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Atenção Farmacêutica emAtenção Farmacêutica em
Problemas RespiratóriosProblemas Respiratórios
ASMAASMA
Prof. Cassyano J Correr
22
Asma: Dados relevantesAsma: Dados relevantes
 A asma é uma das doenças crônicasA asma é uma das doenças crônicas
mais comuns no mundo.mais comuns no mundo.
 Aumento da prevalência.Aumento da prevalência.
 Absenteísmo e gastos em saúde.Absenteísmo e gastos em saúde.
 Os principais fatores responsáveis pelaOs principais fatores responsáveis pela
morbi-mortalidade são carência demorbi-mortalidade são carência de
diagnóstico e o tratamento inadequado.diagnóstico e o tratamento inadequado.
33
TópicosTópicos
 Caracterização do ProblemaCaracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados
44
O que é a asma Brônquica?
 É uma doença inflamatória crônica
caracterizada por hiper-responsividade das vias
aéreas inferiores e por limitação variável ao
fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
com tratamento;
 Manifesta-se clinicamente por episódios
recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse, particularmente à noite e pela
manhã, ao despertar;
 Resulta de uma interação genética, exposição
ambiental e outros fatores específicos que
levam ao desenvolvimento e manutenção dos
sintomas.
55
 Nas crises de asma, as vias aéreas
inferiores sofrem modificações
importantes:
• A musculatura dos brônquios se contrai,
diminuindo seu diâmetro (broncoconstrição) ;
• A mucosa interna se inflama (inflamação);
• É produzido um excesso de muco, que
obstrui os ductos respiratórios
(hipersecreção);
O que é a asma Brônquica?
66
Definição de AsmaDefinição de Asma
 Clínica:Clínica:
 Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.
 Obstrução variável e reversível.Obstrução variável e reversível.
 Variações circadianas e sazonais.Variações circadianas e sazonais.
 Fatores individuais e ambientais.Fatores individuais e ambientais.
 Funcional:Funcional:
 Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper-Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper-
responsividade.responsividade.
77
Patologia da AsmaPatologia da Asma
Pulmões NormaisPulmões Normais AsmaAsma
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI
88
Fisiopatologia
 hiper-reatividade brônquica  Maior tendência à
broncoconstrição;
 Reação a alérgenos: ácaros, pó doméstico, pêlos de
animais, mofo, ar frio ou exercício físico.
99
Obstrução: Inflamação e remodelamentoObstrução: Inflamação e remodelamento
1010
O Papel central da InflamaçãoO Papel central da Inflamação
Fatores de RiscoFatores de Risco
(para o desenvolvimento da asma)(para o desenvolvimento da asma)
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
Hiper-responsividadeHiper-responsividade
das vias aéreasdas vias aéreas ObstruçãoObstrução
Fatores de riscoFatores de risco
(para as exacerbações)(para as exacerbações)
SintomasSintomas
1111
1. Ativação predominante das células T auxiliares (Th) do tipo 2 da
resposta imune;
2. A partir da exposição a alérgenos, há aumento na linhagem de
células Th2, e a seguir:
• Produção de citocinas que ativam células B/plasmócitos para a
produção e liberação de IgE;
• Produção de citocinas (IL-5) que promovem diferenciação e ativação
dos eosinófilos;
• Produção de outras citocinas (IL-4, IL-13) que induzem a expressão
de receptores de IgE em mastócitos e eosinófilos.
1. A partir disto o sistema torna-se preparado para desencadear
uma nova resposta de asma quando da nova exposição a
alérgenos.
2. Os ataques se compõem de uma fase imediata e uma fase
tardia.
Fisiopatologia
1212
Interações dos linfócitos e mastócitos naInterações dos linfócitos e mastócitos na
via dependente de IgEvia dependente de IgE
1313
Linfócitos: ThLinfócitos: Th11 vsvs. Th. Th22
1414
MASTÓCITO
5-305-30
minutosminutos
MinutosMinutos
aa
horashoras
Citocinas
1-51-5
minutosminutos
Mediadores
lipídicos
Mediadores
dos grânulos
• histamina
• heparina
• triptase
• quimase
• Leucotrieno C4
• Prostaglandina C2
• TNF - alpha
• IL-4
• IL-5
• IL-6
• IL-13
1515
O Papel dos EosinófilosO Papel dos Eosinófilos
1616
Agente desencadeante;
alérgeno ou estímulo
inespecífico
Fase imediata
Mastócitos, células
mononucleadas
Espasmógenos
(cysLTcysLT, H,
PGD2)
Quimitaxinas,
quimiocinas
Broncoespasmo
Infiltração de células Th2 que
liberam citocinas, monócitos e
ativação de células inflamatórias,
particularmente eosinófilos
Fase Tardia
Mediadores, p. ex.
cysLT,
neuropeptídeos?, NO?,
adenosina?
EMBP, ECP
Lesão
epitelial
Inflamação
das vias
aéreas
Hiper-reatividade
das vias aéreas
Broncoespasmo
, sibilância,
tosse
Inibição pelos
glicocorticóides
Prevenção pelo cromoglicato e nedocromil
Revertido por agonistas
beta, teofilina e
antagonistas de
leucotrienos
1717
Complicações da doença
 Crises Asmáticas:
• De início subagudo ou lento
• De início rápido
 Fibrose Pulmonar
1818
Fatores de Risco Associados aoFatores de Risco Associados ao
Desenvolvimento de AsmaDesenvolvimento de Asma
Fatores individuais
 Predisposição genética
 Atopia
 Hiper-responsividade
 Idade, Sexo, Etnia*
Fatores ambientais
 Alérgenos
 Sensibilizadores ocupacionais
 Cigarro
 Poluição atmosférica
 Infecções
 Fatores socioeconômicos
 Dieta e medicamentos
 Obesidade
1919
Fatores de risco da asma:
Características genéticas
AtopiaAtopia
 Predisposição do organismo em
produzir um anticorpo chamado
Imunoglobulina E (IgE) em resposta a
exposição aos alérgenos ambientais;
 Pode ser analisada no sangue;
2020
Fatores desencadeantesFatores desencadeantes
Alérgenos Sensibilizantes
ocupacionais
Infecções virais
 Ácaros do pó
doméstico
 Pêlos animais
 Resíduos de soldagem
 Ácidos industriais
 Influenza
 Vírus Sincicial
Respiratório
 Rinovírus
Fatores atmosféricos Fármacos Outros fatores
 Consumo de tabaco
 Dióxido de enxofre
 ß-bloqueadores
 AINES
 Ar frio
 Emoção
 Mofo
 Exercício
2121
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 EpidemiologiaEpidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados
2222
Dados epidemiológicos
 Asma: 350.000 internações/ano no Brasil
 4ª causa de internação
 Prevalência entre 7,3% e 10,2% entre 6 e 14
anos;
 5-10% das mortes por causa respiratória
2323
Custos gerados pela asma
Estados Unidos, 1980–1998
Projeção para o ano 2000
0
5
10
15
Costos
estimados en
miles de
millones de
dólares
1980* 1985* 1990** 1994** 1998** 2000
Año
Fonte: * Weiss, et al. 1992
** Weiss, et al. 2001
Custos
estimado
em
Bilhões
de dólares
Custos
estimado
em
Bilhões
de dólares
2424
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 DiagnósticoDiagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultados
2525
DiagnósticoDiagnóstico
 O diagnóstico se baseia:O diagnóstico se baseia:
 Condições ClínicasCondições Clínicas
 Avaliações FuncionaisAvaliações Funcionais
 Avaliação da alergiaAvaliação da alergia
2626
Diagnóstico Clínico
 São indicativos de asma:
• Um ou mais dos seguintes sintomas:
 Dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito
ou desconforto torácico.
 Especialmente se ocorrem à noite ou nas
primeiras horas da manhã.
• Sintomas Episódicos.
• Melhora espontânea ou pelo uso de
medicações específicas para asma.
• Diagnósticos alternativos excluídos.
2727
Diagnóstico Funcional
 Espirometria
 Pico do Fluxo Expiratório (PFE)
 Testes adicionais.
2828
Diagnóstico Funcional: Espirometria
 Exame que registra o máximo volume de ar
(VEF) que um indivíduo pode movimentar
desde uma inspiração máxima até uma
expiração completa.
• O principal objetivo é
demonstrar uma
obstrução do fluxo
aéreo que se reverte
pela administração de
broncodilatadores.
2929
Diagnóstico Funcional: Espirometria
• Parâmetros usuais em espirometria
3030
EspirometriaEspirometria
11
Tempo (seg)
22 33 44 55
VEF1
Volume
Indivíduo NormalIndivíduo Normal
Asmático (Pós-BD)Asmático (Pós-BD)
Asmático (Pré-BD)Asmático (Pré-BD)
Nota: Cada traçado de VEF1 reflete a maior entre três medidas repetidas
VEF1 = Máximo volume de ar liberado no primeiro segundo de expiração.
CVF = Capacidade Vital forçada (volume total de ar expulsado em uma expiração forçada).
CritériosCritérios
EspirométricosEspirométricos
 VEFVEF11/CVF/CVF
 VEFVEF11
 Resposta ao BDResposta ao BD
TraçadosTraçados
Espirométricos (VEFEspirométricos (VEF11))
típicostípicos
3131
 São indicativos de asma:
• Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução
do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação
VEF1/CVF (inferior a 0,75 em adultos e a 0,86 em
crianças);
• Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora
significativamente após o uso de broncodilatador ß2
de curta duração (aumento do VEF1 de 7% em
relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto);
• Aumento espontâneo do VEF1 no decorrer do tempo
ou após uso de corticosteróides (por duas semanas)
de 20%, excedendo 250ml.
Diagnóstico Funcional: Espirometria
3232
 A espirometria é indicada na asma:
• Na ocasião da avaliação inicial
• Após tratamento com estabilização dos
sintomas e do Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
para documentar o nível obtido de função
pulmonar (normal ou não)
• Em pacientes com asma persistente grave
quando mudanças no tratamento forem feitas
(em geral, a cada 3-6 meses)
EspirometriaEspirometria
3333
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
 Teste também usado para o diagnóstico e monitorização
dos resultados da terapêutica.
 Consiste na velocidade máxima com que se expulsa o
ar depois de realizar uma inspiração completa.
 O diagnóstico da asma pode ser confirmado
demonstrando-se a presença de obstrução reversível
das vias aéreas, utilizando-se para isso um medidor de
pico de fluxo (Peak Flow Meter);
3434
• Cada vez que se toma a FEM
deve-se realizar três medidas
e considerar a mais alta como
definitiva.
• Existem valores teóricos do
FEM em função da idade e
altura, frente aos quais se
pode comparar os valores
obtidos e calcular a gravidade
da obstrução.
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
3535
 São indicativos de asma:
• Diferença percentual média entre a maior de três
medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com
amplitude superior a 20% em um período de duas a
três semanas.
• Aumento de 20% nos adultos e 30% nas crianças no
PFE, 15 minutos após uso de ß2 de curta duração.
Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
3636
Testes adicionais
 Indivíduos sintomáticos com espirometria
normal e ausência de reversibilidade com uso
de broncodilatador:
• Teste de broncoprovocação com agentes
broncoconstritores (metacolina, histamina,
carbacol).
• Teste de broncoprovocação por exercício
demonstrando queda do VEF1 acima de 10-15%.
