Este documento discute o tratamento de pacientes com tétano, abordando: 1) A admissão em terapia intensiva reduz a morbimortalidade, principalmente para casos moderados e graves. 2) A administração precoce de imunoglobulina antitetânica intramuscular ajuda a neutralizar a toxina circulante. 3) O desbridamento precoce do foco de inoculação, realizado entre 1 a 6 horas após a imunoglobulina, pode interromper a produção de toxina no local.

1. Tétano com espasmo e apneia
Discentes: Luan Martins e Maria Yvone Formiga
Docente: Evanizio Roque de Arruda Junior e Luciana
Holmes Simoes
Hospital Universitário Lauro Wanderley
Clinica Médica
Setor de Doenças Infectocontagiosas

2. Introdução
• Doença infecciosa aguda não-contagiosa
• O agente etiológico é o Clostridium tetani,
um bacilo Gram-positivo longo, fino e
anaeróbio,produtor de esporos
• Reservatório: fezes, terra, reino vegetal,
águas putrefatas, instrumentos perfuro
cortantes enferrujados, poeira das ruas,
espinhos, arbustos, etc.

3. Patogenia
• feridas contendo tecidos desvitalizados ou necróticos,
quando há presença de corpos estranhos ou infecção por
outros organismos, com condições anaeróbicas
• tetanospasmina é liberada na ferida, acessando os
terminais dos neurônios motores periféricos, caminhando
pelo axônio, sendo transportado até o sistema nervoso
central e medula
• Atinge os terminais pré-sinápticos, bloqueiam a liberação
do neurotransmissor inibitório (GABA), com isso se tem a
desinibição dos neurônios motores, surgindo dos reflexos e
espasmos musculares

4. Tétano acidental
• O tétano acidental ainda é uma doença frequente nos
países subdesenvolvidos e em desenvolvimento
• Incidência diminuída, ainda apresenta alta mortalidade
• Acidentes de trabalho
• Letalidade varia nos diferentes estudos, dependendo:
– faixa etária do paciente
– gravidade da forma
– clínica da doença
– tipo de ferimento da porta de entrada
– duração dos períodos de incubação e de progressão
– presença de complicações respiratórias, hemodinâmicas, renais
e infecciosas
– local onde é tratado e qualidade da assistência prestada

5. Diagnóstico clínico
• o início dos sintomas ocorre com mialgia por contrações
involuntárias dos grupos musculares próximos ao
ferimento, podendo ficar restrito a um determinado
membro.
LOCALIZADO
• ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face,
cavidade oral e orelha, levando a paralisia facial ipsilateral
à lesão, trismo, disfagia e comprometimento dos pares
cranianos III, IV, IX, X, XII.
CEFÁLICO(ROSE)
•caracterizado pelo trismo e riso sardônico. Outros grupos musculares
são acometidos, como os retos abdominais e a musculatura
paravertebral. Com a evolução da doença, os demais músculos do
organismo são acometidos progressivamente. As contraturas
musculares vêm logo a seguir. A febre, quando presente, indica mau
prognóstico ou infecção secundária. Entre as manifestações de
hiperatividade simpática, temos: taquicardia, hipertensão arterial lábil,
sudorese profusa, vasoconstrição periférica, arritmias cardíacas e até
hipotensão arterial.
GENERALIZADO

6. Diagnóstico Clínico
• é causado pela aplicação de substâncias
contaminadas na ferida do coto umbilical. O
período de incubação é de aproximadamente sete
dias e tem como característica principal o
opistótono. No início, a criança pode apresentar
apenas dificuldade para se alimentar. Geralmente
ocorre em filhos de mães não-vacinadas ou
inadequadamente vacinadas no pré-natal. É
importante o diagnóstico diferencial com
meningite e sepse do período neonatal, já que os
quadros infecciosos graves neste período podem
cursar com opistótono.
NEONATAL,”mal
dos sete dias”

7. Quadro Clínico
• febre baixa ou ausente - infecção secundária
• hipertonia muscular mantida
– masseteres (trismo e riso sardônico)
– Mímica facial – pregueamneto frontal, repuxamento de
comissuras dos olhos , arqueamento de sobrancelhas- fáscies
tetânica.
– pescoço (rigidez de nuca)
– faringe (ocasionando dificuldade de deglutição-disfagia),
engasgos
– contratura muscular progressiva e generalizada dos membros
superiores e inferiores (hiperextensão de membros)
– reto-abdominais (abdome em tábua)
– paravertebrais (opistótono)
– diafragma, levando à insuficiência respiratória

8. Quadro clínico
• hiperreflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas espontâneas
ou ocasionados por vários estímulos, tais como sons,
luminosidade, injeções, toque ou manuseio, acúmulo de secreção
brônquica, micção, defecação
• Manifestações autônomas: sudorese profusa, oscilações da PA ,
instabilidade da FC, Íleo Paralítico, oscilações de níveis glicêmicos
• Consciente e lúcido.
• Óbito: paroxismos, espasmos de glote, asfixia e parada cardíaca

