Este documento discute as características epidemiológicas e o tratamento da leishmaniose tegumentar (LT) no Brasil em 2014. Apresenta dados sobre incidência, distribuição geográfica, formas clínicas e desafios no diagnóstico e tratamento da doença no país. Discute também novas diretrizes terapêuticas e a necessidade de incorporar medicamentos mais seguros e eficazes no Sistema Único de Saúde.

1. Dr. Rodrigo Aparecido Pereira Lima
Medico Clinico Geral – SAE/Rolim de Moura
SEMUSA/SESAU
27/06/2018
Situação epidemiológica e Novas
diretrizes terapêuticas da LT no Brasil

2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA LT EM 2014
LT no Brasil:
 3º país com o maior número de casos novos registrados no
mundo (Síria e Afeganistão);
 10% dos casos registrados no mundo;
 Média anual de aproximadamente 21.000 casos (2009 a 2014)
 Coeficiente de detecção – 10,01 casos por 100 mil habitantes
 74,0% masculinos
 7,5% em crianças menores de 10 anos
 4,9% de formas mucosas
Fonte: Sinan/SVS/MS

3.  84,9% com algum tipo de diagnóstico laboratorial como critério de
confirmação do caso
 64,4% dos pacientes eram pardos
 Tratamento de 1ª escolha: antimoniato de meglumina (a mais de 70
anos) → eventos adversos (cardiovasculares, hepáticas e
pancreáticas)
 Pode causar deformidades → autoestima dos pacientes e
envolvimento psicológico devido ao estigma social
 Doença benigna → raramente evolui ao óbito
LT no Brasil:
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA LT EM 2014

4. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DA LT EM 2014
Evolução clínica desses pacientes
 65,8% altas por cura
 1,7% abandono do tratamento
 18 óbitos por LT
 80 óbitos por outras causas
Medicamento de primeira escolha para
tratamento
 antimoniato de meglumina – 87,4%
 1,1% anfotericina B
 1,8% isetionato de pentamidina
 4,0% outros medicamentos
Fonte: Sinan/SVS/MS

5. CASOS DE LEISHMANIOSE TEGUMENTAR - 1980 A 2014
Fonte: Sinan/SVS/MS.

6. CASOS DE LT POR UF 2014 E MÉDIA 2011-2013
Fonte: Sinan/SVS/MS.

7. MÉDIA DE CASOS DE LT POR MUNICÍPIO (MÉDIA 2010-2012 E 2013)
Média casos 2010-2012 Casos 2013
1 ponto = 1 caso
Fonte: Sinan/SVS/MS

8. Estudo descritivo de óbitos de LT - Resultados
Figura 1 - Letalidade total por leishmaniose tegumentar e por outras causas de pacientes com leishmaniose
tegumentar registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2007 a 2014.
Fonte: Sinan/SVS

9. Estudo descritivo de óbitos de LT - Introdução
• Média anual de 124 óbitos (2007 a 2014 - Sinan/SVS): outras causas e por LT
• Poucos estudos na literatura: relatos de casos
 Lima et al. (2007): paciente de 58 anos hipertensa e diabética com uma lesão
cutânea única de 10 cm de diâmetro → parada cardiorrespiratória → hipótese:
efeito cardiotóxico do antimoniato de meglumina ;
 Costa et al. (2003): paciente de 22 anos, portador da forma cutânea da LT →
parada cardiorrespiratória 24 horas após a aplicação da 11ª dose de
stibogluconato de sódio bp 88.
 Oliveira et al. (2005): leishmaniose cutaneomucosa de um paciente de 45 anos
→ parada cardiorrespiratória → alteração cardiológica.
 Outros autores: decorrência de complicações de formas graves de LT mucosa
(broncopneumonia, sepse, insuficiência respiratória crônica e miíase
secundária)
Óbitos de pacientes com LT no Brasl

10. MEDICAMENTO CONTRA-INDICAÇÕES
ANTIMONIATO
DE MEGLUMINA
Relativa: Uso concomitante de medicamentos que prolongam
o intervalo QTc; disfunção renal, cardíaca e hepática
Absoluta: Gestação e hipersensibilidade aos componentes da
droga
ISETIONATO DE
PENTAMIDINA
Gestação; aleitamento; crianças menores de 1 ano; diabetes
mellitus; intolerância à glicose; insuficiência renal ou hepática;
doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do
medicamento.
ANFO B
DESOXICOLATO
Insuficiência renal; hipersensibilidade à anfotericina B ou
outro componente da formulação.
ANFO B
LIPOSSOMAL
Hipersensibilidade à anfotericina B ou aos componentes da
formulação.
*Uso durante a gestação se os possíveis benefícios se sobrepuserem
aos potenciais riscos envolvidos. A amamentação deverá ser
interrompida durante o tratamento.
Contraindicações dos medicamentos disponíveis para LT

