Bexiga hiperativa
Obrigado pelas perguntas. Vou revisar o documento para ver se posso melhorar a organização e esclarecer alguns pontos.
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Bexiga hiperativa
- 1. Bexiga Hiperativa: Diagnósticoe Tratamento Marcelle Rodrigues Pereira – R2 Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
- 2. Diagnóstico Síndrome clínicaque constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia. O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!! An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
- 3. Diagnóstico Urgência: desejosúbito e irresistível de urinar, difícil adiar. Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigília do que anteriormente considerado normal pela mulher. Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pela necessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida por sono. An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
- 4. Diagnóstico A BexigaHiperativa pode coexistir com incontinência urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 5. Diagnóstico Diferencial Uretrite Tumor de Bexiga Corpo estranho (cálculo, sutura) Cistite Fístula do trato urinário Divertículo Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral) Incontinência urinária de esforço Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 6. Anamnese Neurológica egenitourinária Duração dos sintomas Avaliação da qualidade de vida Sintomas associados (IUE, prolapso) Padrão da ingestão de líquidos Número de absorventes usados Tratamentos prévios e resultados Expectativas e desfechos do tratamento Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 7. Avaliação – ExameFísico Avaliação neurológica Exame de estado mental Avaliação dos segmentos sacrais baixos Teste de sensibilidade Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal) Exame do abdome Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor Avaliação pélvica: Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser excluídos. Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 8. Avaliação – ExameFísico Teste de esforço (tosse) Determina a presença de incontinência urinária de esforço Não exclui BH, mas interfere no tratamento Estimativa do volume residual Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 9. Exames Complementares EASe Urinocultura - Diagnóstico diferencial Urodinâmica - Falha na resposta à terapia adequada - Disfunção miccional persistente - Prolapso genitourinário sintomático - Dúvida diagnóstica Cistoscopia - Hematúria sem infecção - Disfunção miccional persistente - Dúvida diagnóstica Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 10. Tratamento Terapia comportamental Biofeedback e cones vaginais Estimulação elétrica Tratamento Farmacológico - Anticolinérgicos - Antidepressivos tricíclicos Neuromodulação Sacral Toxina Botulínica Tratamento Cirúrgico - Cistoplastia de aumento - Denervação vesical Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 11. Terapia Comportamental Treinamentovesical Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a urgência Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL) Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8 segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 12. Biofeedback e ConesVaginais Biofeedback Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência. Cones vaginais pesados Manutenção durante as atividades Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 13. Estimulação elétrica Estimulaçãoaferente dos nervos pudendos inibe a atividade detrusora Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.
- 14. Anticolinérgicos Aumentam acapacidade vesical e diminuem a urgência, mas não diminuem a contração involuntária do detrusor Contra-indicações Glaucoma de ângulo fechado Retenção gástrica e urinária Efeitos Colaterais Boca seca Visão turva para objetos próximos Taquicardia Constipação Diminuição da função cognitiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 15. Anticolinérgicos Oxibutinina Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso Dose máxima 30mg/dia Avaliação do efeito a partir de 4 semanas Tolterudina Dose máxima 4mg/dia Não usar com antifúngicos e macrolídeos Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 16. Outros medicamentos Agonistasalfa adrenérgicos Estimula a contração do músculo liso uretral Não tem grandes efeitos comparado ao placebo Muitos efeitos colaterais Antidepressivos Tricíclicos Imipramina Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o tônus uretral e do colo vesical Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 17. Outros medicamentos Trospium Depuraçãorenal 20mg 2x/dia Solifenacin 5 a 10mg/dia Avaliação do efeito em 2 semanas Darifenacin Antagonista seletivo do M3 7,5 a 