O documento discute a técnica DIBH (Deep Inspiration Breath Hold) para tratamento de câncer de mama esquerda. A técnica envolve o paciente inspirar profundamente e manter a respiração suspensa durante a irradiação, a fim de afastar o coração da parede torácica e reduzir a dose de radiação recebida por este órgão de risco. Estudos mostram que a técnica DIBH pode reduzir a dose no coração para aproximadamente metade em comparação à respiração livre.

1. Giselle A. E. Paula
Cursando Especialização em Docência – Universidade Cruzeiro do Sul
Aluna Especial em Braquiterapia – IPEN/USP
Pós- Graduada Lato Sensu em Radioterapia – Hospital Israelita Albert
Einstein
Graduada em Tecnologia em Radiologia Médica – Uninove
Técnica Breath-Hold para mama esquerda

2. Técnica DIBH para mama esquerda
Câncer de mama
Multiplicação de células anormais da mama (velocidade pode
ser rápida ou lenta).
Fatores de risco (ambiental-exposição, comportamental, genética 5 a 10%, hormonal)
Hormonal: menarca precoce <11 anos;
primeiro parto após os 30 anos; nuliparidade
Prevenção (hábitos saudáveis)
Fonte: INCA
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3. Técnica DIBH para mama esquerda
Câncer de mama
A região que apresenta lesão em estado avançado é na
região axilar ou supraclavicular, como linfadenopatia,
com alteração no tamanho da mama.
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4. Técnica DIBH para mama esquerda
Câncer de mama
Toque (alterações mamárias)
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5. Técnica DIBH para mama esquerda
Câncer de mama
No estágio inicial, é lesão não palpável, sem sintomas, e por meio
de mamografia é visto como anormalidade.
Quando apresenta sintomas, é perceptível ao exame clinico, sendo
massa não dolorosa e móvel.
A triagem mais eficaz para diagnóstico é a mamografia e
ultrassonografia, para investigar lesões suspeitas e avaliação
preventiva.
Quando idade menor de 35 anos, se faz a ultrassonografia,
quando maior de 35 anos, se faz a mamografia.
Quando suspeita de malignidade, se faz punção ou biópsia.
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6. Técnica DIBH para mama esquerda
Câncer de mama
Diagnóstico:
Auto-exame das mamas;
Exames clínicos das mamas;
Mamografia
Auxiliares no diagnóstico:
Ultra-sonografia (diferenciação entre tumores sólidos e líquidos (cistos)
Exame citológico (malignidade?)
Biópsia
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7. Técnica DIBH para mama esquerda
Mamografia
Identifica lesões benignas e malignas;
Sobrevida em 5 anos aumentou de 78%
para 87% nos períodos de 1995 a 1999 e
2005 a 2009;
Deve ser realizado a partir dos 40 anos.
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8. Técnica DIBH para mama esquerda
Tratamento
Cirurgia: depende do comprometimento do tecido sadio,
região afetada.
Quimioterapia: atua reduzindo multiplicação celular maligna.
Radioterapia: radiação ionizante.
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9. Radioterapia: técnica que utiliza radiação ionizante para tratamento de câncer – curativa ou paliativa.
Curativa: volumes menores, hiperfracionamento, preservação dos órgãos, variação de dose.
Paliativa: anti-állgica, anti-hemorrágica, descompressiva, desobstrutiva.
Teleterapia: fonte emissora afastada do paciente (técnico)
Braquiterapia: fonte emissora próxima ou em contato com o paciente (médico).
Objetivo das técnicas de radioterapia: dose correta para o volume-alvo, protegendo os tecidos sadios. No
caso do câncer de mama, proteger principalmente o coração e pulmões da (o) paciente. Preparo ou
alterações fisiológicas.
Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia
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10. Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia Clássica x Moderna
Cálculo manual
Paciente representado pelo contorno externo
Margens grandes no volume do tumor
Colimadores “sólidos” – campos retangulares conformados por blocos não conformados.
