Diagnóstico e tratamento de câncer de mama. Tratamento de câncer de mama esquerda com técnica de inspiração profunda.

1. Giselle A. E. Paula
Cursando Especialização em Docência – Universidade Cruzeiro do Sul
Aluna Especial em Braquiterapia – IPEN/USP
Pós- Graduada Lato Sensu em Radioterapia – Hospital Israelita Albert
Einstein
Graduada em Tecnologia em Radiologia Médica – Uninove
Técnica Breath-Hold para mama esquerdaTécnica Breath-Hold para mama esquerda

2. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer
Câncer é o crescimento desordenado de células que formam uma
massa que comprime, invade e destrói tecidos normais adjacentes,
conhecidas também como neoplasias malignas.
Giselle de Paula

3. esquerdaesquerda
Câncer
Tumor benigno: células bem definidas, delimitadas.
Crescimento mais lento
Tumor maligno: não definidas, deformadas.
Crescimento rápido e agressivo.
Pode ocorrer metástase e recidivas.
Retrato falado:
Giselle de Paula

4. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer
Tecidos e terminologias:
Tecido epitelial: superfície externa do corpo e cavidades internas. Não
apresenta vasos sanguíneos e sua nutrição e oxigenação é realizada
pelo tecido conjuntivo adjacente através de capilares.
Pouco espaço intercelular.
Câncer que acomete tecido epitelial recebe o nome de Carcinoma.
Giselle de Paula

5. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer
Tecidos e terminologias:
Tecido conjuntivo: formada por fibras, células e substâncias, de modo
geral. Encontra-se na maior parte do corpo humano, muitíssimo
vascularizada. Funcionalidade de força, sustentação, movimentação
articular, entre outros.
Câncer que acomete tecido conjuntivo
recebe o nome de Sarcoma.
Giselle de Paula

6. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer de mama
Fonte: INCA
Giselle de Paula

7. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer de mama
A região que apresenta lesão em
estado avançado é na região axilar ou
supraclavicular, como linfadenopatia,
com alteração no tamanho da mama.
Giselle de Paula

8. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer de mama
Toque (alterações mamárias)
Giselle de Paula

9. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer de mama
No estágio inicial, é lesão não palpável, sem sintomas, e por meio
de mamografia é visto como anormalidade.
Quando apresenta sintomas, é perceptível ao exame clinico, sendo
massa não dolorosa e móvel.
A triagem mais eficaz para diagnóstico é a mamografia e
ultrassonografia, para investigar lesões suspeitas e avaliação
preventiva.
Quando idade menor de 35 anos, se faz a ultrassonografia,
quando maior de 35 anos, se faz a mamografia.
Quando suspeita de malignidade, se faz punção ou biópsia.
Giselle de Paula

10. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Câncer de mama
Diagnóstico:
Auto-exame das mamas;
Exames clínicos das mamas;
Mamografia
Auxiliares no diagnóstico:
Ultra-sonografia (diferenciação entre tumores sólidos e líquidos (cistos)
Exame citológico (malignidade?)
Biópsia
Giselle de Paula

11. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Mamografia
Identifica lesões benignas e malignas;
Sobrevida em 5 anos aumentou de 78%
para 87% nos períodos de 1995 a 1999 e
2005 a 2009;
Deve ser realizado a partir dos 40 anos.
Giselle de Paula

12. Tratamento conservador em estágio
inicial
O tratamento conservador é feito com remoção cirúrgica do tumor e
no manejo axilar, seguida de radioterapia, com a preservação da
mama; e é indicado para tumores iniciais.
Quando a paciente é diagnosticada com linfonodo sentinela positivo
(linfocintilografia), recomenda-se a dissecção axilar completa.
Pode ser utilizada a hormonioterapia adjuvante
para reduzir a recidiva local e aumento de sobrevida.
Giselle de Paula

13. Tratamento conservador em estágio
inicial
A mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar é
considerada conservadora, por alguns autores, e deve ter radioterapia
como tratamento adjuvante.
Sendo assim, a radioterapia adjuvante é indicada para cirurgia
conservadora em estádios iniciais.
Giselle de Paula

14. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Tratamento
Cirurgia: depende do comprometimento do tecido sadio,
região afetada.
Quimioterapia: atua reduzindo multiplicação celular maligna.
Radioterapia: radiação ionizante.
Giselle de Paula

15. Radioterapia: técnica que utiliza radiação ionizante para tratamento de câncer – curativa
ou paliativa.
Curativa: volumes menores, hiperfracionamento, preservação dos órgãos, variação de dose.
Paliativa: anti-állgica, anti-hemorrágica, descompressiva, desobstrutiva.
Teleterapia: fonte emissora afastada do paciente (técnico)
Braquiterapia: fonte emissora próxima ou em contato com o paciente (médico).
Objetivo das técnicas de radioterapia: dose correta para o volume-alvo, protegendo os tecidos sadios. No
caso do câncer de mama, proteger principalmente o coração e pulmões da (o) paciente. Preparo ou
alterações fisiológicas.
Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Radioterapia
Giselle de Paula

16. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Radioterapia Clássica x Moderna
Técnica 2D
A técnica convencional (2D), é feita com uso de imagem de raio-x, com cálculo de distribuição de
dose contornado somente em um plano, sendo assim, órgãos de risco também são
frequentemente irradiados, aumentando a toxicidade.
Giselle de Paula

17. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Radioterapia Clássica x Moderna
Cálculo manual
Paciente representado pelo contorno externo
Margens grandes no volume do tumor
Colimadores “sólidos” – campos retangulares conformados por blocos não conformados.
Radioterapia Clássica
Giselle de Paula

18. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Radioterapia Clássica x Moderna
Baseada em imagem 3D
Cálculo por meio de algoritmos computacionais 3D
Blocos conformatórios ou colimador multi-lâminas
Margem pequena do tumor, dose alta
Fusão de imagens de outras modalidades (PET, CT,US)
Radioterapia Moderna
Giselle de Paula

19. Radioterapia Moderna – Fusão de
imagens
Giselle de Paula

20. PET - Tomografia por Emissão de
Pósitrons
Na Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET), diferentemente dos exames de Raio-x ou CT, a
emissão da radiação é realizada diretamente através de substâncias radioativas injetadas nos
pacientes.
É uma modalidade de diagnóstico por imagem na medicina nuclear.
Giselle de Paula

21. Técnica DIBH para mamaTécnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
PET - Tomografia por Emissão de Pósitrons
Substâncias, chamadas de radiofármacos, são introduzidas no corpo do paciente.
Os radiofármacos circulam através do sangue até alcançar um órgão ou tumor de interesse.
Através do processo chamado de desintegração natural, os radiofármacos emitem uma radiaç ão
gama que são captados pelo computador, convertendo em imagem.
Giselle de Paula

22. Técnica DIBH para mamaTécnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
PET - Tomografia por Emissão de Pósitrons
PET ONCOLÓGICO
FLUOR-18
É usado para distinguir massas benignas de malignas no pulmão, cólon, mama,
linfomas e outras neoplasias, e na detecção de metástases. Esta técnica
constitui 90% dos PET feitos atualmente
Giselle de Paula

23. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Esquema clássico: usado modalidade de teleterapia da radioterapia. Muitos centros
de tratamento, usam dose total entre 45 e 50 Gy. Quando o sítio há propensão de
recidivas locais, se faz dose reforço (boost) no quadrante inicial do tumor. O boost
pode ser feito por teleterapia, utilizando elétrons ou fótons; ou braquiterapia,
utilizando fios de Irídio-192.
Hipofracionado: sendo menor tempo de tratamento, e alta dose por sessão. Para
pacientes selecionadas, com quimioterapia prévia, e necessidade de radioterapia e
tratamento das drenagens linfonodais, e em mamas volumosas.
Irradiação parcial da mama: baseado nas recidivas após tratamento conservador,
sendo direcionada a radioterapia para o leito tumoral e não para a mama inteira.
Intenção de reduzir tempo de tratamento, pode ser realizado no momento da cirurgia
para retirada tumoral, ou uma semana após a cirurgia (braquiterapia).
Modalidade, dose e fracionamento
Giselle de Paula

24. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
Giselle de Paula

25. É localmente avançada e agressiva. O emprego da cirurgia,
mastectomia com linfadenectomia axilar melhora a
sobrevida e controle local do tumor.
Pode ser usada a técnica de hipofracionamento, com dose
total de 60 Gy, sendo aplicadas duas vezes ao dia, possui
maior controle local, porém, aumenta o risco de reação
aguda e crônica.
Na técnica IMRT, reduz a dose nos tecidos sadios, e menor
número de reações, em comparação com a hipofracionada.
Carcinoma inflamatório da mama e tratamento
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
Giselle de Paula

26. Radioterapia adjuvante no carcinoma
ductal in situ: o carcinoma ductual in situ
tem representação como potencial lesão
heterogênea de modo invasivo,
necessitando identificar a agressividade
para ter o tratamento terapêutico
adequado.
Aplica-se o tratamento de radioterapia
adjuvante à cirurgia conservadora, tem
redução de recidiva local e redução de
riscos.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Modalidade, dose e fracionamento
Giselle de Paula

27. Técnica DIBH para mama
esquerdaesquerda
Radioterapia
Giselle de Paula

28. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Fluxograma
Giselle de Paula

29. Reprodutibilidade para que durante o tratamento tenha o resultado esperado
do planejamento, um dos meios de obter bom resultado, é o uso de acessórios
imobilizadores (conforto).
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
Giselle de Paula

30. Reprodutibilidade para que durante o tratamento tenha o resultado esperado
do planejamento, um dos meios de obter bom resultado, é o uso de acessórios
imobilizadores.
Menor índice de correção.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
Giselle de Paula

31. partículas de polímero sintético
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Imobilização
Giselle de Paula

32. Pré-simulação (posicionamento do paciente, local ser tratado)
Aquisição de imagens (TC)
Contornos (GTV)
Margens e Restrição de doses (dosimetristas e dosagem)
Planejamento e Estratégias de Otimização (DVH)
Avaliação de planos (liberação)
Testes de QA (Físico)
Tratamento
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia
Giselle de Paula

33. Abertura do gantry 70 cm
Mesa adaptada
Sistema de laser integrado
Imagens 2D, 3D e 4D
Para cálculo mais exato (3D)
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Radioterapia – TC Simulador
Giselle de Paula

34. A boa localização e posicionamento não depende apenas de um bom imobilizador.
Atividades fisiológicas e involuntárias
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Movimento
Giselle de Paula

35. Maior risco de morte por infarto do miocárdio em pacientes com neoplasia de mama
esquerda irradiada quando comparado à tumores do lado direito (Paszat, L et al IJROBP
1999)
Estima-se aumento de 7,4% de ter problemas coronários e infartos a cada 1 Gy no
coração (4500 Gy)
Expansão pulmonar/Diafragma
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Órgãos de risco - Coração
Giselle de Paula

36. Relação entre área cardíaca e o câncer de mama
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Coração
Giselle de Paula

37. Movimento respiratório aumenta:
Aparentemente o tamanho do tumor
Tamanho de campo
Volume irradiado dos órgãos de risco
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
Giselle de Paula

38. Conforme - Radiation Therapy Oncology Group - RTOG 0617 (critérios de efeitos da
radiação):
•95% do PTV recebe 100% da dose prescrita
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
Giselle de Paula

39. Conforme - Radiation Therapy Oncology Group - RTOG 0617 (critérios de efeitos da
radiação):
•Método de inspiração máxima e posição tumoral.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Respiração e movimentação tumoral
Giselle de Paula

40. Fonte: Material de curso do Hospital Sírio Libanês
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Avaliar movimentação tumoral
Giselle de Paula

41. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
E agora?
Giselle de Paula

