Neoplasia gástrica, o papel do oncologista clinico

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  • Effect of chemotherapy versus best supportive care (BSC) on overall survival. Hazard ratios were analyzed with the fixed-effect model (reproduced with permission8).
  • Effect of combination versus single-agent chemotherapy on overall survival. Hazard ratios were analyzed with the fixed-effect model.
  • (A) Kaplan-Meier estimates of (A) time to progression and (B) overall survival among chemotherapy-naïve advanced gastric cancer patients treated with docetaxel, cisplatin, and fluorouracil (DCF) or cisplatin and fluorouracil (CF; full analysis population).
  • Key discoveries in advanced gastric cancer over the years∗. CT: chemotherapy. BSC: best supportive care. ECF: epirubicin, cisplatin, 5FU. FAMTX: 5FU, doxorubicin, methotrexate and folinic acid. DCF: Docetaxel, cisplatin and 5FU. CF: cisplatin and 5FU. ∗In the case that two or more trials support the same discovery, the earliest date of publication was used.
  • (A) Overall survival by arm; (B) relapse-free survival by arm. FU, fluorouracil; RT, radiotherapy.
  • Neoplasia gástrica, o papel do oncologista clinico

    1. 1. NEOPLASIAS DENEOPLASIAS DEESTÔMAGOESTÔMAGOo papel dao papel daoncologia clínicaoncologia clínica
    2. 2. HistopatologiaHistopatologia►Adenocarcinomas (>90%)Adenocarcinomas (>90%)►GISTGIST►SarcomasSarcomas►LinfomasLinfomas►Tumores neuroendócrinosTumores neuroendócrinos
    3. 3. ►CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO►CENÁRIO ADJUVANTECENÁRIO ADJUVANTE►CENÁRIO NEOADJUVANTECENÁRIO NEOADJUVANTE
    4. 4. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO►PAPEL DA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICAPAPEL DA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICANO CÂNCER DE ESTÔMAGONO CÂNCER DE ESTÔMAGOMETASTÁTICOMETASTÁTICO►PODE SER INADEQUADO PARAPODE SER INADEQUADO PARAPALIAÇÃO DE SINTOMAS LOCAISPALIAÇÃO DE SINTOMAS LOCAIS(OBSTRUTIVOS, PERFURATIVOS,(OBSTRUTIVOS, PERFURATIVOS,HEMORRÁGICOS)HEMORRÁGICOS)
    5. 5. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICOProblema 1 - SobrevidaProblema 1 - Sobrevida
    6. 6. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICOProblema 2 – Baixas taxas de resposta a terapiaProblema 2 – Baixas taxas de resposta a terapiasistêmicasistêmicaQuimioterápico Taxas de Resposta5Fluorouracil 17-20%Cisplatina 20-23%Paclitaxel 14-30%Docetaxel 20%Irinotecano 14-20%
    7. 7. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICOQuimioterápico Taxas de Resposta (estudosfase3)Cisplatina + 5Fluorouracil 25-35%ELF (etoposide+leucovorin+5FU) 33%ECF (epirrubicina+cisplatina+5FU) 45%DCF (docetaxel+cisplatina+5FU) 37%FLO (5FU+leucovorin+oxaliplatina) 35%IC (Irinotecano+Cisplatina) 38%
    8. 8. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICOProblema 3 – Estado FuncionalProblema 3 – Estado Funcional
    9. 9. CENÁRIO METASTÁTICOQUIMIOTERAPIA X SUPORTE CLÍNICO PALIATIVOWagner A D et al. JCO 2006;24:2903-2909
    10. 10. CENÁRIO METASTÁTICOCOMBINAÇÃO DE DROGAS X AGENTE ISOLADOWagner A D et al. JCO 2006;24:2903-2909©2006 by American Society of Clinical Oncology
    11. 11. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO►NÃO HÁ CONSENSO QUANTO AONÃO HÁ CONSENSO QUANTO AOMELHOR REGIME DE QUIMIOTERAPIAMELHOR REGIME DE QUIMIOTERAPIA►O AUMENTO NA SOBREVIDA ÉO AUMENTO NA SOBREVIDA ÉMODESTO E MEDIDO EM POUCOSMODESTO E MEDIDO EM POUCOSMESESMESES
    12. 12. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICO►Esquemas “Esquemas “Aceitáveis" de Quimioterapia 1aAceitáveis" de Quimioterapia 1alinha (pacientes com bomlinha (pacientes com bom performanceperformance):): ECF (Epirrubicina, Cisplatina, 5FU)ECF (Epirrubicina, Cisplatina, 5FU) DCF (Docetaxel, Cisplatina, 5FU)DCF (Docetaxel, Cisplatina, 5FU) EOX (Epirrubicina, Oxaliplatina, Xeloda)EOX (Epirrubicina, Oxaliplatina, Xeloda) FOLFOX (Oxaliplatina, 5FU, Leucovorin)FOLFOX (Oxaliplatina, 5FU, Leucovorin)
    13. 13. DCF x CFDocetaxel/cisplatina/5FU x Cisplatina/5FUVan Cutsem E et al. JCO 2006;24:4991-4997
    14. 14. ECF x ECX x EOF x EOXCunningham D et al. N Engl J Med 2008;358:36-46.
