Medicina Nuclear - Cérebro (Graduação)

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  • Medicina Nuclear - Cérebro (Graduação)

    1. 1. Medicina Nuclear Sistema Nervoso Central Carlos Eduardo Anselmi Laboratório de Medicina Nuclear Hospital Sant Rita Complexo Hospitalar Santa Casa
    2. 2. Roteiro <ul><li>Princípios e radiofármacos </li></ul><ul><li>Fluxo e morte encefálica </li></ul><ul><li>Cisterno: shunt e hpn </li></ul><ul><li>ECD </li></ul><ul><ul><li>Neuro: demências e epilepsia </li></ul></ul><ul><ul><li>Vascular: avc e acetazolamida </li></ul></ul><ul><ul><li>Psiquiatria </li></ul></ul><ul><li>Viabilidade tumoral </li></ul><ul><li>PET </li></ul><ul><ul><li>Traçadores </li></ul></ul><ul><ul><li>Qualidade </li></ul></ul>
    3. 3. Princípios <ul><li>Radiofármacos </li></ul><ul><ul><li>DTPA: infundido no líquor </li></ul></ul><ul><ul><li>ECD: perfusão </li></ul></ul><ul><ul><li>HMPAO: perfusão </li></ul></ul><ul><ul><li>IMP: perfusão e redistribuição </li></ul></ul><ul><ul><li>Trodat: transportadores de dopa pré-sinápticos </li></ul></ul><ul><ul><li>FDG: metabolismo </li></ul></ul><ul><ul><li>O2: perfusão </li></ul></ul>
    4. 4. Princípios <ul><li>Condições de aquisição </li></ul><ul><ul><li>Repouso/Basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Estímulo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ictal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Teste psicológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Drogas </li></ul></ul></ul>
    5. 5. SPECT: Single Photon Emission Computed Tomography
    6. 6. FLUXO SANGÜÍNEO <ul><li>DTPA </li></ul><ul><li>Permite ver o trânsito do material no SNC </li></ul><ul><li>Mostra se há quebra da barreira hemato-encefálica </li></ul><ul><li>Atualmente utilizado para confirmação de morte encefálica </li></ul>
    7. 7. FLUXO SANGÜÍNEO
    8. 8. FLUXO SANGÜÍNEO
    9. 9. Cisternocintilografia <ul><li>Administração intra-tecal de DTPA </li></ul><ul><li>Avalia a dinâmica do líquor </li></ul><ul><li>Indicações </li></ul><ul><ul><li>Avaliação de shunt (macrocefalia) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hidrocefalia de pressão normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação de fístula liquórica </li></ul></ul>
    10. 10. Cisternocintilografia
    11. 11. Cisterno Shunt normal
    12. 12. Cisterno - HPN <ul><li>Tríade </li></ul><ul><ul><li>Demência </li></ul></ul><ul><ul><li>Incontinência urinária </li></ul></ul><ul><ul><li>Ataxia </li></ul></ul>
    13. 13. Cisterno - HPN
    14. 14. Cisterno - Fístula Injeção 3 horas 6 horas 24 horas
    15. 15. Perfusão Cerebral <ul><li>Mostra a captação do radiofármaco no momento da injeção </li></ul><ul><li>Depende da atividade cerebral </li></ul><ul><ul><li>Basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ativado </li></ul></ul><ul><ul><li>Ictal </li></ul></ul>
    16. 16. Perfusão Cerebral <ul><li>Indicações </li></ul><ul><li>Neurologia </li></ul><ul><ul><li>Diagnóstico diferencial de demências </li></ul></ul><ul><ul><li>AVC </li></ul></ul><ul><li>Psiquiatria </li></ul><ul><ul><li>Avaliação basal </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de drogas </li></ul></ul>
    17. 17. Demência <ul><li>Afeta mais de 4 milhões de americanos </li></ul><ul><li>Custo de U$ 70-100 bilhões/ano </li></ul><ul><li>Incidência </li></ul><ul><ul><li>10% das pessoas acima de 70 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>20-40% das pessoas acima de 85 anos </li></ul></ul>
    18. 18. Demência <ul><li>Deterioração nas funções cognitivas que dificulta as habilidades previamente normais de desempenho das atividades da vida diária. </li></ul><ul><li>A memória é a habilidade mais importante e mais comumente perdida. </li></ul><ul><li>Outras faculdades mentais que também podem estar afetadas: atenção, julgamento, compreensão, orientação, aprendizado, cálculo, resolução de problemas, humor e comportamento. </li></ul>
    19. 19. Demências <ul><li>Alzheimer </li></ul><ul><li>Frontal </li></ul><ul><li>Lewy Body Dementia </li></ul><ul><li>Múltiplos Infartos </li></ul><ul><li>Associada à Doença de Parkinson </li></ul>
