O documento descreve o coma, suas causas, mecanismos, avaliação e tratamento. As principais informações são: 1) O coma é uma síndrome decorrente de lesões cerebrais difusas ou localizadas no tronco cerebral ou córtex; 2) As causas mais comuns são lesões metabólicas (65%) seguidas de lesões supratentoriais (20%) e infratentoriais (13%); 3) A avaliação inclui exame físico, escala de Glasgow, exames de imagem e laboratoriais para identificar

1. AVALIAÇÃO DO COMA

2. COMADEFINIÇÃO:É UMA SÍNDROME, EXPRESSÃODE UMA PATOLOGIA SUBJACENTE.

3. ESTADO DE COMA:É CONSEQUÊNCIADO COMPROMETIMENTO DIFUSO DOCÓRTEX OU LOCALIZADO DO SRAA(TRONCO CEREBRAL) OU AMBOS.

4. MECANISMOS DO COMALESÕES SUPRATENTORIAIS LOCALIZADAS:Hipertensão intracraniana e hérnias cerebrais.LESÕES INFRATENTORIAIS:Ação direta no SRAA (compressão ou destruição).DIFUSAS:Causam disfunção global do córtex.

5. CAUSAS DE COMA:LESÕES SUPRATENTORIAIS COM EFEITO EXPANSIVO:* Hemorragia Intraparenquimatosa;* AVC Isquêmico;* Hematomas Epidural e Subdural;* Apoplexia Hipofisária;* Tumores Primários ou Metastáticos;* Abscessos Intracerebrais ou Subdurais.

6. CAUSAS DE COMALESÕES INFRATENTORIAIS:* Hemorragia cerebelar;* Infarto cerebelar;* Hematoma subdural ou epidural;* Tumor de fossa posterior;* Abscesso cerebelar;* Hemorragia pontina;* Infarto de tronco cerebral;* Mielinólise central pontina.

7. CAUSAS DE COMADISFUNÇÃO CEREBRAL METABÓLICA (DIFUSA) OU MULTIFOCAL:* Meningoencefalite;* Hemorragia subaracnóide;* Encefalopatia hepática, urêmica ou dialítica;* Encefalopatia hipoxico-isquêmica;* Encefalopatia carencial (Wernicke);* Distúrbios hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-básico;* Distúrbios endócrinos (descompensação diabética, tireóide).

8. CAUSAS DE COMA* Intoxicações exógenas;* Pós-comicial;* Infartos cerebrais múltiplos (vasculite,cardiopatia emboligênica, endocardite);* Choque circulatório;* Encefalopatia hipertensiva;* Hipertermia ou hipotermia;* Etiologia não especificada ou mista.PSEUDOCOMA OU INCONSCIÊNCIA PSICOGÊNICA

9. CAUSAS DE COMALESÕES INFRATENTORIAIS: 13%LESÕES SUPRATENTORIAIS: 20%LESÕES DIFUSAS OU METABÓLICAS: 65%PSEUDOCOMA OU INCONSCIÊNCIAPSICOGÊNICA: ≈ 1 a 2%.

10. DIAGNÓSTICOANAMNESE:* Informações de familiares, polícia, bombeiros ou transeuntes.* Exploração do local: indícios de violência,medicamentos nas proximidades.* Antecedentes do paciente: insuficiência renal ou hepática, epilepsia, diabete, hipotireoidismo.

11. EXAME FÍSICO GERAL NEUROLÓGICO

12. GERAL* Despir o doente; se necessário examinar vestuário.* Sinais vitais e de hipóxia.* Aparência geral e pele: estigmas de endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, caquexia, hematomas (retroauricular, bipalpebral).* Exame segmentar: deve ser completo, buscando e registrando sinais positivos ou negativos.

13. EXAME NEUROLÓGICOATITUDE DE REPOUSONÍVEL DE CONSCIÊNCIA

14. EXAME NEUROLÓGICO FO

15. SÍNDROME MENÍNGEA

16. ESCALA DE COMA DE GLASGOWEXAME NEUROLÓGICOFOSÍNDROME MENÍNGEA

17. ESCALA DE COMA DE GLASGOWABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA 4 ORDEM VERBAL 3 DOR 2 SEM RESPOSTA 1MELHOR RESP. VERBAL ORIENTADO 5 CONFUSO 4 PAL. INAPROPRIADAS 3 SONS 2 SEM RESPOSTAS 1MELHOR RESP. MOTORA OBEDECE COM.VERBAL 6 LOCALIZA DOR 5 FLEXÃO NORMAL (INESPECÍFICA) 4 FLEXÃO ANORMAL (DECORTICAÇÃO) 3 EXTENSÃO A DOR (DESCEREBRAÇÃO) 2 SEM RESPOSTA 1TOTAL 3-15

18. EXAME NEUROLÓGICO* Pupilas;* Reflexo fotomotor;* Reflexo córneo-palpebral;* Reflexo óculo-cefálico;* Reflexo óculo-vestibular;* Reflexo cílio-espinhal;* Respiração;* Resposta motora.

