O documento discute a importância do diagnóstico diferencial da síncope, listando suas principais causas e abordagens diagnósticas. É destacada a necessidade de avaliação inicial para identificar a causa e orientar o tratamento específico, reduzindo os casos inexplicados de 14-18% com novos testes como monitoramento de eventos implantável.

1. SÍNCOPEDiagnóstico DiferencialAdriane M. FonsecaAcadêmica M7CM/UNESALANES – 10/08/2010

2. ImportânciaMotivo frequente de consulta médica em Neurologia.Principal diagnóstico que exclui doença cardíaca.Identificação precisa da causa »tratamento mecanismo-específico efetivo.Impacto social e econômico.Identificação do risco preciso para o paciente: doença de base x mecanismo da síncope.http://www.ninds.nih.gov/disorders/syncope/syncope.htm ESC Guidelines, 2009

3. ImportânciaÉ um evento relativamente frequente na população geralincidência estimada em 6,2 por 1.000 pacientes-anoO 1º episódio se apresenta em idades característicasAlta prevalência entre os 10 e 30a.Mulheres > Homens ~15aOs primeiros episódios são mais frequentes entre os jovens Quanto maior a idade, maior recorrênciaSoteriades et al. N Engl J Med, 2002; ESC Guidelines, 2009

4. SíncopeÉ a perda transitória da consciência devido a hipoperfusão cerebralglobal transitória, caracterizada por início rápido, curta duração e recuperação completa espontânea, habitualmente acompanhada de perda do tônus postural.ESC Guidelines, 2009

5. SíncopeO mecanismo final comum a todas as formas de Síncope, seja qual for a causa, é a hipoperfusão cerebral transitória.A pressão de perfusão cerebral (pressão arterial média – pressão intracraniana) é diretamente relacionada à pressão arterial sistêmica. Deste modo, qualquer fator que comprometa o débito cardíaco ou a resistência vascular periférica, e consequentemente a pressão arterial sistêmica, acarreta prejuízo da perfusão cerebral. ESC Guidelines, 2009

6. Achados clínicosAvaliação inicialExame físico » enfoque no SCVPA em posição supina e em ortostaseEvidências de doença cardíaca estruturaldesvios do ictusritmo de galopesopros patológicoshiperfonese de 2ª bulha em foco pulmonarsinais de insuficiência cardíacaEletrocardiograma (ECG) HistóriaAntes do episódio: posição do paciente; pródromos; atividade.Durante episódio: eventos associados (rigidez, abalos, incontinência urinária, torção/mordida da língua).Após episódio: tempo de recuperação da consciência e orientaçãoA avaliação inicial deve responder a 3 perguntas-chave:É um episódio de síncope ou não?O diagnóstico etiológico pode ser determinado?Os dados sugerem alto risco de eventos cardiovasculares ou morte?Diagnóstico etiológicoCecil, 2008; ESC Guidelines, 2009

7. Características clínicas que podem sugerir a etiologiaESC Guidelines, 2009

8. Avaliação inicialDiagnóstico de SíncopeA síncope típica é breve (6-8’’)*É seguida de recuperação quase imediata da consciência e orientaçãoPode ou não ser precedida de pródromos (sintomas premonitórios)Tontura, náusea, sudorese, fraqueza, turvação visual, palidez, entre outros.*Pode haver situações incomuns em que a duração da síncope pode ser mais longa, dificultando diferenciação de Síncope com outras causas de perda da consciência, principalmente os quadros epilépticos .Em casos de dificuldade em se estabelecer as diferenças entre síncope e condições não=síncope, com real ou aparente de perda de consciência – responder as seguintes perguntas:A perda de consciência foi completa?

9. Foi uma perda de consciência de início rápido e curta duração?

10. O paciente se recuperou espontaneamente , completamente ou com sequelas?

11. O paciente perdeu o tônus postural?Cecil, 2008; ESC Guidelines, 2009

12. Diferenciação entre síncope e convulsãoModificado de Calkins et al.Braunwald, 2001

13. Síncope*Transient loss of consciousness (T-LOC) - Perda de Consciência TransitóriaESC Guidelines, 2009

14. Diagnóstico Diferencial de Síncope

15. Achados clínicosNem sempre é possível definir a causa da Síncope. Nos dias atuais, cerca de 14 a 18% dos casos permanecem inexplicados, apesar de extensa novas modalidades diagnósticas, como o teste de inclinação e o monitor de eventos, externo ou implantável.As causas mais comuns de Síncope na população geral são neurocardiogênica e ortostática, seguida das arritmiasPredomínio por faixa etária,crianças e jovens » neurocardiogênica, reações conversivas (psiquiátricas) e arritmias primárias.; adultos de meia-idade » neurocardiogênica, situacionais (relacionadas com tosse, deglutição, defecação etc.); idosos » as síncopes de origem multifatorialneste grupo são frequentes co-morbidades, uso de múltiplos medicamentos, além das alterações fisiológicas cardiovasculares próprias da idade » menor capacidade de compensar as variações nos níveis pressóricosimportância para as causadas por obstruções do débito cardíaco (estenose aórtica, embolia pulmonar etc.), assim como as arritmias decorrentes de doença estrutural do coração.