3737
Diagnóstico da Alergia
 Anamnese para identificação de
prováveis alérgenos;
 Testes cutâneos (punturas);
 Determinação de IgE sérica (mais cara);
3838
Classificação da gravidadeClassificação da gravidade
IntermitenteIntermitente
PersistentePersistente
leveleve
ModeradaModerada
GraveGrave
60% dos casos60% dos casos
25-30% dos casos25-30% dos casos
5-10% dos casos5-10% dos casos • Análise daAnálise da
gravidadegravidade
pelapela
freqüência efreqüência e
intensidadeintensidade
dos sintomasdos sintomas
e pela funçãoe pela função
pulmonarpulmonar
3939
4040
VEF1VEF1
80%80% SintomasSintomas
Intermitente ouIntermitente ou
Persistente levePersistente leve Persistente ModeradaPersistente Moderada
Persistente GravePersistente Grave
VEF1VEF1
VEF1VEF1
80%80%
Classificação daClassificação da
Gravidade daGravidade da
Asma*Asma*
SemanasSemanas SemanasSemanas
SemanasSemanas
* III Consenso Brasileiro* III Consenso Brasileiro
no Manejo da Asma - 2002no Manejo da Asma - 2002
4141
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 TratamentoTratamento
 Monitorização dos resultados
4242
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
ObjetivosObjetivos
 Conseguir o desaparecimento dos sintomas
crônicos (incluindo os noturnos)
 Reduzir ao mínimo as exacerbações
 Alcançar valores de PFE praticamente normais
 Variações circadianas do PFE inferiores a 20%
 Não limitação das atividades diárias e
exercícios físicos
 Minimizar efeitos adversos da medicação
 Prevenir a morte
4343
Programa de tratamento em seis partes:
Evitar e controlar os desencadeantes da asma
NHLBI; OMS, 2002.
Estabelecer planos de medicação a longo prazo
Estabelecer planos de medicação para as crises
Instruir o paciente para que assuma parte da
responsabilidade no tratamento
Monitorar a evolução da asma mediante os
sintomas e função pulmonar
Proporcionar atenção continuada
4444
Tratamento
da Asma
ControleControle
AmbientalAmbiental
TratamentoTratamento
FarmacológicoFarmacológico
EducaçãoEducação
do pacientedo paciente
4545
Redução da exposição
aos ácaros do pó
doméstico
 Usar forros para colchõesUsar forros para colchões
e almofadase almofadas
 Lavar a roupa de camaLavar a roupa de cama
semanalmentesemanalmente
 Evitar travesseiros deEvitar travesseiros de
plumasplumas
 Adquirir somente animaisAdquirir somente animais
cujos pêlos possam sercujos pêlos possam ser
lavadoslavados
 Reduzir o nível deReduzir o nível de
umidadeumidade
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI
4646
Redução da exposição ao
cigarro no ambiente
Existe evidênciaExiste evidência
de relação causalde relação causal
entre a exposiçãoentre a exposição
ao cigarro noao cigarro no
ambiente e aambiente e a
exacerbação daexacerbação da
asma.asma.
4747
Redução da exposição
aos animais de
estimação
• As pessoas alérgicas a pêlos de animais não deveriam ter
nenhum animal de estimação em casa;
• No mínimo, não se deve permitir que os animais entre nos
quartos onde dormem os portadores de asma.
4848
Redução da exposição ao
mofo
• Eliminar o mofo ajuda a controlar a exacerbação
da asma.
4949
Asma Induzida por medicamentos
 ß-bloqueadores
 Contra-indicados em pacientes com asma por
bloquearem receptores beta das vias aéreas.
 Ácido Acetilsalicílico
 Pode induzir asma reversível, tanto por
diminuição da síntese de prostaglandinas como
pelo aumento de leucotrienos.
5050
Fármacos com reação
cruzada ao AAS
Fármacos sem
reação cruzada
Diclofenaco
Fenoprofeno
Hidrocortizona
Ibuprofeno
Indometacina
Cetoprofeno
Ácido
Mefenâmico
Naproxeno
Fenilbutazona
Piroxicam
Paracetamol*
Benzidamida
Cloroquina
Corticóides
Dextropropoxifeno
Salicilamida
Salicilato sódico* 5% dos pacientes podem ter reação cruzada
Asma Induzida por medicamentos
5151
 Acetilcisteína
 Amiodarona
 Captopril
 Clonidina
 Fentanila
 Hidralazina
 Isoproterenol
 Latanoprost
 Metotrexato
 Metoclopramida
 Mirtazapina
 Quinina
 Risperidona
 Tamoxifeno
 Tretinoína
 Verapamil
Asma Induzida por medicamentos
• Outros fármacos que podem induzir asma:
5252
Tratamento Farmacológico
 80% dos pacientes que utilizam inaladores, a
técnica inalatória é incorreta.
 A imunoterapia específica é um tratamento
com eficácia demonstrada em asma causada
por gramíneas, ácaros, descamação de
animais.
 O tratamento é escolhido segundo a gravidade
e deve ser revisado a cada 3-6 meses.
5353
BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatóriosAntiinflamatórios
Beta-2 agonistasBeta-2 agonistas
Ação curta:Ação curta: SalbutamolSalbutamol
FenoterolFenoterol
TerbutalinaTerbutalina
Ação prolongada:Ação prolongada: SalmeterolSalmeterol
FormoterolFormoterol
Anticolinérgicos:Anticolinérgicos: IpratrópioIpratrópio
Xantinas:Xantinas: TeofilinaTeofilina
AminofilinaAminofilina
BamifilinaBamifilina
Corticosteróides:Corticosteróides:
Inalatórios:Inalatórios: BeclometasonaBeclometasona
BudesonidaBudesonida
FlunisolidaFlunisolida
FluticasonaFluticasona
TriancinolonaTriancinolona
Sistêmicos:Sistêmicos: PrednisonaPrednisona
DeflazacortDeflazacort
Cromonas:Cromonas: CromoglicatoCromoglicato
NedocromilNedocromil
Antileucotrienos:Antileucotrienos:
MontelukastMontelukast
ZafirlukastZafirlukast
Fármacos no tratamento da Asma
5454
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Terapêutica MedicamentosaTerapêutica Medicamentosa
ManutençãoManutenção
 Corticosteróide inalatório (CI)Corticosteróide inalatório (CI)
 Corticosteróide sistêmico (CS)Corticosteróide sistêmico (CS)
 ββ22 agonista de longa duraçãoagonista de longa duração
 Antagonistas de leucotrienosAntagonistas de leucotrienos
 CromonasCromonas
 MetilxantinasMetilxantinas
AtaqueAtaque
 ββ22 agonista de curta duraçãoagonista de curta duração
 AnticolinérgicosAnticolinérgicos
 Corticosteróide sistêmicoCorticosteróide sistêmico
 XantinasXantinas
5555
.
... .... ... .
Beta-2 agonistas
Corticosteróides
MastócitoMastócito
MacrófagoMacrófago
EosinófiloEosinófilo
Linfócito Th2Linfócito Th2
Contração músculo lisoContração músculo liso
......
.
.
LeucotrienosLeucotrienos
Antileucotrienos
HistaminaHistamina
IL-5IL-5
HRB
Cromonas
Alérgeno
BrônquioBrônquio
IgEIgE
HRB = Hiper-reatividade Brônquica
5656
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)
 Tratamento de escolha na asma intermitenteTratamento de escolha na asma intermitente
 O mais eficaz na reversão do broncoespasmoO mais eficaz na reversão do broncoespasmo
 Mais de uma bombinha/mês ou uso mais deMais de uma bombinha/mês ou uso mais de
duas vezes por semana = controle ruimduas vezes por semana = controle ruim
 Uso em horário fixo não é recomendadoUso em horário fixo não é recomendado
 Diminui eficáciaDiminui eficácia
 Pode aumentar a hiper-responsividade (?)Pode aumentar a hiper-responsividade (?)
 O efeito máximo ocorre dentro de 30 minutosO efeito máximo ocorre dentro de 30 minutos
com duração da ação de 4-6 horascom duração da ação de 4-6 horas
5757
 Sua administração provoca relaxamento daSua administração provoca relaxamento da
musculatura lisa das vias aéreas;musculatura lisa das vias aéreas;
 Melhoram o trânsito mucociliarMelhoram o trânsito mucociliar
 Diminuem a permeabilidade vascularDiminuem a permeabilidade vascular
 Modulam a liberação de mediadores deModulam a liberação de mediadores de
mastócitos e basófilos.mastócitos e basófilos.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)
5858
ACGs
Beta-2 agonista
ATPATP cAMPcAMP
Proteína inativaProteína inativa
quinase Aquinase A
SubunidadeSubunidade
regulatóriaregulatória
Proteína ativaProteína ativa
Quinase AQuinase A
5’-AMP5’-AMP
IsoenzimasIsoenzimas
PDEPDE
InibidoresInibidores
PDEPDE
Inibição daInibição da
hidrólise do receptorhidrólise do receptor
prostanóide Iprostanóide I
CaCa+2+2
seqüestro eseqüestro e
remoçãoremoção
Hiper-Hiper-
polarizaçãopolarização
Ativação dosAtivação dos
canais de K-Cacanais de K-Ca
Fosforilação deFosforilação de
miosina e quinasemiosina e quinase
Relaxamento do
músculo liso,
inibição da liberação
dos mediadores
dos mastócitos
PDE=fosfodiesterasePDE=fosfodiesterase
5959
Salbutamol Fenoterol Terbutalina
Aerolin® Berotec® Bricanyl®
 Solução Oral
 Xarope
 Sol. p/ nebulização
 Ampolas
 MDI
 Sol. oral gotas
 Xarope
 MDI
 Ampolas
 Xarope
 Comp. LP
 DPI (turbuhaler)
Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma.
Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos,
prolongamento do tempo QT
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração
(ação rápida)(ação rápida)
6060
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração
(Continuação)(Continuação)
 Não substitui antiinflamatórioNão substitui antiinflamatório
 Não indicado como monoterapiaNão indicado como monoterapia
 Benéfico quando adicionado a corticosteróideBenéfico quando adicionado a corticosteróide
InaladoInalado
 Não para sintomas agudos/exacerbaçõesNão para sintomas agudos/exacerbações
 Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12
horashoras
6161
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração
(Apresentações e Doses)(Apresentações e Doses)
Formoterol Salmeterol
Foradil ® Oxys® Serevent®
 DPI
 MDI
 DPI
 MDI
Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma.
Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos,
prolongamento do tempo QT
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
6262
 Utilizadas como broncodilatadores: teofilina,
aminofilina (teofilina-etilenodiamina) e bamifilina.