    15. 15. CENÁRIO METASTÁTICOCENÁRIO METASTÁTICOTerapia BiológicaTerapia BiológicaDoença Her2 (+)Doença Her2 (+)► 5 a 20% de superexpressão Her25 a 20% de superexpressão Her2► Estudo ToGAEstudo ToGA Fase 3 comparando QT x QT/Herceptin em pacientesFase 3 comparando QT x QT/Herceptin em pacientescom neoplasia de estômago metastático com Her2 (+)com neoplasia de estômago metastático com Her2 (+)Lancet 376:687, 2010Lancet 376:687, 2010QT (cisplatina/5FU) QT +HerceptinSobrevidaGlobal11.1ms 13.8ms
    16. 16. Cancer Treatment Reviews 2013; 39:60-67TERAPIA SOBREVIDA (MESES)SUPORTE CLINICO 3 a 5"ESQUEMAS ANTIGOS" 6 a 9“NOVOS ESQUEMAS" 9 a 15TERAPIA BIOLÓGICA 13 (ou 16)
    17. 17. CENÁRIOCENÁRIOADJUVANTEADJUVANTE
    18. 18. Cenário AdjuvanteCenário Adjuvante►Mais de 30 trials comparandoMais de 30 trials comparandoquimioterapia adjuvante x cirurgia isoladaquimioterapia adjuvante x cirurgia isolada►Resultados variados em estudos antigosResultados variados em estudos antigos►Meta-análises mostrando benefícioMeta-análises mostrando benefícioEarle, Eur J Cancer 1999; 35: 1059Earle, Eur J Cancer 1999; 35: 1059Mari, Ann Oncol 2000; 11: 837Mari, Ann Oncol 2000; 11: 837Hermans, JCO 1994; 12: 879Hermans, JCO 1994; 12: 879
    19. 19. Metanálise – Quimioterapia adjuvanteJAMA 2010 May 5;303(17):1729-37
    20. 20. Dados retrospectivos SEERDados retrospectivos SEERRadioterapia adjuvanteRadioterapia adjuvanteAnn Surg Oncol. 2008 Feb;15(2):500-7
    21. 21. QuimioRadioterapia AdjuvanteQuimioRadioterapia AdjuvanteMacDonald, NEJM 2001; 345: 725MacDonald, NEJM 2001; 345: 725556 adenocarcinomas ressecadosEstômago/Transição GECirurgia isoladaN=275Radiação/5FU/LV adjuvanteN=281
    22. 22. Resultados - SeguimentoResultados - Seguimentomediano de 5 anosmediano de 5 anosMacDonald NEJM 2001; 345: 725MacDonald NEJM 2001; 345: 725► Sobrevida global:Sobrevida global:Cirurgia isolada - 27 msCirurgia isolada - 27 msQuimioRadioterapia - 36 ms (p<0.005)QuimioRadioterapia - 36 ms (p<0.005)► Sobrevida livre de doença:Sobrevida livre de doença:Cirurgia isolada – 19 msCirurgia isolada – 19 msQuimioRadioterapia – 30 ms (p<0.001)QuimioRadioterapia – 30 ms (p<0.001)► Estabeleceu novo padrão de tratamentoEstabeleceu novo padrão de tratamentoadjuvante nos EUAadjuvante nos EUA
    23. 23. (A) Sobrevida Global; (B) Sobrevida Livre de RecaídaSmalley S R et al. JCO 2012;30:2327-2333
    24. 24. Críticas ao estudoCríticas ao estudo►Apesar de recomendada, aApesar de recomendada, alinfadenectomia D2 foi realizada somentelinfadenectomia D2 foi realizada somenteem 10% dos pacientesem 10% dos pacientes►54% - linfadenectomia < D154% - linfadenectomia < D1►Toxicidade do esquemaToxicidade do esquema
    25. 25. Estudo coreanoEstudo coreanoInt J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Dec 1;63(5):1279-85QT/RxT adjuvante pós cirurgia comlinfadenectomia D2Número de pacientes 990QT/RxT adjuvante 544Sem tratamento adjuvante 446Linfonodos positivos 93%> 15 linfonodos ressecados 98%Sobrevida global em 5anosQT/RxT 57,1%Cirurgia 51,1%p=0,019Sobrevida livre de recidiva 5anosQT/RxT 54,5%RxT 47,9%P=0,016
    26. 26. Cirurgia D2Cirurgia D2Quimioterapia AdjuvanteQuimioterapia AdjuvanteEstudo CLASSICEstudo CLASSIC1035 pacientesCirurgia D2Cirurgia isoladaxCirurgia + QT adjuvanteLancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21
    27. 27. Papel da Radioterapia adjuvantePapel da Radioterapia adjuvanteem pacientes operados a D2em pacientes operados a D2
    28. 28. TRATAMENTO ADJUVANTE Quimioterapia adjuvante é umtratamento aceito de rotina no Japão e emalgumas partes da Europa Nos EUA a conduta preferida de tratamentoadjuvante é a QT/RxT Papel da RxT adjuvante na cirurgia D2 (?)
