie vírus A 16(CA16) • Complicações Outras: Meningite asséptica, doença paralítica, infecções respiratórias, faringite linfonodular, pericardite e miocardite. Herpangina • Febre, anorexia, disfagia e odinofagia – Crianças 3 a 10anos – Sazonal/Verão • Variedade viral - Incubação – 3 a 10 dias / Duração 7 a 10 dias. • Vesiculas branco-acinzentadas em palato --- Ruptura em 2-3 dias = + odinofagia Doença Mão Pé Boca • Erupção Vesicular na cavidade oral e Pele(Mãos e Pés – Superficie Dorso laterall e palmo- plantar). LESÕE Orais mais anteriores (Lábios, Gengivas, Lingua, Palato duro) • E71 – Complicações graves (Meningite asséptica, encefalite, Paralisia Flácida). • Prevalência Maior abaixo de 5 anos Tratamento: Suporte Clinico e Sintomáticos
  • 28. Introdução Estomatite •Qualquer processo inflamatório da mucosa bucal •Localização: Gengivite, Glossite, Queilites •Diversas Etiologias = Desafio Diagnóstico
  • 29.
  • 30.
  • 31. Higiene Oral Deficiente Doença Periodontal • Restos Alimentares - Placas bacterianas • Hiperplasia - Inflamação crônica - Sangramento Mucoso Gengivite • Causa Locais: Respiração bucal e má oclusão dentária • Causa Sistêmicas: Histiocitose, Leucemias, Hidantoinatos e periodontite juvenil .
  • 32. Fatores Irritantes e Traumáticos Fatores Principais • Dentes Mal posicionados ou pontiagudos /Bico de mamadeira chupeta duro, escovação brusca • Hábito de mascar chiclete • Alimentos mto quentes ou condimentado Auto agressões • Mordeduras / Unha afiada • Chamar atenção para si
  • 33.
  • 34. Eritema Multiforme Definição • Doença cutaneomucosa • Etiologia desconhecida • Fisiopatologia: Ncrose epitelial da pele e camada epitelial da mucosa bucal e vasculite. Quadro Clínico (Variável) • Ínicio brusco, febre, cefaleia, artralgia, • Lesões cutâneas (pápulas, vesículas, bolhas, máculas eritematosas, lesões em alvo) • lesões bucais (vesículas ou bolhas –Ulceração – Sangramento) • Duração: 2 a 4 semanas – sequelas Dermatológicas
  • 35.
  • 36. Eritema Multiforme Síndrome graves • Sd de Steven Jonhson: lesões oculares, genitais, palmo- plantares, pneumopatia e hepatopatia) • Sd de Lyell: necrose epidérmica tóxica Gatilhos mais comuns(50% dos pacientes) • Uso de drogas (analgésicos, • anti-inflamatórios não hormonais, sulfas e outros), • Infecção virai ou bacteriana • Associação com neoplasias.
  • 39. Candidose Oral Definicões • Candida albicans - Fungo Saprófita – Microbiota da Cav. Oral • Infecção Oportunista – Desequilíbrio do hospedeiro Causas • Doenças Sistêmicas: Anemia, Leucemia, DM, HIV/AIDS, ATBs e Corticóides crônicos Lesões • Pseudomembranosa: + comum - Aspecto de leite coalhado, destacável com fundo hiperemiado) • Atrófica: mucosa vermelho vivo as vezs com queilite angular • Crônica: Lesões hipertróficas ou vegetantes (Imunossuprimido)
  • 41. Doenças Sistêmicas com Repercussões Orais 1ª Manifestação • Leucemia: Gengivopatia (Hiperplasia / Hemorragia) • Neutropenia: úlceras bucais e faríngeas secundárias a neutropenia Estado Nutricional • Anemia e Deficiência de vitamina A: Queilite e Glossite (língua careca, lisa e atrófica).
  • 44. Aftas Conceitos • Úlceras dolorosas e recorrentes da mucosa bucal, de etiologia desconhecida. • Macroscopia: úlcera(s) redondas ou ovais, com bordas pique, halo hiperêmico e fundo amarelado. • Diferenciar lesões secundárias: Princip Traumas (Mordidas/escovação). Afta Minor (Doença de Mikulicz)_ • Prevalência: 80-90% dos paciente • Tamanho: < lOmm • Localização: Mucosa bucal não queratinizada (raramente na gengiva e no palato), • Cura espontânea em 7 a 14 dias. Afta Major (Doença de Sutton) • Prevalência: 7-10% dos pacientes • Tamanho: > lOmm • Localização: Palato Mole e Mucosa labial) • Cura espontânea até 42 dias (6 sem ). - Cicatriz Afta Miliar/Herpitiforme • PrevalênciaMenos comuns • Tamanho: <3mm - Númerosas e Múltiplas úlceras de 10 a 100 lesões ao mesmos tempo. • Múltiplas ulcerações em um único surto. Fusão forma lesões mais extensas e dolorosas • Cura em 10 dias.
