Protocolo  Câncer Esofágico Lucimara K. de Oliveira
Introdução <ul><li>-36830 novos casos de carcinoma gastrintestinal alto nos EUA. </li></ul><ul><li>-25200 mortes nos EUA e...
Epidemiologia  <ul><li>Sexto câncer maligno mais comum (predominantemente o CEC), particularmente em países em desenvolvim...
<ul><li>Carcinoma de células escamosas: mais em homens. Associado a uso de tabaco e álcool.  </li></ul><ul><li>Aumento na ...
Estadiamento <ul><li>Baseado na classificação TNM.  </li></ul><ul><li>Exames de imagem </li></ul><ul><li>Melhor para estad...
<ul><li>Tomografia com emissão de pósitrons(fluorodesoxiglicose-FDG-PET): detectar disseminação linfática a distância e me...
Acurácia das técnicas de estadiamento 90-94 Toracoscopia/ laparoscopia 71-91 48-76 PET 56-74 56-74 96 RM 66-86 50-88 76- 9...
<ul><li>No momento do dx: 50% tem câncer que se estende além do locorregional primário. </li></ul><ul><li>70-80% dos tumor...
Cirurgia <ul><li>Manejo cirúrgico: estadiamento, ressecção com intenção curativa, cuidados paliativos. </li></ul><ul><li>E...
Acesso cirúrgico <ul><li>Vários podem ser utilizados:  </li></ul><ul><li>Transhiatal,  transtorácica, esofagectomia videoa...
<ul><li>Transtorácica:  permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da massa tumoral e dos tecidos adjac...
<ul><li>Esofagectomia toracoscópica: </li></ul><ul><li>Laparotomia padrão com mobilização toracoscópica do esôfago ou técn...
Reconstrução após esofagectomia <ul><li>Estômago é o conduto de escolha pela facilidade de mobilização e amplo aporte vasc...
Radioterapia <ul><li>Radioterapia sozinha deve ser utilizada apenas para paliação  ou para pacientes que são incapazes de ...
Quimioterapia+radioterapia <ul><li>RTOG 85-01: estudo randomizado utilizando doses de Qt+ Rt. Pctes com carcinoma de céls ...
<ul><li>Vários ensaios clínicos mostraram que pctes com câncer esofágico ressecável, a quimio + radioterapia após a cirurg...
Quimioterapia <ul><li>Ensaio clínico randomizado Intergroup 0113: pctes com adenoCa e Ca céls escamosas com carcinoma pote...
<ul><li>Atividade de muitos agentes apenas contra o carcinoma de céls escamosas  cisplatina:20%.  </li></ul><ul><li>CEC ma...
Paliação endoscópica <ul><li>Métodos endoscópicos paliativos para cirurgia incluem dilatação com balão, termocoagulação a ...
Classificação  TNM <ul><li>T:  </li></ul><ul><li>Tx: tu primário não pode ser acessado </li></ul><ul><li>T0: sem evidência...
Classificação TNM <ul><li>Estadio 0:  Tis  N0  M0 </li></ul><ul><li>Estadio I:  T1  N0  M0 </li></ul><ul><li>Estadio IIA: ...
Estadio clínico Avaliação adicional Avaliação inicial -Anamnese + EF  -EDA para visualizar TGI alto -SEED -TC abdome/tórax...
Tratamento  Primário(2) Tratamento adju vante/ neoadjuvante -Clinicamente apto a cirurgia(tolerar grande cirurgia abdomina...
<ul><li>Ressecção R0 </li></ul><ul><li>(margens de res </li></ul><ul><li>secção sem ca) </li></ul><ul><li>Ressecção R1 </l...
TRATAMENTO PRIMÁRIO(4) -Clinicamente não apto para a cirurgia, irressecável,  T4 irressecável (invasão de aorta, traquéia,...
Seguimento Assintomático,anamnese+ exame físico a cada 4 meses por 1 ano, a cada 6 meses por 2 anos, e então anualmente. P...
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Terapia de salvamento <ul><li>Varia de intervenção agressiva com intenção curativa em pctes com recorrência locorregional ...