Radioterapia Clássica
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11. Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia Clássica x Moderna
Baseada em imagem 3D
Cálculo por meio de algoritmos computacionais 3D
Blocos conformatórios ou colimador multi-lâminas
Margem pequena do tumor, dose alta
Fusão de imagens de outras modalidades (PET, CT,US)
Radioterapia Moderna
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12. Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia Moderna – Fusão de imagens
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13. Técnica DIBH para mama esquerda
PET - Tomografia por Emissão de Pósitrons
Na Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET),
diferentemente dos exames de Raio-x ou CT, a
emissão da radiação é realizada diretamente através de
substâncias radioativas injetadas nos pacientes
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14. Técnica DIBH para mama esquerda
PET - Tomografia por Emissão de Pósitrons
Substâncias, chamadas de radiofármacos, são introduzidas no
corpo do paciente.
Os radiofármacos circulam através do sangue até alcançar um
órgão ou tumor de interesse.
Através do processo chamado de desintegração natural, os
radiofármacos emitem uma radiação gama
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15. Técnica DIBH para mama esquerda
PET - Tomografia por Emissão de Pósitrons
PET ONCOLÓGICO
FLUOR-18
É usado para distinguir massas benignas de malignas no pulmão, cólon, mama,
linfomas e outras neoplasias, e na detecção de metástases. Esta técnica
constitui 90% dos PET feitos atualmente
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16. Técnica DIBH para mama esquerda
Esquema clássico: usado modalidade de teleterapia da radioterapia. Muitos centros
de tratamento, usam dose total entre 45 e 50 Gy. Quando o sítio há propensão de
recidivas locais, se faz dose reforço (boost) no quadrante inicial do tumor. O boost
pode ser feito por teleterapia, utilizando elétrons ou fótons; ou braquiterapia,
utilizando fios de Irídio-192.
Hipofracionado: sendo menor tempo de tratamento, e alta dose por sessão. Para
pacientes selecionadas, com quimioterapia prévia, e necessidade de radioterapia e
tratamento das drenagens linfonodais, e em mamas volumosas.
Irradiação parcial da mama: baseado nas recidivas após tratamento conservador,
sendo direcionada a radioterapia para o leito tumoral e não para a mama inteira.
Intenção de reduzir tempo de tratamento, pode ser realizado no momento da cirurgia
para retirada tumoral, ou uma semana após a cirurgia (braquiterapia).
Modalidade, dose e fracionamento
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17. Técnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
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18. É localmente avançada e agressiva. O emprego da cirurgia,
mastectomia com linfadenectomia axilar melhora a
sobrevida e controle local do tumor.
Pode ser usada a técnica de hipofracionamento, com dose
total de 60 Gy, sendo aplicadas duas vezes ao dia, possui
maior controle local, porém, aumenta o risco de reação
aguda e crônica.
Na técnica IMRT, reduz a dose nos tecidos sadios, e menor
número de reações, em comparação com a hipofracionada.
Carcinoma inflamatório da mama e tratamento
Técnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
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19. Radioterapia adjuvante no carcinoma
ductal in situ: o carcinoma ductual in situ
tem representação como potencial lesão
heterogênea de modo invasivo,
necessitando identificar a agressividade
para ter o tratamento terapêutico
adequado.
Aplica-se o tratamento de radioterapia
adjuvante à cirurgia conservadora, tem
redução de recidiva local e redução de
riscos.
Técnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
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20. Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia
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21. Técnica DIBH para mama esquerda
Fluxograma
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22. Reprodutibilidade para que durante o tratamento tenha o resultado esperado
do planejamento, um dos meios de obter bom resultado, é o uso de acessórios
imobilizadores (conforto).
Técnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
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23. Reprodutibilidade para que durante o tratamento tenha o resultado esperado
do planejamento, um dos meios de obter bom resultado, é o uso de acessórios
imobilizadores.
Menor índice de correção.
Técnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
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24. partículas de polímero sintético
Técnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
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25. Pré-simulação (posicionamento do paciente, local ser tratado)
Aquisição de imagens (TC)
Contornos (GTV)
Margens e Restrição de doses (dosimetristas e dosagem)
Planejamento e Estratégias de Otimização (DVH)
Avaliação de planos (liberação)
Testes de QA (Físico)
Tratamento
Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia
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26. Abertura do gantry 70 cm
Mesa adaptada
Sistema de laser integrado
Imagens 2D, 3D e 4D
Para cálculo mais exato (3D)
Técnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia – TC Simulador
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27. A boa localização e posicionamento não depende apenas de um bom imobilizador.
Atividades fisiológicas e involuntárias
Técnica DIBH para mama esquerda
Movimento
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28. Maior risco de morte por infarto do miocárdio em pacientes com neoplasia de mama
esquerda irradiada quando comparado à tumores do lado direito (Paszat, L et al IJROBP
1999)
Estima-se aumento de 7,4% de ter problemas coronários e infartos a cada 1 Gy no
coração (4500 Gy)
Expansão pulmonar/Diafragma
Técnica DIBH para mama esquerda
Órgãos de risco - Coração
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29. Relação entre área cardíaca e o câncer de mama
Técnica DIBH para mama esquerda
Coração
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30. Movimento respiratório aumenta:
Aparentemente o tamanho do tumor
Tamanho de campo
Volume irradiado dos órgãos de risco
Técnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
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31. Conforme - Radiation Therapy Oncology Group - RTOG 0617 (critérios de efeitos da
radiação):
• 95% do PTV recebe 100% da dose prescrita
Técnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
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32. Conforme - Radiation Therapy Oncology Group - RTOG 0617 (critérios de efeitos da
radiação):
• Método de inspiração máxima e posição tumoral.
Técnica DIBH para mama esquerda
Respiração e movimentação tumoral
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33. Fonte: Material de curso do Hospital Sírio Libanês
Técnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
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34. Técnica DIBH para mama esquerda
E agora?
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35. A DIBH – Deep Inspiration Breath-Hold – Técnica inspiração profunda com suspensão
de respiração é uma das técnicas que fornecem melhor tratamento para pacientes
que fazem o tratamento de câncer de mama esquerda.
A irradiação dos linfonodos IMC (cadeia mamária interna) está associada a
exposição à radiação cardíaca.
Estudos provam que a redução de radiação diminua a incidência de cardiopatia
isquêmica.
Quando ocorre uma inspiração profunda, o diafragma afasta o coração da parede
torácica sendo, desta forma, uma vantagem na irradiação da mama .
Técnica DIBH para mama esquerda
DIBH – Técnica de inspiração profunda
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36. A técnica consiste no paciente inspirar até um nível especificado, e manter esse nível durante o recebimento de radiação
em cada campo de tratamento, caso contrário, não será bem sucedido, faz-se necessário um treinamento com o paciente.
Nissen et al., afirmam que a dose no coração reduz aproximadamente para metade, em comparação à dose administrada
quando o doente efetua respiração livre.
Fonte: Nissen HD, Radiother Oncol. 2013
Técnica DIBH para mama esquerda
DIBH – Técnica de inspiração profunda
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37. Método Active Breathing Coordinator (ABC), espirometria.
Empresa Elekta, Suécia.
Quando atinge o limiar necessário de inspiração, as válvulas do
espirômetro se fecham remotamente e impedem o paciente
de inalar ou exalar o ar, quando o disposito é interligado com o
sistema do acelerador linear.
Técnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - ABC
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38. Técnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - ABC
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39. Método Real Time Position Management (RPM), vídeo em
tempo real.
Empresa Varian, Canadá.
Sistema com câmera de infra-vermelho acoplado na parede,
em frente ao gantry.
Uma caixa de marcador com pontos reflexivos é posicionado
no tórax a fim de monitorar a expansão durante a respiração.
Redução de até 50% de dose no coração.
Técnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
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40. Técnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
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41. Técnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
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42. Objetivos que nos guiam a planejar:
Fora do tumor o gradiente de dose deve ser o mínimo;
Dose do tumor deve ser mais elevado do que os tecidos adjacentes;
As estruturas normais (OAR’s) deve ter dose mantida abaixo do nível que pode
causar dano;
A distribuição de dose leva em conta as regiões de possível extensão do tumor.
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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43. Acessórios imobilizadores;
Posicionar a paciente em decúbito dorsal na TC planejamento;
Definir linha mediana do paciente durante a respiração normal;
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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44. Marcador e tatuagens nessa região da intersecção do laser durante respiração
livre (atentar-se quando à tatuagem e posição do braço)
Imagens TC
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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45. Exercício por 5 segundos de respiração e apnéia e registrar tempo da apneia
máxima que o paciente consegue, de modo confortável.
Inspirar e respirar duas vezes antes do DIBH.
Procedimento realizado antes de se obter as imagens de TC.
Posicionado caixa refletora e posicionado para ser localizado pela câmera de
infra-vermelho
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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46. Posicionado caixa refletora e
posicionado para ser localizado pela
câmera de infra-vermelho
SRM (monitor LCD) posicionado a fim
de auxiliar no monitoramento visual
Fonte: Radiation Oncology Journal
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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47. Movimento aceitável de 3 mm
Fonte: Radiation Oncology Journal
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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48. Repetir respiração e apneia e marcar a posição dos lasers com a breath-hold
nas laterais do tórax.
Instrua que essa será a permanência do limite da inspiração profunda e pausa.
Oriente para fazer novamente a breath-hold enquanto faz a varredura na TC
Completado a TC, observar e registar a altura das marcações laterais conforme
a marcação anterior.
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
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49. Imagens TC Eclipse - Varian
O conjunto de imagens 3D são enviadas para
realizar os contornos conforme diretrizes da
RTOG (reações e riscos) e ICRU (GTV, CTV, ITV,
PTV)
OAR: pulmão contralateral e ipsilateral, coração,
mama contralateral e artéria descendente
anterior. Esôfago, fígado, tireóide e coluna
vertebral também são contornados.
Técnica DIBH para mama esquerda
Plano de tratamento
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50. Campos opostos médio-laterais (tangente medial e lateral).
Quando mastectomizada, tratar a parede torácica com energia de fóton e
elétrons, de forma perpendicular. Geralmente baixa energia 6Mv
MLC ou bloco
Dose de Tratamento:
5000cGy (25X200cGy)
5040cGy (28X180cGy)
4266cGy (16X266cGy).
Técnica DIBH para mama esquerda
Plano de tratamento
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51. Diretrizes ICRU 50 e 62: prescreve, relata e registra feixes de radiação com
seus devidos volumes delineados.
GTV: doença palpável;
CTV: GTV + doença subclínica relevante;
ITV: CTV + margens de incertezas
PTV: plano de tratamento e avaliação (assegura que o CTV
receba a dose prescrita)
Técnica DIBH para mama esquerda
Normas para tratamento
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52. Fonte: Material de curso do Hospital Sírio Libanês
ITV: Exp + Insp + Norm
Técnica DIBH para mama esquerda
ITV
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53. Frederick R. Bartlett1, O processo de planejamento do tratamento de
radioterapia é o mesmo que para um paciente com mama padrão.
Aplicar angulação dos campos conforme protocolo padrão;
Volumes de tratamento conforme ICRU
Confirmar no tratamento o tamanho de campo, colimador, e se há
angulação.
Técnica DIBH para mama esquerda
Planejamento de tratamento
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54. Técnica DIBH para mama esquerda
Erros de setup
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55. Planejamento Tratamento
Técnica DIBH para mama esquerda
Erros de setup
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56. IGRT antes de começar o tratamento.
