Efeitos Secundários e Sequelas da Radioterapia

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Efeitos Secundários e Sequelas da Radioterapia

  1. 1. Radioterapia no Tratamento do Cancro Sequelas e efeitos secundários Rui P Rodrigues Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas http://rt.no.sapo.pt
  2. 2. Radioterapia externa Volumes e tolerâncias <ul><li>Órgãos de tolerância </li></ul><ul><ul><ul><li>Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado, Intestino, Rim ... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uso de múltiplos campos (dose vs. volume) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Qualidade do feixe de radiação (RX, e - ) </li></ul></ul></ul><ul><li>Planeamento </li></ul><ul><ul><ul><li>O menor volume possível </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imobilização dedicada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Controlo da mobilidade dos órgãos internos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Verificações no início e durante o tratamento </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Radioterapia externa Efeitos secundários <ul><li>Agudos imediatos (durante o tratamento) </li></ul><ul><ul><ul><li>Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relacionados com a dose, volume e fracionamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidade variável com o uso de quimioterapia </li></ul></ul></ul><ul><li>Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Radiopneumonite, proctite, gastrite </li></ul></ul></ul><ul><li>Tardios (> 3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Dependencia do fracionamento e dose total </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite </li></ul></ul></ul>
  4. 4. Radioterapia externa Efeitos secundários <ul><li>Agudos imediatos (durante o tratamento) </li></ul><ul><ul><ul><li>Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relacionados com a dose, volume e fracionamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidade variável com o uso de quimioterapia </li></ul></ul></ul><ul><li>Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Radiopneumonite, proctite, gastrite </li></ul></ul></ul><ul><li>Tardios (> 3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Dependencia do fracionamento e dose total </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite </li></ul></ul></ul>
  5. 5. Efeitos secundários Agudos imediatos <ul><li>Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios) </li></ul><ul><li>Inevitáveis e por regra toleráveis </li></ul><ul><li>Limitados no tempo </li></ul><ul><li>Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses após a sua conclusão </li></ul><ul><li>Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas medidas locais </li></ul><ul><li>Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fracção </li></ul>
  6. 6. Efeitos secundários agudos Efeitos sistémicos <ul><li>(quase) Sem relação com o local irradiado, </li></ul><ul><li>Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade </li></ul><ul><li>Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático) </li></ul><ul><li>Prurido generalizado (anti-histamínicos) </li></ul><ul><li>Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida) </li></ul><ul><li>Elevação da concentração de ácido úrico no sangue </li></ul><ul><li>Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos) </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Órgão comum a todas as localizações </li></ul><ul><li>Responde da mesma forma independentemente do local </li></ul><ul><li>Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos </li></ul><ul><li>Início : ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido </li></ul><ul><li>Evolução : eritema mais intenso com descamação, sem exsudação e com exacerbação dos sintomas </li></ul><ul><li>A maior parte dos casos não sofre agravamento </li></ul><ul><li>Raramente : dermite grave: exsudação + ulceração </li></ul><ul><li>obriga à interrupção da radioterapia </li></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  8. 8. <ul><li>Cuidados locais </li></ul><ul><li>tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes </li></ul><ul><li>corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização) </li></ul><ul><li>violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de infecções secundárias </li></ul><ul><li>antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção. </li></ul><ul><li>tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO) </li></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  9. 9. <ul><li>Medidas preventivas </li></ul><ul><li>Os efeitos secundários agudos são função de um binómio agressão/recuperação </li></ul><ul><li>Constituem agressões para a pele factores que: </li></ul><ul><ul><li>favoreçam a sua fragilização, </li></ul></ul><ul><ul><li>sejam uma agressão propriamente dita </li></ul></ul><ul><ul><li>interajam com as radiações potenciando a sua acção. </li></ul></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  10. 