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![Sangramento Uterino disfuncional -
fisiopatologia
Anovulatório
1. Supressão
Nível crítico para
descamação
(descamação
universal)[]E2
2. Ruptura
Suporte vascular inadequado](https://image.slidesharecdn.com/tratamentodosangramentouterinoanarmal-130704091433-phpapp01-141006143537-conversion-gate02/85/Tratamentodosangramentouterinoanarmal-130704091433-phpapp01-51-320.jpg)
Carregado porClaudio Bonduki
Tratamentodosangramentouterinoanarmal 130704091433-phpapp01
O documento discute o tratamento do sangramento uterino anormal (SUA), abordando: 1. As causas do SUA, podendo ser orgânicas ou disfuncionais; 2. O protocolo de investigação, incluindo exame físico e testes iniciais; 3. O tratamento do sangramento agudo, visando cessar o sangramento e prevenir recorrências, e do sangramento crônico; 4. Opções terapêuticas para casos que não respondem ao tratamento inicial, como ablação endometrial e histerectomia.
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Tratamentodosangramentouterinoanarmal 130704091433-phpapp01
- 1. TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL PaulaAndrea de Albuquerque Salles Navarro Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP O Cotidiano do Consultório
- 2. CONFLITO DE INTERESSE NADA ADECLARAR
- 3. TRATAMENTO DO SANGRAMENTOUTERINO ANORMAL • O que anormal Normal • Mecanismos Menstruação • Como diagnosticar padrão sangramento • Causas SUA • Tratamento • Fase aguda • Manutenção
- 4. O que éconsiderado normal ? Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d) Duração: 3-7 d Volume: 20 a 80 mL
- 5. MEMBRANAS LISOSSOMAIS Endométrio / Endotélio Exposiçãodas ART. ESPIRALADAS ENZIMAS LÍTICAS Autodigestão Camada Funcional do Endométrio Parede vasos
- 6. MEMBRANAS LISOSSOMAIS ARTERÍOLAS ESPIRALADAS ENZIMAS LÍTICAS Endométrio /Endotélio Autodigestão Camada Basal do Endométrio Parede vasos Prostaglandinas E e Prostaciclina Vasodilatação ATIVADORES PLASMINOGÊNIO PLASMINA Evitar coagulação Conteúdo intra-uterino QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA
- 7.
- 8.
- 9. Sangramento Uterino Anormal Comofazer diagnóstico do padrão de sangramento ???
- 10. Como diagnosticar opadrão de sangramento? Intervalo Duração Calendário Menstrual Volume
- 11. Como diagnosticar opadrão de sangramento? Volume História da paciente 1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo consideram seu sangramento como leve ou moderado. 15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos intensos. Brenner, 1996.
- 12. PBCA (Pictorial blood assessmentchart) Score > 100 = aumento de volume Hematina alcalina Hb Hematina alcalina Estima Hb por espectofotometria sensibilidade = 86%;especificidade = 89% Padrão ouro
- 13. Sangramento Uterino Anormal Qualé a causa ? (orgânica ou disfuncional)
- 14. Sangramento Uterino Anormal Sangramento Uterino Disfuncional Causas orgânicas Ginecológicas Não-ginecológicas (hemostasia, endócrinas, etc) Disfuncional Sangramentouterino anormal sem causa orgânica demonstrável Diagnóstico de Exclusão
- 15. Pré-menarca • Trauma • Infecçõesvaginais por hábitos inadequados • Puberdade precoce • Lesões malignas • Abuso sexual 21% de lesões são malignas Processo orgânico
- 16. Pós-menarca (adolescência) • Imaturidadedo eixo Hipotâlamo-Hipófise- Ovariano – 80% • Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) – 17% • Gravidez/aborto Processo Disfuncional
- 17. COÁGULO PLACA PLAQUETÁRIA LESÃO ENDOTELIAL NORMAL LESÃOENDOTELIAL von WILLEBRAND PLAQUETA FIBRINA Incidência (doença de von Willebrand): - população em geral: 1 a 2% - adolescentes com menorragia: 5 a 30%
- 18. Von Willebrand Alt.plaquetas Alt. defatores de coagulação 1 - 2% 1/ 10.000 1/ 100.000 a 1/ 2.000.000
- 19. Menacme • Gravidez/aborto • Causasuterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose) • Iatrogênica (medicações) • Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia) • Disfuncional (SOP) Processo orgânico
- 20. ESHRE, Human ReproductionUpdate 2007, 13(5): 421–431. Causas de SUA de 30 a 50 anos
- 21. Hipotireoidismo A menorragia podeser sintoma de apresentação do hipotireoidismo . Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca) Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida) A reposição de levotiroxina corrige a coagulopatia e o sintoma de sangramento Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989 Blesing et al. Postgrad Med, 1990.
