O documento apresenta informações sobre radioterapia no tratamento do câncer de mama, incluindo indicações, técnicas e complicações. É descrito que a radioterapia é usada após cirurgia conservadora ou mastectomia para reduzir o risco de recidiva local, e que novos métodos como a radioterapia parcial da mama ainda estão em estudo. Complicações agudas e tardias da radioterapia são discutidas.

1. Milena Bigio Mesquita
Orientador: Dr Paulo Cesar Canary
Residente de Mastologia
UFRJ

2. Introdução
 A radioterapia é o tratamento que utiliza radiação
ionizante, fazendo alterações na estrutura e formação
da fita de DNA.
 Ela pode ser gerada por fontes distantes do alvo
(teleterapia) ou por fontes que fiquem em contato
direto com alvo ( braquiterapia).
 No câncer de mama, a mais usada é a teleterapia,
radiação externa com megavoltagem.

3. Introdução
 O tratamento padrão utiliza a irradiação de toda
glândula mamária, em cinco frações por semana,
duração média de cinco a seis semanas.
 O reforço da dose indicado após concluída a irradiação
de toda mama, conhecido como boost.
 O boost é realizado sobre o leito tumoral, onde
ocorrem 80% das recorrências na cirurgia
conservadora.

4. Radiossensibilidade
 A sensibilidade das células tumorais á radiação varia
com o ciclo celular.
 Ela é máxima no início da fase M e no final da fase G2.
 Os tumores de alto grau apresentam resposta maior.
 As células mais oxigenadas apresentam resposta
melhor do que aquelas localizadas no centro dos
tumores.

5. Noções básicas de técnica
 A área irradiada é baseada em referências anatômicas
externas e em imagens bidimensionais( 2D).
 Os pacientes são tratados na posição supina.
 O braço do lado acometido deve estar abduzido, no
mínimo 90 graus.No caso de cirurgia conservadora,
todo tecido mamário deve ser incluído nos campos de
irradiação.

6. Indicações
 Carcinoma ductal in situ ( CDIS):
 A radioterapia adjuvante é indicada para todas as
pacientes submetidas ao tratamento conservador da
mama.
 Ela pode ser omitida em algumas situações:
1. Pacientes idosas com tumores menores que 5 mm.
2. Tumores unifocais, de baixo grau
3. Tumores retirados com margens livres
4. Ausência de comedonecrose

7. Indicações
 Carcinoma ductal in situ ( CDIS):
 Foram feitos 3 estudos que m0straram o benefício da
radioterapia adjuvante nas pacientes que realizaram
cirurgia conservadora.
 NSABP B-17
 Publicado em 2001, por Fischer.
 Um estudo que reuniu 818 pacientes randomizadas,
foram divididas em pacientes que realizaram cirurgia
isolada ou cirurgia conservadora com a radioterapia.

8. Indicações
 O estudo teve 12 anos de seguimento.
 Conclusão:
 A radioterapia reduziu a taxa de recidiva local ( 16% x
32%).
 Não houve impacto na sobrevida global.

9. Indicações
 Estudo EORTC 10853:
 Publicado por Birjker em 2001.
 Um estudo que reuniu 1010 pacientes portadoras de
CDIS, tumores maiores que 5,0 cm, submetidas
cirurgia conservadora de mama.
 Elas foram randomizadas entre radioterapia de toda a
mama ou acompanhamento clinico

10. Indicações
 O estudo teve 4,3 anos de seguimento.
 A taxa de recidiva invasiva foi menor nas pacientes que
realizaram radioterapia.( 4,8 x 8%).
 A taxa de recidiva não invasiva também foi menor,
quando comparadas com o grupo sem adjuvância.(5,8
x 8,8 %).