42. A DIBH – Deep Inspiration Breath-Hold – Técnica inspiração profunda com suspensão
de respiração é uma das técnicas que fornecem melhor tratamento para pacientes
que fazem o tratamento de câncer de mama esquerda.
A irradiação dos linfonodos IMC (cadeia mamária interna) está associada a
exposição à radiação cardíaca.
Estudos provam que a redução de radiação diminua a incidência de cardiopatia
isquêmica.
Quando ocorre uma inspiração profunda, o diafragma afasta o coração da parede
torácica sendo, desta forma, uma vantagem na irradiação da mama .
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
DIBH – Técnica de inspiração profunda
Giselle de Paula

43. A técnica consiste no paciente inspirar até um nível especificado, e manter esse nível durante o recebimento de radiação
em cada campo de tratamento, caso contrário, não será bem sucedido, faz-se necessário um treinamento com o paciente.
Nissen et al., afirmam que a dose no coração reduz aproximadamente para metade, em comparação à dose administrada
quando o doente efetua respiração livre.
Fonte: Nissen HD, Radiother Oncol. 2013
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
DIBH – Técnica de inspiração profunda
Giselle de Paula

44. Método Active Breathing Coordinator (ABC), espirometria.
Empresa Elekta, Suécia.
Quando atinge o limiar necessário de inspiração, as válvulas
do espirômetro se fecham remotamente e impedem o
paciente de inalar ou exalar o ar, quando o disposito é
interligado com o sistema do acelerador linear.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - ABC
Giselle de Paula

45. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - ABC
Giselle de Paula

46. Método Real Time Position Management (RPM), vídeo em
tempo real.
Empresa Varian, Canadá.
Sistema com câmera de infra-vermelho acoplado na parede,
em frente ao gantry.
Uma caixa de marcador com pontos reflexivos é posicionado
no tórax a fim de monitorar a expansão durante a
respiração.
Redução de até 50% de dose no coração.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
Giselle de Paula

47. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
Giselle de Paula

48. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Métodos de respiração DIBH - RPM
Giselle de Paula

49. Objetivos que nos guiam a planejar:
Fora do tumor o gradiente de dose deve ser o mínimo;
Dose do tumor deve ser mais elevado do que os tecidos adjacentes;
As estruturas normais (OAR’s) deve ter dose mantida abaixo do nível que pode
causar dano;
A distribuição de dose leva em conta as regiões de possível extensão do tumor.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

50. Acessórios imobilizadores;
Posicionar a paciente em decúbito dorsal na TC planejamento;
Definir linha mediana do paciente durante a respiração normal;
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

51. Marcador e tatuagens nessa região da intersecção do laser durante respiração
livre (atentar-se quando à tatuagem e posição do braço)
Imagens TC
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

52. Exercício por 5 segundos de respiração e apnéia e registrar tempo da apneia
máxima que o paciente consegue, de modo confortável.
Inspirar e respirar duas vezes antes do DIBH.
Procedimento realizado antes de se obter as imagens de TC.
Posicionado caixa refletora e posicionado para ser localizado pela câmera de
infra-vermelho
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

53. Posicionado caixa refletora e
posicionado para ser localizado pela
câmera de infra-vermelho
SRM (monitor LCD) posicionado a fim
de auxiliar no monitoramento visual
Fonte: Radiation Oncology Journal
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

54. Movimento aceitável de 3 mm
Fonte: Radiation Oncology Journal
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

55. Repetir respiração e apneia e marcar a posição dos lasers com a breath-hold
nas laterais do tórax.
Instrua que essa será a permanência do limite da inspiração profunda e pausa.
Oriente para fazer novamente a breath-hold enquanto faz a varredura na TC
Completado a TC, observar e registar a altura das marcações laterais conforme
a marcação anterior.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento
Giselle de Paula

56. Imagens TCImagens TC Eclipse - VarianEclipse - Varian
O conjunto de imagens 3D são enviadas para
realizar os contornos conforme diretrizes da
RTOG (reações e riscos) e ICRU (GTV, CTV, ITV,
PTV)
OAR: pulmão contralateral e ipsilateral, coração,
mama contralateral e artéria descendente
anterior. Esôfago, fígado, tireóide e coluna
vertebral também são contornados.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Plano de tratamento
Giselle de Paula

