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FEBRE REUMÁTICA
      (FR)
INTRODUÇÃO
   FR E A CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (CRC) SÃO COMPLICAÇÕES NÃO
    SIGNIFICATIVAS DA FARINGOAMIGDALITE CAUSADA PELO ESTREFLOCOCO
    BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO A (EBGA);

   DECORREM DE RESPOSTA IMUNE TARDIA A ESTA INFECÇÃO EM
    POPILAÇÕES GENÉTICAMENTE PREDISPOSTAS;

   DOENÇA ASSOCIADA À POBREZA EAS MÁS CONDIÇÕES DE VIDA;
   GRNDEPROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, PRINCIPALMENTE NOS PAÍSES EM
    DESENVOLVIMENTO;

   FR AFETA PRINCIPALMENTE CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS;

   MANIFESTAÇÃO MAIS TEMÍVEL - CARDITE (RESPONSÁVEL PELA SEQUELA
    CRÔNICA).
EPIDEMIOLOGIA

   EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO OU DESENVOLVIDO, A
    FARINGOAMIDALITE E O IMPETIGO SÃO AS INFECÇÕES MAIS
    FREQUENTES CAUSADAS PELO EBGA;

   SOMENTE A FARINGOAMIGDALITE ESTREFTOCÓCICA (ACOMETE
    PREFERENCIALMENTE INDIVÍDUOS DE 5 A 18 ANOS), ESTÁ
    ASSOCIADA AO SURGIMENTO DA FR;

   A FR POSSUI DISTRIBUIÇÃO UNIVERSAL, CONSTITUINDO A
    PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIA ADQUIRIDA EM CRIANÇAS E
    ADULTOS JOVENS NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.
ETIOPATOGENIA
   CRIANÇAS E ADOLESCENTES → INFECÇÃO DE OROFARINGE PELO EBGA –
    DESENVOLVIMENTO DA FR;

   FATORES AMBIENTAIS E SÓCIO ECONÔMICOS, CONTRIBUEM PARA O APARECIMENTO
    DA DOENÇA ASSOCIADA A FATORES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDADE À DOENÇA –
    DESENVOLVIMENTO DE FR E SUAS SEQUELAS;

   EXISTÊNCIA DE PROCESSO AUTO-IMUNE NA FR → AS LESÕES NO CORAÇÃO ESTAO
    ASSOCIADAS A ANTICORPOS, QUE RECONHEM O TECIDO CARDÍACO POR MIMETISMO
    MOLECULAR. ASSIM, ANTICORPOS E LINFÓCITOS T DO HOSPEDEIRO DIRIGIDOS,
    CONTRA ANTÍGENOS, ESTREFTOCÓCICOS, TAMBÉM RECONHECEM ESTRUTURAS DO
    HOSPEDEIRO – PROCESSO DE AUTO-IMUNIDADE ;

   CARDITE GRAVE – RESPOSTA MEDIATA POR LINFÓCITO T;

   CARDITE REUMÁTICA – Ac REATIVOS AO TECIDO CARDÍACO – REAÇÃO CRUZADA COM
    Ag DO ESTREFTOCOCO – FIXAM NA PAREDE DO ENDOTÉLIO VALVAR E AUMENTAM
    ADESIVIDADE MOLECULAR – ATRAI DETERMINADAS QUIMIOCINAS → INFILTRAÇÃO
    CELULAR POR NEUTRÓFILO, MACRÓFAGOS E PRINCIPALMENTE, LINFÓCITOS T –
    INFLAMAÇÃO LOCAL, DESTRUIÇÃO TECIDUAL E NECROSE;

   PRESENÇA DE LINFÓCITOS T CD4 NO TECIDO CARDÍACO FOI DEMONSTRADA EM
    GRANDES QUANTIDADES EM PACIENTES COM CRC E SUGERE PAPEL DIRETO DESTAS
    CÉLULAS NA PATOLOGIA DA DOENÇA.
DIAGNÓSTICO
   CLÍNICO, NÃO EXISTINDO SINAL PATOGNOMONICO
    OU EXAME ESPECÍFICO;

   EXAMES LABORATORIAIS – INESPECÍFICOS,
    PORÉM SUSTENTAM O DIAGNÓSTICO DO
    PROCESSO INLAMATÓRIO E DA INFECÇÃO
    ESTREFTOCÓCICA;

   CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS – “PADRÃO
    OURO” PARA DIAGNÓSTICO DO 1º SURTO DA FR;
CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA (1992)



      CRITÉRIOS MAIORES                      CRITÉRIOS MENORES


CARDITE                                                FEBRE


ARTRITE
                                                     ARTRALGIA




COREIA DE SYDENHAM                 ELEVAÇÃO DOS REAGENTES DE FASE AGUDA (VHS, PCR)



ERITEMA MARGINADO                         INTERVALO PR PROLONGADO NO ECG




NÓDULOS SUBCUTÃNEOS
   A DIVISÃO DOS CRITÉRIOS É BASEADA NA ESPECIFICIDADE
    E NÃO NA FREQUENCIA DA MANISFESTAÇÃO ;

   PROBABILIDADE DE FR ALTA → EVIDENCIA DE INFECÇÃO
    ESTREFTOCÓCICA ANTERIOR → ELEVAÇÃO DOS TÍTULOS DA
    ANTIESFRETOLISINA (ASLO) + PELO MENOS 2 CRITÉRIOS
    MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR E 2 MENORES;

   CRITÉRIOS DE JONES REVISTOS PELO OMS (2004)
    DESTINAM-SE AO DIAGNÓSTICO, DA RECORRÊNCIA DA FR
    EM PACIENTES COM CRC ESTABELECIDA.
CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2004) PARA O DIAGNÓSTICO DO PRIMEIRO SURTO, RECORRÊNCIA E
                 CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (BASEADOS NOS CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS)


                  CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS                                       CRITÉRIOS


                                                                 DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS
PRIMEIRO ESPISÓDIO DE FEBRE REUMÁTICA                                MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO
                                                                           ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR



                                                                 DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS
RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE SEM DOENÇA
                                                                     MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO
    CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA
                                                                           ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR




RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE COM DOENÇA           DOIS CRITÉRIOS MENORES MAIS A EVIDENCIA DE
    CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA                                   INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR


    COREIA DE SYDENHAM
                                                                    NÃO É EXIGIDA A PRESENÇA DE OUTRA
    CARDITE REUMÁTICA DE INÍCIO INSIDIOSO
                                                                     MANIFESTAÇÃO MAIOR OU EVIDÊNCIA DE
                                                                      INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR


LESÕES VALVARES CRÔNICAS DA CRC: DIAGNÓSTICO INICIAL DE
    ESTENOSE MITRAL PURA OU DUPLA LESÃO DE MITRAL E/OU
    DOENÇA NA VALVA AÓRTICA, COM CARACTERÍSTICAS DE             NÃO HÁ NECESSIDADE DE CRITÉRIOS ADICIONAIS
    ENVOLVIMENTO REUMÁTICO                                                PARA O DIAGNÓSTICO DE CRC
   O ISOLAMENTO DO ESTREPTOCOCO DO GRUPO A EM VAS
    PODE REPRESENTAR UMA INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE)
    OU A CONDIÇÃO DE PORTADOR SÃO;
    - APENAS NOS CASOS DE INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE)
    OCORRE ELEVAÇÃO DE Ac E, CONSEQUENTEMENTE, RISCO
    DE DESENVOLVER FR;

   O DIAGNÓSTICO DA FARINGOAMIGDALITE ESTRPTOCÓCICA
    PERMITE O ADEQUADO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO E,
    CONSEQUENTE, PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA FR;

   O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA INFECÇÃO
    ESTREFTOCÓCICA DE OROFARINGE DEVE SER FEITO COM
    INFECÇÕES VIRAIS.
CARDITE (CRITÉRIO MAIOR)
   MANIFESTAÇÃO MAIS GRAVE DA FR – ACARRETA SEQUELA E ÓBITO;

   OCORRE ENTRE 40% - 70% DOS PRIMEIROS SURTOS;

   TENDE A APARECER NA FASE MAIS PRECOCE E É DIAGNOSTICADA NAS 3
    PRIMEIRAS SEMANAS DA FASE AGUDA;

   O ACOMPANHAMENTO CARDÍACO É CARACTERIZADO PELA PANCARDITE,
    ENTRETANTO, SÃO AS LESÕES VALVARES AS RESPONSÁVEIS PELO
    QUADRO CLÍNICO E PROGNÓSTICO;

