Este documento discute a febre reumática e cardiomiopatia reumática crônica. A FR é uma complicação da faringite causada pelo estreptococo do grupo A e ocorre em populações geneticamente predispostas. A manifestação mais grave é a cardite, que pode levar a sequelas crônicas. O diagnóstico é clínico, baseado nos Critérios de Jones Modificados, e o tratamento envolve erradicação do estreptococo e controle da inflamação com anti-inflamatórios e corticoides para cardite.

1. FEBRE REUMÁTICA
(FR)

2. INTRODUÇÃO
 FR E A CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (CRC) SÃO COMPLICAÇÕES NÃO
SIGNIFICATIVAS DA FARINGOAMIGDALITE CAUSADA PELO ESTREFLOCOCO
BETA HEMOLÍTICO DO GRUPO A (EBGA);
 DECORREM DE RESPOSTA IMUNE TARDIA A ESTA INFECÇÃO EM
POPILAÇÕES GENÉTICAMENTE PREDISPOSTAS;
 DOENÇA ASSOCIADA À POBREZA EAS MÁS CONDIÇÕES DE VIDA;
 GRNDEPROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA, PRINCIPALMENTE NOS PAÍSES EM
DESENVOLVIMENTO;
 FR AFETA PRINCIPALMENTE CRIANÇAS E ADULTOS JOVENS;
 MANIFESTAÇÃO MAIS TEMÍVEL - CARDITE (RESPONSÁVEL PELA SEQUELA
CRÔNICA).

3. EPIDEMIOLOGIA
 EM PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO OU DESENVOLVIDO, A
FARINGOAMIDALITE E O IMPETIGO SÃO AS INFECÇÕES MAIS
FREQUENTES CAUSADAS PELO EBGA;
 SOMENTE A FARINGOAMIGDALITE ESTREFTOCÓCICA (ACOMETE
PREFERENCIALMENTE INDIVÍDUOS DE 5 A 18 ANOS), ESTÁ
ASSOCIADA AO SURGIMENTO DA FR;
 A FR POSSUI DISTRIBUIÇÃO UNIVERSAL, CONSTITUINDO A
PRINCIPAL CAUSA DE CARDIOPATIA ADQUIRIDA EM CRIANÇAS E
ADULTOS JOVENS NOS PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO.

4. ETIOPATOGENIA
 CRIANÇAS E ADOLESCENTES → INFECÇÃO DE OROFARINGE PELO EBGA –
DESENVOLVIMENTO DA FR;
 FATORES AMBIENTAIS E SÓCIO ECONÔMICOS, CONTRIBUEM PARA O APARECIMENTO
DA DOENÇA ASSOCIADA A FATORES GENÉTICOS DE SUSCEPTIBILIDADE À DOENÇA –
DESENVOLVIMENTO DE FR E SUAS SEQUELAS;
 EXISTÊNCIA DE PROCESSO AUTO-IMUNE NA FR → AS LESÕES NO CORAÇÃO ESTAO
ASSOCIADAS A ANTICORPOS, QUE RECONHEM O TECIDO CARDÍACO POR MIMETISMO
MOLECULAR. ASSIM, ANTICORPOS E LINFÓCITOS T DO HOSPEDEIRO DIRIGIDOS,
CONTRA ANTÍGENOS, ESTREFTOCÓCICOS, TAMBÉM RECONHECEM ESTRUTURAS DO
HOSPEDEIRO – PROCESSO DE AUTO-IMUNIDADE ;
 CARDITE GRAVE – RESPOSTA MEDIATA POR LINFÓCITO T;
 CARDITE REUMÁTICA – Ac REATIVOS AO TECIDO CARDÍACO – REAÇÃO CRUZADA COM
Ag DO ESTREFTOCOCO – FIXAM NA PAREDE DO ENDOTÉLIO VALVAR E AUMENTAM
ADESIVIDADE MOLECULAR – ATRAI DETERMINADAS QUIMIOCINAS → INFILTRAÇÃO
CELULAR POR NEUTRÓFILO, MACRÓFAGOS E PRINCIPALMENTE, LINFÓCITOS T –
INFLAMAÇÃO LOCAL, DESTRUIÇÃO TECIDUAL E NECROSE;
 PRESENÇA DE LINFÓCITOS T CD4 NO TECIDO CARDÍACO FOI DEMONSTRADA EM
GRANDES QUANTIDADES EM PACIENTES COM CRC E SUGERE PAPEL DIRETO DESTAS
CÉLULAS NA PATOLOGIA DA DOENÇA.

