Epilepsia na Gestação resume as seguintes informações essenciais: 1) A maioria das mulheres com epilepsia tem gestações normais com o adequado plano e manejo terapêutico. 2) As drogas antiepilépticas podem aumentar o risco de malformações fetais, especialmente o valproato. 3) A epilepsia materna pode aumentar os riscos de complicações obstétricas como baixo peso ao nascer.

1. Epilepsia na Gestação M. D. Fernanda Dias Almeida Neurologista e Neuropediatra

2. Definições Convulsão: crise epiléptica com manifestação motora; Crise Epiléptica:descarga elétrica anormal generalizada ou de um determinado grupo neuronal, que pode ocorrer espontaneamente ou ser provocada por eventos exógenos; Epilepsia: diagnosticada após o indivíduo ter 2 ou + crises não provocadas ( sem doença concomitante ou lesão cerebral aguda).

3. Classificação das Crises I – Crises Parciais: a) Parciais Simples (motora, sensorial, autonômica, psíquica); b) Parciais Complexas; c) Secundariamente Generalizadas. II- Crises Generalizadas: a) Ausência (“Pequeno mal”); b) Tônico-clônicas (“Grande mal”); c) Tônicas; d) Mioclônicas; e) Atônicas. III- Crises não-classificadas: a) Convulsões Neonatais; b) Espasmos Infantis **InternationalLeagueAgainstEpilepsy

5. Áreas localizadas e isoladas do córtex cerebral;

8. Epilepsia na Gestação ↑ 90 % das mulheres com epilepsia têm gestação normal; Risco reduzido de complicação obstétrica e fetal Adequado plano e manejo terapêutico

9. É necessário uso de DAE? Qual efeito que a DAE tem sobre o feto? Qual efeito que a epilepsia materna tem sobre o feto? Qual efeito da gestação sobre a epilepsia? Como a paciente deve ser manejada durante a gestação e parto? Como a paciente deve ser manejada no puerpério?

10. Riscos: Epilepsia x Gestação Complicações Obstétricas: - Risco moderado a severo: baixo peso ao nascer, baixo escore APGAR, hemorragias, descolamento prematuro de placenta; - Mortalidade Perinatal: 2-3x maior nos RNs de mãe epiléptica; Estudo realizado ->taxa alta (0,4-8%) de natimorto, aborto e morte neonatal -> CAUSAS ASSOCIADAS ??? - Mortalidade Reduzida: adequado acompanhamento e manejo.

11. Efeitos das DAEs no feto: - Malformações: risco maior de 4-10% que a população em geral (2-3%); risco politerapia> monoterapia; - Malformações mais comuns: defeitos do tubo neural, cardíacas, trato urinário, anormalidades esqueléticas e fenda palatina; - Risco aumentado de malformações: específica DAE (valproato), combinação de drogas, história familiar de malformações, etc.. - Mecanismo da teratogenicidade não bem conhecido: dano oxidativo ao DNA, ácido fólico antagonismo..

12. DAEs x Malformações mais comuns: - VALPROATO / DIVALPROATO (1500mg/dia): defeitos do tubo neural, cardiopatias, malformações urogenitais, esqueléticas, craniofaciais, dismorfismos faciais; - FENITOÍNA: fenda palatina, malformações cardíacas e genitourinárias; - FENOBARBITAL: malformações cardíacas, orofaciais e genitourinárias; - CARBAMAZEPINA: espinha bífida (↓ 0,9%), associada com a menor ocorrência de malformações congênitas (0,2%); mais segura;

13. - LAMOTRIGINA (200mg/dia): 2,7-3,2% malformações após o primeiro trimestre de exposição à DAE; - OUTRAS DAEs (gabapentina, topiramato, pregabalina..): informações limitadas qto aos riscos, porém ↑ com politerapia; - Alterações a longo prazo: * função neurológica (DNPM) e cognitiva da criança; * riscos aumentados em politerapia ou monoterapia com valproato; * NECESSIDADE ESTUDO PROSPECTIVO!!!