11. Pacientes com:
• idade >50 anos: Maior risco de toxicidade cardíaca com uso de antimoniato de meglumina e
de insuficiência renal com desoxicolato de anfotericina B;
• antecedentes de doença cardíaca: Maior risco de toxicidade com o uso de antimoniato
de meglumina;
• antecedentes de doença renal: Maior risco de toxicidade com o uso de desoxicolato de
anfotericina B e antimoniato de meglumina;
• antecedentes de doença hepática: Maior risco de toxicidade com o uso de antimoniato
de meglumina;
• antecedentes de doença pancreática: Maior risco de toxicidade com o uso de
antimoniato de meglumina e isotionato de pentamidina;
• diabetes mellitus: Maior risco de toxicidade com o uso de isotionato de pentamidina;
• pessoas vivendo com HIV/aids: Maior risco de toxicidade pancreática com o uso de
antimoniato de meglumina;
• uso concomitante de medicamentos com toxicidade semelhante à das
drogas leishmanicidas. Por exemplo: medicamentos que prolongam o intervalo QTc em
associação com antimoniato de meglumina.
Alguns pacientes apresentam maior risco de ter os efeitos
adversos desses medicamentos

12. L. guyanensis

13. Leishmaniose
mucosa
Epiderme
Derme
Leishmania
- L. braziliensis  induz resposta maior e mais rápida/>destruição/<parasita
- L. amazonensis  induz resposta menor e mais lenta/< destruição/>parasita
IDRM
negativo
Leishmaniose
visceral
L..cutânea
difusa
Negativo
Positivo
IDRM
positivo
Leishmaniose
cutânea

15. Leishmaniose
Forma
Cutânea
Forma mucosa
ou mucocutânea
Forma
cutânea atípica
Forma
cutânea difusa
Forma cutânea
disseminada
Leishmaniose cutânea Leishmaniose mucosa
Leishmaniose visceral
Forma
Clássica
PKDL
PKDL-like

16. 16

17. INFECÇÃO INAPARENTE:
 Não há sinal de lesão atual ou pregressa de LT
 Encontrados em inquéritos e investigações
realizados em residentes de áreas com
transmissão de LT
 O reconhecimento da infecção baseia-se em
resultados positivos de IDRM
Não constitui indicação de tratamento

19. L. braziliensis
L. guyanensis
L. lainsoni
L. lindenbergi
L. peruviana
L. colombiensis
L. infantum
L. mexicana
L. pifanoi
L. venezuelensis
L. garnhami
L. amazonensis
L. panamensis
L. shawi
L. naïffi
L. braziliensis
L. panamensis
L. amazonensis
L.
Venezuelensis
L mexicana
L pifanoi
L. Infantum L. braziliensis
L. panamensis
L guyanensis
CUTÁNEA CUTÁNEA DISEMINADA CUTÁNEA DIFUSA MUCOSA o MUCOCUTÁNEA
CUTÁNEA ATÍPICA
Espécies de Leishmania e manifestações clínicas

20. Formas Clínicas
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Infecção Inaparente Mucosa
CUTÂNEA •Localizada
•Disseminada
Cutânea Difusa
Nódulos linfáticos
DEPENDEM DE FATORES COMO A ESPÉCIE DE LEISHMANIA
E A RESPOSTA IMUNE DO HOSPEDEIRO

21. localizada disseminada
cutânea
cutâneo-mucosa tardia
mucosa difusa
Forma clínica

22.  Representa o
acometimento
primário da pele
 A lesão e geralmente
do tipo úlcera
 Pode ser única ou
múltipla (até 20
lesões)

23. Lesão cutânea inicial :
Ocorre no local da picada do inseto ?
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Tempo da infecção ao início da lesão:
18 dias a 4 meses (Marzochi, Pessoa e Barreto) – SEMPRE??