11. Indicações
 Estudo UKCCCR:
 Publicado por Houghton em 2003.
 Estudo cooperativo que randomizou 1701 pacientes
submetidas cirurgia conservadora para CDIS,com
margens livres, foram divididas em 4 grupos:
 Cirurgia isolada
 Cirurgia com radioterapia
 Cirurgia com Tamoxifeno
 Cirurgia com radioterapia e tamoxifeno

12. Indicações
 Estudo UKCCCR:
 O tempo de seguimento foi de 53 meses.
 Resultados:
 A radioterapia diminuiu a incidência de doença
invasiva ipsilateral ( RR45%) e de CDIS ipsilateral (RR
36%).
 O uso de hormonioterapia não reduziu a ocorrência de
tumores invasivos ipsilaterais, mas diminuiu a recidiva
global do CDIS ( RR 68%).

13. Indicações

14. Indicações
 Estádios I a IIB:
 A radioterapia adjuvante está indicada para todas
pacientes submetidas ao tratamento conservador.
 Avaliar a necessidade nesses casos:
 Pacientes acima de 70 anos, portadoras de tumores
menores que 20 mm, axila negativa, baixo grau
histológico, ausência de invasão vascular e linfática e
usuárias de hormonioterapia.

15. Indicações
 Estádios I a IIB
 Nas pacientes mastectomizadas, portadoras de
tumores pT1 ou pT2 com axila pN0 ou pN1a, a
radioterapia deve ser considerada nesses casos:
1. Pacientes com fatores de alto risco para recidiva
local( tumores de alto grau histológico, invasão
vascular, pacientes abaixo de 35 anos).
2. Pacientes que não realizaram hormonioterapia ou
quimioterapia.

16. Indicações
 Estádios I a IIB
 Dose: 5000 cGy ( dose/ dia 180-200cGy) em toda a
mama acometida, com complemento sobre o leito
tumoral: 900- 1600 cGy.
 Dose alternativa: ( Hipofracionamento) 4320 cGy(
dose/dia 270 cGay) em toda a mama acometida, com o
complemento sobre o leito tumoral( Boost): 810 cGy.

17. Indicações
 Doença localmente avançada( IIB a III):
 A radioterapia adjuvante está indicada para todas
pacientes submetidas ao tratamento conservador.
 Pacientes submetidas á mastectomia:
 Portadoras de tumores pT3,pT4, independente do
comprometimento linfonodal.
 Pacientes portadoras de tumores pT1 ou PT2, com Pn2
ou pN3,extravasamento capsular linfonodal.

18. Indicações
 Pacientes portadoras de tumores pT1 ou pT2, com
fatores de alto risco para recidiva local.
 Pacientes que não foram submetidas hormonioterapia.
ou quimioterapia por algum motivo.
 Dose a ser aplicada na mama 5000 cGy( dose/dia 180 -
200 cGy) em toda mama acometida, com
complemento sobre o leito tumoral ( Boost) 900- 1600
cGy.

19. Radioterapia dos sítios de
drenagem
 As áreas anatômicas que estão associadas com
disseminação linfonodal são: fossa supraclavicular,
mamária interna e a axila.
 Nos casos de 4 ou mais linfonodos comprometidos,
será indicada irradiação da fossa supraclavicular.
 Nos casos de axila positiva em que são esvaziados
menos de 10 linfonodos axilares, deve ser indicada
irradiação fossa supraclavicular e do campo axilar.
 A irradiação da cadeia mamária ainda é muito
controversa.

20. Radioterapia em metástases ósseas
 Pode ser utilizada nos casos de comprometimento
ósseo pela metástase, prejudicando qualidade de vida
do paciente ou aumentando o risco de fraturas.
 A radioterapia deve ser baseada em exames de imagem
recentes, como a cintilografia óssea ou Tomografia
computadorizada.
 É importante a avaliação do ortopedista antes do início
do tratamento das metástases, com fragmentação
óssea das vértebras. ( a RT não resolve sintomas
decorrentes de compressão por fragmentos ósseos
intrarraquianos).

21. Radioterapia em metástases ósseas
 Caso exista compressão do saco medular, iniciar
corticoide oral antes da radioterapia.
 Os pacientes com compressão em único local da
medula podem se beneficiar da descompressão
cirúrgica seguida de RT adjuvante.
 Dose : 3000 – 2000 cGy ( cinco a dez frações).