9. Diagnóstico Laboratorial
• O diagnóstico do tétano é essencialmente clínico
• Rotineiramente devem ser solicitados quando da internação:
hemograma, bioquímica do sangue (TGO, TGP, ureia e creatinina),
radiografia de tórax e EAS
• O leucograma é normal ou com discreta leucocitose. Pode haver
anemia devido à hemólise causada pela toxina tetanolisina ou
pelos medicamentos
• Normalmente o líquor é normal, motivo pelo qual não é colhido
de rotina, exceto em casos do diagnóstico diferencial com
meningite.
• Dosagem diária de CPK (evidencia 2D)
A oscilação diária dos níveis de CPK pode auxiliar na detecção de
relaxamento muscular inadequado, acarretando em ajustes de
doses.

10. Classificação clínica
• Leve – sem espasmos
• Moderado –espasmos ocasionais
• Grave –espaços intensos e repetidos
• Gravíssima– espasmos subintrantes e
incontroláveis+hiperatividade do sistema nervoso simpático
Os pacientes devem ser classificados na admissão,
pois existe correlação prognóstica. As formas mais graves
exigem tratamento mais agressivo e estão associadas a maior
frequência de complicações e a maior mortalidade (2D).

11. Complicações
• Infecção respiratória
• Episódios de apneia- causada pelos sedativos,
contraturas
• Depressão respiratória
• Acumulo de secreções traqueobrônquicas
• Embolias pulmonares
• Fraturas vertebrais
• ITU
• Insuficiência renal - causas potenciais, tais como
hipovolemia, sepse, uso de drogas nefrotóxicas e,
principalmente, disautonomia
• Paralisia periférica

12. Diagnóstico diferencial
• intoxicação
• Meningites
• raiva
• histeria
• intoxicação pela metoclopramida e por neurolépticos
• processos inflamatórios da boca e faringe, acompanhados
de trismo – dentre os principais, citam-se: abscesso
dentário, periodontite alvéolo-dentária, erupção viciosa do
dente do siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula,
abscesso amigdaliano e/ou retrofaríngeo
• doença do soro-artrite têmporomandibular que se instala
após uso do soro heterólogo

13. Prognóstico
• Devem ser considerados como
fatores de risco de mal prognóstico
– curto período de incubação (<10dias)
– curto período de progressão (<48h)
– idade maior que 60 anos
– presença de comorbidades graves
– Presença de complicações infecciosas,
respiratórias, hemodinâmicas ou renais
à admissão

14. Condutas terapêuticas
• Princípios gerais do tratamento:
•Estabilização clínica com proteção das vias
aéreas (SEDAÇÃO E RELAXAMENTO
MUSCULAR);
•Neutralização da toxina livre;
•Eliminação da fonte de toxina;
•Prevenção de espasmos musculares.

15. Condutas terapêuticas
• Abordagem inicial:
Relaxamento da musculatura
Preservação da via aérea
Droga de escolha:
• Benzodiazepínico (ação antagonista do
GABA) em doses elevadas
•Diazepam – 10mg/kg/dia IV
•Lorazepam, midazolam
•Barbitúricos  2ª linha

16. Abordagem inicial
• Em caso de falta de resposta:
– Espasmo irreversível
– Ventilação comprometida
• Sedação profunda, bloqueadores
neuromusculares (curares) e IOT
• Associar opióides: sedação e controle da
disautonomia;
• Outras drogas (fentanil, clonidina, propofol)

17. Abordagem inicial
Disautonomia grave em tétano de difícil controle
• monitorização hemodinâmica agressiva;
•controle rigoroso da PA e de arritmias cardíacas;
•Altas doses de Diazepam mau prognóstico.
Associar:
Sulfato de magnésio 40 mg VO em 30 min e
depois 2 g EV/hora até melhora clínica.

18. Medidas específicas
• Administração de antitoxina reduz mortalidade,
neutraliza toxina circulante.
TOXINA JÁ LIGADA NO SNC NÃO SOFRE
ALTERAÇÃO!!!
• ABORDAGEM DO FOCO TETÂNICO APÓS 1 HORA DO
SORO;
• ANTIBIÓTICOTERAPIA (efeito não comprovado na
mortalidade)
• ESPASMOS GRAVES EM PACIENTES ENTUBADOS>
NEUROBLOQUEADOR MUSCULAR: VERURÔNIO

19. Abordagem do paciente
com Tétano na urgência
baseada em evidências

20. 1. A admissão em terapia intensiva tem
impacto na morbimortalidade de pacientes
com tétano?