24. LEISHMANIOSE CUTÂNEA

25. LEISHMANIOSE CUTÂNEA
OUTRAS
LESÕES

27. OUTRAS
LESÕES
Forma Localizada - LC

28.  Relativamente rara
(2% dos casos)
 Múltiplas lesões
papulares e de
aparência acneiforme
 Vários segmentos
corporais, com
frequência FACE e
TRONCO
 INÍCIO: uma ou varias
lesões LOCALIZADAS
CLÁSSICAS (ÚLCERAS)

31. LEISHMANIOSE CUTÂNEA
DISSEMINADA
Forma Disseminada

32. LEISHMANIOSE TEGUMENTAR DISSEMINADA

33. Leishmaniose cutânea disseminada

34.  Úlcera evolui com
cicatrização,
espontânea ou
medicamentosa.
 Reativação
geralmente na borda
da lesão.
 Centro mantém
cicatrizado
 Resposta à terapêutica
pode ser pobre ou
ausente
 Geralmente a IDRM
apresenta-se positiva

35. Recidiva cútis

36. Recidiva cútis
Já esteve melhor, está “voltando”

37.  Forma clínica RARA e
grave
 Pacientes com anergia
e deficiência
específica na resposta
imune celular
 Início insidioso, lesão
única e má resposta
ao tratamento
 Formação de placas e
nodulações não
ulceradas em grandes
extensões
 Muitos parasitas
(sempre)
 IDRM negativa

38. LCD

40. LEISHMANIOSE CUTÂNEA
 Outras Lesões:
 Placas
 Nódulos
 Pápulas
 Vegetantes

41. LEISHMANIOSE CUTÂNEA
Úlcera, indolor, com bordas
elevadas, mais de 1 mês de
evolução, em paciente que reside
ou visitou área endêmica

42.  Diferencial
 Úlcera bacteriana –
piodermite/ectima
 Úlceras comuns –
insuficiência vascular
 Venosa
 arterial
 Paracoccidioidomicose
 Cromomicose
 Criptococose
 Esporotricose
 Câncer de pele
 Basocelular
 Espinocelular
 Outros Ca
 Outras lesões –
diferencial:
 MH
 Sífilis 2ªria
 Tuberculose e
micobacterioses

43. Esporotricose
Leishmaniose tratada
como esporotricose

44. Martorell (HAS)
Úlcera Venosa
Ectima

45. Úlcera por micobatéria
Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea
Pbmicose

46. Diagnóstico diferencial da leishmaniose cutânea

47. Desafios no diagnóstico e
tratamento da LT

48. Diagnóstico de LT disponíveis no SUS
• parasitológico (raspado, aspirado de lesão,
biópsia): 43 – 85% sensibilidade
• histopatologia (biópsia): 34- 44%
• Cultura (34-89%), PCR (80-96%) (Centros de
referência);
• Intradermorreação de Montenegro (Não
disponível atualmente) (77-98%)

49. • Arsenal limitado de drogas
• Poucas evidências científicas por meio de ensaios clínicos multicêntricos que possam
servir como base para a tomada de decisão com uma menor margem de erros
(Políticas Públicas informadas por evidência).
• Eficácia, toxicidade, duração do tratamento e via de aplicação.
• eficácia variável de acordo com a espécie do parasito ou cepa do parasito da
mesma espécie.
• Toxicidade (óbitos, necessidade de monitoramento cardíaco, hepático,
pancreático e renal)
• Duração do tratamento: 30 dias de afastamento de suas atividades laborais,
tratamento irregular, abandonos, fuga do tratamento (etilismo)
• aplicação parenteral (necessidade de deslocamento do paciente da zona rural –
afastamento de suas atividades laborais e prejuízo de seus rendimentos -> evita
tratar imediatamente – esperança de cura espontânea ou com remédios caseiros
-> lesões extensas ou formas mucosas tardias);
• Necessidade de internação (anfotericina B).
Barreiras e desafios no acesso ao tratamento da LT

50. • Inexistência de tratamentos eficazes para formas graves como a difusa e
infectados pelo HIV.
Estratégias
• Incorporação de novos medicamentos baseados em evidências científicas:
Importância da segurança e da via de aplicação e aceitabilidade dos pacientes,
não só a eficácia
• Miltefosina: uso oral, menor toxicidade
• Antimoniato intralesional: menor toxicidade ,doses semanais ou a cada dez
dias.
• Investimento em pesquisa: realização de ensaios clínicos no País -> tratamentos
atuais e outros (termoterapia, crioterapia, produtos tópicos)
• Capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde, especialmente os
médicos
Barreiras e desafios no acesso ao tratamento da LT