57. Campos opostos médio-laterais (tangente medial e lateral).
Quando mastectomizada, tratar a parede torácica com energia de fóton e
elétrons, de forma perpendicular. Geralmente baixa energia 6Mv
MLC ou bloco
Dose de Tratamento:
5000cGy (25X200cGy)
5040cGy (28X180cGy)
4266cGy (16X266cGy).
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Plano de tratamento
Giselle de Paula

58. Diretrizes ICRU 50 e 62: prescreve, relata e registra feixes de radiação com
seus devidos volumes delineados.
GTV: doença palpável;
CTV: GTV + doença subclínica relevante;
ITV: CTV + margens de incertezas
PTV: plano de tratamento e avaliação (assegura que o CTV
receba a dose prescrita)
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Normas para tratamento
Giselle de Paula

59. Fonte: Material de curso do Hospital Sírio Libanês
ITV: Exp + Insp + Norm
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
ITV
Giselle de Paula

60. Frederick R. Bartlett1, O processo de planejamento do tratamento de
radioterapia é o mesmo que para um paciente com mama padrão.
Aplicar angulação dos campos conforme protocolo padrão;
Volumes de tratamento conforme ICRU
Confirmar no tratamento o tamanho de campo, colimador, e se há
angulação.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Planejamento de tratamento
Giselle de Paula

61. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Erros de setup
Giselle de Paula

62. Planejamento Tratamento
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Erros de setup
Giselle de Paula

63. IGRT antes de começar o tratamento.
A vantagem desta técnica é que permite uma certeza maior que a dose de radiação planejada está sendo administrada no
local planejado. Levando a uma menor irradiação de tecidos sadios, o que pode se traduzir em uma menor chance de
toxicidades decorrentes do tratamento
IMRT e VMAT são modalidades de tratamento,
enquanto que o IGRT pode ou não ser associado a
diversas modalidades de radioterapia, com a
intenção de refinar o posicionamento.
Precisão
Dose por fração
Segurança
Margem de tratamento
Toxicidade
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Giselle de Paula

64. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Giselle de Paula

65. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Monitorar:
Perda de peso
Diminuição do tumor
Giselle de Paula

66. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Impacto de dose no tumor e
orgãos de risco.
Necessidade de
replanejamento
Recalcular ?
Giselle de Paula

67. 2D
3D
Marcadores
Osso
Partes moles
Mudança de anatomia
Exactrac
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Giselle de Paula

68. Exactrac
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Giselle de Paula

69. No caso de mama,
utiliza o ConeBeam
CT
Cone Beam CT
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IGRT
Giselle de Paula

70. Radioterapia com a Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT)
As multi-lâminas (MLC) que se movimentam e contornam o volume irradiado.
É delimitado previamente os órgão de risco e dos volumes-alvos, e a dose
adequada para cada estrutura.
Dessa forma, utiliza-se a técnica de Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT),
que permite a homogeneização de dose (tecidos sadios)
Deve ter atenção quanto ao volume de tecido pulmonar e ao coração que são
envolvidos nas áreas de tratamento. Reduz dose na mama contra-lateral,
coração e pulmão.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IMRT
Giselle de Paula

71. Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
As multi-lâminas contornam melhor, como as formas que foram
desenhadas no planejamento.
Melhora a homogeneidade (reduz para tecidos sadios)
“Rudat et al., concluíram que a IMRT reduz significativamente a dose no
pulmão ipsilateral (até 21%) e no coração (até 20%) nos casos de mama
esquerda, o que traz consequências significativas em termos de diminuição
da toxicidade do tratamento. “
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IMRT
Giselle de Paula

72. Radioterapia de Intensidade Modulada (IMRT)
Pode ser:
Step and Shoot – colimadores estáticos.
Slidind Window – colimadores dinâmicos.
VMAT – lâminas e gantry se movimentam.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
IMRT
Giselle de Paula