 Baixa potência broncodilatadora, alguma ação
antiinflamatória e elevado risco de RAM
 A aminofilina é opção secundária no tratamento
imediato dos sintomas da asma
 Teofilina de liberação lenta pode ser administrada
como fármaco de controle (eficácia inferior a agonistas beta
de longa duração).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas
6363
GGss
TeofilinaTeofilina
R ACAC RRGGss
GCGC
Agonista (ex: beta-2)Agonista (ex: beta-2)
PDE III, IVPDE III, IV PDE VPDE V
ATPATP cAMPcAMP AMPAMP
PKAPKA
Inflamação Relaxamento
GMPGMP cGMPcGMP GTPGTP
PKGPKG
-- --
6464
Teofilina Aminofilina Bamifilina
Teolong® Aminofilina® Bamifix®
 Cápsulas LP
 Sol. oral
 Sol. oral
 Comprimidos
 Ampolas
 Drágeas
Precauções: Margem terapêutica estreita
Efeitos Adversos: Gastrintestinais (náuseas, vômitos) e no SNC (tremores,
nervosismo e convulsões).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas
6565
 Teofilina:
• A meia-vida aumenta na presença de hepatopatia, insuficiência
cardíaca e infecções virais
• A meia-vida diminui em fumantes e etilistas.
• Substâncias que aumentam seu metabolismo: rifampicina,
fenobarbital, fenitoína e carbamazepina
• Substâncias que diminuem seu metabolismo: anticoncepcionais
orais, eritromicina, ciprofloxacino, bloqueadores de canal de
cálcio, fluconazol e cimetidina (mas não ranitidina).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
XantinasXantinas
6666
 Brometo de Ipratrópio: relaxa a constrição brônquica
pela estimulação parassimpática, particularmente na
asma induzida por estímulos irritantes.
 Efeito broncodilatador menos potente que beta-
agonistas. Usa em associação com estes.
 30-60 minutos para efeito máximo.
 Escolha em broncoespasmo induzido por beta-
bloqueadores ou crises que não revertem somente com
fenoterol, p.ex.;
 Atrovent® (Sol. Inal./ MDI).
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
AnticolinérgicosAnticolinérgicos
6767
 Fármacos de escolha no tratamento de manutenção das
asma persistente
 Reduzem a síntese de leucotrienos e prostaglandinas,
inibem a produção de citocinas, reduzem a migração e
ativação de células inflamatórias e aumentam a
sensibilidade dos receptores beta
 Podem ser utilizados por via inalatória ou sistêmica
 Os mais comuns são: beclometasona, budesonida e
fluticasona.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
6868
GlicocorticóidesGlicocorticóides
hsp90hsp90
NúcleoNúcleo ERGnERGn ERG+ERG+
Gen alvo
responsivo
ao corticóide
X
Citocinas (ILs)
COX-2
Fosfolipase A2
LTC4, LTD4
Fator de ativação
plaquetária
RNAmRNAm
Receptores Beta
6969
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs)
 A classe de droga mais eficaz para manutençãoA classe de droga mais eficaz para manutenção
 Benefícios do uso diário:Benefícios do uso diário:
 Diminui a inflamação e melhora a Função PulmonarDiminui a inflamação e melhora a Função Pulmonar
 Sintomas e crises graves menos freqüentesSintomas e crises graves menos freqüentes
 Baixo risco de efeitos adversos em dosesBaixo risco de efeitos adversos em doses
usuaisusuais
7070
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs)
(continuação)(continuação)
 Atenção para:Atenção para:
 Espaçador e higiene oralEspaçador e higiene oral
 Menor dose possívelMenor dose possível
 Uso em combinação com beta-2 LongaUso em combinação com beta-2 Longa
DuraçãoDuração
 Monitorar crescimento em criançasMonitorar crescimento em crianças
7171
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
Beclometasona Budesonida Fluticasona
Miflasona® Clenil® Busonid® Pulmicort® Flixotide®
 DPI
 MDI
 Susp. P/ nebulização
 DPI
 MDI
 Susp. P/
nebulização
 MDI
 DPI
Precauções: Doses baixas/tempo prolongado; dose alta/tempo curto são seguras
e efetivas. Via inalatória mais segura que sistêmica. Precaução em pacientes com
tuberculose, infecções parasitárias, osteoporose, glaucoma, depressão grave e
úlcera péptica.
Efeitos Adversos: Locais: candidíase orofaríngea, afonia e tosse. Sistêmicos:
osteoporose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, supressão do eixo hipotalâmico-
hipofisário-supra-renal, catarata, obesidade.
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
7272
 Diferenças de potência:
 Budesonida e fluticasona tem melhor índice terapêutico que os
demais.
 Budesonida por sistema Turbuhaler tem deposição duplicada em
relação ao MDI
 São usualmente utilizados 2 x dia; em pacientes graves: 3-4 x dia.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
7373
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Doses Comparativas dos CorticosteróidesDoses Comparativas dos Corticosteróides
Inalatórios de Uso Diário (adultos)Inalatórios de Uso Diário (adultos)
Fármaco Dose Baixa Dose Média Dose AltaFármaco Dose Baixa Dose Média Dose Alta
Beclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcgBeclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcg
Budesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcgBudesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcg > 1.200 mcg> 1.200 mcg
FlunisolidaFlunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000
mcgmcg
FluticasonaFluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg
TriancinolonaTriancinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000
mcgmcg
7474
 Uso sistêmico:
• Prednisona (Meticorten®) e prednisolona (Predsim®, Prelone®)
 Necessário em alguns pacientes com asma grave
 Em crises graves pode ser usada via parenteral
 No uso prolongado, a suspensão deve ser gradual (às
vezes até três anos)
 Uso crônico sistêmico: osteoporose (30-50% dos
pacientes)
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CorticosteróidesCorticosteróides
7575
 Cromoglicato e nedocromil: Inibidores da degranulação
de mastócitos.
 Atuam bloqueando os canais de cloro diminuindo a
entrada de cálcio nos mastócitos, eosinófilos, nervos e
células epiteliais.
 Atuam profilaticamente, sendo indicados no tratamento
de manutenção da asma alérgica leve, sendo
especialmente efetivos em crianças.
 A resposta se avalia em 4-6 semanas.
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CromonasCromonas
7676
CromonasCromonasBloqueioBloqueio
ClCl--
CaCa++++
CaCa++++
Membrana
Membrana
celular
celular
ForaFora
DentroDentro
Hidrólise deHidrólise de
fosfolipídeosfosfolipídeos
RetículoRetículo
EndoplasmáticoEndoplasmático
CaCa++++
-- --
CaCa++++
DegranulaçãoDegranulação
• O aumento da entrada de cálcio promove a degranulação do mastócito;
• Nedocromil
• Cromoglicato
7777
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
CromonasCromonas
Cromoglicato Nedocromil
Intal® Tilade®
 MDI
 DPI
 Sol. p/ nebulização
 MDI
Precauções de uso: enxaguar a boca após cada utilização.
Efeitos Adversos: Tosse e alterações do gosto
DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
7878
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
 MecanismosMecanismos
 Inibidores da 5-LIPOXIGENASEInibidores da 5-LIPOXIGENASE
 Antagonistas do receptor dos cysLTsAntagonistas do receptor dos cysLTs
 IndicaçõesIndicações
 Controle insatisfatório com CI + beta2LD em asmaControle insatisfatório com CI + beta2LD em asma
persistente moderada/gravepersistente moderada/grave
 Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)
 Melhora função pulmonarMelhora função pulmonar
 Diminui necessidade do beta2 de alívioDiminui necessidade do beta2 de alívio
 Diminui freqüência de exacerbaçõesDiminui freqüência de exacerbações
CI=corticóide inalado; LD= longa duração
7979
LEUCOTRIENOS
X X
X
X X
X
X
AAAA
5 - Lipoxigenase5 - Lipoxigenase
FLAPFLAP
11
22
5 - HPETE5 - HPETE
LTALTA44
LTALTA44 HYDROLASEHYDROLASE LTCLTC44 SYNTHASESYNTHASE33 44
77
55 66
LTBLTB44 LTCLTC44 LTDLTD44 LTELTE44
yy--GLUTAMYL -GLUTAMYL -
TRANSPEPTIDASETRANSPEPTIDASE
LTDLTD44
DIPEPTIDASEDIPEPTIDASE
88
Zileuton
Montelucaste
Zafirlucaste
8080
Mecanismo de ação dos antagonistas dosMecanismo de ação dos antagonistas dos
receptores de leucotrienosreceptores de leucotrienos
Células-
alvo nas
vias aéreas
Inflamação das
vias aéreas
Broncoconstrição
muco
= Leucotrienos
Células-
alvo nas
vias aéreas
Inflamação
Broncoconstrição
Muco
anti-leucotrienos
8181
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
Montelucaste Zafirlucaste Zileuton
Singulair® Accolate®
Não disponível
no Brasil
 Comp. Revest.
 Comp. Mastig.
 Comp. Revestido
(Descontinuado pelo
laboratório)
Precauções de uso: O montelucaste é tomado 1 x dia, antes de dormir, com ou
sem alimentos. O zafirlucaste é usado 2 x dia longe das refeições. O zafirlucaste
inibe o metabolismo da teofilina e dos anticoagulantes orais.
Efeitos Adversos: Principalmente cefaléia e distúrbios gastrintestinais.
8282
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
8383
TópicosTópicos
 Caracterização do Problema
 Epidemiologia
 Diagnóstico
 Tratamento
 Monitorização dos resultadosMonitorização dos resultados
8484
Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático
Linhas de EstratégiaLinhas de Estratégia
 Orientação sobre a natureza da doença
 Educação em relação a fatores
desencadeantes
 Orientações acerca dos medicamentos*
 Monitorar sintomas e dados de PFE
 Tratamento de manutenção/prevenção
 Tratamento das crises
8585
Educação do paciente:
metas
8686
Educação do paciente:
metas
8787
Uso adequado de inaladoresUso adequado de inaladores
8888
Dispositivos para administração de
medicamentos por via inalatória
Inalador Dosimetrado Inalador Dosimetrado
+ espaçador
Nebulizadores
Inaladores de pó seco
8989
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Retirar a tampa
• Agitar o dispositivo
• Posicionar a saída do bocal verticalmente
3-4 cm da boca
• Manter a boca aberta
• Expirar normalmente
• Acionar o dispositivo no início da
inspiração lenta e profunda
• Fazer pausa pós inspiratória de no mínimo
10 segundos
• Repetir após 15 a 30 segundos para novo
acionamento
Inaladores Dosimetrados
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
9090
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Retirar a tampa do spray e agitá-lo
• Acoplar ao espaçador e acoplar a saída do
espaçador verticalmente
• Expirar normalmente
• Colocar o bocal do espaçador na boca ou
a máscara sobre a boca e nariz
• Acionar o spray e logo em seguida iniciar
inspiração lenta e profunda ou realizar 4-5
respirações em volume corrente.
• Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo
10 segundos
• Repetir todas essas etapas para cada
acionamento do spray.
Inaladores Dosimetrados
+ espaçadores
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
9191
Educação do Paciente: técnicas de
uso
Inaladores de pó seco
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
9292
Educação do Paciente: técnicas de
uso
• Reservados para crises graves e
pacientes que não se adaptam aos
dispositivos anteriores
• Diluir o medicamento em 3-5 ml de
solução fisiológica
• Adaptar a máscara à face (boca e nariz)
• Utilizar ar comprimido ou oxigênio a
6L/min ou compressor elétrico
• Respirar em volume correnteNebulizadores
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
9393
J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
9494
Critérios clínicos de
efetividade
1. Freqüência de
aparição dos
sintomas clássicos:
• Dispnéia
• Dispnéia noturna
• Crises
• Limitação na
atividade física
2. Controle e uso de
medicamentos de
resgate:
• Mais de 6 x dia ou 2
bombinhas a cada 2
meses  mau
controle
3. Monitorização do
PFE
Revisão do tratamento a cada 3 mesesRevisão do tratamento a cada 3 meses
9595
Eficácia dos medicamentos
Quando avaliar:Quando avaliar:
9696
Pico de fluxo expiratório
• Técnica de utilização
• Deve-se usar sempre a mesma medida de
PFE para poder comparar os resultados
• Verificar que o indicador de fluxo está no
zero
• Respirar normalmente antes de utilizar
• Colocar o medidor em posição horizontal, atentando para que os dedos
não bloqueiem a escala
• Com o medidor na boca, começar a inspirar lentamente, apertando
fortemente os lábios ao redor do bocal
• Soprar ou expirar o mais fortemente possível e tão rápido quanto possível
• Anotar a leitura em três medidas diferentes e considerar o valor mais alto
• O medidor deve ser limpo com papel toalha seco e nunca lavado.