Terapia de salvamento <ul><li>Recorrência na anastomose    reoperar. </li></ul><ul><li>Recorrência após quimioterapia, se...
Score de Karnofsky  <ul><li>100: sem evidência de doença. </li></ul><ul><li>90: atividade normal, sintomas leves. </li></u...
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<ul><li>Princípios da terapia sistêmica </li></ul><ul><li>-Para carcinoma esofagiano localizado, somente 5FU/cisplatina te...
Esôfago de Barret <ul><li>Epitélio normal escamoso substituído por epitélio glandular ou colunar. </li></ul><ul><li>EDA co...
Esôfago de Barret <ul><li>Displasia de alto grau: </li></ul><ul><li>Câncer presente em 50% dos casos. </li></ul><ul><li>Em...
Esôfago de Barret <ul><li>Alternativas a ressecção em pctes com displasia de alto grau:  </li></ul><ul><li>ablação da muco...
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Protocolo De Tumor De Esôfago

  1. 1. Protocolo Câncer Esofágico Lucimara K. de Oliveira
  2. 2. Introdução <ul><li>-36830 novos casos de carcinoma gastrintestinal alto nos EUA. </li></ul><ul><li>-25200 mortes nos EUA em 2006 </li></ul><ul><li>-Local mais comum: terço inferior do esôfago e freqüentemente envolve a junção gastrintestinal. </li></ul>
  3. 3. Epidemiologia <ul><li>Sexto câncer maligno mais comum (predominantemente o CEC), particularmente em países em desenvolvimento. </li></ul><ul><li>Ca de céls escamosas é mais comum em áreas endêmicas </li></ul><ul><li>Adenocarcinoma é mais comum em áreas não endêmicas, como a América do Norte e países da Europa Ocidental. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Carcinoma de células escamosas: mais em homens. Associado a uso de tabaco e álcool. </li></ul><ul><li>Aumento na incidência de adenocarcinoma esofágico devido a maior frequência de DRGE. </li></ul><ul><li>Adenoca: mais em homens. 62% tem evidências de esôfago de Barret. </li></ul>
  5. 5. Estadiamento <ul><li>Baseado na classificação TNM. </li></ul><ul><li>Exames de imagem </li></ul><ul><li>Melhor para estadiamento: estágio patológico cirúrgico. </li></ul>
  6. 6. <ul><li>Tomografia com emissão de pósitrons(fluorodesoxiglicose-FDG-PET): detectar disseminação linfática a distância e metástases hematogênicas. </li></ul><ul><li>USE(T): qdo linfonodos são malignos: maiores que 1 cm, conteúdo hipoecóico, margens distintas, formato circular. </li></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><li>RM </li></ul>
  7. 7. Acurácia das técnicas de estadiamento 90-94 Toracoscopia/ laparoscopia 71-91 48-76 PET 56-74 56-74 96 RM 66-86 50-88 76- 92 USE 85-90 39-74 46- 60 TC M N T
  8. 8. <ul><li>No momento do dx: 50% tem câncer que se estende além do locorregional primário. </li></ul><ul><li>70-80% dos tumores ressecados tem metástases para linfonodos regionais. </li></ul><ul><li>Grande número de pacientes com doença recém diagnosticada tem tumor em estágio avançado. </li></ul>
  9. 9. Cirurgia <ul><li>Manejo cirúrgico: estadiamento, ressecção com intenção curativa, cuidados paliativos. </li></ul><ul><li>Evitar ressecção paliativa em pacientes com câncer claramente irressecável ou avançado que poderiam se beneficiar com modalidades não cirúrgicas. </li></ul>