  • 45. Estomatite Aftosa Recidivante (EAR) Introdução • Doença da mucosa oral + comum – Sem etiologia infecciosa confirmada • Lesões Solitárias e/ou Múltiplas • Infância /Adolescência durante 1 ano e intervalos regulares 15-30 dias. Cura em 1 a 4 semanas. Prevalência • 10 a 20% na Pop Geral, mas pode chegar a 50% em grupos específicos.(Ex: AIDS). • Incidência > conforme idade - Pico 3ª década de vida. • Crianças 1:1(H:M) – Adulto > M • Histórico familiar + • ↑ frequente em brancos, com maior nível socioeconômico, não fumantes e pacientes com herpes Labial recidivante Fisiopatologia e causas conhecidas • Desequilibrio TH1 e Th2 - ↑ Citotoxicos (CD8+) e ↓ IL -10 • ↓PH Oral versus pop geral • Déficits nutricionais (vita Bl2, Ac Fólico e Ferro) & Alergia alimentar (chocolate e glúten) • Alterações hormonais, estresse, trauma local
  • 46. Estomatite Aftosa Recidivante (EAR) Histopatologia • Processo inflamatório crônico ulcerativo inespecífico, + sinais de hipersensibilidade do tipo tardio • Infiltrado submucosa de LT CD4+ e Macrofagos/Mastócitos na base da úlcera. • Imunofluorescencia: Imunocomplexos negativo • Diagnóstico diferencial de Doenças vesicobolhosas Quadro Clínico • Pródromo: 24hs antes – Prurido, Formigamento e Dormência locais. • Erupção: Manchas – Úlcera – bordos definidos • Cura em 6-10 dias - sem sequelas
  • 47.
  • 48. D. De Behçet Tríade Clássica • Úlceras Orais + Genitais + Uveite • 100% possuem EAR • Outros Sintomas: Artralgia, Eritema Nodoso e Vasculites em pequenos ou em grandes vasos sanguíneos (Ex: Aneurisma de Art. Pulmonar) Epidemiologia • + Prevalentes: Oriente Médio, Mediterrâneo, Europa, America do Norte • + em homens • Diagnóstico clinicopatológico
  • 50. Diagnósticos Diferenciais – Lesões Aftosas Orais EAR Nutricionais • Carência • Hipovitaminoses Imunológicas • D. de Crohn • D. De Behcet Dermatológicas • Pênfigo Vulgar • Líquen Plano • Eritema Multiforme Infecciosas • HSV • HIV • Enterovirus
  • 51. Tratamento AINES / CORTICOIDES / IMUNOMODULAÇÃO • Analgesia: AINES e outros – Evitar anestésicos tópicos • Corticoide Tópico Orabase(Betametasona e Triancinolona) – Reduzem duração da crise • Corticóide Sistêmico: Lesões muito dolorosas – Prednisona 20-40mg/dia • Talidomida: Para HIV+ (preferencia para Homens - Teratogenico) • Dapsona: 100-200mg/dia – Controle com Hemograma Mensal • Colchicina: 0,5mg/dia Até 5mg/dia – Melhor pra Behçet Antibióticos • Apenas se infecção secundária Psicoterapia • Em casos de suspeita de gatilho psicoemocional Suporte nutricional
  • 52. Bibliografia • Tratado de Otorrinolaringologia- Volume 4 - Faringoestomatologia, Cap. 5, 6 & 8 - ABORL- CCF. Ed. Roca; 2º Ed. 2011 • Imagens: – http://www.dermis.net/ – http://www.capedental.com

Notas do Editor

  1. O sarampo é uma doença viraJ aguda, causada por um RNA vírus da família Paramixovírus, altamente con- tagiosa, que pode ser endêmica ou ocorrer em surtos numa população. A transmissão endêmica foi inter- rompida no continente americano em 20027 devido à abrangente cobertura vacina!. No entanto, casos espo- rádicos são relatados, relacionados à importação de diversos países, particularmente da Europa. No estado de São Paulo, de 2001 ao final de 2009, foram con- firmados quatro casos, sendo dois importados do Japão e outros dois casos vinculados à importação8. Surtos foram relatados na Suíça, Reino Unido e Alemanha e a doença apresenta comportamento en- dêmico em países africanos e asiáticos, o que faz com que a vacinação de viajantes seja recomendada8• 10• No calendário nacional de vacinação, a primeira dose da vacina tríplice viraJ deve ser administrada em crianças com um ano de idade e a segunda em crianças de quatro a seis anos de idade. Para adul- tos, a mesma vacina é recomendada em uma única dose, exceto para as gestantes.