9797
Pico de fluxo expiratório
• Registro da evolução do paciente
9898
 Deve-se realizar o PFE duas vezes ao dia, de
manhã a à noite, antes de usar o
broncodilatador.
 Como avaliar se a asma está controlada:
a) Porcentagem de variação sobre o melhor resultado
individual;
b) Comparar os valores de PFE com valores teóricos
em função da idade e altura do paciente;
Pico de fluxo expiratório
9999
a) Porcentagem de variação sobre o
melhor resultado individual
 O melhor valor se obtém medindo o PFE 3-4 vezes ao
dia durante duas ou três semanas, quando o paciente
está em remissão (controlado)
100100
b) Comparar os valores de PFE com
valores teóricos em função da
idade e altura do paciente
 Não utilizar esta técnica em pacientes com asma crônica
porque os valores do PFE são sempre inferiores aos
valores populacionais.
101101
102102
Casos clínicosCasos clínicos
103103
Caso 1. Mulher, 63 anos,
analfabeta
 Asma diagnostica há 15 anos, com componente sazonal,
assintomática no verão e sintomas agravados com mudanças
de temperatura. Atendendo ao tratamento antiasmático
utilizado, se classifica como nível de gravidade persistente
moderado. Diariamente apresenta tosse forte e persistente na
primeira hora da manhã, assim como aperto no peito. Co-
morbidades: hipercolesterolemia e hiperuricemia.
 Medicação:
• Pulmicort® Turbuhaler 400 mcg (Budesonida) 2-0-0.
• Singulair® 10 mg (Montelukast) 0-0-1.
• Serevent® Aerossol 25 mcg (Salmeterol) 2-0-0.
• Atrovent® Aerossol 20 mcg (Ipratrópio) 2-0-0.
• Lipitor® 10 mg (Atorvastatina) 0-0-1.
• Zyloric® 300 mg (Alopurinol) 0-0-1.
104104
Caso 2. Mulher, 32 anos, fumante
 Asma diagnosticada há 12 anos, asma sensível a pólen,
ácaros e pêlos de cachorros e gatos. Nível de gravidade
intermitente (nível 1) segundo o tratamento. Sintomas
diurnos e noturno contínuos nas últimas semanas (tosse,
sibilância, dificuldade respiratória e interrupções do
sono), assim como valores inadequados de PFE e
variabilidade do PFE. Precisa utilizar broncodilatador
mais de 8 vezes ao dia. Rinite e conjuntivite co-
existentes. Mostra-se preocupada pela limitação imposta
pela doença no cuidado de sua filha pequena, na prática
do karate e nas atividades diárias normais.
 Medicação: Aerolin® Inalador 100 mcg (Salbutamol) S/N
105105
Caso 3. Homem, 23 anos.
 Asma diagnosticada há 15 anos. Asma extrínseca, com
sensibilidade a ácaros, pólen e pêlos animais. Nível de
gravidade persistente leve (nível 2) segundo tratamento.
Em geral, se encontra bem controlado, com exceção de
algumas exacerbações que coincidem com reduções do
PFE para faixa amarela ("precaução"). Rino-conjuntivite
co-existente.
 Medicação: Flixotide® Accuhaler 500 mcg (Fluticasona)
1-0-0, Salbutamol® Inalador (Salbutamol) S/N.
106106
Caso 4. Mulher, 17 anos.
 Asma diagnosticada há 3 anos, asma extrínseca sazonal.
Segundo a medicação utilizada se classifica no nível de
gravidade persistente leve. Apresenta tosse-dispnéia
noturna diária, precisando uso de aliviadores diariamente.
Expressa preocupação por sintomas de taquicardia após
utilização do broncodilatador, e apresenta rinite e
conjuntivite coexistente.
 Medicação: Fluticaps DPI 100 mcg (fluticasona) 1-0-1,
Aerolin Inalador 100 mcg (salbutamol) S/N, Ebastel 10
mg (ebastina) 1-0-0.

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Asma Brônquica

  • 1. Atenção Farmacêutica emAtenção Farmacêutica em Problemas RespiratóriosProblemas Respiratórios ASMAASMA Prof. Cassyano J Correr
  • 2. 22 Asma: Dados relevantesAsma: Dados relevantes  A asma é uma das doenças crônicasA asma é uma das doenças crônicas mais comuns no mundo.mais comuns no mundo.  Aumento da prevalência.Aumento da prevalência.  Absenteísmo e gastos em saúde.Absenteísmo e gastos em saúde.  Os principais fatores responsáveis pelaOs principais fatores responsáveis pela morbi-mortalidade são carência demorbi-mortalidade são carência de diagnóstico e o tratamento inadequado.diagnóstico e o tratamento inadequado.
  • 3. 33 TópicosTópicos  Caracterização do ProblemaCaracterização do Problema  Epidemiologia  Diagnóstico  Tratamento  Monitorização dos resultados
  • 4. 44 O que é a asma Brônquica?  É uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento;  Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar;  Resulta de uma interação genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
  • 5. 55  Nas crises de asma, as vias aéreas inferiores sofrem modificações importantes: • A musculatura dos brônquios se contrai, diminuindo seu diâmetro (broncoconstrição) ; • A mucosa interna se inflama (inflamação); • É produzido um excesso de muco, que obstrui os ductos respiratórios (hipersecreção); O que é a asma Brônquica?
  • 6. 66 Definição de AsmaDefinição de Asma  Clínica:Clínica:  Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.Episódios recorrentes de chiado, tosse e falta de ar.  Obstrução variável e reversível.Obstrução variável e reversível.  Variações circadianas e sazonais.Variações circadianas e sazonais.  Fatores individuais e ambientais.Fatores individuais e ambientais.  Funcional:Funcional:  Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper-Tríade: Limitação, reversibilidade e hiper- responsividade.responsividade.
  • 7. 77 Patologia da AsmaPatologia da Asma Pulmões NormaisPulmões Normais AsmaAsma Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI
  • 8. 88 Fisiopatologia  hiper-reatividade brônquica  Maior tendência à broncoconstrição;  Reação a alérgenos: ácaros, pó doméstico, pêlos de animais, mofo, ar frio ou exercício físico.
  • 9. 99 Obstrução: Inflamação e remodelamentoObstrução: Inflamação e remodelamento
  • 10. 1010 O Papel central da InflamaçãoO Papel central da Inflamação Fatores de RiscoFatores de Risco (para o desenvolvimento da asma)(para o desenvolvimento da asma) INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO Hiper-responsividadeHiper-responsividade das vias aéreasdas vias aéreas ObstruçãoObstrução Fatores de riscoFatores de risco (para as exacerbações)(para as exacerbações) SintomasSintomas
  • 11. 1111 1. Ativação predominante das células T auxiliares (Th) do tipo 2 da resposta imune; 2. A partir da exposição a alérgenos, há aumento na linhagem de células Th2, e a seguir: • Produção de citocinas que ativam células B/plasmócitos para a produção e liberação de IgE; • Produção de citocinas (IL-5) que promovem diferenciação e ativação dos eosinófilos; • Produção de outras citocinas (IL-4, IL-13) que induzem a expressão de receptores de IgE em mastócitos e eosinófilos. 1. A partir disto o sistema torna-se preparado para desencadear uma nova resposta de asma quando da nova exposição a alérgenos. 2. Os ataques se compõem de uma fase imediata e uma fase tardia. Fisiopatologia
  • 12. 1212 Interações dos linfócitos e mastócitos naInterações dos linfócitos e mastócitos na via dependente de IgEvia dependente de IgE
  • 14. 1414 MASTÓCITO 5-305-30 minutosminutos MinutosMinutos aa horashoras Citocinas 1-51-5 minutosminutos Mediadores lipídicos Mediadores dos grânulos • histamina • heparina • triptase • quimase • Leucotrieno C4 • Prostaglandina C2 • TNF - alpha • IL-4 • IL-5 • IL-6 • IL-13
  • 15. 1515 O Papel dos EosinófilosO Papel dos Eosinófilos
  • 16. 1616 Agente desencadeante; alérgeno ou estímulo inespecífico Fase imediata Mastócitos, células mononucleadas Espasmógenos (cysLTcysLT, H, PGD2) Quimitaxinas, quimiocinas Broncoespasmo Infiltração de células Th2 que liberam citocinas, monócitos e ativação de células inflamatórias, particularmente eosinófilos Fase Tardia Mediadores, p. ex. cysLT, neuropeptídeos?, NO?, adenosina? EMBP, ECP Lesão epitelial Inflamação das vias aéreas Hiper-reatividade das vias aéreas Broncoespasmo , sibilância, tosse Inibição pelos glicocorticóides Prevenção pelo cromoglicato e nedocromil Revertido por agonistas beta, teofilina e antagonistas de leucotrienos
  • 17. 1717 Complicações da doença  Crises Asmáticas: • De início subagudo ou lento • De início rápido  Fibrose Pulmonar
  • 18. 1818 Fatores de Risco Associados aoFatores de Risco Associados ao Desenvolvimento de AsmaDesenvolvimento de Asma Fatores individuais  Predisposição genética  Atopia  Hiper-responsividade  Idade, Sexo, Etnia* Fatores ambientais  Alérgenos  Sensibilizadores ocupacionais  Cigarro  Poluição atmosférica  Infecções  Fatores socioeconômicos  Dieta e medicamentos  Obesidade
  • 19. 1919 Fatores de risco da asma: Características genéticas AtopiaAtopia  Predisposição do organismo em produzir um anticorpo chamado Imunoglobulina E (IgE) em resposta a exposição aos alérgenos ambientais;  Pode ser analisada no sangue;
  • 20. 2020 Fatores desencadeantesFatores desencadeantes Alérgenos Sensibilizantes ocupacionais Infecções virais  Ácaros do pó doméstico  Pêlos animais  Resíduos de soldagem  Ácidos industriais  Influenza  Vírus Sincicial Respiratório  Rinovírus Fatores atmosféricos Fármacos Outros fatores  Consumo de tabaco  Dióxido de enxofre  ß-bloqueadores  AINES  Ar frio  Emoção  Mofo  Exercício
  • 21. 2121 TópicosTópicos  Caracterização do Problema  EpidemiologiaEpidemiologia  Diagnóstico  Tratamento  Monitorização dos resultados
  • 22. 2222 Dados epidemiológicos  Asma: 350.000 internações/ano no Brasil  4ª causa de internação  Prevalência entre 7,3% e 10,2% entre 6 e 14 anos;  5-10% das mortes por causa respiratória
  • 23. 2323 Custos gerados pela asma Estados Unidos, 1980–1998 Projeção para o ano 2000 0 5 10 15 Costos estimados en miles de millones de dólares 1980* 1985* 1990** 1994** 1998** 2000 Año Fonte: * Weiss, et al. 1992 ** Weiss, et al. 2001 Custos estimado em Bilhões de dólares Custos estimado em Bilhões de dólares
  • 24. 2424 TópicosTópicos  Caracterização do Problema  Epidemiologia  DiagnósticoDiagnóstico  Tratamento  Monitorização dos resultados
  • 25. 2525 DiagnósticoDiagnóstico  O diagnóstico se baseia:O diagnóstico se baseia:  Condições ClínicasCondições Clínicas  Avaliações FuncionaisAvaliações Funcionais  Avaliação da alergiaAvaliação da alergia
  • 26. 2626 Diagnóstico Clínico  São indicativos de asma: • Um ou mais dos seguintes sintomas:  Dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico.  Especialmente se ocorrem à noite ou nas primeiras horas da manhã. • Sintomas Episódicos. • Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma. • Diagnósticos alternativos excluídos.