- 22. Climatério – prémenopausa • Disfuncional • Patologia benigna (mioma, pólipos) • Câncer endométrio Processo Disfuncional
- 23. Climatério – pósmenopausa • Atrofia endometrial • Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos) • Câncer endométrio Processo orgânico
- 24. Sangramento Uterino Anormal Comodesconfiar que o sangramento é disfuncional?
- 25. SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Menorragia Quanto maisregular o sangramento, maior a probabilidade de ser uma causa orgânica Fertil Steril 2005;84:1345–51.
- 26. Sangramento Uterino Anormal ProtocoloMínimo de Investigação
- 27. Propedêutica Intervalo < 2anosda menarca Observar •Sangramento importante •Anemia recorrente •História (+) p/ alt. Hematológica US, TSH e avaliação hematologista HMG e ββββhCG Ciclo regular •US (todos casos) + TSH •Avaliação hematologista (hiper ou menorragia) •Causas de anovulação (SOP) •US NÃO Ciclo irregular SIM Ciclo irregular Ciclo regular Exame Físico
- 28.
- 29. Tratamento do SUA CONTROLARO SANGRAMENTO PREVENIR RECORRÊNCIA PRESERVAR A FERTILIDADE CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA) OBJETIVOS
- 30. Passos para otratamento de sangramento agudo • Estabilizar a paciente se for o caso; • Parar o sangramento; • Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos; • Repor deficiências (ferro).
- 31. PROSTACICLINA Vasoconstrição TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA RE- EPITELIZAÇÃO REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL 5º- 6º dia do ciclo X AINH Antifibrinolíticos X
- 32. PROSTACICLINA Vasoconstrição TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA TROMBOSE VASCULAR HEMOSTASIA FIBRINA RE- EPITELIZAÇÃO REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃO ENDOMETRIAL 5º- 6º dia do ciclo X AINH Antifibrinolíticos X Estrogênio
- 33. Tratamento – Cessaçãodo sangramento Instabilidade hemodinâmica?SIM 1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia) 2. Medicações para cessar: •EEC 25 mg EV de 4/4h ou •VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h •Antifibrinolítico •IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias. •Transamin (Ácido tranexâmico – 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6- 8h Lembrar de descamar o endométrio
- 34. Tratamento – Cessaçãodo sangramento Instabilidade hemodinâmica?NÃO •COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d OU •EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU •2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias •OU •AINE ou antifibrinolítico
- 35. Curetagem para casosque não resolvem com anti-fibrinolitico EV – CONDUTA DE EXCEÇÃO. AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção. Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.
- 36. Menstruação Pós-parto •Vasoconstrição arteríolas espiraladas •Coagulação •Regeneraçãode endométrio •Contração do miométrio •Coagulação Medicações de contração do miométrio não tem função na parada da menstruação
- 37. Tratamento – Manutenção Énecessário? Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos
- 38. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL TRATAMENTOde MANUTENÇÃO AMP 5-10 mg/dia, micronizada 200 mg/dia, diidrogesterona 10 mg/dia 10-14 dias Valerato de Estradiol + P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste- rona) Contracepção Hormonal (via, combinado ou não) GnRH análogo = casos graves onde deseja- se a amenorréia (6 a 9 meses)
- 39.
- 40. ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOSNÃO ESTERÓIDES ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS Casos refratários (prole constituída) Déficit cognitivo-motor grave
- 41. • AINE: – Testadoapenas em menorragia e hipermenorréia – Reduz em 25 a 35% o sangramento – Todos são iguais • Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h • Ibuprofeno 400 mg de 8/8h Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
- 42. • Antifibrinolíticos: – Testadosapenas em sangramento regular aumentado (menorragia e hipermenorréia) – Reduzem em 30 a 55% o sangramento – Melhor que AINE – 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.
- 43. • SIU-LNG: – Reduzem 90% o sangramento – Melhor que AINE e antifibrinolíticos Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software
- 44. Para redução devolume e/ou duração do sangramento em ciclo regular
- 45. Resumo do tratamento •Sangramento anovulatório agudo: – Cessação: • 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção; • 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO; • 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO. – Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados – Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)
- 46. Resumo do tratamento •Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica; • Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal • Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.
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- 48. Hemostasia Adesão do fatorde von Willebrand à parede do vaso Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA
- 49. Sangramento Agudo Frequentemente SUD Descartar Gravidez Tratar comoSUD Crônico SUD ou orgânico Investigar Tratar
- 50. Sangramento Uterino Anormal Porqueocorre sangramento disfuncional?
- 51. Sangramento Uterino disfuncional- fisiopatologia Anovulatório 1. Supressão Nível crítico para descamação (descamação universal)[]E2 2. Ruptura Suporte vascular inadequado