  2. O sarampo é uma doença viraJ aguda, causada por um RNA vírus da família Paramixovírus, altamente con- tagiosa, que pode ser endêmica ou ocorrer em surtos numa população. A transmissão endêmica foi inter- rompida no continente americano em 20027 devido à abrangente cobertura vacina!. No entanto, casos espo- rádicos são relatados, relacionados à importação de diversos países, particularmente da Europa. No estado de São Paulo, de 2001 ao final de 2009, foram con- firmados quatro casos, sendo dois importados do Japão e outros dois casos vinculados à importação8. Surtos foram relatados na Suíça, Reino Unido e Alemanha e a doença apresenta comportamento en- dêmico em países africanos e asiáticos, o que faz com que a vacinação de viajantes seja recomendada8• 10• No calendário nacional de vacinação, a primeira dose da vacina tríplice viraJ deve ser administrada em crianças com um ano de idade e a segunda em crianças de quatro a seis anos de idade. Para adul- tos, a mesma vacina é recomendada em uma única dose, exceto para as gestantes.
  3. O vírus Epstein-Barr (EBV) é membro da subfamília gama da família Herpesviridae, e é um dos vírus humanos mais comuns. É um vírus envelopado, com genoma composto por DNA de fita dupla. Dentre os genes existentes, destacam-se os oncogênicos e os que permitem a infecção de linfócitos B. Existem dois subtipos, EBV-1, mais comum e de distribuição mun- dial e EBV-2, mais frequente na África, porém não há diferença entre os dois subtipos na infecção aguda. Do ponto de vista epidemiológico, pode-se dizer que é um dos vírus mais prevalentes, pois infecta mais de 90 a 95% da população mundial no início da vida adulta. A infecção é assintomática ou inespecífica durante a inf"ancia e, quando ocorre na adolescência ou entre adultos jovens, se manifesta como mononu- cleose infecciosa em 30 a 50% dos casos. A transmissão ocorre por contato com a saliva dos eliminadores virais e, por este motivo, a mononucleo- se infecciosa é conhecida como a "doença do beijo". Em seguida, infecta o epitélio da nasofaringe, outros órgãos como duetos das glândulas salivares e tecidos linfoides da orofaringe. Em seguida ocorre uma viremia, com infecção do fígado, baço e infecção generalizada nos linfócitos B, chegando a acometer 10% ou mais dos linfócitos B circulantes. Tanto a resposta imune humoral quanto a celular são estimuladas e os anticorpos direcionados contra as proteínas virais são utilizados para o diagnóstico.
  4. O vírus Epstein-Barr (EBV) é membro da subfamília gama da família Herpesviridae, e é um dos vírus humanos mais comuns. É um vírus envelopado, com genoma composto por DNA de fita dupla. Dentre os genes existentes, destacam-se os oncogênicos e os que permitem a infecção de linfócitos B. Existem dois subtipos, EBV-1, mais comum e de distribuição mun- dial e EBV-2, mais frequente na África, porém não há diferença entre os dois subtipos na infecção aguda. Do ponto de vista epidemiológico, pode-se dizer que é um dos vírus mais prevalentes, pois infecta mais de 90 a 95% da população mundial no início da vida adulta. A infecção é assintomática ou inespecífica durante a inf"ancia e, quando ocorre na adolescência ou entre adultos jovens, se manifesta como mononu- cleose infecciosa em 30 a 50% dos casos. A transmissão ocorre por contato com a saliva dos eliminadores virais e, por este motivo, a mononucleo- se infecciosa é conhecida como a "doença do beijo". Em seguida, infecta o epitélio da nasofaringe, outros órgãos como duetos das glândulas salivares e tecidos linfoides da orofaringe. Em seguida ocorre uma viremia, com infecção do fígado, baço e infecção generalizada nos linfócitos B, chegando a acometer 10% ou mais dos linfócitos B circulantes. Tanto a resposta imune humoral quanto a celular são estimuladas e os anticorpos direcionados contra as proteínas virais são utilizados para o diagnóstico.