   O ACOMETIMENTO PERICÁRDICO NÃO É COMUM, NÃO OCORRE
    ISOLADAMENTE E NÃO RESULTA EM CONSTRIÇÃO. A PERICARDITE ESTA
    SEMPRE ASSOCIADA À LESÃO VALVAR;

   MIOCARDITE – APESAR DAS EVIDÊNCIAS HISTOLÓGICAS E IMUNOLÓGICAS
    DO ENVOLVIMENTO DO MIOCÁRDIO, A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA É CAUSADA
    PELA LESÃO VALVAR (VALVITE) E NÃO PELO ACOMETIMENTO MIOCÁRDICO;
   O ACOMETIMENTO DO ENDOCARDIO (ENDOCARDITE/
    VALVITE) CONSTITUI A MARCA DIAGNÓSTICA DA CARDITE,
    ENVOLVENDO COM MAIOR FREQUÊNCIA AS VALVAS MITRAL
    E AÓRTICA;

   A CARDITE RECORRENTE É SUSPEITADA POR MEIO DA
    DETECÇÃO DE UM NOVO SOPRO OU AUMENTO DA
    INTENSIDADE DE SOPROS PREVIAMENTE EXISTENTES,
    ATRITO OU DERRAME PERICÁRDICO, AUMENTO ÁREA
    CARDÍACA OU IC ASSOCIADA À EVIDENCIA DE INFECÇÃO
    ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR.
CLASSIFICAÇÃO
1.   CARDITE SUBCLÍNICA

-    ENCONTRADA EM PACIENTES COM ARTRITE ISOLADA E/OU COREIA PURA
     SEM ACHADOS AUSCULTATÓRIOS DE LESÃO VALVAR, MAS COM PADRÃO
     PATOLÓGICO DE REGURGITAÇÃO AO DOPPLER ECOCARDIOGRAMA;

2.   CARDITE LEVE

-    PRESENÇA DE TAQUICARDÍA DESPROPORCIONAL À FEBRE;
-    ABAFAMENTO DA 1ª BULHA;

-    SOPRO SISTÓLICO MITRAL;

-    RX TÓRAX E ECG (EXCETO PROLONGAMENTO DO PR) – NORMAIS

-    REGURGITAÇÃO LEVE/ MODERADA – ECOCARDIO (VE NOMAL)
3.   CARDITE MODERADA

-    TAQUICARDIA PERSISTENTE;
-    SOPRO DE REGURGITAÇÃO MITRAL MAIS INTENSO (SEM FRÊMITO) COM/ SEM SOPRO AÓRTICO
     DIASTÓLICO;
-    ECG – EXTRASISTOLES, BAIXA VOLTAGEM, ALTERAÇÕES ST –T, PROLONGAMENTOSDO PR E QTC;
-    DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO MITRAL LEVE/ MODERADA COM/ SEM
     REGURGITAÇÃO Ao LEVE/ MODERADA + AUMENTO DE CAMARAS ESQUERDAS
     (LEVE/MAODERADA);

4.   CARDITE GRAVE
-    ACHADOS DA CARDITE MODERADA;

-    SINAIS E SINTOMAS DE IC;

-    ARRITMIAS;

-    PERICARDITE;

-    SOPROS DE REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao IMPORTANTES;
-
-    RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA, CONGESTÃO PULMONAR;

-    ECG – SVE ATE SVD;

-    DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao GRAU MODERADO/ IMPORTANTE E
     AUMENTO CAMARAS COM ESQUERDAS.
REAGENTES DA FASE AGUDA

   PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NÃO SÃO ESPECÍFICAS FR;

   VHS – AUMENTO NAS PRIMEIRAS SEMANAS;

   PCR – AUMENTO NO INÍCIO DA FASE AGUDA E DIMINUIÇÃO NO
    FINAL DA 2ª/ 3ª SEMANA;

   ALFA – 1 – GLICOPROTEÍNA - TÍTULOS ELEVADOS NA FASE AGUDA,
    MANTENDO ELEVADA POR TEMPO PROLONGADO;

   ELETROFORESE DE PROTEÍNAS – AUMENTO ALFA - 2 –GLOBULINA
    (PRECOCEMENTE) E PODE SER UTILIZADA PARA SEGUIMENTO DE
    ATIVIDADE DE DOENÇA.
EXAMES COMPLEMENTARES
(AVALIAÇÃO COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA FR)


   RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA E SINAIS DE CONGESTÃO
    PULMONAR;
   ECG – INESPECÍFICO E TRANSITÓRIO;
      - AUMENTO INTERVALO PR (FR COM/SEM CARDITE) –
    CRITÉRIO MENOR;
      - TAQUICARDIA SINUSAL;
      - DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO;
      - ALTERAÇÃO DE CONDUÇÃO;
      - ALTERAÇÃO DE ST –T;
      - BAIXA VOLTAGEM QRS E ONDA T;
   ECOCARDIOGRAMA;
       - FASE AGUDA – REGURGITAÇÃO Mi É MAIS FREQUENTE;
       - REGURGITAÇÃO Ao – 2ª LESÃO MAIS FREQUENTE.
TRATAMENTO DA FR AGUDA

   MEDIDAS GERAIS;
   ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO;
      -OBJETIVO:

   REDUZIR A EXPOSIÇÃO ANTIGÊNICA DO PACIENTE
    AO ESTREPTOCOCO E IMPEDIR A PROPAGAÇÃO
    DE CEPA REUMATOGÊNICA NA COMUNIDADE;
   É TAMBEM O INÍCIO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA.
TRATAMENTO DA ARTRITE

   AAS

   AINE
TRATAMENTO DA CARDITE

CONTROLE DO PROCESSO INFLAMATÓRIO:

   CORTICÓIDE – CARDITE MODERADA/ GRAVE –
    PREDNISONA (1 -2 mg/kg/dia) VO

   PULSOTERAPIA (METILPREDNISOLONA) EV – 30
    mg/kg/dia – CARDITE REUMÁTICA GRAVE,
    REFRATÁRIA AO TRATAMENTO INICIAL. PODE SER
    A PRIMEIRA OPÇÃO NOS PACIENTES COM
    QUADRO CLÍNICO MUITO GRAVE E IC DE DIFÍCIL
    CONTROLE.
CONTROLE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

   RESTRIÇÃO HÍDRICA;
   FUROSEMIDA E ESPIRONOLACTONA;
   IECA;
   DIGITAL;
   SE FA – ANTICOAGULAÇÃO.

- CIRURGIA CARDÍACA – CARDITE REFRATÁRIA AO
   TRATAMENTO CLÍNICO PADRÃO COM LESÃO
   VALVAR GRAVE – EX: LESÕES DE VALVA MITRAL
   COM RUPTURA DE CORDAS TENDÍNEAS OU
   PERFURAÇÃO DAS CÚSPEDES VALVARES.
MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA

   DESAPARECIMENTO DA FEBRE E DAS
    PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS;

   NORMALIZAÇÃO DAS PROVAS INFLAMATÓRIAS
    – MONITORAR A CADA 15 DIAS;

   CARDITE – REALIZAÇÃO DE ECG, RX TÓRAX E
    ECOCARDIO APÓS 4 SEMANAS APÓS INÍCIO DO
    QUADRO.
PROFILAXIA

1.   PRIMÁRIA
    RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
     ESTREPTOCÓCICAS COM FINALIDADE DE PREVINIR O PRIMEIRO
     SURTO DE FR;

    ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO BACTERICIDA: PENICILINA

-    OPÇÕES: AMOXACILINA E AMPICILINA

     OUTRAS ALTERNATIVAS:

-    CEFALOSFIRINA;
-    ALERGIA A PENICILINA – ERITROMICINA: 1ª ESCOLHA;
-    MACROLÍDEOS: CLARITROMICINA, AZITROMICINA.
2.   SECUNDÁRIA
-    CONSISTE NA ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA DE ANTIBIÓTICO
     ESPECÍFICO AO PACIENTE PORTADOR DE FR PRÉVIA OU
     CARDIOPATIA REUMÁTICA COMPROVADA COM OBJETIVO
     DE PREVINIR COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO DAS VAS PELO
     EBGA COM CONSEQUENTE DESENVOLVIMENTO DE NOVOS
     ESPISÓDIOS DA DOENÇA;
-    DEVE SER INSTITUÍDA APÓS O DIAGNÓSTICO DA FR –
     DROGA DE ESCOLHA: PENICILINA – A CADA 3 SEMANAS;
-    ALERGIA A PENICILINA – SULFADIAZINA;
-    ALERGIA A SULFADIAZINA E A PENICILINA – ERITROMICINA.
RECOMENDAÇÕES PARA A DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA

                CATEGORIA                                     DURAÇÃO


                                              ATÉ 21 ANOS OU 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,
FR SEM CARDITE PRÉVIA
                                                  VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO




FR COM CARDITE PRÉVIA: INSUFICIÊNCIA MITRAL
                                              ATÉ 25 ANOS OU 10 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,
    LEVE COM CARDITE OU RESOLUÇÃO DA LESÃO
                                                  VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO
    VALVAR



LESÃO VALVAR RESIDUAL MODERADA A SEVERA       ATÉ OS 40 ANOS OU POR TODA VISA



APÓS CIRURGIA VALVAR                          POR TODA VIDA

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Febre reumática

  • 2. INTRODUÇÃO  FR E A CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (CRC) SÃO COMPLICAÇÕES NÃO SIGNIFICATIVAS DA FARINGOAMIGDALITE CAUSADA PELO ESTREFLOCOCO BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO A (EBGA);  DECORREM DE RESPOSTA IMUNE TARDIA A ESTA INFECÇÃO EM POPILAÇÕES GENÉTICAMENTE PREDISPOSTAS;  DOENÇA ASSOCIADA À POBREZA EAS MÁS CONDIÇÕES DE VIDA;  GRNDEPROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, PRINCIPALMENTE NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO;  FR AFETA PRINCIPALMENTE CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS;  MANIFESTAÇÃO MAIS TEMÍVEL - CARDITE (RESPONSÁVEL PELA SEQUELA CRÔNICA).
  • 3. EPIDEMIOLOGIA  EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO OU DESENVOLVIDO, A FARINGOAMIDALITE E O IMPETIGO SÃO AS INFECÇÕES MAIS FREQUENTES CAUSADAS PELO EBGA;  SOMENTE A FARINGOAMIGDALITE ESTREFTOCÓCICA (ACOMETE PREFERENCIALMENTE INDIVÍDUOS DE 5 A 18 ANOS), ESTÁ ASSOCIADA AO SURGIMENTO DA FR;  A FR POSSUI DISTRIBUIÇÃO UNIVERSAL, CONSTITUINDO A PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIA ADQUIRIDA EM CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.
  • 4. ETIOPATOGENIA  CRIANÇAS E ADOLESCENTES → INFECÇÃO DE OROFARINGE PELO EBGA – DESENVOLVIMENTO DA FR;  FATORES AMBIENTAIS E SÓCIO ECONÔMICOS, CONTRIBUEM PARA O APARECIMENTO DA DOENÇA ASSOCIADA A FATORES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDADE À DOENÇA – DESENVOLVIMENTO DE FR E SUAS SEQUELAS;  EXISTÊNCIA DE PROCESSO AUTO-IMUNE NA FR → AS LESÕES NO CORAÇÃO ESTAO ASSOCIADAS A ANTICORPOS, QUE RECONHEM O TECIDO CARDÍACO POR MIMETISMO MOLECULAR. ASSIM, ANTICORPOS E LINFÓCITOS T DO HOSPEDEIRO DIRIGIDOS, CONTRA ANTÍGENOS, ESTREFTOCÓCICOS, TAMBÉM RECONHECEM ESTRUTURAS DO HOSPEDEIRO – PROCESSO DE AUTO-IMUNIDADE ;  CARDITE GRAVE – RESPOSTA MEDIATA POR LINFÓCITO T;  CARDITE REUMÁTICA – Ac REATIVOS AO TECIDO CARDÍACO – REAÇÃO CRUZADA COM Ag DO ESTREFTOCOCO – FIXAM NA PAREDE DO ENDOTÉLIO VALVAR E AUMENTAM ADESIVIDADE MOLECULAR – ATRAI DETERMINADAS QUIMIOCINAS → INFILTRAÇÃO CELULAR POR NEUTRÓFILO, MACRÓFAGOS E PRINCIPALMENTE, LINFÓCITOS T – INFLAMAÇÃO LOCAL, DESTRUIÇÃO TECIDUAL E NECROSE;  PRESENÇA DE LINFÓCITOS T CD4 NO TECIDO CARDÍACO FOI DEMONSTRADA EM GRANDES QUANTIDADES EM PACIENTES COM CRC E SUGERE PAPEL DIRETO DESTAS CÉLULAS NA PATOLOGIA DA DOENÇA.