52. Opções para tratamento de LCL – Leishmania braziliensis e
outras espécies, exceto L. guyanensis

53. Opções para tratamento de leishmaniose cutânea
localizada – Leishmania guyanensis

54.  Inibição de enzimas glicolíticas
 Inibição da oxidação de ácidos
graxos
 ???
Os antimoniais pentavalentes são medicamentos
consideradas LEISHMANICIDAS, pois interferem
na bioenergética das formas amastigotas de
Leishmania

55.  *Os antimoniais pentavalentes são usados
para tratamento das leishmanioses há 6
décadas, mas seus mecanismos de ação
celular e moleculas são parcialmente
conhecidos. Não está claro se a forma ativa é
a o Sb(V) ou Sb(III). 3 possíveis mecanismos:
 Modelo de Pró-droga
 Modelo de atividade antileishmania intrínseca
 Modelo de ativação da imunidade do hospedeiro**
*Haldar , Sen & Roy . Mol Biol Int., 2011.
**Yardley et al. J Infect Dis., 2006

56. • 1909 - Ingressou no
Instituto Osvaldo Cruz
• 1911 – Descreveu nova
espécie Leishmania (v)
braziliensis
• 1912 – Utilizou o tártaro
emético (antimonial SbIII )
no tratamento da LTA
• 1914 - Faleceu de sepse
aos 29 anos de idade
Histórico

57. • No Brasil, o antimoniato de meglumina (AM)10-20 mg
Sb5+/kg/dia 20 dias, IM ou IV, escolha para LC
• Cada ampola 5ml contém 1,5g de AM = 405 mg Sb5+
• Dose máxima diária 3 ampolas
• Poucas revisões sistemáticas sobre eficácia
• Estudos não comparáveis, desfechos e métodos não
padronizados, variações regionais e espécies Leishmania
• Índice de cura 76,5%
• OPAS 2013: evidência alta / recomendação forte*

58.  Efeitos adversos mais frequentes:
• musculoesqueléticos, gastrointestinais e cefaléia
• alargamento intervalo QTc no ECG
• elevação enzimas hepáticas e pancreáticas
 Efeitos adversos raros
• elevação uréia e creatinina
• herpes zoster
• morte súbita*
 Monitoramento da toxicidade semanal
• Hemograma, bioquímica, eletrólitos e ECG

59.  Analisou 65 estudos LC
 Cerca de 2900 pacientes
 E 8 espécies de Leishmania
 Variedade de esquemas terapêuticos impediu analisar
dose, formulação, tempo de tratamento e via de
administração
 Demonstrou que antimoniais são seguros e
descontinuidade tratamento relativamente incomum!*
(*viés de publicação)

60.  O INI tem uma experiência bem sucedida de 3 décadas
com esquemas alternativos de baixa dose de AM
 Eficaz e seguro especialmente em pacientes idosos com
contra-indicação ao tratamento sistêmico

61.  Um estudo retrospectivo analisou uma série de 151 casos
de LC tratados entre 1967 e 1982
 Não foi observada diferença significativa entre o tempo
médio de cura entre os esquemas de baixa e alta dose de
AM
 Não houve recorrência ou comprometimento mucoso entre
os 51 pacientes avaliados num período de 5 a 14 anos após
o tratamento

62.  Foram tratados 44 pacientes portadores de LC
com idade superior a 60 anos com esquema de
5mg Sb5+/kg/dia IM por 10 dias intercalados
com 10 dias de repouso, totalizando 30 dias de
tratamento
 Ocorreram apenas 3 falhas terapêuticas

63.  Contínua busca de medicamentos mais eficazes
e menos tóxicos
 Cicatrização da lesão e prevenção de lesões
mucosas futuras
 Critérios de cura:
• Clínico
• Histopatológico
• Parasitológico

64.  Febre, cefaléia, dor abdominal
 Reações de hipersensibilidade
 Eritema
 Urticária

65.  Osteomuscular: mialgias e artralgias
 Hematológica: anemia, leucopenia e trombocitopenia

66.  Cardíaca
 Dose dependente
 Duração do tratamento
 Similar à toxicidade dos trivalentes
 ECG
 QTc prolongado
 Achatamento ou inversão da onda T
 Arritmias ventriculares