5. DIAGNÓSTICO
 CLÍNICO, NÃO EXISTINDO SINAL PATOGNOMONICO
OU EXAME ESPECÍFICO;
 EXAMES LABORATORIAIS – INESPECÍFICOS,
PORÉM SUSTENTAM O DIAGNÓSTICO DO
PROCESSO INLAMATÓRIO E DA INFECÇÃO
ESTREFTOCÓCICA;
 CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS – “PADRÃO
OURO” PARA DIAGNÓSTICO DO 1º SURTO DA FR;

6. CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS PARA O DIAGNÓSTICO DE FEBRE REUMÁTICA (1992)
CRITÉRIOS MAIORES CRITÉRIOS MENORES
CARDITE FEBRE
ARTRITE
ARTRALGIA
COREIA DE SYDENHAM ELEVAÇÃO DOS REAGENTES DE FASE AGUDA (VHS, PCR)
ERITEMA MARGINADO INTERVALO PR PROLONGADO NO ECG
NÓDULOS SUBCUTÃNEOS

7.  A DIVISÃO DOS CRITÉRIOS É BASEADA NA ESPECIFICIDADE
E NÃO NA FREQUENCIA DA MANISFESTAÇÃO ;
 PROBABILIDADE DE FR ALTA → EVIDENCIA DE INFECÇÃO
ESTREFTOCÓCICA ANTERIOR → ELEVAÇÃO DOS TÍTULOS DA
ANTIESFRETOLISINA (ASLO) + PELO MENOS 2 CRITÉRIOS
MAIORES OU 1 CRITÉRIO MAIOR E 2 MENORES;
 CRITÉRIOS DE JONES REVISTOS PELO OMS (2004)
DESTINAM-SE AO DIAGNÓSTICO, DA RECORRÊNCIA DA FR
EM PACIENTES COM CRC ESTABELECIDA.

8. CRITÉRIOS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2004) PARA O DIAGNÓSTICO DO PRIMEIRO SURTO, RECORRÊNCIA E
CARDIOPATIA REUMÁTICA CRÔNICA (BASEADOS NOS CRITÉRIOS DE JONES MODIFICADOS)
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS CRITÉRIOS
DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS
PRIMEIRO ESPISÓDIO DE FEBRE REUMÁTICA MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO
ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR
DOIS CRITÉRIOS MAIORES OU UM MAIOR E DOIS
RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE SEM DOENÇA
MENORES MAIS A EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO
CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA
ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR
RECORRÊNCIA DE FEBRE REUMÁTICA EM PACIENTE COM DOENÇA DOIS CRITÉRIOS MENORES MAIS A EVIDENCIA DE
CARDÍACA REUMÁTICA ESTABELECIDA INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR
COREIA DE SYDENHAM
NÃO É EXIGIDA A PRESENÇA DE OUTRA
CARDITE REUMÁTICA DE INÍCIO INSIDIOSO
MANIFESTAÇÃO MAIOR OU EVIDÊNCIA DE
INFECÇÃO ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR
LESÕES VALVARES CRÔNICAS DA CRC: DIAGNÓSTICO INICIAL DE
ESTENOSE MITRAL PURA OU DUPLA LESÃO DE MITRAL E/OU
DOENÇA NA VALVA AÓRTICA, COM CARACTERÍSTICAS DE NÃO HÁ NECESSIDADE DE CRITÉRIOS ADICIONAIS
ENVOLVIMENTO REUMÁTICO PARA O DIAGNÓSTICO DE CRC