  • 27. 2727 Diagnóstico Funcional  Espirometria  Pico do Fluxo Expiratório (PFE)  Testes adicionais.
  • 28. 2828 Diagnóstico Funcional: Espirometria  Exame que registra o máximo volume de ar (VEF) que um indivíduo pode movimentar desde uma inspiração máxima até uma expiração completa. • O principal objetivo é demonstrar uma obstrução do fluxo aéreo que se reverte pela administração de broncodilatadores.
  • 29. 2929 Diagnóstico Funcional: Espirometria • Parâmetros usuais em espirometria
  • 30. 3030 EspirometriaEspirometria 11 Tempo (seg) 22 33 44 55 VEF1 Volume Indivíduo NormalIndivíduo Normal Asmático (Pós-BD)Asmático (Pós-BD) Asmático (Pré-BD)Asmático (Pré-BD) Nota: Cada traçado de VEF1 reflete a maior entre três medidas repetidas VEF1 = Máximo volume de ar liberado no primeiro segundo de expiração. CVF = Capacidade Vital forçada (volume total de ar expulsado em uma expiração forçada). CritériosCritérios EspirométricosEspirométricos  VEFVEF11/CVF/CVF  VEFVEF11  Resposta ao BDResposta ao BD TraçadosTraçados Espirométricos (VEFEspirométricos (VEF11)) típicostípicos
  • 31. 3131  São indicativos de asma: • Obstrução das vias aéreas caracterizada por redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF (inferior a 0,75 em adultos e a 0,86 em crianças); • Obstrução ao fluxo aéreo que desaparece ou melhora significativamente após o uso de broncodilatador ß2 de curta duração (aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto); • Aumento espontâneo do VEF1 no decorrer do tempo ou após uso de corticosteróides (por duas semanas) de 20%, excedendo 250ml. Diagnóstico Funcional: Espirometria
  • 32. 3232  A espirometria é indicada na asma: • Na ocasião da avaliação inicial • Após tratamento com estabilização dos sintomas e do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) para documentar o nível obtido de função pulmonar (normal ou não) • Em pacientes com asma persistente grave quando mudanças no tratamento forem feitas (em geral, a cada 3-6 meses) EspirometriaEspirometria
  • 33. 3333 Pico de Fluxo Expiratório (PFE)  Teste também usado para o diagnóstico e monitorização dos resultados da terapêutica.  Consiste na velocidade máxima com que se expulsa o ar depois de realizar uma inspiração completa.  O diagnóstico da asma pode ser confirmado demonstrando-se a presença de obstrução reversível das vias aéreas, utilizando-se para isso um medidor de pico de fluxo (Peak Flow Meter);
  • 34. 3434 • Cada vez que se toma a FEM deve-se realizar três medidas e considerar a mais alta como definitiva. • Existem valores teóricos do FEM em função da idade e altura, frente aos quais se pode comparar os valores obtidos e calcular a gravidade da obstrução. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
  • 35. 3535  São indicativos de asma: • Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PEF efetuadas pela manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três semanas. • Aumento de 20% nos adultos e 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após uso de ß2 de curta duração. Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
  • 36. 3636 Testes adicionais  Indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de reversibilidade com uso de broncodilatador: • Teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol). • Teste de broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10-15%.
  • 37. 3737 Diagnóstico da Alergia  Anamnese para identificação de prováveis alérgenos;  Testes cutâneos (punturas);  Determinação de IgE sérica (mais cara);
  • 38. 3838 Classificação da gravidadeClassificação da gravidade IntermitenteIntermitente PersistentePersistente leveleve ModeradaModerada GraveGrave 60% dos casos60% dos casos 25-30% dos casos25-30% dos casos 5-10% dos casos5-10% dos casos • Análise daAnálise da gravidadegravidade pelapela freqüência efreqüência e intensidadeintensidade dos sintomasdos sintomas e pela funçãoe pela função pulmonarpulmonar
  • 39. 3939
  • 40. 4040 VEF1VEF1 80%80% SintomasSintomas Intermitente ouIntermitente ou Persistente levePersistente leve Persistente ModeradaPersistente Moderada Persistente GravePersistente Grave VEF1VEF1 VEF1VEF1 80%80% Classificação daClassificação da Gravidade daGravidade da Asma*Asma* SemanasSemanas SemanasSemanas SemanasSemanas * III Consenso Brasileiro* III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma - 2002no Manejo da Asma - 2002
  • 41. 4141 TópicosTópicos  Caracterização do Problema  Epidemiologia  Diagnóstico  TratamentoTratamento  Monitorização dos resultados
  • 42. 4242 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático ObjetivosObjetivos  Conseguir o desaparecimento dos sintomas crônicos (incluindo os noturnos)  Reduzir ao mínimo as exacerbações  Alcançar valores de PFE praticamente normais  Variações circadianas do PFE inferiores a 20%  Não limitação das atividades diárias e exercícios físicos  Minimizar efeitos adversos da medicação  Prevenir a morte
  • 43. 4343 Programa de tratamento em seis partes: Evitar e controlar os desencadeantes da asma NHLBI; OMS, 2002. Estabelecer planos de medicação a longo prazo Estabelecer planos de medicação para as crises Instruir o paciente para que assuma parte da responsabilidade no tratamento Monitorar a evolução da asma mediante os sintomas e função pulmonar Proporcionar atenção continuada
  • 45. 4545 Redução da exposição aos ácaros do pó doméstico  Usar forros para colchõesUsar forros para colchões e almofadase almofadas  Lavar a roupa de camaLavar a roupa de cama semanalmentesemanalmente  Evitar travesseiros deEvitar travesseiros de plumasplumas  Adquirir somente animaisAdquirir somente animais cujos pêlos possam sercujos pêlos possam ser lavadoslavados  Reduzir o nível deReduzir o nível de umidadeumidade Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma Creado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI
  • 46. 4646 Redução da exposição ao cigarro no ambiente Existe evidênciaExiste evidência de relação causalde relação causal entre a exposiçãoentre a exposição ao cigarro noao cigarro no ambiente e aambiente e a exacerbação daexacerbação da asma.asma.
  • 47. 4747 Redução da exposição aos animais de estimação • As pessoas alérgicas a pêlos de animais não deveriam ter nenhum animal de estimação em casa; • No mínimo, não se deve permitir que os animais entre nos quartos onde dormem os portadores de asma.
  • 48. 4848 Redução da exposição ao mofo • Eliminar o mofo ajuda a controlar a exacerbação da asma.
  • 49. 4949 Asma Induzida por medicamentos  ß-bloqueadores  Contra-indicados em pacientes com asma por bloquearem receptores beta das vias aéreas.  Ácido Acetilsalicílico  Pode induzir asma reversível, tanto por diminuição da síntese de prostaglandinas como pelo aumento de leucotrienos.
  • 50. 5050 Fármacos com reação cruzada ao AAS Fármacos sem reação cruzada Diclofenaco Fenoprofeno Hidrocortizona Ibuprofeno Indometacina Cetoprofeno Ácido Mefenâmico Naproxeno Fenilbutazona Piroxicam Paracetamol* Benzidamida Cloroquina Corticóides Dextropropoxifeno Salicilamida Salicilato sódico* 5% dos pacientes podem ter reação cruzada Asma Induzida por medicamentos
  • 51. 5151  Acetilcisteína  Amiodarona  Captopril  Clonidina  Fentanila  Hidralazina  Isoproterenol  Latanoprost  Metotrexato  Metoclopramida  Mirtazapina  Quinina  Risperidona  Tamoxifeno  Tretinoína  Verapamil Asma Induzida por medicamentos • Outros fármacos que podem induzir asma:
  • 52. 5252 Tratamento Farmacológico  80% dos pacientes que utilizam inaladores, a técnica inalatória é incorreta.  A imunoterapia específica é um tratamento com eficácia demonstrada em asma causada por gramíneas, ácaros, descamação de animais.  O tratamento é escolhido segundo a gravidade e deve ser revisado a cada 3-6 meses.