67.  Renal: perda da capacidade de concentração
urinária e insuficiência renal
 Pancreática: elevação de amilase
 Hepática: elevação de transaminases
Sbv - toxicidade

68.  Adquirida in vivo e in vitro sob pressão
farmacológica
 A resistência induzida in vitro é estável
 Existem diferenças na sensibilidade de
diferentes clones de um mesmo paciente

69.  A suscetibilidade in vitro nem sempre se
correlaciona com a resposta clínica
 A resistência induzida in vitro é similar à
induzida in vivo com esquemas incompletos
 Existe resistência natural

70. TRATAMENTO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Máximo de 2 séries – 2ª. = 30 dias
Acompanhar 3 meses (Sempre?)
TODOS, exceto...
Disseminada 30 dias

71. TRATAMENTO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
NÃO

73.  PENTAMIDINA
INDICADA EM...
 LC – locais de Leishmania
guyanensis (Amazonas)
 LCD – 1ª escolha
 LC – 2ª. linha – não
resposta a 2 séries Sb5+
 LM – mesma condição
(experiência escassa)
TRATAMENTO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Operacional – indicação social

74.  Diamidina aromática
 Dois sais -isotionato
- mesilato

75.  União preferencial ao DNA do cinetoplasto - competição
com as poliaminas pelos locais de ligação aos ácidos
nucléicos
 Interferência na síntese do DNA - inibição da timidilato-
sintetase
 Aplicável pela via IM ou EV
 Não existe aumento da concentração sérica
com doses sucessivas
 Excreção renal
 Concentra-se no rim

76.  Depende da via de administração e da
velocidade da infusão
 Reações imediatas 75%(I.V.) versus 9% (I.M.)
 Imediata
• Hipotensão 9,6 %
• Náusea e/ou vômitos 2,4 %
• Síncope 0,02%

77. Local (IM)
 Dor 18,3%
 Abscessos e/ou necrose 6,7%

78.  Sistêmica
 Azotemia 23,0%
 Leucopenia 14,5%
 Aumento de TGO e TGP 11,0%
 Hipoglicemia 8,4%
 Hiperglicemia 5,0%
Pentamidina - toxicidade

79.  Raros
 Trombocitopenia
 Intolerância à glicose - diabetes
 Pancreatite
 Eritema
 Alopecia
 Hipocalcemia
 Febre

80.  Antibiótico poliênico
 Mecanismo de ação - união aos esteróis
neutros da membrana
 A mais potente das drogas utilizadas
 “Não” depende da resposta imune
 Administração I.V.
 Meia vida inicial rápida e terminal lenta

81.  Será 1ª escolha:
 GRÁVIDAS
 COINFECÇÃO HIV/ LEISHMANIA
TRATAMENTO LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Também (1)pacientes que não responderam a esquemas anteriores;
(2)pacientes com LM e baixa resposta

82.  Excreção na bile e na urina
 Os níveis séricos não se alteram na
insuficiência renal ou hepática
 Metabolismo desconhecido

83.  Relacionados com a infusão
 Febre e calafrios
 Flebite
 Contraturas musculares
 Cefaleia
 Arritmias ventriculares e morte súbita

84.  Fatores envolvidos na toxicidade associada à infusão
 Diluição
 Velocidade
 Pré-medicação

85.  Relacionados com a dose acumulada
 Azotemia
 Hipocalemia e hipomagnesemia
 Anemia

86.  ANFOTERICINA B LIPOSSOMAL
 Mesmas Indicações
 Substitui desoxicolato de anfoB:
 disfunção renal grave,
 rim único,
 idade >50*
 ausência de resposta a todos os esquemas anteriores
 ...

87.  Evidências para o papel da resposta imune na LM:
 Predomínio do infiltrado inflamatório, com poucos parasitas
 Presença expressiva de IFN-g and TNF-a

88.  PENTOXIFILINA
 Conhecido inibidor de TNF-α, muito presente no processo
inflamatório da leishmaniose
 Estudos iniciados nos anos 2000 mostraram potencial como
adjuvante no tratamento das leishmanioses

89. Sb5 + Pentoxifilina = cura
todos (11), menor tempo (75d)
Sb5 = cura em 58,4% (105d)
Estudo dos efeitos do tratamento com antimônio associado à pentoxifilina
na modulação da resposta imunológica in situ de pacientes com
leishmaniose mucosa Luiza Cenizio Barbieri Tese Doutorado 2012 - UFMG
...O tratamento com Ptx como adjuvante ao Sb5+ pode resultar em
uma modulação da resposta imunológica mais eficiente, o que pode
explicar a cura mais rápida observada nesse tratamento,
beneficiando a população infectada.

