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Delirium
- 1. Geriatria SISTEMA PÚBLICOFEDERAL UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETO RESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA BELÉM – PA 2009 Edienny Tocantins Viana Lobato R1 – Clínica Médica
- 2. Estado Confusional Agudo(Delirium) Declínio agudo da atenção e cognição Achado comum e potencialmente prevenível > 65 anos Desenvolvimento do delirium: Cascata de eventos Perda da independência e aumento do risco de morbidade e mortalidade
- 3. Estado confusional agudoem contraste com demência (crônico) Prevalência Determinada por: características dos pacientes, particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção Admissão: 24% Durante hospitalização: 53% (pós operatório) e 70% (terapia intensiva) Delirium
- 4. Diagnóstico: Primariamente clínicoObservação beira-leito de fatores chave Freqüentemente não reconhecido: Flutuação natural Sobreposição com demência Desconhecimento de conseqüências clínicas Falha em não considerar o diagnóstico importante Delirium
- 5. Características Clínicas: Diagnósticobeira-leito Fundamental reconhecer achados clínicos Formas hiperativas x hipoativas (mais comum em idosos e menos reconhecida) Delirium
- 6. Multifatorial: Relação entre:paciente vulnerável x exposição a fatores precipitantes Fatores de Risco
- 7. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Fatores Predisponentes Características demográficas: - 65 anos - Sexo masculino Status cognitivo: Demência Déficit Cognitivo História de delirium Depressão Status funcional: - Dependência funcional - Imobilidade - Baixo nível de atividade - História de quedas Prejuízo sensorial: - Visual - Auditivo Fatores Predisponentes Redução da ingestão oral: Desidratação Desnutrição Drogas: Múltiplas drogas psicoativas Terapia com múltiplas drogas Abuso de álcool Morbidades coexistentes: Doença grave Doença hepática ou renal Alteração metabólica Fratura ou trauma Doença terminal Infecção por HIV
- 8. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Fatores Precipitantes Drogas Sedativos hipnóticos Narcóticos Drogas anticolinérgicas Tratamento com múltiplas drogas Doenças neurológicas primárias AVE Meningite ou encefalite Doenças intercorrentes Infecções Complicações iatrogênicas Hipóxia Choque Febre ou hipotermia Anemia Desidratação Déficit nutricional Alterações metabólicas Fatores Precipitantes Cirurgias Ortopédicas Cardíacas Ambiente Admissão ao CTI Restrição motora Uso de sonda vesical Múltiplos procedimentos Dor Estresse emocional Privação de sono prolongada
- 9. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Martins, H.S, et al . Emergências Clínicas : Manole. 4ed, 2009 Diagnóstico: 1, 2 e 3 ou 1, 2 e 4 Método de Avaliação para detecção de Delirium 1) Quadro agudo: Há evidência de uma alteração aguda do estado mental do paciente em relação ao seu nível de base? Flutuação: O comportamente alterado flutua ao longo do dia ou a gravidade aumenta ou diminui? ( ) Sim ( ) Não 2) Desatenção: O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, p. ex. distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito? ( ) Sim ( ) Não Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista? 3) Desorganização do pensamento: O pensamento do paciente estava desorganizado ou incoerente, p. ex. discurso sem sentido, conversação irrelevante, fluxo vago ou ilógico de idéias, mudanças imprevistas de assunto? ( ) Sim ( ) Não 4) Alteração do nível de consciência: Qual o nível de consciência do paciente? ( ) Alerta ( ) Hiperalerta ( ) Letárgico ( ) Esturpor ( ) Coma
- 10. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Outros Achados Desorientação (O paciente ficou desorientado durante a entrevista, pensando que estava em outro lugar ou tendo noção errada da data do dia?) Distúrbio ou prejuízo da memória (O paciente apresentou incapacidade de lembrar de eventos do hospital ou instruções?) Alteração do ciclo sono-vigília (O paciente apresentou sonolência diurna excessiva e insônia noturna?) Distúrbio de percepção (O paciente apresentou alucinações, ilusões ou interpretações errôneas?) Agitação ou retardo psicomotor (O paciente apresentou agitação como mudança súbita e freqüente de posição ou letargia como olhar fixo no vazio ou lentidão exagerada de movimentos?)
