Semiologia do recém nascido

Semiologia do recém nascido

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  SEMIOLOGIA DO RECÉM- NASCIDO NiviaMaria Rodrigues Arrais Departamento de Pediatria – UFRN MEJC - UFRN Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN – LAPED UFRN
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Grego – Semeyon = sinal e logos = discurso.  Estudo dos sinais das doenças.  É a arte e a ciência metodizada do diagnóstico médico, requisito indispensável para a terapêutica e prognóstico.  Anamnese e Exame Físico  Recém-nascido – zero a 28 dias
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Informações dos pais  O mais completa possível em linguagem acessível  Ordenada  Paciência e tempo (interesse)
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO •Identificação – Nome, idade, cor, sexo, naturalidade e nacionalidade, endereço, idade, profissão e ocupação materna. • História Clínica – Queixa principal, história da doença atual, antecedentes patológicos, antecedentes pessoais (gestação, parto e nascimento), história alimentar, desenvolvimento neuropsicomotor, vacinação, antecedentes familiares, história social
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  BOLETIM DE APGAR VirginiaApgar, 1952
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Exame Físico  Etapas distintas mas complementares  Ideal seria uma sequência de exame físico, que em pediatria nem sempre é possível.  Deitada, sentada, no colo, em pé.  Deixar áreas de desconforto para o final.
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Balança bebê  Régua (até 2 anos), estadiômetro de parede, fita métrica, termômetro, lanterna, abaixador de língua, martelo, oto e oftalmoscópio, aparelho de PA com manguito apropriados, estetoscópio.
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Ectoscopia – atitude como um todo (ritmo respiratório, palidez, cianose, tremores, gemidos, hipo ou hipertonia, malformações, tipo de choro), medidas antropométricas, temperatura.  Exame dos sistemas – inspeção, palpação, percussão, ausculta.
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO •Medidas antropométricas – Curvas OMS 2006, Prematuro • Peso • Comprimento • Circunferência craniana, torácica e abdominal • Idade Gestacional – OMS • Pré-termo - < 37 semanas • Termo - >= 37 semanas • Pós-termo - >= 42 semanas
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Peso ao Nascer  < 2.500g – Baixo Peso  1000 a 1499 g – Muito baixo peso  < 1000 g – Extremo baixo peso
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Adequação Peso X Idade Gestacional  Curva de Peso X Idade Gestacional  Bataglia e Lubchenco – Classificação do RN
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  12 CLASSIFICAR POR PESOE IDADE GESTACIONAL Pedro nasceu com 34 semanas pela data da última menstruação (DUM). Ele pesou 2.400g.
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  MEDIDA DO COMPRIMENTO Deitado  Corpo reto  Superfície rígida  Cabeça reta com apoio na placa superior da régua  Ambos os pés retos com apoio na placa inferior da régua
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  MEDIDA DO PERÍMETROCEFÁLICO (PC)  Perímetro cefálico máximo.  Para a sua medida, SMITH, 1977(8), recomenda que a fita seja posicionada sobre a proeminência occipital e sobre o arco das sobrancelhas
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Perímetro Torácico  Medido ao nível dos mamilos com a criança deitada com respiração normal.  Perímetro Abdominal  Medido pela circunferência a nível da cicatriz umbilical.
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  SEMIOLOGIA DO RECÉM-NASCIDO Métodos de avaliação da Idade Gestacional  DUM  Ultrassonografia (primeiro trimestre)  Avaliações clínicas (Capurro somático e Capurro somático neurológico, Ballard, Dubowitz)  Caso a diferença entre a DUM e a idade gestacional clínica seja menos que duas semanas, considerar a idade gestacional pela DUM.