90.  Racional do Uso da Pentoxifilina, em associação ao Sbv:
 Melhora na resposta ao tratamento com antimoniato
 Redução da inflamação – redução do tempo para a cura
 Redução da indicação do 2ª ciclo de tratamento
Leishmaniose Mucosa
Tratamento
Antimoniato + Pentoxifilina

91. Leishmaniose Mucosa - TRATAMENTO
Nota Informativa Nº5/2016

92. Leishmaniose Mucosa
TRATAMENTO
Nota Informativa Nº5/2016

94.  ESQUEMA DE 1ª LINHA:
 Antimoniato de N-Metilglucamina (Glucantime) – 20 mg/Kd/dia
+
 Pentoxifilina 400 mg – 3 cps ao dia
*Máximo de 3 ampolas de Glucantime
Pentoxifillina todo o tempo
Para maiores de 12 anos
*Observar outras exclusões

95.  ESQUEMA DE 1ª LINHA:
 Antimoniato de N-Metilglucamina (Glucantime) – 20 mg/Kd/dia
+
 Pentoxifilina 400 mg – 3 cps ao dia
• Advertências
• Seguimento com exames complementares
• Acompanhamento clinico
PERMANECEM OS MESMOS

96.  Pelo menos 3 meses
 A cada retorno avaliar melhora das lesões
QUANDO INDICAR RETRATAMENTO
•Durante os 3 meses
•Após os 3 meses
•Durante tratamento
Marcia Hueb - 08/11/2016 Capacitação Manual LT 2016 96

97.  LCL ou recidiva cutis:
Lesões únicas com até 900mm² de área,
Qualquer localização, exceto cabeça e regiões periarticulares,
Sem imunossupressão.
 Apenas por profissionais treinados
LCL antes da realização do
tratamento intralesional com
antimoniato de meglumina
(Schubach, 2016).
LCL durante a realização do
tratamento intralesional com
antimoniato de meglumina
(Schubach, 2016).
LCL ao fim do tratamento
intralesional com antimoniato de
meglumina (Schubach, 2016).
Uso intralesional de antimoniato de meglumina no
tratamento local da leishmaniose cutânea localizada

98. Opções para tratamento de leishmaniose cutânea
disseminada
Nível de atenção: Preferencialmente em Centros de Referência.
Na impossibilidade, poderá ser realizado um primeiro tratamento com antimoniato de
meglumina. Em caso de não resposta terapêutica, o paciente deverá ser
encaminhado ao Centro de Referência para reavaliação e nova indicação
terapêutica.
Observação:
Não é indicado o tratamento local para essa forma clínica.

99. Nota 1: Não há tratamento efetivo bem definido para essa forma clínica, no entanto,
experiências clínicas tem demonstrado melhor resposta terapêutica com o uso de
isetionato de pentamidina. Na impossibilidade do uso, utilizar o mesmo protocolo
recomendados para o tratamento da leishmaniose cutânea disseminada.
Nível de atenção: Obrigatoriamente em Centros de Referência
Observação:
Não é indicado o tratamento local para essa forma clínica.
Opções para tratamento de leishmaniose cutânea difusa

100. Opções para tratamento de leishmaniose mucosa
Nível de atenção: Preferencialmente nos Centros de Referência
Observação:
Não é indicado o tratamento local para essa forma clínica.

101. Fonte: SVS/MS

102. Indicações terapêuticas em situações
especiais

103. Gestantes:
1) Avaliar a possibilidade de adiar o início do tratamento para após o parto.
2) Em caso de tratamento imediato, o medicamento de escolha é a anfotericina B
lipossomal, de acordo com a forma clínica e as indicações de uso.
Idade acima de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca ou hepática; transplantados
renal, cardíaco ou hepático:
1) Para tratamento sistêmico, o medicamento de escolha é a anfotericina B
lipossomal na dose preconizada para cada forma clínica.
2) Tratamento intralesional com antimoniato de meglumina para os casos que
preencham os critérios de tratamento local.
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

104. Opções para tratamento de leishmaniose tegumentar
coinfectados pelo HIV
Nota 1: Para o uso do antimoniato de meglumina avaliar risco de toxicidade
pancreática.

