Papel da radioterapia no tratamento do cancro da mama

A Multidisciplinaridade no Cancro da Mama
A Multidisciplinaridade no Cancro da Mama
As Indicações da Radioterapia
As Indicações da Radioterapia
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia
Hospital CUF Descobertas
http://ruirodrigues.pt
http://ruirodrigues.pt

A Radioterapia no Cancro da Mama

 Introdução
Introdução

 Indicações da radioterapia
Indicações da radioterapia
Complicações do tratamento

 Complicações do tratamento

 Evolução tecnológica
Evolução tecnológica

 Processo de tratamento
Processo de tratamento


 A radiação pode ser usada para destruir as
A radiação pode ser usada para destruir as células neoplásicas residuais
células neoplásicas residuais na
na
mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para
mama ou na parede torácica após uma cirurgia, ou para reduzir o volume
reduzir o volume
de um tumor antes da cirurgia.
de um tumor antes da cirurgia.

 A radiação também exerce a sua acção nas
A radiação também exerce a sua acção nas células normais
células normais, podendo
, podendo

 A radiação também exerce a sua acção nas
A radiação também exerce a sua acção nas células normais
células normais, podendo
, podendo
condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.
condicionar efeitos secundários mais ou menos graves.

 A capacidade de administrar radiações ionizantes com
A capacidade de administrar radiações ionizantes com precisão
precisão aumentou
aumentou
dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma
dramaticamente ao longo das últimas décadas, o que condicionou uma
redução marcada dos
redução marcada dos efeitos secundários
efeitos secundários.
.


 As
As estratégias de tratamento
estratégias de tratamento do cancro desenvolveram
do cancro desenvolveram-
-se de forma
se de forma
sistemática e consistente essencialmente durante os últimos 50 anos.
sistemática e consistente essencialmente durante os últimos 50 anos.

 A
A radioterapia
radioterapia é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando
é uma das modalidades basilares nesta estratégia, estando
incluida no tratamento de mais de
incluida no tratamento de mais de dois terços de todos os casos de cancro
dois terços de todos os casos de cancro
incluida no tratamento de mais de
incluida no tratamento de mais de dois terços de todos os casos de cancro
dois terços de todos os casos de cancro
e mais de
e mais de metade dos casos tratados com intenção curativa
metade dos casos tratados com intenção curativa.
.

 A
A primeira aplicação terapêutica
primeira aplicação terapêutica de radiações foi efectuada em 29 de
de radiações foi efectuada em 29 de
Janeiro de 1896, em Chicago, no tratamento de um cancro da mama.
Janeiro de 1896, em Chicago, no tratamento de um cancro da mama.

 O primeiro caso com comprovação histológica de
O primeiro caso com comprovação histológica de cura
cura ocorreu em 1899
ocorreu em 1899
numa mulher com carcinoma espinocelular do nariz.
numa mulher com carcinoma espinocelular do nariz.

 Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como
Em meados da década de 30 a radioterapia começou a ser usada como
adjuvante
adjuvante da mastectomia radical.
da mastectomia radical.

A Radioterapia Adjuvante

 A radioterapia adjuvante após
A radioterapia adjuvante após cirurgia conservadora
cirurgia conservadora reduz em 60%+ o
reduz em 60%+ o
risco de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a
risco de recaida local, permitindo sobrevivências idênticas às obtidas com a
mastectomia.
mastectomia.

 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group.
Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Effects of radiotherapy and surgery in
Effects of radiotherapy and surgery in
early breast cancer. An overview of the randomized trials
early breast cancer. An overview of the randomized trials (N Engl J Med 1995; 333(22):
(N Engl J Med 1995; 333(22):
early breast cancer. An overview of the randomized trials
early breast cancer. An overview of the randomized trials (N Engl J Med 1995; 333(22):
(N Engl J Med 1995; 333(22):
1444
1444-
-1455)
1455)

 Reanalysis and results after 12 years of follow
Reanalysis and results after 12 years of follow-
-up in a randomized clinical trial
up in a randomized clinical trial
comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the
comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the
treatment of breast cancer.
treatment of breast cancer. (N Engl J Med 1995;333:1456
(N Engl J Med 1995;333:1456–
–61)
61)

 Favourable and unfavourable effects on long
Favourable and unfavourable effects on long-
-term survival of radiotherapy for early
term survival of radiotherapy for early
breast cancer: an overview of the randomised trials.
breast cancer: an overview of the randomised trials. (Lancet 2000;355:1757
(Lancet 2000;355:1757–
–70)
70)

 Radiotherapy omission after breast
Radiotherapy omission after breast-
-conserving surgery is associated with reduced
conserving surgery is associated with reduced
breast cancer
breast cancer-
-specific survival in elderly women with breast cancer
specific survival in elderly women with breast cancer. (Am J Surg. 2006
. (Am J Surg. 2006
Jun;191(6):749
Jun;191(6):749-
-55)
55)