    20. 20. Demência de Alzheimer <ul><li>Causa mais comum de demência no ocidente. </li></ul><ul><li>Custo estimado de tratamento de um paciente em estágio avançado: US$ 47.000 </li></ul><ul><li>Pode ocorrer em qualquer década e é a causa mais comum de demência em idosos. </li></ul>
    21. 21. Alzheimer
    22. 22. Alzheimer
    23. 23. Outras Demências Frontal Vascular
    24. 24. Demência de Alzheimer Valor preditivo <ul><li>Normal: 19% </li></ul><ul><li>Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral: 82% </li></ul><ul><li>Hipoperfusão têmporo-parietal bilateral e outros defeitos: 77% </li></ul><ul><li>Hipoperfusão têmporo-parietal unilateral: 57% </li></ul><ul><li>Hipoperfusão frontal: 43% </li></ul><ul><li>Outros defeitos grandes: 18% </li></ul><ul><li>Múltiplos defeitos pequenos: 0% </li></ul>Holman BL. J Nucl Med . 1992 Feb;33(2):181-5
    25. 25. Demência de Alzheimer Devous M. Eur J Nucl Med (2002) 29:1685–1687
    26. 26. Demência de Alzheimer Detecção Precoce <ul><li>As alterações funcionais celulares que levam à doença iniciam anos antes das manifestações clínicas. </li></ul><ul><li>Pacientes com distúrbio cognitivo leve: progressão para Alzheimer detectada com sensibilidade 78-93% e especificidade de 71-74%. </li></ul>Drzezga1 A. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2003) 30:1104 Silverman D. J Nucl Med 1999; 40:5(Suppl). Salmon E. J Nucl Med 1994; 35:391–398.
    27. 27. Demência de Alzheimer PET <ul><li>Sensibilidade: 88-93% </li></ul><ul><li>Especificidade: 74% </li></ul><ul><li>Acurácia: 82% </li></ul>Hoffman J. J Nucl Med 2000; 41:1920–1928 Silverman D J Nucl Med 1999; 40:5(Suppl). Salmon E. J Nucl Med 1994; 35:391–398.
    28. 28. Demência de Alzheimer PET <ul><li>MCI (mild cognitive deficit) – 10 a 15% / ano </li></ul><ul><li>PET com FDG- 18 F tem maior valor preditivo </li></ul><ul><li>1 ano antes dos sintomas notados pelo paciente </li></ul><ul><li>J Cereb Blood Flow Metab 2001; 21 (Suppl):S426. </li></ul><ul><li>Neuroreport 2001; 12 (4): 851–855. </li></ul>
    29. 29. Demência de Alzheimer PET <ul><li>Estudo multicêntrico </li></ul><ul><li>Capacidade de predizer a progressão dos sintomas: Sensibilidade = 93% </li></ul><ul><li>Capacidade de predizer a não-progressão dos sintomas: Especificidade = 76% </li></ul><ul><li>Concordância interobservadores = 94% </li></ul>Silverman D. JAMA Vol. 286 No. 12, 2120–27, 2001
    30. 30. Demência de Alzheimer Futuro <ul><li>Detecção dos emaranhados neurofibrilares (NFT) e das placas amilóides beta (aB). </li></ul><ul><li>[18F]FDDNP-PET: se liga nas NFT`s e nas proteínas amilóides Beta, possibilitando a detecção em pacientes. </li></ul><ul><li>Possibilita a avaliação do tratamento. </li></ul><ul><li>Se liga ao mesmo local que os AINES (ibuprofeno, naproxifeno). </li></ul>
    31. 31. AVC <ul><li>As alterações no SPECT cerebral podem ser mais precoces do que as vistas nos estudos anatômicos </li></ul><ul><li>Permite predizer precocemente o prognóstico </li></ul>
    32. 32. AVC
    33. 33. AVC
    34. 34. AVC
    35. 35. AVC
    36. 36. DV
    37. 37. Epilepsia
    38. 38. Epilepsia
    39. 39. Epilepsia: teste de Wada
    40. 40. TOC
    41. 41. Depressão <ul><li>Perda de energia ou interesse </li></ul><ul><li>Humor deprimido </li></ul><ul><li>Dificuldade de concentração </li></ul><ul><li>Alteração do apetite e do sono </li></ul><ul><li>Lentificação das atividades físicas e mentais </li></ul><ul><li>Sentimento de fracasso </li></ul>
    42. 42. Depressão - DSM-IV <ul><li>296.xx Transtorno Depressivo Maior Critérios Diagnósticos A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior, pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. (2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p.ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperados. (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. (7) Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) Capacidade diminuida de pensar ou concentrar-se, ou indecisão , quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros). (9) Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrene sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio </li></ul>
    43. 43. Depressão - Exemplos
    44. 44. Depressão - tratamento
    45. 45. Drogas
    46. 46. Drogas + Aids
    47. 47. AIDS – Tumor? Infecção?