105. Cicatrização Total
Eritema
Infiltração
Crosta
Úlcera Descamação
Epitelização
Processo de cicatrização x critérios de cura
 cura recente: epitelização (raramente >120 dias)
 cura tardia: cicatrização total (até um ano após epitelização)
 retratamento: caso não haja melhora contínua para cicatrização
total ou retrocesso da evolução ou novas lesões pele / mucosa

106. Recomendações da OPAS diferentes da experiência do INI
 lesão única
 diâmetro da lesão até 3 cm
 contraindicado localização periarticular e cabeça
 via intradérmica
 volume máximo por infiltração - 5 mL
 tratamento 1 a 5 infiltrações a cada 7 a 15 dias

107. Experiência em Timóteo (2011-2015) - orientada pelo INI
 6 pacientes tratados com sucesso por via IL
 restrição ou má resposta ao tratamento sistêmico
 lesões múltiplas
 localização periarticular ou na cabeça
 tamanho > 3 cm
 volume infiltrado > 5 mL
 cura sem toxicidade clínica, laboratorial ou ECG

108. Procedimento
Pré-
trata-
mento
dia
1
dia
15
dia
30
dia
60
dia
90
dia
180
dia
270
dia
360
Documentação fotográfica X X X X X X X X X
História clínica (basal) X X
Exame dermatológico X X X X X X X X X
Exame ORL X X
Tratamento X X X
Eventos adversos clínicos X X X X
Hemograma X X
Bioquímica X X
ECG X X
Cronograma de Execução

109. Desfechos de Efetividade:
Resposta terapêutica inicial – epitelização total até dia 120
Resposta terapêutica tardia – progressão para cicatrização:
 desaparecimento de crostas, descamação, infiltração e
eritema até 1 ano após a epitelização
 ausência de regressão a qualquer estágio anterior
 ausência de lesão mucosa no dia 360
Desfechos de segurança:
 Monitorização clínica, laboratorial e ECG
 Classificação da gravidade adaptada da “DAIDS 1992“
 Efeitos adversos = relação causal “Provável” ou “Possível”

110. úlcera epitelização com crosta
infiltração/eritem
a
cicatriz
descamação

111. Técnica de aplicação do AM no tratamento IL:
1) lidocaína 4% creme tópica 30 minutos antes
2) antissepsia
3) anestesia local com lidocaína 1% injetável
4) agulha relativamente comprida e calibrosa (ex. 30 x 0,8 mm)
5) seringa com conexão de rosca
6) inserir agulha 0,5-1cm do bordo da lesão e aprofundar TCSubc
7) aspirar antes para evitar injeção intravascular
8) infiltrar a base da lesão até que fique intumescida e elevada
(geralmente 5-20mL)
9) recomendado usar luvas, óculos, máscara e avental
(Adaptado de Duque et al. 2016. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical)

112. Técnica de aplicação do AM no tratamento IL
lidocaína 1% antimoniato de meglumina

113. Técnica da aplicação de AM IL

114.  31 pacientes incluídos (dezembro 2015 a julho 2016)
 12 mulheres e 19 homens
 idade variou de 10 a 86 anos (mediana 39 anos)
 tempo de evolução 15 dias a um ano (mediana 3 meses)
 linfangite em 10% dos pacientes
 número de lesões por paciente:
• 1 lesão - 71%
• 2 lesões - 10%
• 3 lesões - 13%
• 5 lesões - 6%
Resultados

115.  localização das 50 lesões:
• membros inferiores - 54%
• membros superiores - 24%
• tórax - 12%
• cabeça e pescoço - 10%
 29 (93%) pacientes não se enquadravam nas
recomendações para tratamento IL (OPAS 2013)
• lesão periarticular - 13 pacientes
• área da lesão > 900mm2 - 5 pacientes
• duas ou mais lesões - 9 pacientes
• localização na cabeça - 3 pacientes
• >5mL por infiltração - 25 pacientes
Resultados