9.  O ISOLAMENTO DO ESTREPTOCOCO DO GRUPO A EM VAS
PODE REPRESENTAR UMA INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE)
OU A CONDIÇÃO DE PORTADOR SÃO;
- APENAS NOS CASOS DE INFECÇÃO (FARINGOAMIGDALITE)
OCORRE ELEVAÇÃO DE Ac E, CONSEQUENTEMENTE, RISCO
DE DESENVOLVER FR;
 O DIAGNÓSTICO DA FARINGOAMIGDALITE ESTRPTOCÓCICA
PERMITE O ADEQUADO TRATAMENTO ANTIMICROBIANO E,
CONSEQUENTE, PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA FR;
 O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA INFECÇÃO
ESTREFTOCÓCICA DE OROFARINGE DEVE SER FEITO COM
INFECÇÕES VIRAIS.

10. CARDITE (CRITÉRIO MAIOR)
 MANIFESTAÇÃO MAIS GRAVE DA FR – ACARRETA SEQUELA E ÓBITO;
 OCORRE ENTRE 40% - 70% DOS PRIMEIROS SURTOS;
 TENDE A APARECER NA FASE MAIS PRECOCE E É DIAGNOSTICADA NAS 3
PRIMEIRAS SEMANAS DA FASE AGUDA;
 O ACOMPANHAMENTO CARDÍACO É CARACTERIZADO PELA PANCARDITE,
ENTRETANTO, SÃO AS LESÕES VALVARES AS RESPONSÁVEIS PELO
QUADRO CLÍNICO E PROGNÓSTICO;
 O ACOMETIMENTO PERICÁRDICO NÃO É COMUM, NÃO OCORRE
ISOLADAMENTE E NÃO RESULTA EM CONSTRIÇÃO. A PERICARDITE ESTA
SEMPRE ASSOCIADA À LESÃO VALVAR;
 MIOCARDITE – APESAR DAS EVIDÊNCIAS HISTOLÓGICAS E IMUNOLÓGICAS
DO ENVOLVIMENTO DO MIOCÁRDIO, A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA É CAUSADA
PELA LESÃO VALVAR (VALVITE) E NÃO PELO ACOMETIMENTO MIOCÁRDICO;

11.  O ACOMETIMENTO DO ENDOCARDIO (ENDOCARDITE/
VALVITE) CONSTITUI A MARCA DIAGNÓSTICA DA CARDITE,
ENVOLVENDO COM MAIOR FREQUÊNCIA AS VALVAS MITRAL
E AÓRTICA;
 A CARDITE RECORRENTE É SUSPEITADA POR MEIO DA
DETECÇÃO DE UM NOVO SOPRO OU AUMENTO DA
INTENSIDADE DE SOPROS PREVIAMENTE EXISTENTES,
ATRITO OU DERRAME PERICÁRDICO, AUMENTO ÁREA
CARDÍACA OU IC ASSOCIADA À EVIDENCIA DE INFECÇÃO
ESTREPTOCÓCICA ANTERIOR.

12. CLASSIFICAÇÃO
1. CARDITE SUBCLÍNICA
- ENCONTRADA EM PACIENTES COM ARTRITE ISOLADA E/OU COREIA PURA
SEM ACHADOS AUSCULTATÓRIOS DE LESÃO VALVAR, MAS COM PADRÃO
PATOLÓGICO DE REGURGITAÇÃO AO DOPPLER ECOCARDIOGRAMA;
2. CARDITE LEVE
- PRESENÇA DE TAQUICARDÍA DESPROPORCIONAL À FEBRE;
- ABAFAMENTO DA 1ª BULHA;
- SOPRO SISTÓLICO MITRAL;
- RX TÓRAX E ECG (EXCETO PROLONGAMENTO DO PR) – NORMAIS
- REGURGITAÇÃO LEVE/ MODERADA – ECOCARDIO (VE NOMAL)