  10. 10. Acesso cirúrgico <ul><li>Vários podem ser utilizados: </li></ul><ul><li>Transhiatal, transtorácica, esofagectomia videoassistida. </li></ul><ul><li>Transhiatal: laparotomia mediana supra umbilical e incisão cervical sem toracotomia. Todo esôfago torácico é ressecado através do hiato alargado e reconstruído com o estômago anastomosado ao esôfago remanescente acima do nível das clavículas. </li></ul><ul><li>Evita a toracotomia, evita anastomose intratorácica, (se deiscência anastomótica cervical, é facilmente drenada e raramente causa mediastinite ou complicações. </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Transtorácica: permite completa dissecção ganglionar sob visualização direta da massa tumoral e dos tecidos adjacentes. </li></ul><ul><li>Preferência para tumores de terço médio e superior, dissecção segura, porém maior riscos de complicações no caso de deiscência. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>Esofagectomia toracoscópica: </li></ul><ul><li>Laparotomia padrão com mobilização toracoscópica do esôfago ou técnica combinada de toracoscopia + laparoscopia. </li></ul><ul><li>3 estágios: dissecção toracoscópica do esôfago torácico, mobilização laparoscópica do conduto gástrico, anastomose cervical. </li></ul><ul><li>Complicações: deiscência anastomótica, quilotórax, lesão do nervo laríngeo recorrente. </li></ul>
  13. 13. Reconstrução após esofagectomia <ul><li>Estômago é o conduto de escolha pela facilidade de mobilização e amplo aporte vascular. </li></ul><ul><li>Maior mortalidade com uso de cólon(requer 3 anastomoses- cólon esofágica, cólon jejunal, cólon-cólica). </li></ul><ul><li>Cólon usado qdo pcte previamente submetido a gastrectomia, ou se tumor abrange estômago e impede realização de ressecção com margem de 5 cm. </li></ul>
  14. 14. Radioterapia <ul><li>Radioterapia sozinha deve ser utilizada apenas para paliação ou para pacientes que são incapazes de receber quimioterapia. </li></ul><ul><li>Não há vantagem na sobrevida com uso de radioterapia pré ou pós op isolada. </li></ul>
  15. 15. Quimioterapia+radioterapia <ul><li>RTOG 85-01: estudo randomizado utilizando doses de Qt+ Rt. Pctes com carcinoma de céls escamosas. </li></ul><ul><li>4 ciclos de 5-FU + cisplatina e radioterapia (50Gy/d) no primeiro dia de Qt. Grupo controle recebeu RT apenas, mas em dose mais alta(64Gy). </li></ul><ul><li>Terapia combinada: maior sobrevida média(14 vs 9 meses) como na sobrevida em 5 anos (27% vs 0%). </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Vários ensaios clínicos mostraram que pctes com câncer esofágico ressecável, a quimio + radioterapia após a cirurgia reduz significativamente a mortalidade em 3 anos e reduz a recorrência de câncer locorregional comparado com cirurgia somente. </li></ul>
  17. 17. Quimioterapia <ul><li>Ensaio clínico randomizado Intergroup 0113: pctes com adenoCa e Ca céls escamosas com carcinoma potencialmente ressecável foram randomizados a receber ou Qt pré op com 5FU e cisplatina ou apenas cirurgia. </li></ul><ul><li>Não houve benefícios na sobrevida naqueles que receberam Qt pré op em relação aos que foram submetidos apenas a cirurgia. </li></ul>
  18. 18. <ul><li>Atividade de muitos agentes apenas contra o carcinoma de céls escamosas cisplatina:20%. </li></ul><ul><li>CEC mais sensível a Qt, quimiorradiação e Rt. </li></ul><ul><li>Mais utilizado  5FU + cisplatina (resposta de 20-50%). </li></ul>
  19. 19. Paliação endoscópica <ul><li>Métodos endoscópicos paliativos para cirurgia incluem dilatação com balão, termocoagulação a laser, injeção de álcool, agentes quimioterápicos, terapia fotodinâmica(PDT), próteses plásticas expansíveis. </li></ul><ul><li>Melhor paliação: pctes com tumor irressecável ou com obstrução– PDT e stents expansíveis. </li></ul><ul><li>Fístula traqueoesofágica:stent de metal auto expansivo recoberto por silicone. </li></ul>