21. 1. A admissão em terapia intensiva tem impacto na
morbimortalidade de pacientes com tétano?
• Tétano acidental nas suas formas moderada e grave
devem ser conduzidos em unidades de terapia
intensiva independente da faixa etária;
independente de faixa etária (1B).
•Sugere-se que os pacientes classificados como tétano
leve sejam preferencialmente tratados em UTI,
principalmente se tiverem algum fator de risco de mau
prognóstico.

22. 1. A admissão em terapia intensiva tem impacto na
morbimortalidade de pacientes com tétano?
•Monitoramento
• Detecção rápida de complicações
•Tratamento intensivo por equipe multidisciplinar
treinada.

23. 2. A administração de imunoglobulina
sistêmica intramuscular tem impacto na
morbimortalidade de pacientes com
tétano?

24. 2. A administração de imunoglobulina sistêmica
intramuscular tem impacto na morbimortalidade de
pacientes com tétano?
•Imunização passiva com imunoglobulina anti-tetânica
humana (IGATH) ou imunoglobulina eqüina (soro
antitetânico - SAT)  o mais rápido possível;
•IGATH, quando disponível, deve ser preferida: mais
segura em função dos efeitos adversos imediatos ou
tardios relacionados ao SAT ;
•Recomenda-se que seja realizada a imunização ativa
(vacinação) simultaneamente à imunização passiva ;

25. •
2. A administração de imunoglobulina sistêmica
intramuscular tem impacto na morbimortalidade de
pacientes com tétano?
• PRESCRIÇÃO:
• 500 a 5000 UI de IGATH, DU, IM
•20.000 a 30.000UI de SAT, DU, IM
•A administração de antitoxina visa a
neutralização da toxina tetanospasmina
circulante.

26. 3. O uso de imunoglobulina peri-lesional tem
impacto na evolução dos pacientes
tetânicos?

27. • Sugere-se não aplicar imunoglobulina antitetânica
peri-lesional;
3. O uso de imunoglobulina peri-lesional tem
impacto na evolução dos pacientes tetânicos?
Não há estudos comparativos entre uso ou não
deste procedimento. Atualmente, com o uso
disseminado de IGATH, alguns autores questionam a
manutenção desta conduta.

28. 4. O desbridamento precoce do foco tem
impacto na morbimortalidade de pacientes
com tétano?

29. • Recomenda-se o desbridamento do foco de
inoculação;
• Sugere-se a execução deste procedimento 1 a 6
horas após a administração de imunoglobulina;
• Conduta consagrada desde a descrição dos
primeiros casos de tétano;
• Não há estudos na literatura comparando a
abordagem precoce versus tardia do foco de
inoculação;
4. O desbridamento precoce do foco tem impacto na
morbimortalidade de pacientes com tétano?

30. 4. O desbridamento precoce do foco tem impacto na
morbimortalidade de pacientes com tétano?
• A produção da toxina é mantida enquanto há presença do
C. tetani, o que pode ser interrompido com a remoção do
agente;
•Executar o procedimento após 1 a 6 horas da
administração sistêmica de IGATH ou SAT;
• Intervalo permitiria a neutralização adequada da toxina
no foco da lesão evitando sua disseminação durante o
manuseio da mesma.

31. 5. O esquema antibiótico utilizado
(metronidazol, penicilina cristalina ou
benzilpenicilina) tem impacto na
morbimortalidade de pacientes tetânicos?

32. 5. O esquema antibiótico utilizado (metronidazol,
penicilina cristalina ou benzilpenicilina) tem impacto na
morbimortalidade de pacientes tetânicos?
• Não existem evidências de impacto na
mortalidade!
• Recomenda-se o uso antibiótico com ação contra
Clostridium tetani com intuito de erradicá-lo do
foco de inoculação;
• Sugere-se a utilização de Metronidazol ou de
Penicilina visto não haver evidência de
superioridade de um em relação ao outro;
• Sugere-se o uso de outras alternativas
antimicrobianas somente na presença de
contraindicações;

33. 6. A traqueostomia imediata tem impacto na
morbimortalidade de pacientes tetânicos
quando comparada com a estratégia de
traqueostomia tardia?

34. 6. A traqueostomia imediata tem impacto na
morbimortalidade de pacientes tetânicos quando
comparada com a estratégia de traqueostomia tardia?
•Sugere-se a realização de traqueostomia o
mais rápida do possível dentro das primeiras
24h após a intubação orotraqueal, em
pacientes com tétano moderado e graves,
com necessidade de proteção de vias aéreas
ou ventilação mecânica, devendo a mesma
ser realizada em condições ideais;

35. 6. A traqueostomia imediata tem impacto na
morbimortalidade de pacientes tetânicos quando
comparada com a estratégia de traqueostomia tardia?
•A intubação orotraqueal pode ser realizada
inicialmente, mas a presença do tubo
endotraqueal pode precipitar ou exacerbar
espasmos, tanto laríngeos como generalizados.
•Evitar essa exacerbação, que poderia
implicar no aumento desnecessário de
relaxantes musculares, e para facilitar o
suporte ventilatório a traqueostomia deve
ser realizada precocemente!