  • 5. DIAGNÓSTICO  CLÍNICO, NÃO EXISTINDO SINAL PATOGNOMONICO OU EXAME ESPECÍFICO;  EXAMES LABORATORIAIS – INESPECÍFICOS, PORÉM SUSTENTAM O DIAGNÓSTICO DO PROCESSO INLAMATÓRIO E DA INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA;  CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS – “PADRÃO OURO” PARA DIAGNÓSTICO DO 1º SURTO DA FR;
  • 6. CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA (1992) CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES CARDITE FEBRE ARTRITE ARTRALGIA COREIA DE SYDENHAM ELEVAÇÃO DOS REAGENTES DE FASE AGUDA (VHS, PCR) ERITEMA MARGINADO INTERVALO PR PROLONGADO NO ECG NÓDULOS SUBCUTÃNEOS
  • 7. A DIVISÃO DOS CRITÉRIOS É BASEADA NA ESPECIFICIDADE E NÃO NA FREQUENCIA DA MANISFESTAÇÃO ;  PROBABILIDADE DE FR ALTA → EVIDENCIA DE INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA ANTERIOR → ELEVAÇÃO DOS TÍTULOS DA ANTIESFRETOLISINA (ASLO) + PELO MENOS 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR E 2 MENORES;  CRITÉRIOS DE JONES REVISTOS PELO OMS (2004) DESTINAM-SE AO DIAGNÓSTICO, DA RECORRÊNCIA DA FR EM PACIENTES COM CRC ESTABELECIDA.
  • 8. CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2004) PARA O DIAGNÓSTICO DO PRIMEIRO SURTO, RECORRÊNCIA E CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (BASEADOS NOS CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS) CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS CRITÉRIOS DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS PRIMEIRO ESPISÓDIO DE FEBRE REUMÁTICA MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE SEM DOENÇA MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE COM DOENÇA DOIS CRITÉRIOS MENORES MAIS A EVIDENCIA DE CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR COREIA DE SYDENHAM NÃO É EXIGIDA A PRESENÇA DE OUTRA CARDITE REUMÁTICA DE INÍCIO INSIDIOSO MANIFESTAÇÃO MAIOR OU EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR LESÕES VALVARES CRÔNICAS DA CRC: DIAGNÓSTICO INICIAL DE ESTENOSE MITRAL PURA OU DUPLA LESÃO DE MITRAL E/OU DOENÇA NA VALVA AÓRTICA, COM CARACTERÍSTICAS DE NÃO HÁ NECESSIDADE DE CRITÉRIOS ADICIONAIS ENVOLVIMENTO REUMÁTICO PARA O DIAGNÓSTICO DE CRC
  • 9. O ISOLAMENTO DO ESTREPTOCOCO DO GRUPO A EM VAS PODE REPRESENTAR UMA INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE) OU A CONDIÇÃO DE PORTADOR SÃO; - APENAS NOS CASOS DE INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE) OCORRE ELEVAÇÃO DE Ac E, CONSEQUENTEMENTE, RISCO DE DESENVOLVER FR;  O DIAGNÓSTICO DA FARINGOAMIGDALITE ESTRPTOCÓCICA PERMITE O ADEQUADO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO E, CONSEQUENTE, PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA FR;  O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA INFECÇÃO ESTREFTOCÓCICA DE OROFARINGE DEVE SER FEITO COM INFECÇÕES VIRAIS.
