Este documento apresenta os procedimentos para realização de um exame físico multidisciplinar, incluindo anamnese, preparação, exames de diferentes sistemas e um caso clínico. É descrito um plano de cuidados para o paciente com base nos diagnósticos de enfermagem identificados.

1. Exame Físico II
Enfermeira R1: Jadiane Ingrid da Silva
Fisioterapeuta R1: Juliane Morais Santos
Terapeuta ocupacional R1: Mayara Laís Alves da Silva
Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº
Luis Tavares da Silva – PROCAPE
Programa de Especialização em Cardiologia
Modalidade Residência
Abril, 2016

2. Objetivos
• Apresentar as etapas que compreendem o exame físico de
forma multidisciplinar;
• Demonstrar de forma prática a abordagem multiprofissional
em um caso clínico fictício;
• Traçar um plano de cuidados para o paciente do caso clinico.

3. Anamnese
Anamnese
Elementos
Componentes
Interrogatório
Sintomatológico Sistemas
História da
doença atual
Queixa
Principal
Identificação
Antecedentes
Condições de
Vida
Pessoais
Familiares
(PORTO, 2008)

4. Preparo pra o exame físico
Ambiente calmo, silencioso, com boa iluminação;
Explicar ao paciente os procedimentos que serão
realizados;
Utilizar os materiais necessários para a realização do
exame como: Estetoscópio, esfignonometro,
termômetro, goniômetro, kits de monofilamentos;
 Utilizar equipamentos de proteção individual.
(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008)

5. Exame Físico
Inspeção Palpação
Ausculta Percussão
(DE CARLO E LUZO, 2004; PORTO, 2008)

6. Avaliação do Estado Geral
Sinais Vitais Temperatura, pressão arterial, pulso,
respiração.
Fáceis Fácies leonina, fáceis parkinsoniana;
Atitude e decúbito no leito Atitude ortopnéia, atitude de cócoras;
Pele Coloração, umidade, textura,
elasticidade, turgor, sensibilidade;
Mucosas Coloração, umidade presença de
lesões;
Edema Localização, intensidade, consistência,
temperatura da pele adjacente
Unhas Forma, tipo de implantação,
consistência, brilho
(DE CARLO E LUZO, 2004 ;PORTO, 2008)

7. Exame dos Gânglios linfáticos
 Localização
 Tamanho
 Coalescência
 Mobilidade
(PORTO, 2008)

8. Exame dos Pulsos
Regiões para verificação Temporal, Carotídea, apical,
radial, femoral, poplítea,
pediosa;
Ritmo Regular ou irregular
Freqüência - Taquicardia: >100 bpm
- Bradcardia: < 60 bpm;
Amplitude Amplo, mediano e pequeno
Tipos de onda -Pulso em martelo d’agua
- Pulso parvus tardus
-Pulso paradoxal
(PORTO, 2008)

9. Locais para a aferição dos pulsos
(Google imagens,2016)

10. Pressão Arterial
• Ansiedade;
• Medo;
• Dor;
• Estresse emocional devido ao aumento
da FC;
• Drogas.
(Google imagens,2016)
(Google imagens,2016)
(Google imagens,2016)

11. Cabeça e Pescoço
Tamanho e a forma do crânio
 Posição e movimentos
Superfície do couro cabeludo
Exame dos olhos
Exame do nariz
Exame dos lábios
Exame da cavidade bucal
Exame Otorrinolaringológico
(PORTO, 2008)

12. Tórax
Frequência Respiratória Taquipneica, bradpneica
Percussão Som claro pulmonar, macicez, submacicez,
Ausculta Murmúrio vesicular, estertores, roncos,
sibilos
Ritmo respiratório Regular, Cheyne-stokes, Biot, Kussmaul;
Amplitude da respiração Superficial, profunda;
Abaulamentos e depressões -Parte antero-superior: Aneurisma da aorta;
-Base do hemitórax: Derrame pleural;
Forma do tórax Tórax chato, tórax em tonel.
(PORTO, 2008)

13. Tórax
(Google imagens,2016)

14. Exame do sistema cardiovascular
Inspeção Observar área precordial
Palpação Análise do ictus cordis
Ausculta Avaliação das bulhas cardíacas: B1 e B2
-Foco aórtico (FA) 2ª EID (linha paraesternal
direita)
- Foco pulmonar (FP) 2ª EIE (linha paresternal
esquerda)
- Foco tricúspide (FT) na base do apêndice
xifóide
- Foco mitral (FM) região do ictus cordis (VE).
(PORTO, 2008)