  5. O vírus Epstein-Barr (EBV) é membro da subfamília gama da família Herpesviridae, e é um dos vírus humanos mais comuns. É um vírus envelopado, com genoma composto por DNA de fita dupla. Dentre os genes existentes, destacam-se os oncogênicos e os que permitem a infecção de linfócitos B. Existem dois subtipos, EBV-1, mais comum e de distribuição mun- dial e EBV-2, mais frequente na África, porém não há diferença entre os dois subtipos na infecção aguda. Do ponto de vista epidemiológico, pode-se dizer que é um dos vírus mais prevalentes, pois infecta mais de 90 a 95% da população mundial no início da vida adulta. A infecção é assintomática ou inespecífica durante a inf"ancia e, quando ocorre na adolescência ou entre adultos jovens, se manifesta como mononu- cleose infecciosa em 30 a 50% dos casos. A transmissão ocorre por contato com a saliva dos eliminadores virais e, por este motivo, a mononucleo- se infecciosa é conhecida como a "doença do beijo". Em seguida, infecta o epitélio da nasofaringe, outros órgãos como duetos das glândulas salivares e tecidos linfoides da orofaringe. Em seguida ocorre uma viremia, com infecção do fígado, baço e infecção generalizada nos linfócitos B, chegando a acometer 10% ou mais dos linfócitos B circulantes. Tanto a resposta imune humoral quanto a celular são estimuladas e os anticorpos direcionados contra as proteínas virais são utilizados para o diagnóstico.
  6. Para crianças, sugere-se a dose de lSmg/kg/Sx/dia; e para adultos, 200mg/Sx/dia, 400mg/3x/dia ou 800mg/2x/dia). Profilaticamente, pode-se usa 400mg/2x/dia durante período de risco (exposição solar, por exemplo) para evitar recorrência1ª. Algumas vezes, a internação hospitalar para tra tamento de suporte faz-se necessária devido às di ficuldades de ingestão de sólidos e líquidos. Tão efetivos quanto o aciclovir, o fanciclovir (250mg/2x dia) e o valaciclovir (500mg/2x/dia), por apresen tarem uma farmacocinética superior, são necessário em menor número de doses diárias 1 s.i1. No caso de pacientes imunodeprimidos, cujo comprometimen to tecidual é mais agressivo e arrastado, deve-se evitar o valaciclovir e em caso de resistência ao aciclovir, usar foscarnete endovenoso ( 40mg/kg/3x dia) até resolução das lesões18•
  7. Nos dias atuais vem se utilizando o ganciclovir e o foscamete. Ambas as drogas possuem pouca biodisponibilidade oral e elevada toxicidade, com efeitos colaterais como neu- tropenia, trombocitopenia, insuficiência renal, hepá- tica, coma, convulsão, além de distúrbios eletrolíticos (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalemia).
  8. enterovírus humano 71 (EV7 l) e A 16 coxsackievírus (CA16) Herpangina É uma síndrome caracterizada pelo aparecimento súbito de febre, anorexia, disfagia e odinofagia, e que possui um período de incubação de três a dez dias. Durante o período febril, que persiste de um a quatro dias, surgem pequenas vesículas na úvula, palato mole, pilares anteriores e, menos frequente, nas tonsilas palatinas. São branco-acinzentadas, com 3 a 5mm de diâmetro, envoltas por uma auréola avermelhada. As vesículas se rompem rapidamente após 2 ou 3 dias, transformando-se em pequenas úlceras, que podem durar por até uma semana, mesmo desaparecendo os sintomas3 o. Atinge crianças de 3 a 10 anos de idade. Na maioria das vezes, os casos regridem sem com- plicação e são comumente confundidos com faringite ou tonsilite bacteriana ou mesmo faringite herpética.
  9. Um dente mal posicionado, um dente pontiagudo, um bico de mamadeira duro, uma escova de dentes usada bruscamente, podem funcionar como irritantes ou traumatizar a mucosa bucal, causando ou mantendo uma estomatite (Fig. 6.2). Abuso de gomas de mascar, condimentos ou alimentos muito quentes também podem ser a causa3 .4. Em crianças, porém, em caso de lesões bucais tipo úlceras de etiologia incerta, é preciso lembrar-se da possibilidade de autoagressões por mordeduras ou uso de unha afiada da mão na mucosa bucal, geradas pela necessidade de chamar atenção para si (Quadro 6.2).