  • 10. CARDITE (CRITÉRIO MAIOR)  MANIFESTAÇÃO MAIS GRAVE DA FR – ACARRETA SEQUELA E ÓBITO;  OCORRE ENTRE 40% - 70% DOS PRIMEIROS SURTOS;  TENDE A APARECER NA FASE MAIS PRECOCE E É DIAGNOSTICADA NAS 3 PRIMEIRAS SEMANAS DA FASE AGUDA;  O ACOMPANHAMENTO CARDÍACO É CARACTERIZADO PELA PANCARDITE, ENTRETANTO, SÃO AS LESÕES VALVARES AS RESPONSÁVEIS PELO QUADRO CLÍNICO E PROGNÓSTICO;  O ACOMETIMENTO PERICÁRDICO NÃO É COMUM, NÃO OCORRE ISOLADAMENTE E NÃO RESULTA EM CONSTRIÇÃO. A PERICARDITE ESTA SEMPRE ASSOCIADA À LESÃO VALVAR;  MIOCARDITE – APESAR DAS EVIDÊNCIAS HISTOLÓGICAS E IMUNOLÓGICAS DO ENVOLVIMENTO DO MIOCÁRDIO, A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA É CAUSADA PELA LESÃO VALVAR (VALVITE) E NÃO PELO ACOMETIMENTO MIOCÁRDICO;
  • 11. O ACOMETIMENTO DO ENDOCARDIO (ENDOCARDITE/ VALVITE) CONSTITUI A MARCA DIAGNÓSTICA DA CARDITE, ENVOLVENDO COM MAIOR FREQUÊNCIA AS VALVAS MITRAL E AÓRTICA;  A CARDITE RECORRENTE É SUSPEITADA POR MEIO DA DETECÇÃO DE UM NOVO SOPRO OU AUMENTO DA INTENSIDADE DE SOPROS PREVIAMENTE EXISTENTES, ATRITO OU DERRAME PERICÁRDICO, AUMENTO ÁREA CARDÍACA OU IC ASSOCIADA À EVIDENCIA DE INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR.
  • 12. CLASSIFICAÇÃO 1. CARDITE SUBCLÍNICA - ENCONTRADA EM PACIENTES COM ARTRITE ISOLADA E/OU COREIA PURA SEM ACHADOS AUSCULTATÓRIOS DE LESÃO VALVAR, MAS COM PADRÃO PATOLÓGICO DE REGURGITAÇÃO AO DOPPLER ECOCARDIOGRAMA; 2. CARDITE LEVE - PRESENÇA DE TAQUICARDÍA DESPROPORCIONAL À FEBRE; - ABAFAMENTO DA 1ª BULHA; - SOPRO SISTÓLICO MITRAL; - RX TÓRAX E ECG (EXCETO PROLONGAMENTO DO PR) – NORMAIS - REGURGITAÇÃO LEVE/ MODERADA – ECOCARDIO (VE NOMAL)
  • 13. 3. CARDITE MODERADA - TAQUICARDIA PERSISTENTE; - SOPRO DE REGURGITAÇÃO MITRAL MAIS INTENSO (SEM FRÊMITO) COM/ SEM SOPRO AÓRTICO DIASTÓLICO; - ECG – EXTRASISTOLES, BAIXA VOLTAGEM, ALTERAÇÕES ST –T, PROLONGAMENTOSDO PR E QTC; - DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO MITRAL LEVE/ MODERADA COM/ SEM REGURGITAÇÃO Ao LEVE/ MODERADA + AUMENTO DE CAMARAS ESQUERDAS (LEVE/MAODERADA); 4. CARDITE GRAVE - ACHADOS DA CARDITE MODERADA; - SINAIS E SINTOMAS DE IC; - ARRITMIAS; - PERICARDITE; - SOPROS DE REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao IMPORTANTES; - - RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA, CONGESTÃO PULMONAR; - ECG – SVE ATE SVD; - DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao GRAU MODERADO/ IMPORTANTE E AUMENTO CAMARAS COM ESQUERDAS.
  • 14. REAGENTES DA FASE AGUDA  PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NÃO SÃO ESPECÍFICAS FR;  VHS – AUMENTO NAS PRIMEIRAS SEMANAS;  PCR – AUMENTO NO INÍCIO DA FASE AGUDA E DIMINUIÇÃO NO FINAL DA 2ª/ 3ª SEMANA;  ALFA – 1 – GLICOPROTEÍNA - TÍTULOS ELEVADOS NA FASE AGUDA, MANTENDO ELEVADA POR TEMPO PROLONGADO;  ELETROFORESE DE PROTEÍNAS – AUMENTO ALFA - 2 –GLOBULINA (PRECOCEMENTE) E PODE SER UTILIZADA PARA SEGUIMENTO DE ATIVIDADE DE DOENÇA.
  • 15. EXAMES COMPLEMENTARES (AVALIAÇÃO COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA FR)  RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA E SINAIS DE CONGESTÃO PULMONAR;  ECG – INESPECÍFICO E TRANSITÓRIO; - AUMENTO INTERVALO PR (FR COM/SEM CARDITE) – CRITÉRIO MENOR; - TAQUICARDIA SINUSAL; - DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO; - ALTERAÇÃO DE CONDUÇÃO; - ALTERAÇÃO DE ST –T; - BAIXA VOLTAGEM QRS E ONDA T;  ECOCARDIOGRAMA; - FASE AGUDA – REGURGITAÇÃO Mi É MAIS FREQUENTE; - REGURGITAÇÃO Ao – 2ª LESÃO MAIS FREQUENTE.