13. 3. CARDITE MODERADA
- TAQUICARDIA PERSISTENTE;
- SOPRO DE REGURGITAÇÃO MITRAL MAIS INTENSO (SEM FRÊMITO) COM/ SEM SOPRO AÓRTICO
DIASTÓLICO;
- ECG – EXTRASISTOLES, BAIXA VOLTAGEM, ALTERAÇÕES ST –T, PROLONGAMENTOSDO PR E QTC;
- DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO MITRAL LEVE/ MODERADA COM/ SEM
REGURGITAÇÃO Ao LEVE/ MODERADA + AUMENTO DE CAMARAS ESQUERDAS
(LEVE/MAODERADA);
4. CARDITE GRAVE
- ACHADOS DA CARDITE MODERADA;
- SINAIS E SINTOMAS DE IC;
- ARRITMIAS;
- PERICARDITE;
- SOPROS DE REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao IMPORTANTES;
-
- RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA, CONGESTÃO PULMONAR;
- ECG – SVE ATE SVD;
- DOPPLER CARDIOGRAMA – REGURGITAÇÃO Mi E/OU Ao GRAU MODERADO/ IMPORTANTE E
AUMENTO CAMARAS COM ESQUERDAS.

14. REAGENTES DA FASE AGUDA
 PROVAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA NÃO SÃO ESPECÍFICAS FR;
 VHS – AUMENTO NAS PRIMEIRAS SEMANAS;
 PCR – AUMENTO NO INÍCIO DA FASE AGUDA E DIMINUIÇÃO NO
FINAL DA 2ª/ 3ª SEMANA;
 ALFA – 1 – GLICOPROTEÍNA - TÍTULOS ELEVADOS NA FASE AGUDA,
MANTENDO ELEVADA POR TEMPO PROLONGADO;
 ELETROFORESE DE PROTEÍNAS – AUMENTO ALFA - 2 –GLOBULINA
(PRECOCEMENTE) E PODE SER UTILIZADA PARA SEGUIMENTO DE
ATIVIDADE DE DOENÇA.

15. EXAMES COMPLEMENTARES
(AVALIAÇÃO COMPROMETIMENTO CARDÍACO NA FR)
 RX TÓRAX – CARDIOMEGALIA E SINAIS DE CONGESTÃO
PULMONAR;
 ECG – INESPECÍFICO E TRANSITÓRIO;
- AUMENTO INTERVALO PR (FR COM/SEM CARDITE) –
CRITÉRIO MENOR;
- TAQUICARDIA SINUSAL;
- DISTÚRBIO DE CONDUÇÃO;
- ALTERAÇÃO DE CONDUÇÃO;
- ALTERAÇÃO DE ST –T;
- BAIXA VOLTAGEM QRS E ONDA T;
 ECOCARDIOGRAMA;
- FASE AGUDA – REGURGITAÇÃO Mi É MAIS FREQUENTE;
- REGURGITAÇÃO Ao – 2ª LESÃO MAIS FREQUENTE.

16. TRATAMENTO DA FR AGUDA
 MEDIDAS GERAIS;
 ERRADICAÇÃO DO ESTREPTOCOCO;
-OBJETIVO:
 REDUZIR A EXPOSIÇÃO ANTIGÊNICA DO PACIENTE
AO ESTREPTOCOCO E IMPEDIR A PROPAGAÇÃO
DE CEPA REUMATOGÊNICA NA COMUNIDADE;
 É TAMBEM O INÍCIO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA.