 A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após
A radioterapia também está recomendada em casos seleccionados após
mastectomia
mastectomia, reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a
, reduzindo o risco de recaida local e podendo melhorar a
sobrevivência
sobrevivência (T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1
(T>5cm; margem <1mm; +4 gânglios positivos (1-
-3?); ruptura cápsula)
3?); ruptura cápsula)

 Ragaz et al.
Ragaz et al. Locoregional Radiation Therapy in Patients With High
Locoregional Radiation Therapy in Patients With High-
-Risk Breast Cancer
Risk Breast Cancer
Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20
Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-
-Year Results of the British Columbia Randomized
Year Results of the British Columbia Randomized
Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20
Receiving Adjuvant Chemotherapy: 20-
-Year Results of the British Columbia Randomized
Year Results of the British Columbia Randomized
Trial
Trial (J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116
(J Natl Cancer Inst 2005; 97: 116-
-126. )
126. )

 Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial
Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. (Lancet
. (Lancet
1999;353:1641
1999;353:1641–
–8)
8)

 Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial
Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial (N Engl J Med 1997;337:949
(N Engl J Med 1997;337:949–
–55)
55)

A Radioterapia Paliativa
A Radioterapia Paliativa

 Paliação local
Paliação local

 Hemorragia; ulceração
Hemorragia; ulceração

 Metastização óssea
Metastização óssea (dor)
(dor)

 O alivio da dor ocorre com frequência.
O alivio da dor ocorre com frequência.

 80
80-
-90% de respostas objectivas; 50
90% de respostas objectivas; 50-
-60% de remissões completas.
60% de remissões completas.

 Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dor
Dos doentes que respondem 80% permanecem sem dor

 Metastização cerebral
Metastização cerebral

 ~40% de respostas objectivas
~40% de respostas objectivas

Complicações da Radioterapia

 O risco de morte por
O risco de morte por patologia isquémica cardiaca
patologia isquémica cardiaca pode ser aumentado
pode ser aumentado
após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.
após tratamento com radiações nos casos localizados à esquerda.

 Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de
Tal como noutras localizações existe um risco, embora reduzido, de
indução de
indução de segundas neoplasias
segundas neoplasias (sarcomas; +20 anos)
(sarcomas; +20 anos)

 A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de
A irradiação axilar após celulectomia aumenta o risco de linfedema
linfedema, que
, que
poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio sentinela.
poderá ser minimizado usando técnicas de localização do gânglio sentinela.

 A
A plexopatia braquial
plexopatia braquial é rara.
é rara.

 A
A necrose cutânea
necrose cutânea é rara.
é rara.

 A
A fractura de costela
fractura de costela é rara.
é rara.


 Os efeitos cosméticos relacionados com a
Os efeitos cosméticos relacionados com a retração dos tecidos
retração dos tecidos irradiados
irradiados
depende também de outros factores:
depende também de outros factores:

 Volume relativo mama/tumor
Volume relativo mama/tumor

 Orientação e localização da(s) cicatriz(es),
Orientação e localização da(s) cicatriz(es),

 Complicações locais pós
Complicações locais pós-
-operatórias
operatórias

 Complicações locais pós
Complicações locais pós-
-operatórias
operatórias

 O utilização frequente de
O utilização frequente de quimioterapia
quimioterapia pode igualmente aumentar a
pode igualmente aumentar a
incidência de alguns efeitos secundários da radioterapia:
incidência de alguns efeitos secundários da radioterapia:

 Reacções cutâneas agudas
Reacções cutâneas agudas

 Toxicidade pulmonar
Toxicidade pulmonar Melhoria da sobrevida c/ QT adjuvante
< 50 anos / N (+) - 11%
< 50 anos / N (-) - 7%
> 50 anos / qqN - 3%
Breast Ca.Trialists' Collaborative Group 1998

A Radioterapia e o Risco Cardiaco
A Radioterapia e o Risco Cardiaco

 O risco de
O risco de morte por doença cardiaca isquémica
morte por doença cardiaca isquémica associada à radioterapia no
associada à radioterapia no
cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que sugere
cancro da mama diminuiu significativamente no últimos anos, o que sugere
que os avanços técnicos na administração dos tratamentos se traduziram
que os avanços técnicos na administração dos tratamentos se traduziram
em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.
em beneficios substanciais para os doentes a eles submetidos.
Estudos recentes
Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco
não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado
relacionado

 Estudos recentes
Estudos recentes não mostraram aumento do risco cardiaco
não mostraram aumento do risco cardiaco relacionado
relacionado
com o lado irradiado:
com o lado irradiado:

 O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com
O ensaio do Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b and 82c, com 3000 doentes
3000 doentes
submetidas radioterapia após
submetidas radioterapia após mastectomia
mastectomia entre 1982 e 1990
entre 1982 e 1990, não mostrou qualquer
, não mostrou qualquer
diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet 1999;354:1425
diferença no risco de doença cardiaca isquémica (Lancet 1999;354:1425–
–30)
30)

 A incidência de enfarte de miocardio em
A incidência de enfarte de miocardio em 2128 mulheres tratadas com radioterapia entre
2128 mulheres tratadas com radioterapia entre
1982 e 1988, após
1982 e 1988, após cirurgia conservadora
cirurgia conservadora, não difere com o lado tratado(Vallis et al. J Clin
, não difere com o lado tratado(Vallis et al. J Clin
Oncol 2002;20:1036
Oncol 2002;20:1036–
–42)
42)

Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer
Risk of Cardiac Death After Adjuvant Radiotherapy for Breast Cancer
Sharon H. Giordano, Yong
Sharon H. Giordano, Yong-
-Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James S. Goodwin
Fang Kuo, Jean L. Freeman, Thomas A. Buchholz, Gabriel N. Hortobagyi, James S. Goodwin
Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419
Journal of the National Cancer Institute 2005; 97 (6): 419-
-424
424
http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419
http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/content/full/jnci;97/6/419
Dados do National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER).
Mulheres diagnosticadas com cancro da mama entre 1973–1989 e submetidas a radioterapia adjuvante (n = 27.283)

Evolução da Radioterapia

 A
A redução
redução do
do risco
risco tem
tem a
a ver
ver com
com alterações
alterações na
na tecnologia
tecnologia e
e técnicas
técnicas
de
de radioterapia
radioterapia utilizadas
utilizadas com
com diferenças
diferenças substanciais
substanciais entre
entre a
a década
década
de
de 70
70 e
e 80
80.
.

 Técnicas
Técnicas extintas
extintas (ou
(ou em
em vias
vias de
de extinção)
extinção):
:

 Radiação
Radiação de
de ortovoltagem
ortovoltagem ou
ou Cobalto
Cobalto-
-60
60

 Grandes
Grandes doses
doses por
por fracção
fracção

 Campos
Campos tangenciais
tangenciais profundos
profundos

 Campos
Campos directos
directos anteriores
anteriores com
com fotões
fotões

 Técnicas
Técnicas implementadas
implementadas:
:

 Aceleradores
Aceleradores lineares
lineares (hemicampos,
(hemicampos, MLC)
MLC)

 Planeamento
Planeamento com
com TAC
TAC

 3
3DCRT
DCRT /
/ IMRT
IMRT /
/ IGRT
IGRT /
/ 4
4DCRT
DCRT

Passado

Presente

Aceleradores lineares

Colimação de feixes

Colimação de feixes - Antes

Colimação de feixes - Agora

Processo de planeamento
Processo de planeamento

Imobilização: Dispositivos
Imobilização: Dispositivos

TAC de planeamento
TAC de planeamento

Simulação Virtual
Simulação Virtual

Dosimetria
Dosimetria -
- II
II

Verificação de tratamento
Verificação de tratamento

Verificação do tratamento
Verificação do tratamento »»
»»

Colimadores multilâminas e IMRT
Colimadores multilâminas e IMRT

Imobilização: Active breath coordination
Imobilização: Active breath coordination
Movimentos respiratórios normais
Movimentos respiratórios normais
Inspiração forçada
Inspiração forçada –
– respiratory gating
respiratory gating

Conclusões
Conclusões

 Após excisão local completa
Após excisão local completa é recomendável efectuar radioterapia, pois
é recomendável efectuar radioterapia, pois
esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e
esta permite uma redução significativa no número de recidivas locais e
um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida,
um aumento da sobrevivência. A radioterapia não deverá ser omitida,
mesmo em casos seleccionados.
mesmo em casos seleccionados.

 Após mastectomia
Após mastectomia a radioterapia é recomendável nos casos de elevado
a radioterapia é recomendável nos casos de elevado
risco de recidiva loco
risco de recidiva loco-
-regional
regional (T>5cm; +4N+; ruptura capsular).
(T>5cm; +4N+; ruptura capsular).

 Mesmo no contexto de
Mesmo no contexto de doença disseminada
doença disseminada a radioterapia pode
a radioterapia pode
contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à metastização
contribuir na paliação de sintomas locais ou secundários à metastização
cerebral ou óssea.
cerebral ou óssea.

 As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração
As melhorias tecnológicas e alterações na estratégia de administração
dos tratamentos permitiram
dos tratamentos permitiram reduzir a incidência de complicações
reduzir a incidência de complicações.
.

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