    48. 48. Traumatismo crânio-encefálico
    49. 49. Traumatismo crânio-encefálico
    50. 50. Tumores do SNC <ul><li>Primários </li></ul><ul><ul><li>Astrocitoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Astrocitoma pilocítico </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligodendrogliomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Ependimoma </li></ul></ul><ul><ul><li>Glioblastoma multiforme </li></ul></ul><ul><ul><li>Oligoastrocitomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Meduloblastoma </li></ul></ul><ul><li>Secundários </li></ul>
    51. 51. Glioblastoma multiforme <ul><li>Tumor cerebral mais comum </li></ul><ul><li>52% dos tumores primários do cérebro </li></ul><ul><li>Tratamento: paliativo </li></ul><ul><ul><li>cirurgia, quimioterapia, radioterapia </li></ul></ul><ul><li>Sobrevida baixa </li></ul><ul><ul><li>3 meses sem tratamento </li></ul></ul><ul><ul><li>1/20 sobrevive > 3 anos </li></ul></ul>
    52. 52. Tumores do SNC <ul><li>Sintomas: volume e localização </li></ul><ul><li>Surgimento de epilepsia </li></ul><ul><li>Aumento da pressão intracraniana </li></ul><ul><ul><li>Cefaléia, vômitos, alteração da consciência, anisocoria, edema de papila </li></ul></ul><ul><li>Sintomas focais </li></ul><ul><li>Alteração do comportamento </li></ul><ul><li>Déficit de linguagem </li></ul>
    53. 53. Radiofármacos e captação <ul><li>Tálio e Isonitrila </li></ul><ul><li>Vasos neoformados </li></ul><ul><li>Quebra da barreira hemato-encefálica </li></ul><ul><li>Aumento da circulação </li></ul><ul><li>Angiogênese e permeabilidade de vasos imaturos </li></ul>
    54. 54. Tumores
    55. 55. Tumores
    56. 56. Viabilidade tumoral
    57. 57.  RN de Z. C. K. fem PN=2.750g DN: 18/12/1998  Sepse, meningite, convulsões, hipotonia.  Distúrbios neurológicos transitórios. DNPM normal aos 8 meses.  EEG anormal. ECOGRAFIA: normal. 4 meses 8 meses 2 meses 10 meses Anóxia Perinatal
    58. 58. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade 1 - Desativação do lobo frontal, sem outros achados. TDAH clássico que responde aos estimulantes. 2 - Déficit de atenção com disfunção do lobo temporal. Responde melhor aos anticonvulsivantes. 3 - Déficit de atenção com supressão cortical homogênea. Responde melhor aos antidepressivos. 4 - Déficit de atenção com atividade aumentada no lobo frontal medial anterior. Relacionado com transtornos obsessivo-compulsivos. 5 - Déficit de atenção com hiperatividade com hipofronta- lidade no repouso, mesmo que no stress intelectual haja ativação frontal.
    59. 59. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Normal
    60. 60. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal SO
    61. 61. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: F + NB
    62. 62. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: Frontal
    63. 63. Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade: resposta à terapia?