  • 53. 5353 BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatóriosAntiinflamatórios Beta-2 agonistasBeta-2 agonistas Ação curta:Ação curta: SalbutamolSalbutamol FenoterolFenoterol TerbutalinaTerbutalina Ação prolongada:Ação prolongada: SalmeterolSalmeterol FormoterolFormoterol Anticolinérgicos:Anticolinérgicos: IpratrópioIpratrópio Xantinas:Xantinas: TeofilinaTeofilina AminofilinaAminofilina BamifilinaBamifilina Corticosteróides:Corticosteróides: Inalatórios:Inalatórios: BeclometasonaBeclometasona BudesonidaBudesonida FlunisolidaFlunisolida FluticasonaFluticasona TriancinolonaTriancinolona Sistêmicos:Sistêmicos: PrednisonaPrednisona DeflazacortDeflazacort Cromonas:Cromonas: CromoglicatoCromoglicato NedocromilNedocromil Antileucotrienos:Antileucotrienos: MontelukastMontelukast ZafirlukastZafirlukast Fármacos no tratamento da Asma
  • 54. 5454 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Terapêutica MedicamentosaTerapêutica Medicamentosa ManutençãoManutenção  Corticosteróide inalatório (CI)Corticosteróide inalatório (CI)  Corticosteróide sistêmico (CS)Corticosteróide sistêmico (CS)  ββ22 agonista de longa duraçãoagonista de longa duração  Antagonistas de leucotrienosAntagonistas de leucotrienos  CromonasCromonas  MetilxantinasMetilxantinas AtaqueAtaque  ββ22 agonista de curta duraçãoagonista de curta duração  AnticolinérgicosAnticolinérgicos  Corticosteróide sistêmicoCorticosteróide sistêmico  XantinasXantinas
  • 55. 5555 . ... .... ... . Beta-2 agonistas Corticosteróides MastócitoMastócito MacrófagoMacrófago EosinófiloEosinófilo Linfócito Th2Linfócito Th2 Contração músculo lisoContração músculo liso ...... . . LeucotrienosLeucotrienos Antileucotrienos HistaminaHistamina IL-5IL-5 HRB Cromonas Alérgeno BrônquioBrônquio IgEIgE HRB = Hiper-reatividade Brônquica
  • 56. 5656 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração (ação rápida)(ação rápida)  Tratamento de escolha na asma intermitenteTratamento de escolha na asma intermitente  O mais eficaz na reversão do broncoespasmoO mais eficaz na reversão do broncoespasmo  Mais de uma bombinha/mês ou uso mais deMais de uma bombinha/mês ou uso mais de duas vezes por semana = controle ruimduas vezes por semana = controle ruim  Uso em horário fixo não é recomendadoUso em horário fixo não é recomendado  Diminui eficáciaDiminui eficácia  Pode aumentar a hiper-responsividade (?)Pode aumentar a hiper-responsividade (?)  O efeito máximo ocorre dentro de 30 minutosO efeito máximo ocorre dentro de 30 minutos com duração da ação de 4-6 horascom duração da ação de 4-6 horas
  • 57. 5757  Sua administração provoca relaxamento daSua administração provoca relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas;musculatura lisa das vias aéreas;  Melhoram o trânsito mucociliarMelhoram o trânsito mucociliar  Diminuem a permeabilidade vascularDiminuem a permeabilidade vascular  Modulam a liberação de mediadores deModulam a liberação de mediadores de mastócitos e basófilos.mastócitos e basófilos. Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração (ação rápida)(ação rápida)
  • 58. 5858 ACGs Beta-2 agonista ATPATP cAMPcAMP Proteína inativaProteína inativa quinase Aquinase A SubunidadeSubunidade regulatóriaregulatória Proteína ativaProteína ativa Quinase AQuinase A 5’-AMP5’-AMP IsoenzimasIsoenzimas PDEPDE InibidoresInibidores PDEPDE Inibição daInibição da hidrólise do receptorhidrólise do receptor prostanóide Iprostanóide I CaCa+2+2 seqüestro eseqüestro e remoçãoremoção Hiper-Hiper- polarizaçãopolarização Ativação dosAtivação dos canais de K-Cacanais de K-Ca Fosforilação deFosforilação de miosina e quinasemiosina e quinase Relaxamento do músculo liso, inibição da liberação dos mediadores dos mastócitos PDE=fosfodiesterasePDE=fosfodiesterase
  • 59. 5959 Salbutamol Fenoterol Terbutalina Aerolin® Berotec® Bricanyl®  Solução Oral  Xarope  Sol. p/ nebulização  Ampolas  MDI  Sol. oral gotas  Xarope  MDI  Ampolas  Xarope  Comp. LP  DPI (turbuhaler) Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma. Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos, prolongamento do tempo QT DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas) Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático BetaBeta22-Agonistas de curta duração-Agonistas de curta duração (ação rápida)(ação rápida)
  • 60. 6060 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração (Continuação)(Continuação)  Não substitui antiinflamatórioNão substitui antiinflamatório  Não indicado como monoterapiaNão indicado como monoterapia  Benéfico quando adicionado a corticosteróideBenéfico quando adicionado a corticosteróide InaladoInalado  Não para sintomas agudos/exacerbaçõesNão para sintomas agudos/exacerbações  Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12Ação máxima em 2-3horas, duração de até 12 horashoras
  • 61. 6161 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático BetaBeta22-Agonistas de Longa Duração-Agonistas de Longa Duração (Apresentações e Doses)(Apresentações e Doses) Formoterol Salmeterol Foradil ® Oxys® Serevent®  DPI  MDI  DPI  MDI Precauções: Hipertensão, cardiopatias, hipertireoidismo, arritmias e Glaucoma. Efeitos Adversos: Taquicardia, tremores, hipopotassemia, Taquifilaxia nos olhos, prolongamento do tempo QT DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
  • 62. 6262  Utilizadas como broncodilatadores: teofilina, aminofilina (teofilina-etilenodiamina) e bamifilina.  Baixa potência broncodilatadora, alguma ação antiinflamatória e elevado risco de RAM  A aminofilina é opção secundária no tratamento imediato dos sintomas da asma  Teofilina de liberação lenta pode ser administrada como fármaco de controle (eficácia inferior a agonistas beta de longa duração). Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático XantinasXantinas
  • 63. 6363 GGss TeofilinaTeofilina R ACAC RRGGss GCGC Agonista (ex: beta-2)Agonista (ex: beta-2) PDE III, IVPDE III, IV PDE VPDE V ATPATP cAMPcAMP AMPAMP PKAPKA Inflamação Relaxamento GMPGMP cGMPcGMP GTPGTP PKGPKG -- --
  • 64. 6464 Teofilina Aminofilina Bamifilina Teolong® Aminofilina® Bamifix®  Cápsulas LP  Sol. oral  Sol. oral  Comprimidos  Ampolas  Drágeas Precauções: Margem terapêutica estreita Efeitos Adversos: Gastrintestinais (náuseas, vômitos) e no SNC (tremores, nervosismo e convulsões). Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático XantinasXantinas
  • 65. 6565  Teofilina: • A meia-vida aumenta na presença de hepatopatia, insuficiência cardíaca e infecções virais • A meia-vida diminui em fumantes e etilistas. • Substâncias que aumentam seu metabolismo: rifampicina, fenobarbital, fenitoína e carbamazepina • Substâncias que diminuem seu metabolismo: anticoncepcionais orais, eritromicina, ciprofloxacino, bloqueadores de canal de cálcio, fluconazol e cimetidina (mas não ranitidina). Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático XantinasXantinas
  • 66. 6666  Brometo de Ipratrópio: relaxa a constrição brônquica pela estimulação parassimpática, particularmente na asma induzida por estímulos irritantes.  Efeito broncodilatador menos potente que beta- agonistas. Usa em associação com estes.  30-60 minutos para efeito máximo.  Escolha em broncoespasmo induzido por beta- bloqueadores ou crises que não revertem somente com fenoterol, p.ex.;  Atrovent® (Sol. Inal./ MDI). Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático AnticolinérgicosAnticolinérgicos
  • 67. 6767  Fármacos de escolha no tratamento de manutenção das asma persistente  Reduzem a síntese de leucotrienos e prostaglandinas, inibem a produção de citocinas, reduzem a migração e ativação de células inflamatórias e aumentam a sensibilidade dos receptores beta  Podem ser utilizados por via inalatória ou sistêmica  Os mais comuns são: beclometasona, budesonida e fluticasona. Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CorticosteróidesCorticosteróides
  • 68. 6868 GlicocorticóidesGlicocorticóides hsp90hsp90 NúcleoNúcleo ERGnERGn ERG+ERG+ Gen alvo responsivo ao corticóide X Citocinas (ILs) COX-2 Fosfolipase A2 LTC4, LTD4 Fator de ativação plaquetária RNAmRNAm Receptores Beta
  • 69. 6969 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs)  A classe de droga mais eficaz para manutençãoA classe de droga mais eficaz para manutenção  Benefícios do uso diário:Benefícios do uso diário:  Diminui a inflamação e melhora a Função PulmonarDiminui a inflamação e melhora a Função Pulmonar  Sintomas e crises graves menos freqüentesSintomas e crises graves menos freqüentes  Baixo risco de efeitos adversos em dosesBaixo risco de efeitos adversos em doses usuaisusuais
  • 70. 7070 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Corticosteróides Inalatórios (CIs)Corticosteróides Inalatórios (CIs) (continuação)(continuação)  Atenção para:Atenção para:  Espaçador e higiene oralEspaçador e higiene oral  Menor dose possívelMenor dose possível  Uso em combinação com beta-2 LongaUso em combinação com beta-2 Longa DuraçãoDuração  Monitorar crescimento em criançasMonitorar crescimento em crianças
  • 71. 7171 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CorticosteróidesCorticosteróides Beclometasona Budesonida Fluticasona Miflasona® Clenil® Busonid® Pulmicort® Flixotide®  DPI  MDI  Susp. P/ nebulização  DPI  MDI  Susp. P/ nebulização  MDI  DPI Precauções: Doses baixas/tempo prolongado; dose alta/tempo curto são seguras e efetivas. Via inalatória mais segura que sistêmica. Precaução em pacientes com tuberculose, infecções parasitárias, osteoporose, glaucoma, depressão grave e úlcera péptica. Efeitos Adversos: Locais: candidíase orofaríngea, afonia e tosse. Sistêmicos: osteoporose, hipertensão arterial, diabetes mellitus, supressão do eixo hipotalâmico- hipofisário-supra-renal, catarata, obesidade. DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
  • 72. 7272  Diferenças de potência:  Budesonida e fluticasona tem melhor índice terapêutico que os demais.  Budesonida por sistema Turbuhaler tem deposição duplicada em relação ao MDI  São usualmente utilizados 2 x dia; em pacientes graves: 3-4 x dia. Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CorticosteróidesCorticosteróides J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 73. 7373 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Doses Comparativas dos CorticosteróidesDoses Comparativas dos Corticosteróides Inalatórios de Uso Diário (adultos)Inalatórios de Uso Diário (adultos) Fármaco Dose Baixa Dose Média Dose AltaFármaco Dose Baixa Dose Média Dose Alta Beclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcgBeclometasona 168 - 504 mcg 504 - 840 mcg > 840 mcg Budesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcgBudesonida DPI 200 - 600 mcg 600 – 1.200 mcg > 1.200 mcg> 1.200 mcg FlunisolidaFlunisolida 500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000500 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000 mcgmcg FluticasonaFluticasona 88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg88 - 264 mcg 264 - 660 mcg > 660 mcg TriancinolonaTriancinolona 400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000400 - 1,000 mcg 1,000 - 2,000 mcg > 2,000 mcgmcg
  • 74. 7474  Uso sistêmico: • Prednisona (Meticorten®) e prednisolona (Predsim®, Prelone®)  Necessário em alguns pacientes com asma grave  Em crises graves pode ser usada via parenteral  No uso prolongado, a suspensão deve ser gradual (às vezes até três anos)  Uso crônico sistêmico: osteoporose (30-50% dos pacientes) Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CorticosteróidesCorticosteróides
  • 75. 7575  Cromoglicato e nedocromil: Inibidores da degranulação de mastócitos.  Atuam bloqueando os canais de cloro diminuindo a entrada de cálcio nos mastócitos, eosinófilos, nervos e células epiteliais.  Atuam profilaticamente, sendo indicados no tratamento de manutenção da asma alérgica leve, sendo especialmente efetivos em crianças.  A resposta se avalia em 4-6 semanas. Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CromonasCromonas
  • 77. 7777 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático CromonasCromonas Cromoglicato Nedocromil Intal® Tilade®  MDI  DPI  Sol. p/ nebulização  MDI Precauções de uso: enxaguar a boca após cada utilização. Efeitos Adversos: Tosse e alterações do gosto DPI = Inalador de pó seco (accuhaler, turbuhaler) ; MDI = Inalador dosimetrado (bombinhas)
  • 78. 7878 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos  MecanismosMecanismos  Inibidores da 5-LIPOXIGENASEInibidores da 5-LIPOXIGENASE  Antagonistas do receptor dos cysLTsAntagonistas do receptor dos cysLTs  IndicaçõesIndicações  Controle insatisfatório com CI + beta2LD em asmaControle insatisfatório com CI + beta2LD em asma persistente moderada/gravepersistente moderada/grave  Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)Alternativa para o CI em persistente leve (crianças?)  Melhora função pulmonarMelhora função pulmonar  Diminui necessidade do beta2 de alívioDiminui necessidade do beta2 de alívio  Diminui freqüência de exacerbaçõesDiminui freqüência de exacerbações CI=corticóide inalado; LD= longa duração
  • 79. 7979 LEUCOTRIENOS X X X X X X X AAAA 5 - Lipoxigenase5 - Lipoxigenase FLAPFLAP 11 22 5 - HPETE5 - HPETE LTALTA44 LTALTA44 HYDROLASEHYDROLASE LTCLTC44 SYNTHASESYNTHASE33 44 77 55 66 LTBLTB44 LTCLTC44 LTDLTD44 LTELTE44 yy--GLUTAMYL -GLUTAMYL - TRANSPEPTIDASETRANSPEPTIDASE LTDLTD44 DIPEPTIDASEDIPEPTIDASE 88 Zileuton Montelucaste Zafirlucaste
  • 80. 8080 Mecanismo de ação dos antagonistas dosMecanismo de ação dos antagonistas dos receptores de leucotrienosreceptores de leucotrienos Células- alvo nas vias aéreas Inflamação das vias aéreas Broncoconstrição muco = Leucotrienos Células- alvo nas vias aéreas Inflamação Broncoconstrição Muco anti-leucotrienos
  • 81. 8181 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos Montelucaste Zafirlucaste Zileuton Singulair® Accolate® Não disponível no Brasil  Comp. Revest.  Comp. Mastig.  Comp. Revestido (Descontinuado pelo laboratório) Precauções de uso: O montelucaste é tomado 1 x dia, antes de dormir, com ou sem alimentos. O zafirlucaste é usado 2 x dia longe das refeições. O zafirlucaste inibe o metabolismo da teofilina e dos anticoagulantes orais. Efeitos Adversos: Principalmente cefaléia e distúrbios gastrintestinais.