  • 16. TRATAMENTO DA FR AGUDA  MEDIDAS GERAIS;  ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO; -OBJETIVO:  REDUZIR A EXPOSIÇÃO ANTIGÊNICA DO PACIENTE AO ESTREPTOCOCO E IMPEDIR A PROPAGAÇÃO DE CEPA REUMATOGÊNICA NA COMUNIDADE;  É TAMBEM O INÍCIO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA.
  • 18. TRATAMENTO DA CARDITE CONTROLE DO PROCESSO INFLAMATÓRIO:  CORTICÓIDE – CARDITE MODERADA/ GRAVE – PREDNISONA (1 -2 mg/kg/dia) VO  PULSOTERAPIA (METILPREDNISOLONA) EV – 30 mg/kg/dia – CARDITE REUMÁTICA GRAVE, REFRATÁRIA AO TRATAMENTO INICIAL. PODE SER A PRIMEIRA OPÇÃO NOS PACIENTES COM QUADRO CLÍNICO MUITO GRAVE E IC DE DIFÍCIL CONTROLE.
  • 19. CONTROLE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)  RESTRIÇÃO HÍDRICA;  FUROSEMIDA E ESPIRONOLACTONA;  IECA;  DIGITAL;  SE FA – ANTICOAGULAÇÃO. - CIRURGIA CARDÍACA – CARDITE REFRATÁRIA AO TRATAMENTO CLÍNICO PADRÃO COM LESÃO VALVAR GRAVE – EX: LESÕES DE VALVA MITRAL COM RUPTURA DE CORDAS TENDÍNEAS OU PERFURAÇÃO DAS CÚSPEDES VALVARES.
  • 20. MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA  DESAPARECIMENTO DA FEBRE E DAS PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS;  NORMALIZAÇÃO DAS PROVAS INFLAMATÓRIAS – MONITORAR A CADA 15 DIAS;  CARDITE – REALIZAÇÃO DE ECG, RX TÓRAX E ECOCARDIO APÓS 4 SEMANAS APÓS INÍCIO DO QUADRO.
  • 21. PROFILAXIA 1. PRIMÁRIA  RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS COM FINALIDADE DE PREVINIR O PRIMEIRO SURTO DE FR;  ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO BACTERICIDA: PENICILINA - OPÇÕES: AMOXACILINA E AMPICILINA OUTRAS ALTERNATIVAS: - CEFALOSFIRINA; - ALERGIA A PENICILINA – ERITROMICINA: 1ª ESCOLHA; - MACROLÍDEOS: CLARITROMICINA, AZITROMICINA.
  • 22. 2. SECUNDÁRIA - CONSISTE NA ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA DE ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO AO PACIENTE PORTADOR DE FR PRÉVIA OU CARDIOPATIA REUMÁTICA COMPROVADA COM OBJETIVO DE PREVINIR COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO DAS VAS PELO EBGA COM CONSEQUENTE DESENVOLVIMENTO DE NOVOS ESPISÓDIOS DA DOENÇA; - DEVE SER INSTITUÍDA APÓS O DIAGNÓSTICO DA FR – DROGA DE ESCOLHA: PENICILINA – A CADA 3 SEMANAS; - ALERGIA A PENICILINA – SULFADIAZINA; - ALERGIA A SULFADIAZINA E A PENICILINA – ERITROMICINA.
  • 23. RECOMENDAÇÕES PARA A DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA CATEGORIA DURAÇÃO ATÉ 21 ANOS OU 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO, FR SEM CARDITE PRÉVIA VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO FR COM CARDITE PRÉVIA: INSUFICIÊNCIA MITRAL ATÉ 25 ANOS OU 10 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO, LEVE COM CARDITE OU RESOLUÇÃO DA LESÃO VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO VALVAR LESÃO VALVAR RESIDUAL MODERADA A SEVERA ATÉ OS 40 ANOS OU POR TODA VISA APÓS CIRURGIA VALVAR POR TODA VIDA