17. TRATAMENTO DA ARTRITE
 AAS
 AINE

18. TRATAMENTO DA CARDITE
CONTROLE DO PROCESSO INFLAMATÓRIO:
 CORTICÓIDE – CARDITE MODERADA/ GRAVE –
PREDNISONA (1 -2 mg/kg/dia) VO
 PULSOTERAPIA (METILPREDNISOLONA) EV – 30
mg/kg/dia – CARDITE REUMÁTICA GRAVE,
REFRATÁRIA AO TRATAMENTO INICIAL. PODE SER
A PRIMEIRA OPÇÃO NOS PACIENTES COM
QUADRO CLÍNICO MUITO GRAVE E IC DE DIFÍCIL
CONTROLE.

19. CONTROLE DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
 RESTRIÇÃO HÍDRICA;
 FUROSEMIDA E ESPIRONOLACTONA;
 IECA;
 DIGITAL;
 SE FA – ANTICOAGULAÇÃO.
- CIRURGIA CARDÍACA – CARDITE REFRATÁRIA AO
TRATAMENTO CLÍNICO PADRÃO COM LESÃO
VALVAR GRAVE – EX: LESÕES DE VALVA MITRAL
COM RUPTURA DE CORDAS TENDÍNEAS OU
PERFURAÇÃO DAS CÚSPEDES VALVARES.

20. MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA
 DESAPARECIMENTO DA FEBRE E DAS
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS;
 NORMALIZAÇÃO DAS PROVAS INFLAMATÓRIAS
– MONITORAR A CADA 15 DIAS;
 CARDITE – REALIZAÇÃO DE ECG, RX TÓRAX E
ECOCARDIO APÓS 4 SEMANAS APÓS INÍCIO DO
QUADRO.

21. PROFILAXIA
1. PRIMÁRIA
 RECONHECIMENTO E TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
ESTREPTOCÓCICAS COM FINALIDADE DE PREVINIR O PRIMEIRO
SURTO DE FR;
 ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO BACTERICIDA: PENICILINA
- OPÇÕES: AMOXACILINA E AMPICILINA
OUTRAS ALTERNATIVAS:
- CEFALOSFIRINA;
- ALERGIA A PENICILINA – ERITROMICINA: 1ª ESCOLHA;
- MACROLÍDEOS: CLARITROMICINA, AZITROMICINA.

22. 2. SECUNDÁRIA
- CONSISTE NA ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA DE ANTIBIÓTICO
ESPECÍFICO AO PACIENTE PORTADOR DE FR PRÉVIA OU
CARDIOPATIA REUMÁTICA COMPROVADA COM OBJETIVO
DE PREVINIR COLONIZAÇÃO OU INFECÇÃO DAS VAS PELO
EBGA COM CONSEQUENTE DESENVOLVIMENTO DE NOVOS
ESPISÓDIOS DA DOENÇA;
- DEVE SER INSTITUÍDA APÓS O DIAGNÓSTICO DA FR –
DROGA DE ESCOLHA: PENICILINA – A CADA 3 SEMANAS;
- ALERGIA A PENICILINA – SULFADIAZINA;
- ALERGIA A SULFADIAZINA E A PENICILINA – ERITROMICINA.

23. RECOMENDAÇÕES PARA A DURAÇÃO DA PROFILAXIA SECUNDÁRIA
CATEGORIA DURAÇÃO
ATÉ 21 ANOS OU 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,
FR SEM CARDITE PRÉVIA
VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO
FR COM CARDITE PRÉVIA: INSUFICIÊNCIA MITRAL
ATÉ 25 ANOS OU 10 ANOS APÓS O ÚLTIMO SURTO,
LEVE COM CARDITE OU RESOLUÇÃO DA LESÃO
VALENDO O QUE COBRIR MAIOR PERÍODO
VALVAR
LESÃO VALVAR RESIDUAL MODERADA A SEVERA ATÉ OS 40 ANOS OU POR TODA VISA
APÓS CIRURGIA VALVAR POR TODA VIDA