A vantagem desta técnica é que permite uma certeza maior que a dose de radiação planejada está sendo administrada no
local planejado. Levando a uma menor irradiação de tecidos sadios, o que pode se traduzir em uma menor chance de
toxicidades decorrentes do tratamento
IMRT e VMAT são modalidades de tratamento,
enquanto que o IGRT pode ou não ser associado a
diversas modalidades de radioterapia, com a
intenção de refinar o posicionamento.
Precisão
Dose por fração
Segurança
Margem de tratamento
Toxicidade
Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
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57. Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
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58. Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Monitorar:
Perda de peso
Diminuição do tumor
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59. Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Impacto de dose no tumor e
orgãos de risco.
Necessidade de
replanejamento
Recalcular ?
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60. 2D
3D
Marcadores
Osso
Partes moles
Mudança de anatomia
Exactrac
Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
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61. Exactrac
Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
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62. No caso de mama,
utiliza o ConeBeam
CT
Cone Beam CT
Técnica DIBH para mama esquerda
IGRT
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63. Radioterapia com a Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)
As multi-lâminas (MLC) que se movimentam e contornam o volume irradiado.
É delimitado previamente os órgão de risco e dos volumes-alvos, e a dose
adequada para cada estrutura.
Dessa forma, utiliza-se a técnica de Modulação da Intensidade do Feixe
(IMRT), que permite a homogeneização de dose (tecidos sadios)
Deve ter atenção quanto ao volume de tecido pulmonar e ao coração que
são envolvidos nas áreas de tratamento. Reduz dose na mama contra-
lateral, coração e pulmão.
Técnica DIBH para mama esquerda
IMRT
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64. Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
As multi-lâminas contornam melhor, como as formas que foram
desenhadas no planejamento.
Melhora a homogeneidade (reduz para tecidos sadios)
“Rudat et al., concluíram que a IMRT reduz significativamente a dose no
pulmão ipsilateral (até 21%) e no coração (até 20%) nos casos de mama
esquerda, o que traz consequências significativas em termos de diminuição
da toxicidade do tratamento. “
Técnica DIBH para mama esquerda
IMRT
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65. Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
Pode ser:
Step and Shoot – colimadores estáticos.
Slidind Window – colimadores dinâmicos.
VMAT – lâminas e gantry se movimentam.
Técnica DIBH para mama esquerda
IMRT
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66. Coração é o órgão de risco mais crítico para se receber radiação quando é tratamento
de mama esquerda.
Uma recente pesquisa internacional de câncer de mama randomizado
(NSABP B- 51 / RTOG1304), 2015 propôs que a dose média de coração
(Dmean Heart) deve ser <4 Gy durante o tratamento da mama esquerda
ou irradiação da parede torácica esquerda.
Os limites de dose não foram estabelecida para a artéria coronária
descendente (LAD), que pode ser o alvo crucial para o risco de isquemia
provinda da radioterapia.
Técnica DIBH para mama esquerda
OAR - Coração
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67. Fonte: Anupama, et. al Case Rep Oncol 2017;10:37–51
Volume do pulmão em FB e DIBH em 19 pacientes.
Técnica DIBH para mama esquerda
OAR - Pulmão
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68. Os campos tangenciais para tratar mais a região voltada à parede torácica podem atingir a
ADA, por ser a região mais anterior do coração
Risco de desenvolver cardiopatia isquêmica
conduzida por radiação;
Não há protocolo padrão para estimativa de dose
na ADA (espessura)
Restrição de dose para coração foi utilizado para
ADA.
Houve redução de até 50% de radiação na ADA.
Técnica DIBH para mama esquerda
Artéria Descendente Anterior Esquerda - ADA
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69. Técnica DIBH para mama esquerda
Histogramas das OAR’s
G i s e l l e A . E . d e P a u l a

70. Fonte: Anupama, et. al Case Rep Oncol 2017;10:37–51
“A análise estatística mostrou que houve uma redução significativa da dose para o coração nos planos DIBH para
todos os parâmetros analisados ​​em relação aos planos FB (valor p de 0,0 para todos os parâmetros). O limite de
tolerância do coração é V25 ≤ 10%, o que significa que 10% do volume cardíaco não deve receber> 25 Gy .”