  10. , geralmente recorrente, com inicio brusco, febre, cefaleia, artralgia, lesões cutâneas (pápulas, vesículas, bolhas, máculas eritematosas, lesões em alvo) e lesões bucais (vesículas ou bolhas que rapidamente
  11. ormas extensas e graves como a síndrome de Steven- Johnson () e doença de Lyell (necrose epidérmica tóxica Em As lesões duram
  12. http://www.dermis.net/bilder/CD183/550px/img0069.jpg
  13. Candidose , daí a candidose ou monilíase ser uma infecção oportunista, que ocorre em determinadas situações locais e sistêmicas que alteram a resistência do hospedeiro e aumentam a aderência do fungo a mu- cosa bucal: doenças sistêmicas debilitantes (anemia, leucose, diabetes, síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS]), uso prolongado de antibióticos e corticoterapia. A forma clínica mais frequentemente encontrada é a forma pseudomembranosa aspecto de leite coalhado, destacável com fundo hiperemiado), a forma atrófica (mucosa vófica - mucosa vermelho vivo, às vezes com úlceras em comissuras labiais) e a forma crônica hipertrófica dos imunossuprimidos (lesões hipertróficas ou vegetantes) O tratamento consiste em usar alcalinizantes em forma de bochechos e antifúngicos como a nistatina por um período de 2 a 3 semanas (Quadro 6.4).
  14. Em outras ocasiões, a estomatite pode ser a primeira manifestação de uma doença sistêmica grave. Por exemplo, uma leucose na forma de uma gengivopatia (hiperplasia gengival, palidez ou hemorragia gengival), hemorragias, petéquias e (Fig. 6.8). Nas situações carenciais (Deve-se ter em mente que a estomatite é frequentemente atribuída em demasia à desnutrição proteico-calórica ou quadros de hipovitaminose, gerando prescrições desnecessárias
  15. “afta de Sutton”, que ocorre em aproximadamente 7 - 10% dos pacientes. Apresenta-se, em geral, com diâmetro aproximado de dez milímetros ou mais, que ao reparar-se deixam cicatriz. Seu período de duração é mais longo, podendo chegar até seis semanas (42 dias), localizando-se preferencialmente no palato mole e mucosa labial.
  16. A EAR tem prevalência de 10 a 20% na população geral. , mas pode chegar a 50% em grupos especí- ficos (por exemplo, pacientes com vírus da imunodeficiência humana [HIV, human immunodeficiency vírus]). Sua ocorrência é mais rara na infância, porém lentamente sua frequência vai aumentando com a idade, até atingir seu pico de incidência na terceira década de vida. Mecanismos imunológicos mediados por células T (aumento de células T CD8 e redução de célu- las T CD4), além de um desequilíbrio entre linfó- citos T auxiliar 1 e 2 (LThl e LTh2, lymphocyte T helper), parecem estar envolvidos e há evidências de que ocorra reação citotóxica tecidual anticorpo- -dependente, durante os surtos de EAR. Além disso, os níveis de interleucina 1 O (IL-1 O) parecem estar diminuídos em pacientes com EAR4-6. Estudos mostram que nos pacientes acometidos, o pH bucal é mais baixo em relação ao pH da população geral. Outros fatores implicados na gênese da EAR são: déficits nutricionais (vitamina Bl2, ácido fólico e ferro), alterações hormonais, estresse, trauma local e alergia alimentar (chocolate e glúten)
  17. lguns pacientes referem um período prodrômico de cerca de 24h antes do aparecimento das lesões, no qual apresentam sensação de prurido e queima- ção no próprio local onde irá surgir a afta. Surge, em seguida, uma mancha eritematosa, com discre- ta zona central esbranquiçada onde irá aparecer a erosão. Com a evolução do processo, verificamos que as bordas tornam-se regulares, com margens eritematosas bastante características (Fig. 8 .1). Após período médio de seis a dez dias, ocorre cura es- pontânea, sem sequelas.
  18. No alívio da dor sugere-se o uso de anti-inflama- tórios não hormonais (AINH) e analgésicos orais, evitando-se o uso dos tópicos. O uso de corticoste- roides pode ser tópico em orabase (betametasona e triancinolona), podendo diminuir a duração da crise. O uso sistêmico pode estar indicado para controlar surtos mais graves com muitas lesões dolorosas. Nestes casos, pode-se usar prednisona 20 a 40mgldia por 7 a 10 dias. Antibioticoterapia deve ser usada quando houver suspeita de infecção secundária5• Para prevenção das crises, existem algumas opções: uma delas, bastante eficaz principalmente em pacientes infectados pelo HIV é a talidomida, mas seus efeitos colaterais e teratogênicos limitam seu uso is. O uso em pacientes do sexo feminino deve ser restrito e associado a anticoncepcionais se necessário. Uma ótima opção é a dapsona (100 a 200mg/dia) e também devemos atentar para os efeitos colaterais como a meta-hemoglobinemia, o que leva à necessidade de controle de hemograma mensalmentes. A colchicina também pode ser usa- da, principalmente nos quadros cutaneomucosos da doença de Behçetl 1 -13 (0,5mg por dia, aumentando-