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TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO 1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA AGOSTO  2010 Lucas  Mendes Nogueira Nogueira COORDENADOR -GRUPO DE URO-ONCOLOGIA HC - UFMG
Is the difference between the incidence and the mortality rates  of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or  the benign natural history of the disease? “Is cure possible when it is necessary? Is cure necessary when it is possible?” Whitmore’s dilemma
Câncer de Próstata Alto Risco PSA > 20			ou Estadio clínico > T2cou Gleason > 7    Recidiva > 50% em 5 anos D’Amico, JAMA, 1998
Mudança de EstadiamentoPatológico 3.739 ProstatectomiasRadicais - 1983-2001 % of Pacientes AnoCirurgia MSKCC
ECE (pT3a) is not “pathologically confined” but if is contained within the surgical specimen or radiation field , is “clinically organ confined” (cT2a) and is generally curable. ScardinoPT and Kelman J: The Prostate Book, 2005.
RP in Non Organ Confined Prostate Cancer PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival ORGAN CONFINED ORGAN CONFINED NON -ORGAN CONFINED NON -ORGAN CONFINED
Sobrevidalivre de progressãobioquímicapós-PR porestadio (semtrat. adj) PSA  15 anos 95% 70% 55% 30% 20% MSKCC
Progression-free probability by risk group Intermediate risk Low risk T2b or Gl 7 or PSA 10-20 * T1c/T2a, Gl 2-6, PSA <10 High risk T2c or Gl 8-10 or PSA >20 * * D’Amico, JAMA, 1998
Low Risk Intermediate Risk High Risk From Cooperberg MR et al. J Urol 2005; 173:1938.
1 em 4 pacientes cT3 pode estar superestadiado
High-Risk Subsets Based on Preoperative Variables * Percentage of the 2521 patients with calculable preoperative PSA velocity
PRR em Pacientes com Cap Alto RiscoMSKCC series (N=4708) Pathological features
High Risk Prostate Cancer –  Progression-Free Probability
High Risk Prostate Cancer –  Progression-Free Probability
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High Risk Prostate Cancer –  DSS
HORMONIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
Radioterapia como monoterapia em com câncer de próstata localmente avançado  100 % pacientes vivos  T1-2 (n=326) T3 (n=497) 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 3 5 7 9 11 13 15 Período (anos)  Roach et al 1999
Câncer de Próstata de Alto Risco CAP Localmente Avançado Sobrevida Global Sobrevida Livre de Doença 85% 100 100 79% (78 - 92%) 90 90 (72 - 86%) Hormônio + 80 80 Radioterapia 70 70 Hormônio + 60 60 Radioterapia 50 50 % Pacientes % Pacientes 62% Radioterapia 48% 40 40 (52  - 72%) Radioterapia (38 - 58%) 30 30 20 20 P<0.001 P= 0.001 10 10 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos Anos Bolla, NEJM 1997; 337: 295
RADIOTERAPIA EM CAP ALTO RISCO Dados  consistentesemadurosdisponíveis Evidências: Melhorsobrevidaempacientestratados com RTxassociada a BH, comparados a BH isolado (NE1) Altas doses sãomaiseficazes. (NE1) A associação de BH melhora a sobrevidaemcomparaçãoàRTxisolada (NE1). BH porlongoprazo (30 m) apresentamelhorsobrevidaemcomparação a BH de curtaduração (6 m) (NE1)
PROSTATECTOMIA RADICAL
Randomized trial of RP vs WW  RP reduziu o risco de metástases (HR 0.6) e mortalidade câncer - específica (HR 0.56) significativamente. 25.4% WW 14.9% p=.01 15.2% RP 9.6%  Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005
Randomized trial of RP vs WW  RP reduziu o risco de morte (HR 0.74) por qualquer causa.  Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005;. 352:1977-1984
MSKCC PSA PFP & Cancer Specific Survival:by pathological stage PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival
Morbidade Um dos motivos em não se indicar a PR em ca-p alto risco é a impressão de que a cirurgia é mais difícil e que a taxa de complicações é maior Várias séries atuais não confirmam essa impressão: Berglund RK, Jones JS, Ulchaker JC, et al. Radical prostatectomy as primarytreatment modality for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis.Urology 2006;67:1253-1256 Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170-1175 Ward, John F.; Slezak, Jeffrey M.; Blute, Michael L.; Bergstralh, Erik J.; Zincke, Horst. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6
Taxa de complicações para T3 = T2
Taxas de continência urinária T2 = T3
Studeret al.  J Urol, 2002.