19. PUPILAS

20. PUPILAS

21. REFLEXO FOTOMOTOR AFERÊNCIA – N. ÓPTICO EFERÊNCIA – N. OCULOMOTOR AVALIAÇÃO – MESENCÉFALO

22. REFLEXO CÓRNEO-PALPEBRALAFERÊNCIA – N. TRIGÊMIOEFERÊNCIA – N. FACIAL E N. TRIGÊMIOAVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

23. REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO POLISSINÁPTICO AVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

24. REFLEXO ÓCULO-VESTIBULAR(Prova Calórica)POLISSINÁPTICOAVALIAÇÃO – PONTE E MESENCÉFALO

25. REFLEXO CÍLIO-ESPINHALEstimulação dolorosa na face ou trapézio produz midríase bilateral.Via aferente: ramo sensitivo do V par e de C1C2.Estimula N. espinhal, V par (bulbo) e ponta posterior medula cervical alta.Via eferente: feixe simpático central (n. simpático hipotalâmico) ->sinapse neurônios ponta lateral do H medular cervical ->gânglios simpáticos cervicais ->pupilas ->midríase.* AVALIA A INTEGRIDADE DAS FIBRAS SIMPÁTICAS

26. RESPIRAÇÃO

27. RESPOSTA MOTORA

28. COMAS* Diencefálico inicial;* Diencefálico tardio;* Protuberancial superior;* Protuberancial inferior - Bulbar superior;* Bulbar;* Hérnia uncal inicial;* Hérnia uncal tardia;* Metabólico.

29. DIENCEFÁLICO INICIAL

30. DIENCEFÁLICO TARDIO

31. PROTUBERANCIAL SUPERIOR

32. PROTUBERANCIAL INFERIOR - BULBAR SUPERIOR

33. COMA BULBAR* FASE TERMINAL;* DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA.

34. HÉRNIA UNCAL INICIAL

35. HÉRNIA UNCAL TARDIA

36. METABÓLICO Freqüente em UTI

37. Diagnóstico Precoce

38. Afastar a Causa Base

39. Ausência de sinais focais;

40. Preservação do reflexo oculomotor;

41. Fazer rastreamento laboratorial. EXAMES COMPLEMENTARESDIAGNÓSTICO LABORATORIAL:Sangue: gasometria arterial; hemograma; glicose, uréia, creatinina; TGO, TGP, fosfatase alcalina, Gama GT; Na, K, Mg, Ca, P.Perfil Toxicológico: Sangue e urina.TC ou RM, AGCLÍQUOREEG.

42. ABORDAGEM1- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM PSEUDOCOMA;2 - Transtornos da coluna cervical (trauma);3 - Assegurar respiração;4 - Linha venosa;5 - Condições hemodinâmicas;6 - Glicemia;7 - Sinais de Encefalopatia carencial (vit. B1 parenteral);8 - Se houver suspeita de intoxicação:Benzodiazepínicos » Flumazenil; Narcóticos » Naloxone;9 - Cuidados com pele, olhos, funções fisiológicas, sondas, mobilização, higiene, postura, nutrição;10 - DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E TRATAMENTO ESPECÍFICO.

43. TRATAMENTOTRATAR A CAUSA BASERESTAURAÇÃO DA HOMEOSTASE:* Respiratória;* Hemodinâmica;* Metabólica.EVITAR SITUAÇÕES QUE AUMENTEM A PIC:Posicionamento do paciente (cabeceira a 30º)Evitar: Tosse, Dor, Estímulos, Compressão cervical.Neuroproteção: Pressão arterial; Respiração; Temperatura; Glicemia; Natremia.Sedação e neuroproteção: Midazolam, Propofol, FentanilaHipertensão intracraniana » PPC=PAM-PIC* Descompressões;* Ventilação;Terapêutica Hiperosmolar (ex.: manitol)(Tto das crises epiléticas. Ex.: diazepan, midazolan, propofol, fenitoína, fenobarbital)

44. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVASHidrocefalias

45. CIRURGIAS DESCOMPRESSIVASHidrocefalias