116.  Intradermorreação de Montenegro
• Não realizado - 3%
• Não reator - 6,5%
• Positivo (5 a 18mm; mediana 10mm) - 90,5%
 Exame direto positivo em 100%
 Volume infiltrado por aplicação (3 e 33 mL; mediana
10mL)
 Maior intensidade de dor relatada por paciente
• ausente - 22,5%
• leve - 42%
• moderada - 29%
• intensa - 6,5%
Resultados

117.  Efeitos adversos clínicos, laboratoriais e
eletrocardiográficos leves a moderados em 48%
• Clínicos: dor local, edema, eritema, prurido, vesículas e
cefaléia
• Laboratoriais: aumento de TGO/TGP e neutropenia
• Eletrocardiográficos: BIRD, HBAE, alargameno QTc
 Resposta terapêutica inicial (epitelização total) 31 pacientes
• boa resposta a 3 infiltrações IL – 64,5%
• boa resposta a mais 1 ou 2 aplicações IL – 19,5%
• epitelização progressiva (>180 dias) a 3 infiltrações – 6,5%
• má resposta – 9,5%
Resultados

118. Dia 30
Dia 180
Dia 90
Boa resposta
Dia 1
Resultados

119. Boa resposta
Dia 15
Dia 1
Dia 30
Dia 60
Resultados
Tratamento Intralesional

120. Dia 1
Dia 15
Dia 30
Dia 60
Dia 90
Resultados
Boa resposta
Tratamento Intralesional

121. Dia 1
Dia 15
Dia 30
Resultados
Boa resposta

122. Dia 1 Dia 30 Dia 120 Dia 120
Boa resposta
inicial seguida
por reativação e
novas lesões

123. Dia 240 Dia 240 Dia 240 Dia 240
Boa resposta após AM IM
sistêmico com 5mg Sb5+/kg/dia – 3 séries 10 d
Tratamento Intralesional

124. Pré- tratamento Dia 30 Dia 140
Dia 140
Dia 140
Dia 140
Má resposta, linfangite, novas lesões, IDRM neg

125. Boa resposta
AM sistêmico
15mg Sb5+/kg/dia 30d
Dia 210
Reativação
Dia 180
Dia 230
Melhora 15mg Sb5+/kg/dia seriado
Má resposta, linfangite, novas lesões, IDRM neg

126. Má resposta a 3 IL - em uso sistêmico 5 mg Sb5+/kg/dia séries 10d
Dia 15 Dia 30
Dia 90 Dia 130
após 1ª série
Dia 1

127. Reativação com boa resposta a 4ª infiltração AM IL
Dia 60
Dia 30
Dia 15
Dia 1

128. Dia 200
Dia 120
Dia 90
4ª IL
Dia 270
Reativação com boa resposta a 4ª infiltração AM IL

129. Dia 1
Dia 30
Dia 15
Reativação com boa resposta a 4ª infiltração AM IL

130. Dia 215
Dia 90
4ª IL
Dia 60 Dia 190
Reativação com boa resposta a 4ª infiltração AM IL

131. Dia 300
Dia 150
5ª IL
Dia 120
4ª IL
Dia 90
Dia 60
Dia 30
Dia 15
Dia 1
Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL
Tratamento Intralesional

132. Dia 1 Dia 30 Dia 75 - 4ª IL Dia 90
Dia 255
Dia 240
Dia 150 - 5ª IL
Dia 120
Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL

133. Dia 30
Dia 15 Dia 60
Dia 90
Dia 1
Dia 180 Dia 250-5ªIL
Dia 230-4ª IL Dia 270
Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL

134. Dia 1
Dia 15
Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL
Tratamento Intralesional

135. Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL
Dia 60
4ª IL
Dia 120
5ª IL
Tratamento Intralesional

136. Dia 150
Dia 150
Dia 150
Dia 150
Reativação com boa resposta a 5ª infiltração AM IL
Tratamento Intralesional

137. Dia 1 Dia 60 Dia 120
Boa resposta com evolução lenta
Dia 270

138. Dia 30 Dia 240
Dia 60
Dia 15
Dia 1
Boa resposta com evolução lenta
Tratamento Intralesional

139. Obrigado!

140. Cicatrização Total
Eritema
Infiltração
Crosta
Úlcera Descamação
Epitelização
Introdução
Processo de cicatrização x critérios de cura
 cura recente: epitelização (raramente >120 dias)
 cura tardia: cicatrização total (até um ano após epitelização)
 retratamento: caso não melhora contínua para cicatriz total ou
retrocesso da evolução ou novas lesões pele / mucosa