4/1/11 MSKCC E O H
Acometimento LinfonodalBader et al, J Urol 2002;  168:514 ,[object Object]
By site:  			 Any Exclusive 	Ext. iliac 		36%		    13%Obturator		60%		    26%	Hypogastric		58%		    19%
External iliac dissection (above obturator nerve) detects only 36% of patients with +LN.,[object Object]
Linfadenectomia Adequada MSKCC – 3721 PR N1: 5,2% Risco baixo: 0,5% Risco intermediário: 5% Risco alto: 21% É atualmente recomendada para todos com risco intermediário ou alto (nomograma ≥ 2%) Quando realizada: alargada Incidenceof +LN withfull PLND in contemporary RP series. MSKCC, 2010
PFS em pacientes com LNI Messing et al.  NEJM 1999; 341:1781
Linfadenectomia Adequada Deve ser feita sempre no alto risco Linfadectomia mais ampla:  Vantagem em estadiar: ↑ nº linfonodos Benefício terapêutico: N0: ressecção de micrometástases não detectadas na patologia Linfonodo único com doença mínima: ↑ sobrevida sem tratamento adjuvante Linfonodos múltiplos: HT adjuvante precoce J. Surg. Oncol. 2009;99:215–224.
2380 pacientes Cap – 1993 a 2002 – T1c/T3 Tratadospor 2 cirurgiões (PS/JE) e 3 radioterapeutasaltamenteexpecializados Controleparaidade, PSA, estágio, ano de tratamentoegrauhistológico Prostatectomia Radical + LNF 1318 pts Radioterapia > 81 Gy 1068 pts
Seguimentomédio 5 anos End-points (8 anos): desenvolvimento de metástases ÓbitodevidoaoCAp Prostatectomia Radical + LNF 1318 pts Radioterapia > 81 Gy 1068 pts
Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de desenvolvimento de metástases. [HR]  0.35 (95% CI, 0.19 to 0.65; P <0,001) “Metastasis After RP or EBRT…”Resultados
Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de óbitodevidoao Cap. 				[HR] 0.32 (95% CI, 0.13 to 0.80; P.015) “Metastasis After RP or EBRT…”Resultados
PROSTATECTOMIA RADICAL Recidivabioquímicaem 141 (10,8%) pts e 107 foramtratados 79 (6%) pts submetidos a Rtx 20 adjuvantes 59 salvação TRATAMENTO SECUNDÁRIO
RADIOTERAPIA Sembloqueio hormonal adjuvante Recidivabioquímicaem 207 (19,5%) pts e 92 foramtratadosatravés de bloqueio hormonal e 4 submetidos a prostatectomia de salvação. Início do tratamentosecundário:			 TRATAMENTO SECUNDÁRIO Prostatectomia 13 meses Radioterapia 69 meses
“Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões A progressãoparametástaseséinfrequenteemportadores de CaP de baixoriscotratadostantopor PR ouRTx. Pacientesportadores de CaP alto riscotratadosatravés de PR apresentammenorrisco de progressãoparametástasesouóbitopelaneoplasia do queaquelestratadosporRTx.
“Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões O índice de recidivabioquímicafoimenor no gruposubmetido a prostatectomia radical. O diagnósticodarecidivaeoiníciotratamentosecundárioforammaisprecoces no grupocirúrgico.