  20. 20. Classificação TNM <ul><li>T: </li></ul><ul><li>Tx: tu primário não pode ser acessado </li></ul><ul><li>T0: sem evidências de tumor primário </li></ul><ul><li>T1: tumor invade lâmina própria ou submucosa </li></ul><ul><li>T2: Tumor invade muscular própria </li></ul><ul><li>T3:tumor invade a adventícia </li></ul><ul><li>T4: tumor invade estruturas adjacentes </li></ul><ul><li>N: </li></ul><ul><li>Nx: linfonodos regionais não podem ser acessados </li></ul><ul><li>N0:sem metástases para linfonodos regionais </li></ul><ul><li>N1: metástase para linfonodos regionais </li></ul><ul><li>M: </li></ul><ul><li>Mx: metástases a distância não podem ser acessadas </li></ul><ul><li>M0:sem metástases a distância </li></ul><ul><li>M1: metástases a distância – Tumor esofágico baixo: M1A:metástase para linfonodos celíacos </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M1b: outras metástases a distância </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>- Tumor de esôfago médio: M1A: não aplicável </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M1B: linfonodos a distância </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>-Tumor de esôfago alto: M1A: metástses em linfonodos cervicais </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>M1B: outras metástases a distância </li></ul></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. Classificação TNM <ul><li>Estadio 0: Tis N0 M0 </li></ul><ul><li>Estadio I: T1 N0 M0 </li></ul><ul><li>Estadio IIA: T2 N0 M0 </li></ul><ul><li>T3 N0 M0 </li></ul><ul><li>Estadio IIB: T1 N1 M0 </li></ul><ul><li>T2 N1 M0 </li></ul><ul><li>Estadio III: T3 N1 M0 </li></ul><ul><li>T4 N1 M0 </li></ul><ul><li>Estadio IV: qualquer T qqer N M1 </li></ul><ul><li>Estadio IVA: qualquer T qqer N M1a </li></ul><ul><li>Estadio IVB: qualquer T qqer N M1b </li></ul>
  22. 22. Estadio clínico Avaliação adicional Avaliação inicial -Anamnese + EF -EDA para visualizar TGI alto -SEED -TC abdome/tórax -Se tumor acima da carina, sem evidenciar dça metastática, fazer broncoscopia -US endoscópico -Se houver evidência de dça metastática ou tumor na junção gastroesofágica, laparoscopia - TC/PET scan, dça metastática Estadio I-III, IV A (câncer locorregional) Estadio IV B, câncer metastático -Avalição multiprofissional -Avaliação nutricional(para suporte nutricional pré operatório -Colonoscopia ou enema baritado se interposição de cólon planejada -Arteriografia se plano de interposição de cólon -Apto clinicamente a cirurgia, T1 –T3 ressecável, T4, N0-1, Nx ressecável, ou IV A -Não apto clinicamente a cirurgia, irressecável, T4 irressecável(aorta, traquéia, grandes vasos) -Não elegível a cirurgia e capaz de tolerar quimioterapia -Não apto clinicamente a cirurgia e incapaz de tolerar quimioterapia -Câncer metastático - Ver terapia de salvamento -Ver tratamento primário (2) -Ver tratamento primário (4) -Ver terapia de salvamento
  23. 23. Tratamento Primário(2) Tratamento adju vante/ neoadjuvante -Clinicamente apto a cirurgia(tolerar grande cirurgia abdominal ou torácica), T1-T3 ressecável, T4 ressecável(envolvendo pleura, pericárdio e diafragma), N0-1,Nx ou estadio IVA -Esofagectomia – transhiatal, transtorácica ou minimamente invasiva.(reconstrução gástrica é preferida). Jejunostomia para alimentação -RT, 50-50,4 Gy, + quimioterapia concorrente (baseado em 5-FU) -EDA com biópsia -TC Após >=4 semanas -Ver achados clínico patológicos(3) -Sem evidência de doença -Dça local persistente sem dça metastática -Dça metastática ou dça progressiva -Esofagectomia ou observação -Esofagectomia ou tratamento paliativo, incluindo quimioterapia(ver esquemas) -Quimioterapia paliativa(ver esquemas) e/ou terapia endoscópica