    64. 64. Acidentes Vasculares Cerebrais <ul><li>Infarto Cerebral. </li></ul><ul><li>Ataque Isquêmico Transitório (AIT). </li></ul><ul><li>Hemorragia Sub-aracnoidea (HSA). </li></ul>
    65. 65. Infarto Cerebral Generalidades <ul><li>A diferença na sensibilidade dos métodos </li></ul><ul><li>(funcional e estrutural) desaparece ao redor </li></ul><ul><li>das 72 horas. </li></ul><ul><li>A sensibilidade do SPECT é menor nos infartos </li></ul><ul><li>lacunares. </li></ul><ul><li>A sensibilidade do SPECT é afetada pelo </li></ul><ul><li>fenômeno da “perfusão luxuriante”, quando </li></ul><ul><li>há separação entre perfusão e metabolismo, </li></ul><ul><li>iniciando 5 dias após o ictus, continuando por </li></ul><ul><li>aproximadamente, 20 dias. </li></ul>
    66. 66. Evolução da perfusão luxuriante
    67. 67. Infarto Cerebral SPECT : indicações <ul><li>Diagnóstico: confirmação, localização e </li></ul><ul><li>a extensão. </li></ul><ul><li>Avaliação precoce com finalidade </li></ul><ul><li>prognóstica. </li></ul><ul><li>Avaliação para terapia trombolítica </li></ul><ul><li>(35% - 70% de perfusão relativa). </li></ul><ul><li>Avaliação pós terapia trombolítica. </li></ul><ul><li>Avaliação da reserva vascular cerebral. </li></ul>
    68. 68. Acidentes Vasculares Cerebrais
    69. 69. Infarto Cerebral SPECT: precoce e prognóstico <ul><li>A estimativa das conseqüências clínicas no momento do infarto é importante, tanto para a investigação como para o manuseio do paciente. </li></ul><ul><li>As medidas clínicas usadas, frequentemente, tem sucesso relativo. </li></ul>
    70. 70. Infarto Cerebral SPECT: precoce e prognóstico <ul><li>Vários estudos mostram que o SPECT tem o mesmo </li></ul><ul><li>ou maior valor preditivo que o CNS para melhora </li></ul><ul><li>clínica pós-infarto (na dependência da precocidade do </li></ul><ul><li>estudo). </li></ul><ul><li>Serve também para fortalecer o VP do CNS-Um </li></ul><ul><li>estudo revelou que a simples classificação em </li></ul><ul><li>perfusão normal, aumentada, mista, diminuída ou </li></ul><ul><li>ausente, se correlacionou bem com o volume da lesão </li></ul><ul><li>e com o estado do paciente a curto prazo (CNS). </li></ul>
    71. 71. Acidentes Vasculares Cerebrais AVC artéria cerebral média posterior E
    72. 72. Infarto Cerebral SPECT: terapia trombolítica <ul><li>Realizado nas primeiras horas : </li></ul><ul><li>Defeito (ausência) de perfusão focal – falha da </li></ul><ul><li>circulação colateral (pior prognóstico) – sem </li></ul><ul><li>benefício com trombólise. </li></ul><ul><li>Diminuição de perfusão – fluxo colateral (oportunidade de recuperação) – grupo alvo p/ terapia. </li></ul><ul><li>Normal – pacientes com defeitos reversíveis/ </li></ul><ul><li>revertidos – não necessitam da terapia. </li></ul>
    73. 73. Infarto Cerebral SPECT: terapia trombolítica <ul><li>A quarta possibilidade: hiperfixação – também </li></ul><ul><li>associado a prognóstico positivo. </li></ul><ul><li>Um trabalho mostrou que aqueles pacientes que </li></ul><ul><li>receberam trombolíticos e que tinham SPECT normal </li></ul><ul><li>pré-terapia ou que mostraram melhora da perfusão no </li></ul><ul><li>SPECT de 24 h pós-terapia tiveram menor taxa de </li></ul><ul><li>morte e melhora neurológica mais evidente em </li></ul><ul><li>relação aos que não mudaram o padrão. </li></ul>
    74. 74. Medicina Nuclear: SPECT Ativação Farmacológica <ul><li>Acetazolamida (Diamox): 1g EV em 10 </li></ul><ul><li>minutos, com injeção do RF 20 minutos após. </li></ul><ul><li>Dipiridamol (Persantin): 0, 56 mg/ k g/4min com </li></ul><ul><li>injeção do RF 3 minutos após. </li></ul>
    75. 75. Perfusão Cerebral por SPECT Reserva Hemodinâmica Acetazolamida (Diamox) EV VASODILATAÇÃO (  CO 2 ) Território com reserva Território com reserva reduzida ou ausente Aumento da perfusão cerebral Perfusão inalterada ou discreto aumento