3096 PR na era PSA (1987 -2005) 422 recidivas bioquímicas (13,6%) Metástase a distância: 123 HT foi iniciada apenas após comprovação clínica de metástase J Urol, 179; 156-172 – Jan 08
Rec. bioquímica – MORTE: 11 anos Fatores preditivos: Dor óssea no momento da metástase PSADT < 3 meses J Urol, 179; 156-172 – Jan 08
Recidiva Bioquímica Apesar de ser o “end-point” mais avaliado no tratamento do Ca-p, muitas vezes é uma condição benigna, de longa evolução. 2 grupos distintos Alto risco de metástases microscópicas TD curto, recidiva precoce, VS+, Linf+ Hormonioterapia – qual o melhor momento? Baixo risco de metástases = recidiva local O tratamento e/ou exames exaustivos podem ser piores que a observação RXT: adjuvante (precoce) x salvação (após aumento do PSA)
CONCLUSÕES Na última década, com o emprego do PSA, houve uma mudança importante nas características do CaP ao diagnóstico, com diminuição do número de pacientes com doença de alto risco. Pacientes classificados como de alto risco apresentam boa possibilidade de cura, devendo ser oferecido tratamento com intenção curativa. A RTx quando utilizada como terapia: Alta dose radiação (>80 Gy) Associada a HT longo prazo (>2 anos)
Conclusões A prostatectomia radical é uma opção curativa viável, com morbidadecomparável à da doença localizada(experiência cirurgião). PR está asssociada a menor risco de metástase e óbito por câncer de próstata em comparação com a RTx / HTx. A PR está sendo sub-utilizada em pacientes de alto risco. Pacientes com CaP alto risco apresentam grande chance de recidiva, e a sua pronta identificação e tratamento no momento adequado são primordiais no sucesso terapêutico.

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TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO

  • 1. TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO 1o SIMPÓSIO ABC DE UROLOGIA AGOSTO 2010 Lucas Mendes Nogueira Nogueira COORDENADOR -GRUPO DE URO-ONCOLOGIA HC - UFMG
  • 2. Is the difference between the incidence and the mortality rates of prostate cancer due to the beneficial effects of treatment or the benign natural history of the disease? “Is cure possible when it is necessary? Is cure necessary when it is possible?” Whitmore’s dilemma
  • 3. Câncer de Próstata Alto Risco PSA > 20 ou Estadio clínico > T2cou Gleason > 7 Recidiva > 50% em 5 anos D’Amico, JAMA, 1998
  • 4. Mudança de EstadiamentoPatológico 3.739 ProstatectomiasRadicais - 1983-2001 % of Pacientes AnoCirurgia MSKCC
  • 5.
  • 6. ECE (pT3a) is not “pathologically confined” but if is contained within the surgical specimen or radiation field , is “clinically organ confined” (cT2a) and is generally curable. ScardinoPT and Kelman J: The Prostate Book, 2005.
  • 7. RP in Non Organ Confined Prostate Cancer PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival ORGAN CONFINED ORGAN CONFINED NON -ORGAN CONFINED NON -ORGAN CONFINED
  • 8. Sobrevidalivre de progressãobioquímicapós-PR porestadio (semtrat. adj) PSA  15 anos 95% 70% 55% 30% 20% MSKCC
  • 9. Progression-free probability by risk group Intermediate risk Low risk T2b or Gl 7 or PSA 10-20 * T1c/T2a, Gl 2-6, PSA <10 High risk T2c or Gl 8-10 or PSA >20 * * D’Amico, JAMA, 1998
  • 10. Low Risk Intermediate Risk High Risk From Cooperberg MR et al. J Urol 2005; 173:1938.
  • 11. 1 em 4 pacientes cT3 pode estar superestadiado
  • 12. High-Risk Subsets Based on Preoperative Variables * Percentage of the 2521 patients with calculable preoperative PSA velocity
  • 13. PRR em Pacientes com Cap Alto RiscoMSKCC series (N=4708) Pathological features
  • 14. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability
  • 15. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability
  • 16. High Risk Prostate Cancer – Progression-Free Probability
  • 17.
  • 18. High Risk Prostate Cancer – DSS
  • 20.