16. Causas de síncopeESC Guidelines, 2004

17. Características clínicas sugestivas de síncopeA definição etiológica da síncope deve ser buscada com afinco, pois é essencial para a:instituição da terapêutica adequada e definição do risco cardiovascular do indivíduo.ESC Guidelines, 2004

18. Estratificação de riscoESC Guidelines, 2009

19. Testes DiagnósticosAvaliação LaboratorialIndicação principal suspeita clínica de hipoglicemia levando à perda da consciência (sintomas clínicos associados a glicemia sérica < 40 mg/dL) dosagem de hemoglobina/hematócrito nos quadros de anemia aguda severa ou sangramento volumosoTeste de AdenosinatrifosfatoInjeçãorápida (,2 s) de 20 mg bolus de ATP (ou adenosina) durante o monitoramento com ECG » indução do bloqueio AV com assistolia ventricular de, pelo menos, 6 s, ou a indução do bloqueio AV por, pelo menos, 10 s = respostaanormal.

20. Testes DiagnósticosEcocardiogramadefine a causa da síncope em 1% dos casossuspeita de uma causa cardíaca para a síncopefornece informações essenciais relativas ao tipo da doença cardíaca de base (presença ou não de acometimento valvar ou gradientes de pressão) e, principalmente, avalia o grau de comprometimento da função ventricular.Subsídios para uma melhor estratificação do risco do paciente.

21. Testes DiagnósticosMassagem do Seio CarotídeoDeve ser realizada sob monitoração eletrocardiográfica e de pressão arterial contínuas e, idealmente, tanto na posição supina quanto na ortostática (com a utilização de uma mesa de inclinação); também em posição de pé (melhor avaliação do componente vasodepressor e maior taxa de positividade). Pausa ventricular - assistolia - de, pelo menos, 3’’ e/ou queda da PS de 50 mmHgDefinida Hipersentbilidade do Seio Carotídeo

22. Testes DiagnósticosTeste de InclinaçãoPrincipais indicações do teste de inclinação são Síncope recorrente na ausência de doença cardíaca orgânica ou, na presença desta, após exclusão das causas cardíacas ;Episódio isolado de síncope em situações de alto risco (ocorrência ou risco de injúria física ou com implicações ocupacionais).utilizado para o diagnóstico de síncope neurocardiogênica: boa especificidade (em torno de 90%) e reprodutibilidade, sensibilidade incerta)*. Pode ser sensibilizado com drogas (isoproterenol, dinitrato de isossorbida ou nitroglicerina sublingual) - prejuízo mínimo da sua especificidade.*não existe um padrão-ouro

23. Testes DiagnósticosRespostas positivas ao teste de inclinação podem ser classificadas em: mista (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg e da frequência cardíaca);vasodepressora (queda da pressão arterial sistólica > 30 mmHg com alterações não-significativas da frequência cardíaca);cardioinibitória (presença de assistolia maior que 3 segundos ou bloqueios atrioventriculares, além da queda da pressão arterial).

24. Testes DiagnósticosHoltercapaz de fornecer o diagnóstico em torno de 5% dos casos grande maioria dos pacientes com síncope ter um intervalo livre do evento (varia de semanas a anos)correlação sintoma-eletrocardiograma raramente é conseguidaMonitor de Eventos Externospermitir um maior tempo de monitoração (15 a 30 dias), tem maior chance de flagrar um evento clínico. Monitor de Eventos Implantáveldispositivo implantado cirurgicamente no subcutâneo sob anestesia localmaior capacidade diagnóstica (52%)detecta episódios de alta e baixa frequência cardíaca e de pausasprovável tendência de implante mais precoce destes dispositivosalto custo ainda limita uso

25. Testes DiagnósticosTeste de Esforçoindicado para os pacientes (principalmente cardiopata) que apresentam síncope durante ou imediatamente após o esforço (~5% dos casos de Síncope inexplicada)em pacientes não-cardiopatasvasodepressão reflexa profundavasovagalEstudo EletrofisiológicoIndicado quando a avaliação inicial sugere síncope por evento arrítmicodoença cardíaca estruturaleletrocardiograma alteradosíncope sem sintomas premonitórios ou precedida de palpitação