    76. 76. Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular <ul><li>O estresse farmacológico tem sido usado nos </li></ul><ul><li>seguintes contextos: AIT, infarto, malformação </li></ul><ul><li>arteriovenosa, epilepsia e demência (nas duas </li></ul><ul><li>últimas, para diferenciar alterações neuronais </li></ul><ul><li>primárias das vasculares vistas no SPECT basal). </li></ul><ul><li>Espaço de 24 h entre o basal e o ativado (T 1/2 ) – </li></ul><ul><li>alternativa: estudo com duplo isótopos ( 99m Tc- </li></ul><ul><li>HMPAO com 123 I-IMP). </li></ul>
    77. 77. Infarto Cerebral Reserva Cerebrovascular <ul><li>Os resultados obtidos sugerem um aumento na </li></ul><ul><li>sensibilidade do SPECT na detecção de hipoperfusão </li></ul><ul><li>e tem um valor preditivo para recorrência de episódios </li></ul><ul><li>ou para o primeiro episódio em paciente assintomático. </li></ul><ul><li>A capacidade de determinar o estado hemodinâmico </li></ul><ul><li>de um infarto com uma imagem fisiológica deve se </li></ul><ul><li>tornar central nos cuidados de um doente cerebrovascular. </li></ul>
    78. 78. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
    79. 79. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
    80. 80. Infarto Cerebral SPECT : reserva hemodinâmica RMN Estudo basal Estudo ativado
    81. 81. Reserva Hemodinâmica
    82. 82. Ataque Isquêmico Transitório SPECT <ul><li>Visualizar a hipoperfusão persistente. </li></ul><ul><li>Resposta da área isquêmica ao tratamento </li></ul><ul><li>farmacológico ou cirúrgico. </li></ul><ul><li>Estas propriedades do SPECT são de grande valia </li></ul><ul><li>pois em torno de 60% dos pacientes que tiveram um </li></ul><ul><li>AIT acabarão tendo um infarto completo. </li></ul>
    83. 83. Ataque Isquêmico Transitório SPECT <ul><li>Persistência de hipoperfusão > 30% após AIT é </li></ul><ul><li>associado com alto risco de AVC isquêmico na </li></ul><ul><li>primeira semana pós AIT. </li></ul><ul><li>60% positivo nas 24 horas, 40% na primeira semana. </li></ul><ul><li>Aumento da sensibilidade com estímulo ( D iamox ou </li></ul><ul><li>D ipiridamol). </li></ul>
    84. 84. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) <ul><li>Os déficits neurológicos pós-hemorragia que ocorrem </li></ul><ul><li>nas primeiras 2 semanas são muito comumente </li></ul><ul><li>conseqüentes ao vasoespasmo. </li></ul><ul><li>A isquemia cerebral tardia (e possível infarto) é fator </li></ul><ul><li>tão importante quanto um sangramento recorrente no </li></ul><ul><li>que tange a morbi-mortalidade da HSA. </li></ul><ul><li>O manejo do paciente requer a diferenciação: </li></ul><ul><li>vasoespasmo x edema x hipertensão craniana x </li></ul><ul><li>hidrocefalia x aberrações eletrolíticas. </li></ul>
    85. 85. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) <ul><li>Após uma intervenção cirúrgica do sangramento, o </li></ul><ul><li>ideal é realizar um SPECT em até 3 dias, para </li></ul><ul><li>identificar as áreas de hipoperfusão conseqüentes à </li></ul><ul><li>cirurgia (a partir deste estudo, as demais alterações </li></ul><ul><li>poderão ser encaradas como decorrentes de </li></ul><ul><li>vasoespasmo). </li></ul><ul><li>Nos pacientes comatosos, perfusão preservada na </li></ul><ul><li>presença de vasoespasmo, indica bom prognóstico. </li></ul>
    86. 86. Hemorragia Subaracnoidea (HSA) <ul><li>Um dos maiores estudos realizados sobre este </li></ul><ul><li>tema agregou o estudo ativado c/ Acetazola- </li></ul><ul><li>mida. </li></ul><ul><li>Pacientes com baixa reserva hemodinâmica precoce </li></ul><ul><li>(na primeira semana) e com extensas áreas de </li></ul><ul><li>alteração tem maior chance (70%) de desenvolver </li></ul><ul><li>infarto cerebral pós HSA </li></ul>
    87. 87. Vasoespasmo pós-HSA

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