10. <ul><li>Factores favoreçendo a fragilização </li></ul><ul><li>zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante </li></ul><ul><li>locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira </li></ul><ul><li>pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.) </li></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  11. 11. <ul><li>Factores de agressão </li></ul><ul><li>traumatismos: mecânico, térmico ou químico </li></ul><ul><li>intervenção cirúrgica </li></ul><ul><li>processo infeccioso </li></ul><ul><li>Interacção com a radiação </li></ul><ul><li>tópicos com metais/minerais (óxido de zinco) </li></ul><ul><li>efeito de bólus </li></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  12. 12. <ul><li>Tópicos com elementos que interagem com a radiação </li></ul><ul><ul><li>metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele </li></ul></ul><ul><ul><li>tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação </li></ul></ul><ul><li>Fotões de alta energia: efeito poupador da pele </li></ul><ul><ul><li>Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up </li></ul></ul><ul><ul><li>> 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária </li></ul></ul><ul><ul><li>> 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente. </li></ul></ul>Efeitos secundários agudos Pele
  13. 13. <ul><li>mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivares </li></ul><ul><li>papilas gustativas - aparelho fonador </li></ul><ul><li>as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele </li></ul><ul><li>temporalmente manifestam-se mais cedo </li></ul><ul><li>menor número de camadas no epitélio estratificado </li></ul><ul><li>acção de desgaste constante </li></ul><ul><li>acção mecânica dos alimentos, </li></ul><ul><li>potencial traumático dos dentes </li></ul><ul><li>acção de outros elementos (tabaco, álcool) </li></ul>Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço
  14. 14. <ul><li>Cordas vocais : edema -» disfonia (corticoides) </li></ul><ul><li>Papilas gustativas -» ageusia progressiva </li></ul><ul><ul><li>contribui para um agravamento do estado nutricional </li></ul></ul><ul><ul><li>após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida </li></ul></ul><ul><li>Glândulas salivares : alterações progressivas, raramente reversíveis </li></ul><ul><ul><li>primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa - alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso) </li></ul></ul><ul><ul><li>continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar </li></ul></ul><ul><ul><li>cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas </li></ul></ul>Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço
  15. 15. <ul><li>Xerostomia progressiva </li></ul><ul><li>sintoma difícil de suportar, </li></ul><ul><li>dificulta a mastigação e deglutição </li></ul><ul><li>favorece a fragilização das mucosas locais. </li></ul><ul><li>principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral. </li></ul><ul><li>redução da quantidade de flúor que chega aos dentes </li></ul><ul><li>degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries </li></ul><ul><li>instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes) </li></ul><ul><li>gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia </li></ul>Efeitos secundários agudos Cabeça e pescoço
  16. 16. <ul><li>Esófago </li></ul><ul><li>ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento </li></ul><ul><li>Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos </li></ul><ul><li>retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool). </li></ul><ul><li>Traqueia </li></ul><ul><li>sinais e sintomas de traqueite </li></ul><ul><li>nunca é muito evidente, </li></ul><ul><li>inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios. </li></ul>Efeitos secundários agudos Tórax
  17. 17. <ul><li>Radiopneumonite </li></ul><ul><li>tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão </li></ul><ul><li>por regra assintomática, </li></ul><ul><li>persistência de zona de fibrose assintomática </li></ul><ul><ul><li>visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda </li></ul></ul><ul><li>Pneumonite aguda (rara): </li></ul><ul><li>pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio) </li></ul><ul><li>antibióticos e corticóides em doses elevadas. </li></ul>Efeitos secundários agudos Tórax
  18. 18. <ul><li>Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais. </li></ul><ul><li>Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo) </li></ul><ul><li>Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões </li></ul><ul><li>Pontos de fixação: </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Estômago </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Duodeno </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cego </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Cólon ascendente e descendente </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Recto </li></ul></ul></ul></ul></ul>Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve
  19. 19. <ul><li>Náuseas e vómitos iniciais </li></ul><ul><li>efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da lise celular a nível da parede intestinal </li></ul><ul><li>os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes </li></ul><ul><li>Diarreia </li></ul><ul><li>reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal </li></ul><ul><li>diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon) </li></ul><ul><li>dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium) </li></ul><ul><li>Tenesmo rectal </li></ul><ul><li>dieta pobre em resíduo </li></ul><ul><li>enemas com corticoide </li></ul>Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve
  20. 20. <ul><li>Cistite </li></ul><ul><li>sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa </li></ul><ul><li>lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana </li></ul><ul><li>a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar de a análise de urina não demosntrar infecção !? </li></ul><ul><li>Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (10 5 bactérias/mm 3 ) </li></ul><ul><li>hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C) </li></ul>Efeitos secundários agudos Abdómen e pelve
  21. 21. <ul><li>É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos campos de tratamento (medula óssea, rede vascular) </li></ul><ul><li>Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato </li></ul><ul><li>Leucopenia, sem alterações na fórmula </li></ul><ul><li>As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis </li></ul><ul><li>Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos </li></ul><ul><li>Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-EPO) </li></ul>Efeitos secundários agudos Sangue
  22. 22. <ul><li>Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral </li></ul><ul><li>Sobreposição com sintomas devidos à doença de base </li></ul><ul><li>A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides (6 mg de dexametasona/dia) </li></ul><ul><li>Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a radioterapia </li></ul><ul><li>Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar pelo início dos sintomas </li></ul>Efeitos secundários agudos SNC
  23. 23. Radioterapia externa Efeitos secundários <ul><li>Agudos imediatos (durante o tratamento) </li></ul><ul><ul><ul><li>Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Relacionados com a dose, volume e fracionamento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intensidade variável com o uso de quimioterapia </li></ul></ul></ul><ul><li>Agudos tardios (até 1-3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Radiopneumonite, proctite, gastrite </li></ul></ul></ul><ul><li>Tardios (> 3 meses após RT) </li></ul><ul><ul><ul><li>Dependencia do fracionamento e dose total </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite </li></ul></ul></ul>
  24. 24. <ul><li>Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até 18-24 meses) </li></ul><ul><li>Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento </li></ul><ul><li>Independentes dos efeitos agudos (vigilância) </li></ul><ul><li>Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação </li></ul><ul><li>Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização , clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias   </li></ul>Efeitos secundários Tardios
  25. 25. <ul><li>A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos </li></ul><ul><li>Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo </li></ul><ul><li>O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção, para doses totais biologicamente equivalentes. </li></ul>Efeitos secundários Tardios
  26. 26. <ul><li>Dentes : risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor) </li></ul><ul><li>Mucosa oral </li></ul><ul><li>atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo </li></ul><ul><li>exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte </li></ul><ul><li>Tecido ósseo : </li></ul><ul><li>raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas </li></ul><ul><li>osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada </li></ul><ul><li>ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea </li></ul>Efeitos secundários tardios Cavidade oral
  27. 27. <ul><li>Perigos potenciais </li></ul><ul><li>infecção da mucosa oral com extensão ao osso </li></ul><ul><li>degradação de uma peça dentária necessitando extracção </li></ul><ul><li>criam a necessidade de replicação de osteoblastos </li></ul><ul><li>Osteorradionecrose </li></ul><ul><li>claudicação dos mecanismos de cicatrização </li></ul><ul><li>formação de sequestros ósseos </li></ul><ul><li>sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica. </li></ul>Efeitos secundários tardios Cavidade oral
  28. 28. <ul><li>Medidas preventivas </li></ul><ul><li>gerais: </li></ul><ul><ul><li>boa higiene oral </li></ul></ul><ul><ul><li>aplicação local de flúor </li></ul></ul><ul><li>antes do início da radioterapia: </li></ul><ul><ul><li>extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes </li></ul></ul><ul><li>após a radioterapia: </li></ul><ul><ul><li>corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal </li></ul></ul><ul><ul><li>nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas. </li></ul></ul>Efeitos secundários tardios Osteonecrose

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