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  AVALIAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL CAPURRO
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  Formação mamilo A Mamilo poucovisível sem aréola 0 Mamilo nítido; aréola lisa diâmetro < 0,75 cm 5 Mamilo puntiforme aréola de borda não elevada > 0,75 cm 10 Mamilo puntiforme aréola de borda elevada > 0,75 cm 15 Textura da pele B Fina, gelatinosa 0 Fina e lisa 5 Algo mais grossa, com discreta descamação Superficial 20 Grossa, com sulcos superficiais, descamação de mãos e pés 15 Grossa, apergaminhada com sulcos profundos 20 Forma da orelha C Chata, disforme pavilhão não encurvado 0 Pavilhão parcialmente encurvado na borda 8 Pavilhão parcialmente encurvado em toda borda superior 16 Pavilhão totalmente encurvado 24 Tamanho da glândula mamária D Ausência deTecido mamário 0 Diâmetro < 5 mm 5 Diâmetro 5 mm a 10 mm 10 Diâmetro > 10 mm 15 Sulcos plantares E Ausentes 0 Marcas mal definidas na metade anterior da planta 5 Marcas bem definidas na metade anterior e no terço anterior 10 Sulcos na metade anterior da planta 15 Sulcos em mais da metade anterior da planta 20 Sinal do Xale (posição do cotovelo) F Na linha axilar do lado oposto 0 Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média 6 Ao nível da linha média 12 Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado 18 Posição da cabeça ao levantar o RN: Ângulo (Â) cérvico torácico) G Totalmente deflexionada  = 270º 0  entre 180º - 270º 4  = 180º 8  < 180º 12
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  EXAME FÍSICO  Atençãoespecial para o padrão respiratório: ritmo, profundidade, utilização de músculos acessórios (tiragens), batimento de asa de nariz (BAN), sons emitidos (gemência). Caso necessário, determinar o Boletim de Silverman Anderson (descrito adiante).  Sinais vitais – FR, FC, PA, TEMP
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  PELE  Descamação fisiológicaem pós-maturos (pés e mãos).  -Epidermólise bolhosa: bolhas disseminadas, que se originam a partir de qualquer lesão por pressão.  -Eritema tóxico: rash cutâneo com lesões eritemato- papulosas, regride espontaneamente.  -Escleredema: edema endurecido, mais frequentemente observado em infecções neonatais graves e cardiopatias com débito cardíaco diminuído. Não depressível.  -Hemangioma: manchas vermelho-violáceas mais comumente observadas na nuca, região frontal e pálpebras superiores. Desaparecem em alguns meses.  -Lanugem: são pelos finos sobre o corpo.
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  PELE  -Millium sebáceo:pontos claros em face, especialmente no nariz, devido à hiperplasia de glândulas sebáceas.  -Nevos pigmentosus (mancha mongólica): assemelha-se à pequena equimose. Mais comum na região sacra. Desaparece na segunda infância.  -Petéquias e púrpuras: não desaparecem a digito- pressão. São de etiologia mecânica (tocotraumatismo), fragilidade capilar (infecção) e plaquetopenia.  -Icterícia: Zonas de Krammer  -Pletora.
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  ZONAS DE KRAMER ZONASDE KRAMER
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  CRÂNIO  Circunferência variaentre 32 e 36 cm. – Gráficos.  Simetria do crânio, na palpação se há cavalgamento de suturas (sagital, coronárias, bregmáticas e lambdóide)  Craniossinostose: fechamento precoce das suturas cranianas → assimetrias cranianas. São a escafocefalia, turricefalia, braquicefalia e a plagiocefalia.  Cefalohematoma: coleção sanguínea sub-periostal, de consistência endurecida, delimitada pelas linhas de suturas cranianas.  -Bossa serossanguínea (ou caput succedaneum): coleção de líquido e sangue no subcutâneo, não respeitam as linhas de sutura, de limites imprecisos, cacifo positivo.  -Craniotabes: diminuição da consistência dos ossos do crânio. À palpação assemelha-se a compressão de uma bola de ping-pong.  -Encefalocele: Tumoração sob a pele que representa a exteriorização de tecido nervoso por defeitos nas linhas de sutura dos ossos crânio, com dimensões variáveis.  Fontanelas: Bregmática, lambdóide.
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  FACE  Observar simetria,aparência sindrômica, implantação das orelhas, distância entre os olhos (hiper ou hipotelorismo), leucocorias, teste do olhinho=reflexo pupilar, tamanho do queixo (micrognatia), nariz (coanas), língua, pálato e lábios, dentes, pérolas de Epstein, orelhas (implantação).