15. Ictus cortis Focos da ausculta cardíaca
(Google imagens,2016

16. Exame do Abdome
Inspeção Forma, volume, movimentos
respiratórios, circulação colateral,
pulsos;
Ausculta Movimentos respiratórios, ruídos
Hidroaéreos
Palpação Forma de determinados órgãos,
sensibilidade, consistência,
identificação de patologias;
Percussão -timpânico
-Maciço
-Submaciço
(PORTO, 2008)

17. Regiões do abdome
(Google imagens,2016

18. Órgãos Genitais
Masculino Feminino
Observar a presença de fimose,
deformidades anatômicas,
Corrimentos.
Observar a presença de prurido,
hiperemia, fissuras, corrimento.
(PORTO, 2008)

19. Articulações e extremidades
 Forma e volume;
 Posicionamento;
 Edema;
 Movimentos da articulações (ADM);
 Força;
 Sensibilidade;
 Função e destreza manual.
(DE CARLO E LUZO, 2004 )
Google imagens,2016

20. Exame Neurológico
 Avaliação do nível de consciência;
Escala de coma de glasgow;
Escala de Ramsay;
Miniexame do estado mental – MEEM.
(POTTER;PERRY,2013; PORTO, 2008.)

21. Caso Clínico
Paciente J.C.S., masculino, 79 anos, pedreiro, diabético,
hipertenso, foi admitido na emergência no dia 19/01/2016 com
quadro de IC descompensada, sendo transferido para UCO1.
Sinais vitais em 25/03/16 apresentou: PA 150/90 mmHg, FC 120
bpm, FR 26 ipm, batimento de asa de nariz, SaO2 90%,
Temperatura: 38,2ºC. Ao exame físico: EG Regular, consciente,
desorientado, dispnéico, anictérico, cianótico. AR: MV + em
AHT, sem RA. ACV: RCI, sopro sistólico em foco aórtico.
Abdome: RHA +, Semigloboso, dolorido à palpação em região
hipogástrica. Ulcera por pressão estágio II em região sacral e
úlcera estágio I em região do calcâneo. AGU: evacuações +,
apresentando oligúria. Edema em MMII e MMSS (2+/4+).

22. Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados
Diagnóstico Fatores
Relacionados
Características
Definidoras
Plano de cuidados
Integridade da
pele prejudicada
Relacionada a
imobilidade física
no leito
Evidenciado por
úlcera por pressão
de estágio II em
região sacral e de
estágio I em
calcâneo
Que seja realizado
curativo com
cobertura de
hidrogel, que seja
realizada a
mudança de
decúbito do
paciente a cada 2h.
Troca de gases
prejudicada
Relacionada a ICC Evidenciada por
batimento de asa
de nariz, dispnéia,
taquicardia,queda
na Spo2 .
Oferecer O2
continuo para o
paciente por
cateter nasal,
elevar o decúbito
do paciente.
(NANDA,2010.)

23. Diagnósticos de enfermagem e plano de cuidados
Diagnóstico Fatores
Relacionados
Características
Definidoras
Plano de cuidados
Retenção Urinária Relacionada a
eliminação vesical
diminuida.
Evidenciada pela
oligúria.
Que seja realizada
a troca da sonda
vesical de demora
e administrada
diuréticos.
Hipertermia Relacionada a
temperatura do
corpo elevada
acima dos
parâmetros
normais .
Evidenciada por
calor ao toque,
taquicardia, risco
para infecção.
Que seja
administrado um
atitérmico no
paciente. Que as
possíveis causas
patológicas dessa
hipertermia seja
solucionadas.
(NANDA,2010.)

24. Avaliação da Fisioterapia
• VENTILÔMETRO
FR
VM
• MANOVACUÔMETRO
PImáx.
PEmáx.
Google imagem
Machado, 2012

25. Avaliação da Terapia Ocupacional
• Componentes:
- Sensório motores;
- Neuromusculoesqueléticos
- Cognitivos
- Psicossociais
Consciente
Dor à
palpação
Edema
Úlcera
Desorientado
Dispineico
Humor
Autopercepção
Socioeconômico
Áreas de desempenho afetadas

26. Referências
• Porto, C.C. Exame Clínico: base para as práticas médicas. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
• Potter PA; Perry AG. Fundamentos de enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2013.
• DE CARLO, MMRP.; LUZO, MCM. Terapia Ocupacional : reabilitação Física e contextos
hospitalares. São paulo: Roca, 2004.
• Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009-2011/ NANDA
International; tradução Regina Machado Garcez. - Porto Alegre: Artmed, 2010.
• MACHADO, M.G.R. Bases da fisioterapia respiratória. Terapia intensiva e reabilitação. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
• O'SULLIVAN, S.B.; SCHMITZ, T.J. Fisioterapia Avaliação e tratamento. 5° ed. Barueri, SP:
Manole, 2010.
• TROMBLY, CA. Terapia ocupacional para disfunções físicas. Livraria Santos Editora Ltda,
2008.