  • 22. Radioterapia como monoterapia em com câncer de próstata localmente avançado 100 % pacientes vivos T1-2 (n=326) T3 (n=497) 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 3 5 7 9 11 13 15 Período (anos) Roach et al 1999
  • 23. Câncer de Próstata de Alto Risco CAP Localmente Avançado Sobrevida Global Sobrevida Livre de Doença 85% 100 100 79% (78 - 92%) 90 90 (72 - 86%) Hormônio + 80 80 Radioterapia 70 70 Hormônio + 60 60 Radioterapia 50 50 % Pacientes % Pacientes 62% Radioterapia 48% 40 40 (52 - 72%) Radioterapia (38 - 58%) 30 30 20 20 P<0.001 P= 0.001 10 10 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos Anos Bolla, NEJM 1997; 337: 295
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28.
  • 29. RADIOTERAPIA EM CAP ALTO RISCO Dados consistentesemadurosdisponíveis Evidências: Melhorsobrevidaempacientestratados com RTxassociada a BH, comparados a BH isolado (NE1) Altas doses sãomaiseficazes. (NE1) A associação de BH melhora a sobrevidaemcomparaçãoàRTxisolada (NE1). BH porlongoprazo (30 m) apresentamelhorsobrevidaemcomparação a BH de curtaduração (6 m) (NE1)
  • 31. Randomized trial of RP vs WW RP reduziu o risco de metástases (HR 0.6) e mortalidade câncer - específica (HR 0.56) significativamente. 25.4% WW 14.9% p=.01 15.2% RP 9.6% Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005
  • 32. Randomized trial of RP vs WW RP reduziu o risco de morte (HR 0.74) por qualquer causa. Bill-Axelson A, et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in in early prostate cancer. N Engl J Med, 2005;. 352:1977-1984
  • 33. MSKCC PSA PFP & Cancer Specific Survival:by pathological stage PSA Progression-Free Probability Cancer Specific Survival
  • 34. Morbidade Um dos motivos em não se indicar a PR em ca-p alto risco é a impressão de que a cirurgia é mais difícil e que a taxa de complicações é maior Várias séries atuais não confirmam essa impressão: Berglund RK, Jones JS, Ulchaker JC, et al. Radical prostatectomy as primarytreatment modality for locally advanced prostate cancer: a prospective analysis.Urology 2006;67:1253-1256 Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170-1175 Ward, John F.; Slezak, Jeffrey M.; Blute, Michael L.; Bergstralh, Erik J.; Zincke, Horst. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing: 15-year outcome. BJU Int. 2005 Apr;95(6):751-6
  • 35. Taxa de complicações para T3 = T2
  • 36. Taxas de continência urinária T2 = T3
  • 37. Studeret al. J Urol, 2002.
  • 39.
  • 40. By site: Any Exclusive Ext. iliac 36% 13%Obturator 60% 26% Hypogastric 58% 19%
  • 41.
  • 42.
  • 43. Linfadenectomia Adequada MSKCC – 3721 PR N1: 5,2% Risco baixo: 0,5% Risco intermediário: 5% Risco alto: 21% É atualmente recomendada para todos com risco intermediário ou alto (nomograma ≥ 2%) Quando realizada: alargada Incidenceof +LN withfull PLND in contemporary RP series. MSKCC, 2010
  • 44.
  • 45. PFS em pacientes com LNI Messing et al. NEJM 1999; 341:1781
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49. Linfadenectomia Adequada Deve ser feita sempre no alto risco Linfadectomia mais ampla: Vantagem em estadiar: ↑ nº linfonodos Benefício terapêutico: N0: ressecção de micrometástases não detectadas na patologia Linfonodo único com doença mínima: ↑ sobrevida sem tratamento adjuvante Linfonodos múltiplos: HT adjuvante precoce J. Surg. Oncol. 2009;99:215–224.
  • 50.