    29. 29. CENÁRIOCENÁRIONEOADJUVANTENEOADJUVANTE
    30. 30. Quimioterapia NeoadjuvanteQuimioterapia NeoadjuvanteMAGIC TrialMAGIC TrialN Engl J Med 355:11, 2006N Engl J Med 355:11, 2006► Avaliar a eficácia de quimioterapia peri-operatóriaAvaliar a eficácia de quimioterapia peri-operatóriavs tratamento cirúrgico isoladovs tratamento cirúrgico isolado► 503 pacientes, estágio II ou mais503 pacientes, estágio II ou mais► Adenocarcinoma estômago/ transição esôfagoAdenocarcinoma estômago/ transição esôfagogástrica/ esôfago distalgástrica/ esôfago distal► ECF foi escolhido por apresentar altas taxas deECF foi escolhido por apresentar altas taxas deresposta em 2 estudos randomizados pararesposta em 2 estudos randomizados paradoença avançadadoença avançada Webb JCO 1997; Ross JCO 2002Webb JCO 1997; Ross JCO 2002
    31. 31. ► 95% dos pacientes no braço da cirurgia foram95% dos pacientes no braço da cirurgia foramoperadosoperados► 88% no braço da quimioterapia foram operados88% no braço da quimioterapia foram operados
    32. 32. ►Somente 55% dos pacientes queSomente 55% dos pacientes queoperaram iniciaram a quimioterapiaoperaram iniciaram a quimioterapiaadjuvanteadjuvante►42% completaram a quimioterapia42% completaram a quimioterapiaadjuvanteadjuvante►Morbidade/Mortalidade pós-operatória foiMorbidade/Mortalidade pós-operatória foisemelhante entre os 2 braços do estudosemelhante entre os 2 braços do estudo
    33. 33. Estadiamento pós-operatórioEstadiamento pós-operatórioECF Cirurgia p-valueDiâmetromáximo dotumor3cm (2-5) 5cm (3-7) <0.001T1/T2T3/T452%48%38%62%0.009N0/N1N2/N384%16%71%29%0.01
    34. 34. Resultados -SobrevidaResultados -SobrevidaECF Cirurgia BenefícioECFSobrevida 2a 50% 41% 9%Sobrevida 5a 36% 23% 13%SobrevidaMediana24 ms 20 ms 4 ms
    35. 35. N Engl J Med 355:11, 2006
    36. 36. Conclusões do Magic TrialConclusões do Magic Trial► Primeiro estudo com QT neoadjuvante a mostrarPrimeiro estudo com QT neoadjuvante a mostrarbenefício em sobrevidabenefício em sobrevida► Estadiamento patológico mostrou citorreduçãoEstadiamento patológico mostrou citorreduçãocom significância estatísticacom significância estatística► Esquema quimioterápico tolerávelEsquema quimioterápico tolerável
    37. 37. Estudo FrancêsEstudo Francês►224 pcs - 3 ciclos de qt neoadjuvante224 pcs - 3 ciclos de qt neoadjuvante►Esquema – 5FUi / CDDPEsquema – 5FUi / CDDP►ResultadosResultadosQT neoadjuvante CirurgiaCirurgia R0 87% 74%T3/T4 68% 58%SLP 5anos 34% 21%Sobrevida global 38% 24%J Clin Oncol 2007; 25:200s
    38. 38. Conclusões - NeoadjuvânciaConclusões - Neoadjuvância► MAGIC e o estudo Francês levaram a adoção da QTMAGIC e o estudo Francês levaram a adoção da QTperioperatória como o padrão em várias partes do mundoperioperatória como o padrão em várias partes do mundo► Difícil comparação direta com resultados de QT/RxTDifícil comparação direta com resultados de QT/RxTadjuvanteadjuvante► Dificuldade do cirurgião encaminhar o paciente para aDificuldade do cirurgião encaminhar o paciente para aneoadjuvâncianeoadjuvância► Papel da radioterapia ?Papel da radioterapia ?► Estádio clínico cT3-4 ou cN+M0Estádio clínico cT3-4 ou cN+M0

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