36. 7. O modo ventilatório tem impacto em
tempo de ventilação mecânica, internação
na UTI ou morbimortalidade?

37. 7. O modo ventilatório tem impacto em tempo de
ventilação mecânica, internação na UTI ou
morbimortalidade?
Sugere-se o uso de ventilação
assistido-controlada a volume ou à
pressão visto não haver evidência
de superioridade de uma em
relação à outra.

38. 7. O modo ventilatório tem impacto em tempo de
ventilação mecânica, internação na UTI ou
morbimortalidade?
Volume-controlado:
•Espasmos musculares podem alterar
complacência da parede torácica;
•Aumento da resistência;
•Maior risco de barotrauma.
Pressão-controlada
• Diminuição do volume corrente;
•Risco de desaturação.
Adequado relaxamento muscular 
BOA VENTILAÇÃO

39. 8. O uso de diazepam comparado com o uso de
midazolam ou baclofeno como relaxante
muscular tem impacto na morbimortalidade
de pacientes com tétano grave?

40. 8. O uso de diazepam comparado com o uso de
midazolam ou baclofeno como relaxante muscular tem
impacto na morbimortalidade de pacientes com
tétano grave?
•Sugere-se a utilização preferencial de diazepam
como relaxante muscular:
• Pode ser administrado tanto em bolus como de
forma contínua, desde que a diluição da
medicação para infusão contínua seja feita de
forma apropriada;
• Diluição: 4 ml de SF 0,9% ou SG 5% p/ cada 1mg
de diazepam 8/8h
•Sugere-se o uso de baclofeno ou midazolan como
terapias alternativas. (Midazolam delirium)

41. 8. O uso de diazepam comparado com o uso de
midazolam ou baclofeno como relaxante muscular tem
impacto na morbimortalidade de pacientes com
tétano grave?
O relaxamento muscular é o principal objetivo do
tratamento do tétano.
Objetivos:
Permitir ventilação
Reduzir o estímulo doloroso
Evitar hipertonia e espasmos.

42. 8. O uso de diazepam comparado com o uso de
midazolam ou baclofeno como relaxante muscular tem
impacto na morbimortalidade de pacientes com
tétano grave?
Analgossedação
•Associar opióides: sedação, controle da disautonomia
•Mecanismo proposto: tetanospasmina inibe
liberação de opióides endógenos perda do controle
inibitório autonômico;
•Opióides aumentariam encefalinas: maior controle
autonômico.
Agonistas alfa centrais: clonidina
 Propofol

43. Sugere-se o uso de opiáceos (morfIna ou fentanil) em
infusão continua como primeira opção no controle da
disautonomia
Os opióides são as drogas com maior experiência de uso
no tratamento da disautonomia e controle da labilidade
pressórica. A morfina tem se mostrado efetiva no
distúrbio autonômico do tétano, embora seu mecanismo
de ação seja incerto.

44. 9. O uso de bloqueadores neuromusculares
se associa com melhores desfechos clínicos
em pacientes com tétano grave em
ventilação mecânica?

45. 9. O uso de bloqueadores neuromusculares se
associa com melhores desfechos clínicos em
pacientes com tétano grave em ventilação
mecânica?
Sugere-se o uso de bloqueadores
neuromusculares, antecedidos por
adequada sedação e analgesia, para prover
relaxamento muscular e controle dos
espasmos em pacientes com tétano grave
submetidos à ventilação mecânica
refratários ao uso de outros relaxantes
musculares .

46. 9. O uso de bloqueadores neuromusculares se
associa com melhores desfechos clínicos em
pacientes com tétano grave em ventilação
mecânica?
A utilização dos bloqueadores
neuromusculares deve se limitar ao
menor tempo possível.
Nas publicações analisadas, o pancurônio foi a
droga mais utilizada, seguido do vecurônio,
atracúrio e rocurônio

47. 10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4
contínuo em pacientes com tétano grave tem
impacto na evolução comparado com placebo?

48. 10. O uso de sulfato de magnésio (MgSO4 contínuo em
pacientes com tétano grave tem impacto na evolução
comparado com placebo?
Sugere-se a utilização de MgSO4 em pacientes com
tétano grave em associação com benzodiazepínicos e
bloqueadores neuromusculares para controlar os
espasmos musculares ;
Relaxamento muscular
Vasodilatação,
Redução de Frequência cardíaca
Redução dos níveis sistêmicos de Catecolaminas,
Terapia adjunta no controle dos espasmos
musculares e da disfunção autonômica