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  PESCOÇO  Pesquisar massas,fístulas, mobilidade, excesso de pele.  -Torcicolo congênito: contratura do músculo esternocleidomastóideo. Resolução espontânea na maioria dos casos, podendo evoluir para assimetria facial e posição viciosa da cabeça.  -Teratoma cervical: grande tumoração na porção mediana do pescoço. Possibilidade para malignização. Pode causar obstrução respiratória.  -Higroma cístico: tumoração cística de tamanho variado, com rápido crescimento, invadindo o assoalho da boca, o mediastino a as axilas; também pode obstruir a respiração.  -Bócio congênito: de causa idiopática ou ocasionada por ingesta materna de iodo na gestação. Consistência elástica em forma de colar cervical, pouco móvel.
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  TÓRAX E CLAVÍCULAS Observar simetria e formato (geralmente arredondado)  Respiração em torno de 40-60 movimentos por minuto.  Discretas retrações sub e intercostais são comuns em RN sadios pela elasticidade das paredes torácicas.  Fraturas de clavículas.
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  EXAME CARDIOVASCULAR  Inspeção:cianose, padrão respiratório (taquipneia, dispénia, BAN), abaulamento precordial, turgência jugular, ictus cordis (mais propulsivo na PCA).   Palpação: realizar palpação de pulsos nos quatro membros (CoAo), precórdio.  Frequência cardíaca entre 120-160 batimentos por minuto.  Pressão arterial (PA): com manguito apropriado, neonatal.  O valor normal da PA sistólica e diastólica: Tabelas. Consideramos o valor normal da pressão arterial média quando maior ou igual à idade gestacional.  Ausculta: Bulhas – Hiperfonese e desdobramentos, ritmo. Identificar como sendo sistólico, diastólico ou contínuo. Quanto ao timbre, observar se é suave, rude ou aspirativo.  Sopros poderão estar ausentes ao nascimento mesmo em cardiopatias graves; 60% dos RN normais terão sopro nas primeiras 48 h de vida, em decorrência do fechamento do ducto arterial e do forame oval.
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  EXAME PULMONAR  Inspeção:avaliar o padrão respiratório quanto à frequência (40-60 movimentos por minuto), amplitude dos movimentos, presença de tiragens e retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, estridor expiratório, gemido (BSA).  Ausculta: deve ser bilateral e comparativa. Auscultar as regiões axilares. Avaliar a presença de creptos, sibilos, roncos e diminuição do murmúrio vesicular.  A palpação para checar a expansibilidade e distensibilidade torácica também é realizada.  A percussão nos espaços intercostais identifica o som claro pulmonar.
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  Gemido Retração esternal BANTiragem Mov. tórax/ abdome 210 sincronizado balancim Audível com estetoscópio discreta acentuado ausenteausenteausenteausente discretadiscreto Audível sem estetoscópio acentuadaacentuada Declínio inspiratório Boletim de Silverman Andersen 1-3 = DR leve 4-6 = DR moderado >7 = DR grave 33
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  DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
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  DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
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  ABDOME  Inspeção: forma:geralmente globoso. Escavado (hérnia diafragmática), com abaulamento supra-umbilical (atresia duodenal ou distensão gástrica), abaulamento infra-umbilical (distensão de bexiga), presença de circulação colateral e ondas peristálticas.  Pesquisar presença de hérnias umbilicais e inguinais.  Malformações do tipo onfalocele (defeito da parede abdominal com exteriorização de vísceras recobertas por âmnio, cordão e peritônio parietal) e gastrosquise (defeito da parede abdominal com exteriorização e exposição de alças e vísceras, à direita do cordão umbilical).  O coto umbilical deve ser cuidadosamente avaliado, em busca de hiperemia, exsudato purulento e, posteriormente, granuloma.  RHA  Palpação: diástase de músculos reto-abdominais (separação habitual da musculatura, na linha média; desaparece no primeiro ano de vida), presença de ascite, aumento no fígado (normal se em torno de 2cm do rebordo costal), baço, rins, bexiga, massas abdominais.  Hidronefrose, nefroblastoma, cisto solitário, rins policísticos e trombose de veia renal. No fígado, hematoma, hemangioma, cisto hepático, de colédoco, de ovário. No trato gastrointestinal, duplicação de duodeno, de jejuno, ou de íleo, volvo, teratoma e neuroblastoma.
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  GENITÁLIA  Masculina  Observarcomprimento do pênis (normal maior do que 3 cm), posição do orifício uretral centralizado na glande (hipospádia, epispádia), fimose (aderência do prepúcio à glande), posição dos testículos na bolsa escrotal (criptorquidia: testículos locados fora da bolsa: canal inguinal, abdome), presença de hérnia escrotal. A descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3º trimestre.  Hidrocele escrotal (acúmulo de líquido em volume anormal) – transiluminação.  