- 11. Multifatorial: Paciente vulnerávelx exposição a fatores precipitantes Protocolo de intervenção (6 fatores de risco): Atividades terapêuticas para déficit cognitivo Mobilização precoce Minimizar uso de drogas psicoativas Prevenir privação de sono Uso de dispositivos adaptativos (óculos) Intervenção precoce para depleção de volume Prevenção
- 12. Principais passos: Listartodas as causas evidentes Tratamento de suporte (hidratação, nutrição) Prevenir complicações Tratar sintomas comportamentais Não-farmacológico : Criar ambiente calmo, confortável, uso de objetos de orientação (calendário, relógio), envolvimento familiar Farmacológico : Quando houver comprometimento da segurança do paciente e da equipe (ex: interrupção da ventilação mecânica) Manejo
- 13. Admissão Hospitalar Prevençãode delirium Listar fatores de risco Mobilização precoce Comunicação Dispositivos visuais Dispositivos auditivos Prevenir desidratação Qualidade do sono Evitar drogas psicoativas Monitorizar função cognitiva - Estabelecer função cognitiva basal e mudanças recentes - Atenção para mudanças no estado mental Mudanças no status mental Crônica Aguda Avaliar Demência Avaliar Delirium Excluir depressão, mania ou psicose aguda INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
- 14. Delirium confirmadoIdentificar e listar fatores predisponentes e precipitantes Evolução inicial História clínica (uso de álcool e benzodiazepínicos) Sinais vitais Exame físico e neurológico Solicitar exames laboratoriais Procurar infecção oculta fator contribuinte identificado Sim Não Evolução e tratamento apropriado para cada fator Laboratório: Função tireoidiana, níveis de drogas, medida do nível de cortisol, amônia e gases arteriais, ECG, EEG, neuroimagem, punção lombar, Rever medicações Rever necessidade de drogas prescritas Identificar efeitos psicoativos e interação medicamentosa Remover drogas potencialmente danosas Mudança para alternativas menos danosas Reduzir doses Medidas não farmacológicas INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
- 15. Delirium confirmadoAtendimento de suporte e prevenção de complicações Prevenção de complicações Proteção de vias aéreas Prevenir aspiração Suporte nutricional Prevenção de úlceras de pressão Mobilização: prevenir TVP e TEP INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
- 16. Delirium confirmadoManejo dos sintomas de delirium Tratamento não farmacológico - Continuar prevenção de delirium - Envolvimento familiar - Evitar restrição física e uso de cateteres - Agitação: música, massagem, técnicas de relaxamento - Uso de óculos e dispositivos auditivos - Normalizar ciclo sono-vigilia (ambiente quieto e baixa luminosidade) - Manter mobilização Todos os pacientes Agitação grave Manejo farmacológico Terapia farmacológica (Agitação grave, risco de interrupção de cuidados essenciais) Começar com doses baixas Manter dose efetiva por 2 a 3 dias INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006
- 17. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Terapia Farmacológica do Delirium Classe e Droga Dose Comentário Antipsicóticos Haloperidol 0,5 a 1,0 mg VO 2x/dia 0,5 a 1,0 mg IM (Repetir SN) - Usualmente agente de escolha - Evitar uso EV devido curta duração Antipsicóticos Atípicos Risperidona Olanzapina 0,5mg – 2x/dia 2,5 a 5mg 1x/dia Benzodiazepínicos Lorazepam 0,5 – 1mg VO Dose adicional a cada 4h SN Segunda linha Pode prolongar ou piorar sintomas do delirium Antidepressivo Trazodone 25-150mg VO à noite Estudos não controlados
- 18. INOUYE, S. N Engl J Med , mar.2006 Martins, H.S, et al . Emergências Clínicas : Manole. 4ed, 2009 Referências
Notas do Editor
- #3 Delirium é um declínio agudo da atenção e cognição. É um achado comum e potencialmente previnível que ocorre principalmente em pessoas com 65 anos ou mais. O desenvolvimento do delirium frequentemente inicia uma cascata de eventos culminando com perda da independencia e aumento do risco de morbidade e mortalidade, e aumenta os custos com a saúde. Delirium em pacientes hospitalizados assume particular importancia devido a sua frequencia em quase 49% de todos os dias hospitalares.
- #4 Em contraste com demencia, que é um estado confusional crônico, delirium é um estado confusional agudo. Taxas de delirium são elevadas entre pacientes idosos hospitalizados e a taxa varia dependendo das características dos pacientes, particularidades dos cuidados e sensibilidade do método de detecção. A prevalência de delirium na admissão hospitalar chega a 24% e sua incidência aumenta duarante a hospitalização alcançando taxas de 56% entre pacientes em pos-operatorio e até 70% daqueles em terapia intensiva.
- #5 O diagnóstico de delirium é primariamente clínico e baseado na observção beira-leito de fatores chave. Geralmente ele não é reconhecido por médicos e enfermeiros devido a sua flutuação natural, sobreposição com demência, desconhecimento de suas consequencias clínicas e falha em considerar que o diagnóstico é importante.
- #6 Devido ao fato de o delirium permanecer sendo um diagnóstico beira-leito é fundamental ententer seus achados clínicos. Delirium possui formas hiperativas e hipoativas, sendo a hipoativa mais comum em pessoas idosas e frequentemente não reconhecidas.
- #7 A causa do delirium é tipicamente multifatorial. De fato, o desenvolvimento de delirium envolve uma complexa relação entre um paciente vulnerável com fatores predisponentes e exposição a fatores precipitantes ou nocivos. Então é importante saber que pacientes que são vulneráveis a delirium como aqueles com demência e multiplas condições coexistentes podem desenvolver delirium como um resultado de insultos relativamente benignos, tais como o uso de medicação para dormir. Controversamente, em pacientes que não são vulneraveis ao delirium o desenvolvimento da doença ocorre após exposição a múltiplos fatores com anestesia geral, cirurgia de grande porte e medicações psicoativas. Listar um único fator não é suficiente ao diagnósticar delirium em uma pessoa idosa. Deve-se procurar multiplos fatores sempre que possível.
- #12 Once delirium occurs, the key steps in management are to address all evident causes, provide supportive care and prevent complications, and treat behavioral symptoms. Because delirium can be a medical emergency, the first aim of management is to address predisposing and precipitating factors promptly (Fig. 1). Supportive care should include protecting the patient’s airway, maintaining hydration and nutrition, positioning and mobilizing the patient to prevent pressure sores and deep venous thrombosis, avoiding the