  24. 24. <ul><li>Ressecção R0 </li></ul><ul><li>(margens de res </li></ul><ul><li>secção sem ca) </li></ul><ul><li>Ressecção R1 </li></ul><ul><li>(Ca residual </li></ul><ul><li>microscópico) </li></ul><ul><li>Ressecção R2 </li></ul><ul><li>(Ca residual macros </li></ul><ul><li>cópico ou M1b) </li></ul>T1, NO T2, N0 T3, N0 Observação Observação ou quimioterapia (5FU)/RT em pacientes seleci Onados(tumor pouco diferencia- do, invasão linfovascular, ou neu rovascular, jovem. JEG ou baixo Quimoterapia/ 5FU/ RT Status da ressecção após Esofagectomia/achados clínico-patológicos(3) -Linfonodo negativo -Linfonodo positivo -Adenocarcinoma -Carcinoma de células escamosas -AdenoCa de esôfago proximal ou médio -AdenoCa de esôfago distal ou junção GE Observação -Observar ou quimioterapia (5FU)/RT -Quimioterapia 5FU/RT RT + quimioterapia (5FU) -RT + quimioterapia (5FU) ou terapia de salvamento
  25. 25. TRATAMENTO PRIMÁRIO(4) -Clinicamente não apto para a cirurgia, irressecável, T4 irressecável (invasão de aorta, traquéia, grandes vasos, coração) ou paciente não elegível a cirurgia e capaz de tolerar quimioterapia -Clinicamente não apto a cirurgia e incapaz de tolerar a quimioterapia RT, 50-50,4 Gy + quimioterapia (5FU) ou best supportive care - best supportive care Best supportive care -Obstrução: stent, laser, terapia fotodinâmica, RT (externa ou braquiterapia) -Nutrição: alimentação enteral -Controle da dor (RT e/ou medicações) -Sangramento: RT ou cirurgia ou terapia endoscópica -Dilatação esofágica
  26. 26. Seguimento Assintomático,anamnese+ exame físico a cada 4 meses por 1 ano, a cada 6 meses por 2 anos, e então anualmente. Perfil bioquímico Rx Se disfagia persistente ou recorrente, endoscopia e radiologia. Dilatação de estenose de anastomose Recorrência locorregional, sem cirurgia prévia, sem RT/QT Recorrência esofágica (com RT/ QT prévia, sem cirurgia prévia) Câncer metastático RT + QT (5-FU) e/ou terapia endoscópica ou cirurgia Ressecável ou potencialmente ressecável Irressecável ou inoperável Cirurgia Recorrência Ver doença metastática Recorrência, ver terapia de salvamento Ver terapia de salvamento Ver terapia de salvamento
  27. 27. <ul><li>Ca metastático </li></ul>Terapia de salvamento -Score de performance de Karnofsky > 60 ou Score de ECOG <=2 -Score de performance de Karnofsky <60 ou score de performance de ECOG >=3 -Quimioterapia ou best supportive care -Best supportive care -Se falência após 2 regimes sequenciais, best supportive care Best supportive care -Obstrução: stent, laser, terapia fotodinâmica, RT (externa ou braquiterapia) -Nutrição: alimentação enteral -Controle da dor (RT e/ou medicações) -Sangramento: RT ou cirurgia ou terapia endoscópica -Dilatação esofágica
  28. 28. Terapia de salvamento <ul><li>Varia de intervenção agressiva com intenção curativa em pctes com recorrência locorregional à tratamento estritamente paliativo em pctes onde a cura não é possível. </li></ul><ul><li>Pcte com recaída locoregional somente, que não receberam RT ou QT  RT + QT. </li></ul>
  29. 29. Terapia de salvamento <ul><li>Recorrência na anastomose  reoperar. </li></ul><ul><li>Recorrência após quimioterapia, sem cx prévia e tiver condições clínicas e tumor ser ressecável  cirurgia. </li></ul><ul><li>Recorrência após a cirurgia e carcinoma ser irressecável  terapia paliativa. </li></ul><ul><li>Ca metastático  apenas cuidados paliativos ou quimioterapia associada. Depende do status do pcte baseado em Karnofsky/ ECOG( Eastern Cooperative Group). </li></ul>