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  GENITÁLIA  Feminina  Tamanhodo clitóris, fusão dos grandes lábios (sinéquia labial), posicionamento do orifício da vagina e da uretra, distância anovulvar e fístulas. Comum o excesso de tecido himenal ao nascimento que desaparece em semanas.  O tamanho final do clítoris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta-se falsamente hipertrofiado.  Genitália externa com morfologia suspeita (genitália ambígua) necessita de investigação com ultrassonografia, genótipo, etc.  
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  COLUNA  Em decúbitoventral, inspeciona-se e palpa-se região da coluna vertebral. Procura-se desvios, tumorações e malformações ósseas, presença de tufos de pelos, hemangiomas e manchas hipercrômicas.  -Espinha bífida: falha no fechamento dos ossos, principalmente da coluna lombo-sacra. Podemos observar a exposição do tecido nervoso. Pode apresentar-se de duas formas: Meningocele e Mielomeningocele.  -Meningocele: Lesão cística composta por líquor, meninges e pele. Causas maternas: deficiência de ácido fólico e uso de álcool.  -Mielomeningocele: Lesão da linha média contendo líquor, meninges e elementos da medula. Podendo ser aberta ou rota. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha bífida oculta, onde algumas vértebras estão ausentes, mas o tecido nervoso está protegido.  -Teratoma sacrococcígeo: tumoração arredondada, de tamanho variado podendo ser gigante. Pele que o recobre é, em geral, íntegra. Passível de malignização.
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  OSTEO-ARTICULAR  Membros: Simetriae proporções do braço e antibraço, articulações (luxações).  Paralisias braquiais.  Paralisia em membros inferiores é rara e se deve a tocotraumatismos ou anomalia congênita da medula espinhal.  Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congênita, devido a déficits musculares e a compressão fetal por oligoidrâmnio, os distúrbios neurológicos parecem ser uma causa comum.  Pé torto congênito: é a anomalia congênita de membros inferiores mais comum. Diferenciar entre pé torto congênito e posicional. 
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  OSTEO-ARTICULAR  Displasia Congênitade quadril (ou Luxação congênita do quadril): diagnóstico precoce → boa resposta ao tratamento. Pesquisá-lo em todas as oportunidades do exame físico do RN, pois poderá estar ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutâneas. É mais frequente em meninas.  As manobras de Ortolani e Barlow identificam anomalias no quadril:  Manobra de Ortolani: realizada com o bebê em decúbito dorsal; mobilizar as articulações coxo- femurais, em rotação, aduzindo e abduzindo-as, com os joelhos em flexão. O sinal é positivo quando se percebe o deslocamento da articulação e um “click” com os movimentos.
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  MECÔNIO E DIURESE Aproximadamente 99% dos RN urinam nas primeiras 48 h de vida. O volume urinário nas primeiras 24 h de vida é de cerca de 15 ml.  Causas de ausência de diurese no primeiro dia de vida: prepúcio imperfurado, estenose de uretra, valva de uretra posterior, bexiga neurogênica, ureterocele, tumores renais, rins multicísticos, hipovolemia, baixa ingesta líquida, agenesia renal bilateral (Síndrome de Potter), necrose tubular (secundária a hipóxia), trombose de veia renal, síndrome nefrótica congênita e pielonefrite congênita.  A primeira evacuação, em 90% das vezes, também ocorre nas primeiras 24 h de vida, sob a forma de mecônio que é composto por muco, bile, líquido amniótico, lanugo.  Causas de atraso na eliminação são: obstrução intestinal, mucoviscidose, hipermagnesemia, doença de Hirschsprung/megacólon congênito (denervação do cólon, em decorrência à falha de migração crânio-podálica da crista neural do nervo vago).
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  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS  SemiologiaPediátrica. Yvon Toledo Rodrigues; Pedro Paulo Bastos Rodrigues. 3ª edição, 2009. Ed Guanabara Koogan.  Exame físico neonatal e avaliação neurológica. Fabiana Moreira Pontes; Sérgio Henrique Veiga.  Filmes Curso AIDPI MS
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  Feliz Dia daMulher! Bom final de semana a todos.