14. Efeitos da Epilepsia sobre o feto: - Risco teratogênico pelas DAEs; - Hipóxia fetal: diminuição do fluxo sg placentário, apnéiapós-ictal, Status Epilepticus,.. ( qtas crises? Duração da crise? Bradicardia fetal ?); - Injúria ao feto, aborto espontâneo ou DPP durante convulsão sustentada (trauma); - Hereditariedade: 2-3%.

15. Efeito da gestação nas convulsões: - Alterações farmacocinéticas das DAEs; - Privação do sono e inadequada aderência ao tratamento; - Status Epilepticus: 1,8%; - Convulsões são raras durante o parto.

16. Manejo Pré-Concepção Epilepsia não é contra-indicação para gestação; Importante a consulta pré-concepção: ↓riscos de complicações; Uso de ACO x uso de DAE: falha -> sist hepático citocromo P-450 ; Suplementação com ácido fólico : ácido fólico e fenitoína ↓ NSF; Necessidade do uso de DAE: Diagnóstico bem estabelecido? Frequência das crises? Dosagem e DAE a usar? Suspensão e risco de recorrência (12-32% -> 6 a 12 meses pós suspensão)?

17. Necessidade de troca da DAE? Não trocar a DAE devido não somente ao risco teratogênico, numa gestação estabelecida e sim: - Precipitação das crises com a troca da DAE; - Acrescenta nova droga = politerapia; - Vantagem limitada na troca se gestação já estabelecida há semanas.

18. Manejo na Gestação e Parto Suplementação ácido fólico: objetivo manter NSF 4mg/ml, principalmente durante a organogênese Considerando a DUM: - meningomielocele= 4 sem - lábio leporino= 5 sem - defeito septo ventricular= 6 sem - fenda palatina= 10 sem Screening das malformações (AFP sérico ou amniocentese para AFP entre 14-16 sem e US entre 18-20 sem); amniocentese c/ 5% risco de aborto;

19. Nível Sérico e reajuste da DAE: epilepsia refratária ao tratamento proposto; NS das DAEs na sem 5-6, na 10 e após a cada trimestre (pelo menos); exceção c/ lamotrigina e oxcarba, maior frequência de dosagens; Suplementação vitamina K: último mês de gestação; 10-20mg VO ao dia; pctes em uso de CBZ,FNB e/ou FNT (degradação oxidativa da vit K, impedindo a produção de fatores de coagulação dependentes); Indicação Parto Cesárea: frequência aumentada de crises no 3◦ trimestre ou história prévia de Status Epilepticus durante stress severo;

20. RN com sangramento: associa-se plasma fresco congelado; Crise TCG: 1-2% durante trabalho de parto e 1-2% após parto; FNB, Primidona e BDZ: mantém nível plasmático no RN por diversos dias = sedação e sd abstinência neonatal; OBS: Sempre objetivar MONOTERAPIA!!!!

21. Manejo no Puerpério Reajuste da dosagem: retornar à dose inicial pré-concepção; redução ou aumento do nível sérico da DAE nas primeiras semanas pós-parto; ex: lamotrigina (↓ clearance = ↑ NS); A mãe deve ser avisada da importância do repouso, sono e submissão adequada ao tratamento; Precauções quanto risco da mãe apresentar crise convulsiva acompanhada do RN= necessário acompanhante;

22. Amamentação: - Todas as DAE podem ser dosadas no LM; - % do NS plasmático encontramos no LM (5-10% valproato, 90% etossuximida, 100% lamotrigina); - Não há contra-indicação; - Drogas sedativas (BDZ, FNB e primidona): problemas são mais comuns; RN c/ irritabilidade, sonolência excessiva ou vigília alterada SUSPENSÃO LM

23. Conduta da primeira crise na gestação: - Avaliar existência de condições associadas à gestação como causa; - Considerar exames de neuroimagem dependendo da fase gestacional (risco não interferir na necessidade do exame): sugere-se evitar RM no primeiro trimestre, dependendo da indicação clínica (risco x benefício); evitar gadolíneo (efeitos adversos fetais em estudos animais) .

24. Obrigada !!!!!