  • 51. 2380 pacientes Cap – 1993 a 2002 – T1c/T3 Tratadospor 2 cirurgiões (PS/JE) e 3 radioterapeutasaltamenteexpecializados Controleparaidade, PSA, estágio, ano de tratamentoegrauhistológico Prostatectomia Radical + LNF 1318 pts Radioterapia > 81 Gy 1068 pts
  • 52. Seguimentomédio 5 anos End-points (8 anos): desenvolvimento de metástases ÓbitodevidoaoCAp Prostatectomia Radical + LNF 1318 pts Radioterapia > 81 Gy 1068 pts
  • 53. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de desenvolvimento de metástases. [HR] 0.35 (95% CI, 0.19 to 0.65; P <0,001) “Metastasis After RP or EBRT…”Resultados
  • 54. Prostatectomia radical foiassociada a menorrisco de óbitodevidoao Cap. [HR] 0.32 (95% CI, 0.13 to 0.80; P.015) “Metastasis After RP or EBRT…”Resultados
  • 55.
  • 56.
  • 57. PROSTATECTOMIA RADICAL Recidivabioquímicaem 141 (10,8%) pts e 107 foramtratados 79 (6%) pts submetidos a Rtx 20 adjuvantes 59 salvação TRATAMENTO SECUNDÁRIO
  • 58. RADIOTERAPIA Sembloqueio hormonal adjuvante Recidivabioquímicaem 207 (19,5%) pts e 92 foramtratadosatravés de bloqueio hormonal e 4 submetidos a prostatectomia de salvação. Início do tratamentosecundário: TRATAMENTO SECUNDÁRIO Prostatectomia 13 meses Radioterapia 69 meses
  • 59. “Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões A progressãoparametástaseséinfrequenteemportadores de CaP de baixoriscotratadostantopor PR ouRTx. Pacientesportadores de CaP alto riscotratadosatravés de PR apresentammenorrisco de progressãoparametástasesouóbitopelaneoplasia do queaquelestratadosporRTx.
  • 60. “Metastasis After RP or EBRT…”Conclusões O índice de recidivabioquímicafoimenor no gruposubmetido a prostatectomia radical. O diagnósticodarecidivaeoiníciotratamentosecundárioforammaisprecoces no grupocirúrgico.
  • 61. 3096 PR na era PSA (1987 -2005) 422 recidivas bioquímicas (13,6%) Metástase a distância: 123 HT foi iniciada apenas após comprovação clínica de metástase J Urol, 179; 156-172 – Jan 08
  • 62. Rec. bioquímica – MORTE: 11 anos Fatores preditivos: Dor óssea no momento da metástase PSADT < 3 meses J Urol, 179; 156-172 – Jan 08
  • 63. Recidiva Bioquímica Apesar de ser o “end-point” mais avaliado no tratamento do Ca-p, muitas vezes é uma condição benigna, de longa evolução. 2 grupos distintos Alto risco de metástases microscópicas TD curto, recidiva precoce, VS+, Linf+ Hormonioterapia – qual o melhor momento? Baixo risco de metástases = recidiva local O tratamento e/ou exames exaustivos podem ser piores que a observação RXT: adjuvante (precoce) x salvação (após aumento do PSA)
  • 64. CONCLUSÕES Na última década, com o emprego do PSA, houve uma mudança importante nas características do CaP ao diagnóstico, com diminuição do número de pacientes com doença de alto risco. Pacientes classificados como de alto risco apresentam boa possibilidade de cura, devendo ser oferecido tratamento com intenção curativa. A RTx quando utilizada como terapia: Alta dose radiação (>80 Gy) Associada a HT longo prazo (>2 anos)
  • 65. Conclusões A prostatectomia radical é uma opção curativa viável, com morbidadecomparável à da doença localizada(experiência cirurgião). PR está asssociada a menor risco de metástase e óbito por câncer de próstata em comparação com a RTx / HTx. A PR está sendo sub-utilizada em pacientes de alto risco. Pacientes com CaP alto risco apresentam grande chance de recidiva, e a sua pronta identificação e tratamento no momento adequado são primordiais no sucesso terapêutico.