  30. 30. Score de Karnofsky <ul><li>100: sem evidência de doença. </li></ul><ul><li>90: atividade normal, sintomas leves. </li></ul><ul><li>80: sintomas moderados. </li></ul><ul><li>70: incapaz de realizar atividades normais ou trabalho ativo. </li></ul><ul><li>60: Requer assistência para poder realizar a maior parte de sua atividades. </li></ul><ul><li>50: requer assistência e freqüentes consultas médicas </li></ul><ul><li>40: incapacitado, requer tratamento especial </li></ul><ul><li>30: internação </li></ul><ul><li>20: condições graves, requer internamento em UTI. </li></ul><ul><li>10: progressão rápida da dça, moribundo </li></ul><ul><li>0: morte </li></ul>
  31. 31. Score de ECOG <ul><li>0: assintomático, atividades normais. </li></ul><ul><li>1: sintomático </li></ul><ul><li>2: sintomático, acamado menos que 50% do dia </li></ul><ul><li>3: sintomático, acamado mais que 50% do dia. </li></ul><ul><li>4: acamado, pode necessitar de internação. </li></ul><ul><li>5: morte </li></ul>
  32. 32. <ul><li>Princípios da terapia sistêmica </li></ul><ul><li>-Para carcinoma esofagiano localizado, somente 5FU/cisplatina tem sido estudados sozinhos ou em conjunto com radioterapia. </li></ul><ul><li>Muitos regimes indicados abaixo representam preferências institucionais e não devem ser superiores a 5-FU/cisplatina. </li></ul><ul><li>Quimioterapia pré operatória Quimioterapia pós operatória </li></ul><ul><li>-5FU/cisplatina (categoria 1) -Baseado em taxane(categoria 3) </li></ul><ul><li>-Regime baseado em taxane(categoria 3) </li></ul><ul><li>Préoperatório ou quimioradiação Câncer metastático </li></ul><ul><li>-5FU/cisplatina (categoria 1) -Baseado em 5FU(categoria 1) </li></ul><ul><li>-Regime baseado em taxane(categoria 3) -Baseado em cisplatina (categoria 1) </li></ul><ul><li>-Baseada em irinotecan (categoria 3) -Baseado em oxilaplatina(categoria 3) </li></ul><ul><li>-Baseado em taxane (categoria 3) </li></ul><ul><li>Quimioradiação pós operatória - Baseado em irinotecan (categoria 3) </li></ul><ul><li>-Baseada em 5FU(categoria 3) </li></ul><ul><li>-5FU/cisplatina(categoria 1) </li></ul>
  33. 33. Esôfago de Barret <ul><li>Epitélio normal escamoso substituído por epitélio glandular ou colunar. </li></ul><ul><li>EDA com biópsia: </li></ul><ul><li>Biópsia dos 4 quadrantes a cada 1 a 3 anos. </li></ul><ul><li>Displasia de baixo grau: screening a cada 6-12 meses. </li></ul><ul><li>Em ambos, controle do refluxo ácido com IBP. </li></ul>
  34. 34. Esôfago de Barret <ul><li>Displasia de alto grau: </li></ul><ul><li>Câncer presente em 50% dos casos. </li></ul><ul><li>Em um estudo, 15 pctes com displasia de alto grau submetidos a esôfagogastrectomia, o laudo patológico mostrou  Ca in situ em 3 pctes(20%) e Ca invasivo em 8 pctes(53%). </li></ul><ul><li>Grande porcentagem de pctes com displasia de alto grau já tem Ca invasivo no momento do diagnóstico; tto cirúrgico é a escolha nestes casos. </li></ul>
  35. 35. Esôfago de Barret <ul><li>Alternativas a ressecção em pctes com displasia de alto grau: </li></ul><ul><li>ablação da mucosa ou avaliar após 3 meses. </li></ul><ul><li>Ablação com terapia fotodinâmica (melhor método), ablação com laser ou ressecção endoscópica da mucosa. </li></ul>

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