  • 82. 8282 J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 83. 8383 TópicosTópicos  Caracterização do Problema  Epidemiologia  Diagnóstico  Tratamento  Monitorização dos resultadosMonitorização dos resultados
  • 84. 8484 Manejo do Paciente AsmáticoManejo do Paciente Asmático Linhas de EstratégiaLinhas de Estratégia  Orientação sobre a natureza da doença  Educação em relação a fatores desencadeantes  Orientações acerca dos medicamentos*  Monitorar sintomas e dados de PFE  Tratamento de manutenção/prevenção  Tratamento das crises
  • 87. 8787 Uso adequado de inaladoresUso adequado de inaladores
  • 88. 8888 Dispositivos para administração de medicamentos por via inalatória Inalador Dosimetrado Inalador Dosimetrado + espaçador Nebulizadores Inaladores de pó seco
  • 89. 8989 Educação do Paciente: técnicas de uso • Retirar a tampa • Agitar o dispositivo • Posicionar a saída do bocal verticalmente 3-4 cm da boca • Manter a boca aberta • Expirar normalmente • Acionar o dispositivo no início da inspiração lenta e profunda • Fazer pausa pós inspiratória de no mínimo 10 segundos • Repetir após 15 a 30 segundos para novo acionamento Inaladores Dosimetrados J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 90. 9090 Educação do Paciente: técnicas de uso • Retirar a tampa do spray e agitá-lo • Acoplar ao espaçador e acoplar a saída do espaçador verticalmente • Expirar normalmente • Colocar o bocal do espaçador na boca ou a máscara sobre a boca e nariz • Acionar o spray e logo em seguida iniciar inspiração lenta e profunda ou realizar 4-5 respirações em volume corrente. • Fazer pausa pós-inspiratória de no mínimo 10 segundos • Repetir todas essas etapas para cada acionamento do spray. Inaladores Dosimetrados + espaçadores J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 91. 9191 Educação do Paciente: técnicas de uso Inaladores de pó seco J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 92. 9292 Educação do Paciente: técnicas de uso • Reservados para crises graves e pacientes que não se adaptam aos dispositivos anteriores • Diluir o medicamento em 3-5 ml de solução fisiológica • Adaptar a máscara à face (boca e nariz) • Utilizar ar comprimido ou oxigênio a 6L/min ou compressor elétrico • Respirar em volume correnteNebulizadores J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 93. 9393 J Pneumol 28(Supl 1) – junho de 2002
  • 94. 9494 Critérios clínicos de efetividade 1. Freqüência de aparição dos sintomas clássicos: • Dispnéia • Dispnéia noturna • Crises • Limitação na atividade física 2. Controle e uso de medicamentos de resgate: • Mais de 6 x dia ou 2 bombinhas a cada 2 meses  mau controle 3. Monitorização do PFE Revisão do tratamento a cada 3 mesesRevisão do tratamento a cada 3 meses
  • 95. 9595 Eficácia dos medicamentos Quando avaliar:Quando avaliar:
  • 96. 9696 Pico de fluxo expiratório • Técnica de utilização • Deve-se usar sempre a mesma medida de PFE para poder comparar os resultados • Verificar que o indicador de fluxo está no zero • Respirar normalmente antes de utilizar • Colocar o medidor em posição horizontal, atentando para que os dedos não bloqueiem a escala • Com o medidor na boca, começar a inspirar lentamente, apertando fortemente os lábios ao redor do bocal • Soprar ou expirar o mais fortemente possível e tão rápido quanto possível • Anotar a leitura em três medidas diferentes e considerar o valor mais alto • O medidor deve ser limpo com papel toalha seco e nunca lavado.
  • 97. 9797 Pico de fluxo expiratório • Registro da evolução do paciente
  • 98. 9898  Deve-se realizar o PFE duas vezes ao dia, de manhã a à noite, antes de usar o broncodilatador.  Como avaliar se a asma está controlada: a) Porcentagem de variação sobre o melhor resultado individual; b) Comparar os valores de PFE com valores teóricos em função da idade e altura do paciente; Pico de fluxo expiratório
  • 99. 9999 a) Porcentagem de variação sobre o melhor resultado individual  O melhor valor se obtém medindo o PFE 3-4 vezes ao dia durante duas ou três semanas, quando o paciente está em remissão (controlado)
  • 100. 100100 b) Comparar os valores de PFE com valores teóricos em função da idade e altura do paciente  Não utilizar esta técnica em pacientes com asma crônica porque os valores do PFE são sempre inferiores aos valores populacionais.
  • 101. 101101
  • 103. 103103 Caso 1. Mulher, 63 anos, analfabeta  Asma diagnostica há 15 anos, com componente sazonal, assintomática no verão e sintomas agravados com mudanças de temperatura. Atendendo ao tratamento antiasmático utilizado, se classifica como nível de gravidade persistente moderado. Diariamente apresenta tosse forte e persistente na primeira hora da manhã, assim como aperto no peito. Co- morbidades: hipercolesterolemia e hiperuricemia.  Medicação: • Pulmicort® Turbuhaler 400 mcg (Budesonida) 2-0-0. • Singulair® 10 mg (Montelukast) 0-0-1. • Serevent® Aerossol 25 mcg (Salmeterol) 2-0-0. • Atrovent® Aerossol 20 mcg (Ipratrópio) 2-0-0. • Lipitor® 10 mg (Atorvastatina) 0-0-1. • Zyloric® 300 mg (Alopurinol) 0-0-1.
  • 104. 104104 Caso 2. Mulher, 32 anos, fumante  Asma diagnosticada há 12 anos, asma sensível a pólen, ácaros e pêlos de cachorros e gatos. Nível de gravidade intermitente (nível 1) segundo o tratamento. Sintomas diurnos e noturno contínuos nas últimas semanas (tosse, sibilância, dificuldade respiratória e interrupções do sono), assim como valores inadequados de PFE e variabilidade do PFE. Precisa utilizar broncodilatador mais de 8 vezes ao dia. Rinite e conjuntivite co- existentes. Mostra-se preocupada pela limitação imposta pela doença no cuidado de sua filha pequena, na prática do karate e nas atividades diárias normais.  Medicação: Aerolin® Inalador 100 mcg (Salbutamol) S/N
  • 105. 105105 Caso 3. Homem, 23 anos.  Asma diagnosticada há 15 anos. Asma extrínseca, com sensibilidade a ácaros, pólen e pêlos animais. Nível de gravidade persistente leve (nível 2) segundo tratamento. Em geral, se encontra bem controlado, com exceção de algumas exacerbações que coincidem com reduções do PFE para faixa amarela ("precaução"). Rino-conjuntivite co-existente.  Medicação: Flixotide® Accuhaler 500 mcg (Fluticasona) 1-0-0, Salbutamol® Inalador (Salbutamol) S/N.
  • 106. 106106 Caso 4. Mulher, 17 anos.  Asma diagnosticada há 3 anos, asma extrínseca sazonal. Segundo a medicação utilizada se classifica no nível de gravidade persistente leve. Apresenta tosse-dispnéia noturna diária, precisando uso de aliviadores diariamente. Expressa preocupação por sintomas de taquicardia após utilização do broncodilatador, e apresenta rinite e conjuntivite coexistente.  Medicação: Fluticaps DPI 100 mcg (fluticasona) 1-0-1, Aerolin Inalador 100 mcg (salbutamol) S/N, Ebastel 10 mg (ebastina) 1-0-0.

Notas do Editor

  1. Las vías aéreas son los conductos que llevan el aire a los pulmones. A medida que pasan por los pulmones, las vías aéreas se hacen más estrechas como las ramas de un árbol. Actualmente se cree que el asma manifiesta sus efectos al causar inflamación de las vías aéreas y al limitar el flujo de aire que entra a los pulmones. Esta inflamación podría estar presente incluso si el asma de una persona es asintomática (es decir, cuando no presenta ningún síntoma). Cuando el asma está bajo control, como se ve en el diagrama de la izquierda, las vías aéreas están despejadas y el aire fluye fácilmente hacia adentro y hacia afuera. Cuando el asma no está controlada, las membranas de las vías aéreas en los pulmones se hinchan e inflaman, como se ve en el diagrama de la derecha. Durante un ataque, los músculos alrededor de las vías aéreas se cierran, por lo que pasa menos aire hacia los pulmones y fuera de ellos. Esto causa la formación de un exceso de moco en las vías aéreas, que las congestiona aún más. El ataque, también llamado un episodio o exacerbación, puede incluir tos, opresión torácica, sibilancias y dificultad para respirar. El asma puede ser difícil de diagnosticar en bebés, niños pequeños, personas de edad avanzada, fumadores, trabajadores expuestos a inhalantes químicos, personas con alergias estacionales y personas con infecciones respiratorias agudas recurrentes. La realización de exámenes físicos periódicos que incluyan mediciones de la función pulmonar y evaluación del estado de las alergias del paciente pueden ayudar a asegurar que se haga un diagnóstico adecuado.
  2. La atopia es un factor genético caracterizado por la producción de inmunoglobulina E por el cuerpo después de haber estado expuesto a alergenos ambientales comunes. Una persona con niveles altos de IgE en sangre tiene más probabilidad de tener una reacción alérgica cuando está expuesta a ciertas sustancias en el ambiente, razón por la cual la presencia de niveles altos de IgE podría predecir la aparición futura del asma. Si una persona tiene un padre con asma, tiene de tres a seis veces más probabilidades de contraer el asma que alguien que no tiene un padre con esta enfermedad.