22. Radioterapia em metástases
cerebrais
 A radioterapia pode ser utilizada nesse caso.
 Metástases em fossa posterior constituem indicativo
de neurocirurgia, especialmente quando sintomáticas.
 As doses variam de 20 Gy em uma semana a 40 Gy em
duas semanas.
 Aproximadamente 75% das pacientes melhoram do
quadro clínico.

23. Radioterapia parcial da mama
 Uma nova modalidade de tratamento,ainda em
pesquisa.
 A base desse novo tipo de tratamento é o conceito de
que a maioria das recidivas ocorrem na área da cicatriz
cirúrgica.
 Pode ser aplicada em tumores pequenos,margens
negativas e ausência de componente intraductal,
discutível uso em tumores lobulares.

24. Radioterapia parcial da mama
 Os métodos em estudo são: aplicação transoperatória e
a aplicação rápida pós – operatória.
 O programa transoperatório consiste na aplicação de
feixe de elétrons no momento da cirurgia através de
um equipamento portátil ou adaptado ( ELIOT).
 É realizado em dose única e a paciente fica livre da
aplicação posterior.

25. Radioterapia parcial da mama

26. Radioterapia parcial da mama
 A modalidade pós – operatória tem uma duração um
pouco maior, de até uma semana.
 Ela se inicia na cirurgia, com a colocação no leito
tumoral de um cateter balão com fonte de radioterapia
no seu interior ( Mammosite).
 Também podem ser realizada a braquiterapia, que
utiliza múltiplos cateteres implantados no leito
tumoral.
 Estudos randomizados ainda estão em andamento
para estabelecer a equivalência com a irradiação em
toda mama.

27. Radioterapia parcial da mama

28. Hipofracionamento
 Os primeiros estudos tiveram início há 15 anos.
 O objetivo era fazer um tratamento em um menor
período de tempo, com maior dose por fração.
 Deve ser utilizado em pacientes selecionados.
 Deve ser evitado em casos de:
1. Administração de quimioterapia prévia
2. Reconstrução plástica imediata
3. Mamas volumosas
4. Necessidade de realizar radioterapia nas cadeias
linfonodais.

29. Hipofracionamento
 Em um estudo canadense, publicado em 2002, por
Whelan T, foram randomizados 1234 mulheres
portadores de câncer de mama em estádio inicial com
axila negativa.
 O seguimento mediano foi de 69 meses.
 622 pacientes receberam 42,5 Gy em 16 frações e 612
foram irradiadas com esquema convencional de 50 Gy
em 25 frações.
 Não houve diferença em sobrevida livre de recorrência
global, sobrevida global e resultado cosmético.

30. Contraindicações da radioterapia
 Absoluta: gravidez
 Relativas:
1. Doenças do colágeno: lúpus e esclerodermia
2. Irradiação prévia da parede torácica

31. Complicações da Radioterapia
 Complicações agudas ( menos de 90 dias):
1. Eritema com prurido e descamação seca. Tratada
com cremes com corticoides tópicos.
2. Descamação úmida e focal ( geralmente do sulco
inframamário e região axilar dentro do campo de
RT).
3. Descamação úmida confluente: interrupção
temporária da RT, curativo com gel, usar antibiótico
oral no caso de infecção.

32. Complicações da Radioterapia
 Complicações tardias ( mais de 90 dias):
 Edema de membro superior, associada com
radioterapia de FSC.
 Fibrose pulmonar
 Cardiotoxicidade
 Plexopatia braquial, pode ocorrer quando FSC e axila
são irradiadas.

33. Complicações da Radioterapia

34. Bibliografia
 Rotinas em Mastologia, Carlos Menke,2007,Editora
Artmed.
 Doenças da mama,Guia prático baseado em
evidências,Editora Ateneu, 2011.
 Guia de bolso de Mastologia, Leandro Cruz Ramires da
Silva, Editora Ateneu, 2012.
 www.scielo.org.br

35. Obrigado!!