Segundo Hanley J. – Journal Radiat Oncol Biol Phys
V25 para FB recebeu 9,12%
V25 para DIBH recebeu 4,85%
Técnica DIBH para mama esquerda
OAR - Coração
G i s e l l e A . E . d e P a u l a

71. Melhores condições de vida e sobrevida ao paciente;
As técnicas melhoraram ao passar do tempo e reduziu o número de mortes ou
complicações de saúde;
Devido aos movimentos involuntários, e o resultado da técnica DIBH mostra o
motivo de ser tão eficaz, reprodutíveis e amplamente estudada.
Técnica DIBH para mama esquerda
Melhora de condições de vida
G i s e l l e A . E . d e P a u l a

72. À Deus e à minha família, primeiramente.
À oportunidade cedida pelo professor André Spindola e à Unifacvest.
Ao apoio e orientação da mestre, doutora e dosimetrista Carolina dos Santos
Moreno do Hospital Israelita Albert Einstein.
Técnica DIBH para mama esquerda
Agradecimentos
G i s e l l e A . E . d e P a u l a

73. Técnica DIBH para mama esquerda
Agradecimentos

74. 7. Anupama D.; Rajesh B.; Patricia S.; Mohamathu R. Ka. H.; Paul R.; Subhashini J.; Is the Deep Inspiration Breath-Hold Technique Superior
to the Free Breathing Technique in Cardiac and Lung Sparing while Treating both Left-Sided Post-Mastectomy Chest Wall and
Supraclavicular Regions; Case Rep Oncol 2017;10:37–51 .
Técnica DIBH para mama esquerda
Referências Bibliográficas

75. 1. Laura E. da Silva, Rafael G. Gullo, Diogo A. V. Ferreira, Leonardo P. da Silva; Avaliação de uma nova metodologia de irradiação de mama
esquerda na fase de inspiração; XXI Congresso Brasileiro de Física Médica, 2016.
2. Frederick R. Bartlett, Ruth M. Colgan, Ellen M. Donovan, Karen Carr, Steven Landeg, Nicola Clements, Helen A. McNair, Imogen Locke,
Philip M. Evans, Joanne S. Haviland, John R. Yarnold, Anna M.; Voluntary Breath-hold Technique for Reducing Heart Dose in Left Breast
Radiotherapy; Journal of Visualized Experiments; 2014.
3. Johan Vikström, Mari H. B. Hjelstuen, Ingvil Mjaaland & Kjell Ivar Dybvik; Cardiac and pulmonary dose reduction for tangentially irradiated
breast cancer, utilizing deep inspiration breath-hold with audio-visual guidance, without compromising target coverage; Acta Oncologica,
2011.
4. Drew Latty, BAppSc(MRS), Kirsty E. Stuart, MBBS, FRANZCR, Wei Wang, MBBS, MPH, FRANZCR & Verity Ahern, MBBS, FRANZCR; Review of
deep inspiration breath-hold techniques for the treatment of breast câncer; Journal of Medical Radiation Sciences; 2015.
5. Henrik D. Nissen, Ane L. Appelt; Improved heart, lung and target dose with deep inspiration breath hold in a large clinical series of breast
cancer patients; Radiotherapy and Oncology 106 (2013) 28–32.
6. KiHoon Sung, MD, Kyu Chan Lee, MD, Seung Heon Lee, MD, So Hyun Ahn, PhD, Seok Ho Lee, MD, Jinho Choi, PhD;
Cardiac dose reduction with breathing adapted radiotherapy using self respiration monitoring system for left-sided breast cancer;
Técnica DIBH para mama esquerda
Referências Bibliográficas

76. Contatos:
E-mail: giselle_ster@Hotmail.com
Cel: (11) 97158-3767
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