  3. Kevin Weiss, et al. calculó que los costos generados por el asma en los Estados Unidos fueron de 6.2 mil millones de dólares en 1990 y de 12.7 mil millones de dólares en 1998. Según cálculos basados en este último período, los costos generados por el asma en el año 2000 estarían alrededor de los 13.8 mil millones de dólares. Los costos directos generados por el asma incluyen los costos de los programas para el manejo del asma, cuidados médicos ambulatorios y de hospitalización, servicios prestados por médicos, visitas a las salas de emergencia, uso de ambulancias, medicinas, tratamiento de complicaciones a corto y largo plazo, dispositivos, servicios de enfermería, pruebas de alergias e investigaciones. Algunos de los costos indirectos generados por el asma incluyen el ausentismo laboral o escolar, viajes, tiempo de espera para ser atendido y, en los casos más extremos, la muerte. Los costos más difíciles de medir o determinar son los generados por la ansiedad, el dolor, el sufrimiento y la disminución del potencial de la persona debido al ausentismo escolar. El asma agota el presupuesto destinado a los cuidados médicos de la nación. Se está gastando tiempo, energía y dinero en hospitales y salas de emergencia donde los servicios prestados son costosos y no ofrecen tratamientos para la reducción de los síntomas a largo plazo. A pesar de que un manejo adecuado de las personas con asma debería disminuir el costo total que la enfermedad genera en la sociedad, el beneficio más importante sería el mejoramiento de la salud y el bienestar de las personas con asmas y sus familias.
  4. La exploración funcional respiratoria o espirometría es otro medio utilizado para diagnosticar el asma. El espirómetro es un aparato que mide la cantidad máxima de aire que se exhala forzosamente de los pulmones luego de que el paciente ha respirado hondo. El flujo de aire puede ser medido antes y después de que el paciente use un broncodilatador de acción rápida para determinar si la medicina sirve para reducir la obstrucción del flujo de aire.
  5. Estos son los medidores de flujo espiratorio máximo. Los medidores FEM vienen en estilos diferentes, pero todos miden la cantidad de aire que una persona puede soplar en litros por minuto. Usted coloca el indicador en cero, toma una respiración profunda, toma la boquilla con los labios y exhala tan fuerte y rápido como pueda. Luego lee el número en la escala. El uso adecuado de los medidores de PEF puede ayudar a predecir los episodios de asma y a vigilar la respuesta a la terapia. La meta es vigilar constantemente las vías aéreas para detectar cualquier cambio fuera de lo normal. Las personas con asma necesitan saber cómo y cuándo usar el medidor FEM y cómo anotar los resultados.
  6. Los ácaros del polvo crecen en productos hechos con materiales suaves, como almohadas, colchones, alfombras y cortinas. Estos organismos microscópicos sueltan partículas que causan reacciones alérgicas cuando son inhaladas. Los ácaros necesitan de la humedad para sobrevivir y por esta razón crecen en ambientes húmedos. Reducir la cantidad de ácaros del polvo a los que están expuestas las personas con asma puede ayudar a controlar la enfermedad. La mejor manera de hacerlo es recubrir con forros los colchones y las almohadas. Estos forros, que están disponibles comercialmente, pueden ser de plástico o de vinilo y estar recubiertos de algodón, nylon o de otro tejido. Estos materiales ofrecen una barrera entre los ácaros del polvo y la persona con asma. Para mayor comodidad, se coloca generalmente una sabana y una funda sobre el forro. Toda la lencería colocada sobre el forro debería ser lavada semanalmente en agua caliente. No deberían usarse almohadas de plumas, edredones o acolchados. Los rellenos de plumas están compuestos de plumas diminutas que tienen grandes cantidades de ácaros del polvo. Asimismo, deben sacarse del cuarto los juguetes de peluche y las cosas que estén amontonadas. Si un niño que tiene asma quiere jugar o dormir con un juguete de peluche, se sugiere lavar el juguete frecuentemente en agua caliente o ponerlo en el congelador durante unas cuantas horas cada 2 semanas. El frío del congelador mata los ácaros tan eficazmente como el agua caliente. El agua caliente debe estar a una temperatura de aproximadamente 130 grados °F (54 °C) para matar los ácaros. Generalmente esta agua es mucho más caliente que la que se utiliza en la casa. Si se reajusta el calentador de agua a 130 grados, se deben tomar otras precauciones para evitar quemarse con el agua caliente. Otra cosa que debe hacerse en los dormitorios es botar las cortinas de tela y reemplazarlas con persianas o mini persianas. Deben reemplazarse las sillas tapizadas con sillas de plástico o madera, y si es posible, hay que deshacerse de las alfombras y colocar en su lugar pisos de madera o vinilo con tapetes que puedan ser sacudidos frecuentemente. Debido a que los ácaros del polvo necesitan de mucha humedad, se debe tratar de mantener los niveles de humedad en el hogar por debajo del 50%. En climas calientes y húmedos, esto requiere la utilización de aire acondicionado y posiblemente de deshumificadores. En climas secos y más fríos, esto puede lograrse abriendo las ventanas para facilitar una buena circulación del aire.
  7. Cualquier discusión sobre la manera de reducir las exposiciones dañinas que empeoran el asma en los niños debe incluir medidas para combatir la exposición al humo del tabaco en el ambiente. Los padres de niños con asma deberían tratar de dejar de fumar. Hasta que esas personas no dejen de fumar, deberían hacerlo solamente al aire libre y no en la casa o en el automóvil de la familia. No se debe permitir que otras personas fumen en la casa y hay asegurarse de que la escuela del niño sea un ambiente libre de cigarrillos. Los efectos del humo del tabaco en el ambiente y de otros contaminantes del aire se aúnan a veces al hecho de que muchas casas y oficinas construidas en 1a década de 1970 eran muy encerradas para que el consumo de energía fuera más eficiente. Esta distribución no permite que el aire fresco circule libremente y aumenta el potencial de exposición.
  8. Los animales son una fuente común de alergenos. Ellos sueltan pelo y plumas y dejan a su paso saliva, orina y heces. Los gatos y los roedores son potentes sensibilizadores del asma, mientras que los perros causan una menor sensibilidad alérgica en comparación con otros mamíferos. Las personas con asma podrían descubrir que sus mascotas desencadenan un ataque de la enfermedad. La forma más sencilla de resolver esta situación es, claro está, buscarle otro hogar a la mascota. Sin embargo, algunos dueños de mascotas pueden estar muy encariñados con ellas o se les hace difícil encontrar un nuevo hogar que sea seguro para sus animales. Afortunadamente, se pueden tomar otras medidas para reducir el efecto que tienen los alergenos de las mascotas en el hogar. Como mínimo, no se debería permitir que ningún animal que cause una reacción alérgica entre al dormitorio de la persona afectada. Las mascotas, como los gatos y los perros, deberían mantenerse fuera de la casa tanto como sea posible. Aspirar frecuentemente las alfombras ayudará a reducir la presencia de alergenos. Si el cuarto tiene un piso de superficie dura, éste debe limpiarse con un trapeador húmedo cada semana. Si tiene alfombras, debe aspirarse con una aspiradora equipada con un filtro de alta eficiencia para la absorción de partículas o filtro HEPA. Como mínimo, deben utilizarse bolsas de micro filtración especialmente diseñadas para aspiradoras, que pueden comprarse en cualquier tienda por departamento. Deben utilizarse camas para perros o frazadas que puedan lavarse, y éstas deben ser lavadas semanalmente. Se debe bañar al animal cada una o dos semanas si el veterinario autoriza hacerlo.
  9. Si el moho es inhalado, puede causar ataques de asma. El moho crece al exterior y al interior de las edificaciones, especialmente en áreas húmedas como las duchas de los baños y los sótanos. Eliminar el moho en toda la casa puede ayudar a controlar los ataques de asma. Para hacerlo, uno necesita mantener los niveles de humedad entre un 35 y un 50%. Se puede utilizar un medidor llamado higrómetro para controlar los niveles de humedad. Si la humedad está por encima del 60%, se debería utilizar el aire acondicionado o un deshumificador y mantener cerradas las ventanas. Si se debe utilizar un humificador, éste debería limpiarse semanalmente con cloro diluido y el agua debería cambiarse diariamente para evitar que crezca el moho. Se debe usar un ventilador extractor en la cocina para eliminar el vapor del agua producido al cocinar. Cada semana, deben vaciarse las bandejas de agua que se encuentran debajo de las neveras de descongelación automática. Hay que botar inmediatamente la comida que está dañada y sacar la basura y botarla frecuentemente para mantener la casa limpia. En el baño, debe usarse un ventilador extractor o abrir la ventana para eliminar la humedad que se genera al bañarse y utilizar una escobilla para eliminar el exceso de agua de la ducha, la tina y las baldosas. Se debe expulsar el aire caliente de la secadora de ropa mediante una manguera conectada a la secadora que lleve el agua hacia afuera. Hay secar la ropa inmediatamente después de lavarla, bien sea en la secadora o colgándola al aire libre. No se deben colocar alfombras ni almohadillas en el piso de concreto. Hay que arreglar los problemas de filtración e inundación que haya y retirar las alfombras que se hayan mojado. Lo ideal es que la gente con asma no tenga su dormitorio en el sótano, especialmente si éste tiende a ser húmedo. Tampoco se deberían tener plantas en macetas en los dormitorios porque la tierra facilita el desarrollo y la aparición del moho.
  10. Las medicinas de alivio rápido son usadas para ayudar a contrarrestar los efectos de un episodio agudo de asma. Estas son generalmente broncodilatadores agonistas beta-2 de acción corta que se administran mediante un inhalador. Las personas que tienen inhaladores necesitan saber cómo usarlos correctamente para que la medicina llegue a los pulmones y tenga un efecto completo.
  11. A los inhaladores también se les llama inhaladores de dosis medida porque las medicinas son dosificadas por el aparato inhalador. Usualmente son del tipo que se activa al oprimir el envase e inhalar la medicina. A muchas personas, en especial a los niños pequeños, se les hace difícil coordinar las acciones de apretar el envase e inhalar el medicamento. Esto quiere decir que es posible que no estén recibiendo la dosis completa del medicamento. Si el inhalador no está surtiendo mucho efecto, quizá se deba a que la persona no lo esté utilizando adecuadamente o a que el dispositivo esté bloqueado o vacío. El proveedor de cuidados de salud debería revisar, en cada visita, la forma en que los pacientes usan el inhalador. Si el proveedor de cuidados de salud ve que alguien tiene dificultades para usar el inhalador, puede recetar un espaciador. Los espaciadores vienen en diferentes formas y tamaños, pero el concepto es el mismo para todos. El inhalador se coloca en un extremo del espaciador y una boquilla, en el otro. Cuando se oprime el inhalador, se descarga la medicina en la cámara del espaciador y la persona puede inhalarlo lentamente en dos o tres aspiraciones.
  12. Este es un ejemplo de un gráfico de flujo máximo. El gráfico ayuda a mostrar la zona de control, la zona de cuidado y la zona de peligro de una persona. Las personas con asma moderada persistente o asma persistente grave deberían medir los valores de flujo máximo y anotarlos cada mañana y noche antes de inhalar ciertas medicinas. Una persona que tenga síntomas también debería medirse los valores de flujo máximo para determinar la gravedad del episodio y vigilar la respuesta a la terapia.