30mg/dia Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 18. Estrogênio Tópico notratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 19. Tratamento Cirúrgico Cistoplastiade Aumento - Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno volume - Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal, cistoscopia e urinocultura - Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose metabólica, tumores e perfuração Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 20. Tratamento Cirúrgico DesvioUrinário Última opção ( casos extremos) Anastomose ureteroileal Coletor externo - Complicações: Obstrução intestinal Infecção da ferida Estenose Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 21. Tratamento Cirúrgico DenervaçãoVesical Rizotomia sacral seletiva Denervação paravaginal - Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou persistente Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 22. Bexiga Hiperativa Intratável Sintomas há 12 meses que causem incapacidade Falha no tratamento conservador documentado: - Farmacológico (2 drogas) - Comportamental Teste de estimulação bem sucedido Redução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 23. Neuroestimulação Não invasiva Percutânea Intravesical Neuromodulação Sacral Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 24. Neuroestimulação Não Invasiva Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no ânus Estimulação direta do músculo estriado periuretral Estimulação aferente do nervo pudendo Inibição reflexa do músculo detrusor secundária Eficácia inconclusiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 25. Neuroestimulação percutânea Ascontrações involuntárias são inibidas pela estimulação transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos. Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 26. Neuromodulação Sacral Mecanismode ação ainda incerto Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 27. Estimulação Intravesical Tratamentocontroverso Último recurso na hipocontratilidade do detrusor Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
- 28. Toxina Botulínica Inibea liberação de Ach na placa motora Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9% Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
- 29. Perguntas Coloco otratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico? Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem? Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor? Reflexo bulbocavernoso é o “ peteleco” no clitoris?
Notas do Editor
- #4 Frequência: no geral consideramos normal até 7 micções durante o dia.
- #6 Devido a sobreposição de sintomas na Bexiga Hiperativa com os de outras condições clínicas do trato urinário, existem vários diagnósticos diferenciais...
- #10 EAS e URC importantes no diagnostico diferencial.
- #15 Agem no M2 e M3 impedindo que a Ach se ligue e diminuem as contraçõese/ou a intensidade delas. Falar da importância de orientar a paciente sobre efeitos colaterais a fim de que ela não descontinue o tratamento.
- #16 Oxibutinina= RETEMIC, INCONTINOL. Não usar a tolterudina com essas medicações porque é metabolizada pelo citocromo P450, e essas outras drogas tb, logo irão competir pelo mesmo receptor, diminuindo o efeito um do outro. Tolterudina 2mg 12/12h
- #17 Agonistas alfa adr. Ef. Col. Taquicardia, tremores, ansiedade. Imipramina tb tem efeitos de boca seca, constipação, sudorese...
- #18 Trospium é uma amina quaternária que se liga no receptor muscarinico inibindo a contração do detrusor. A longo prazo não teve melhora, com significância estatistica, se comparada ao placebo.Solifenacin e Darifenacin agem como antagonistas muscarínicos, porém mais seletivos sobre o m. da bexiga do que nas glandulas salivares. Eficácia semelhante e melhor tolerado que a tolterudina, porém ALTO CUSTO.
- #19 NÃO TRATA INCONTINÊNCIA!!!
- #20 Alta morbidade, que limita sua aplicação: em geral paciente jovem, com incontinência urinária severa, a maioria decorrente de doença neurológica.
- #23 incapacidade = limitação na capacidade de trabalhar, ou de atividades fora de casa. Comportamental (exercícios do assoalho pélvico, mudança de hábitos, biofeedbacks, manejo de fluidos, hábito miccional)
- #26 Eletrodos posicionados atrás do tornozelo em 1 a 3 sessões por semana. Diminui números de micções. Estudo multicêntrico não cego com 100 mulheres mostrou a mesma eficáciada neuroestimulação percutânea e da tolterudina 4mg/dia após 12 semanas de tratamento. Mas os estudos são com BH intratavel.
- #27 Se houver 50% ou mais de melhora dos sintomar em 1 a 4 semanas, poderá ser considerada a implantação de um “ marcapasso” estimulador subcutâneo próximo a nádega.
- #29 Acima do trígono para evitar o risco teórico de desenvolver refluxo uretral por difusão do Botox