73. Coração é o órgão de risco mais crítico para se receber radiação quando é tratamento
de mama esquerda.
Uma recente pesquisa internacional de câncer de mama randomizado
(NSABP B- 51 / RTOG1304), 2015 propôs que a dose média de coração
(Dmean Heart) deve ser <4 Gy durante o tratamento da mama esquerda
ou irradiação da parede torácica esquerda.
Os limites de dose não foram estabelecida para a artéria coronária
descendente (LAD), que pode ser o alvo crucial para o risco de isquemia
provinda da radioterapia.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
OAR - Coração
Giselle de Paula

74. Fonte: Anupama, et. al Case Rep Oncol 2017;10:37–51
Volume do pulmão em FB e DIBH em 19 pacientes.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
OAR - Pulmão
Giselle de Paula

75. Os campos tangenciais para tratar mais a região voltada à parede torácica podem atingir a
ADA, por ser a região mais anterior do coração
Risco de desenvolver cardiopatia isquêmica
conduzida por radiação;
Não há protocolo padrão para estimativa de dose
na ADA (espessura)
Restrição de dose para coração foi utilizado para
ADA.
Houve redução de até 50% de radiação na ADA.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Artéria Descendente Anterior Esquerda - ADA
Giselle de Paula

76. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Histogramas das OAR’s
Giselle de Paula

77. Fonte: Anupama, et. al Case Rep Oncol 2017;10:37–51
“A análise estatística mostrou que houve uma redução significativa da dose para o coração nos planos DIBH para
todos os parâmetros analisados em relação aos planos FB (valor p de 0,0 para todos os parâmetros). O limite de​​
tolerância do coração é V25 ≤ 10%, o que significa que 10% do volume cardíaco não deve receber> 25 Gy .”
Segundo Hanley J. – Journal Radiat Oncol Biol Phys
V25 para FB recebeu 9,12%
V25 para DIBH recebeu 4,85%
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
OAR - Coração
Giselle de Paula

78.  Estenose – Estreitamento do vaso pelo acúmulo de placa de ateroma.
vaso normal vaso estreitado
Deficiência ou ausência de suprimento sanguíneo em determinado tecido ou órgão.
Esse estreitamento reduz o fluxo na microcirculação.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Estenose
Giselle de Paula

79.  PTCA – Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea - Stent
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
PTCA
Giselle de Paula

80. ISR – Reestenose Intra-Stent
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Reestenose Intra-Stent
Giselle de Paula

81. É o tratamento radioterápico feito por meio de radionuclídeos
radioativos, onde a fonte radioativa fica a uma curta distância, ou em
contato e até mesmo implantada na região que deve receber dose.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Braquiterapia
Giselle de Paula

82. Braquiterapia é o tratamento de redução da hiperplasia neointimal.
1.Método temporário com radionuclídeos emissores de β ou γ: 90
Sr90
Y, 32
P, 103
Pd, 125
I
e 192
Ir, com uso de cateter-balão.
2.Método permanente, fonte com a distância de 10 a 14 mm do stent.
Sistemas aprovados pela Food and Drug Administration:
1.Cordis Checkmate (192
Ir) e Novoste Beta-Cath 5F (90
Sr90
Y), com cateter-balão.
2.Guidant Galileo (32
P), permanente.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Braquiterapia Intravascular
Giselle de Paula

83. Planejamento para tratamento IVBT
O Planejamento de Tratamento (TP) é utilizado para garantir a segurança no tratamento.
Alvo deve ser inserido com distância de 2 a 4 mm da fonte de radiação e dose entre 10 e
30 Gy, a fim de evitar a falha geométrica.
Um cartão é fornecido pelo fornecedor com taxas de doses para várias distância da fonte
e obtém-se a dose prescrita de acordo com o diâmetro da artéria.
Associação Americana De Físicos Médicos (AAPM), Task Group 149 (TG-149), Task Group 60
(TG-60, ressalta sobre a invariância de dose) e Task Group 43 (TG-43) relatórios (8, 12, 13)
formalizam o planejamento de tratamento para IVBT.
Alvo
Conhecimento de todo o material usado no IVBT pelo físico e médico com análise da
heterogenia no método Monte Carlo .
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Braquiterapia Intravascular
Giselle de Paula

84. Modelo de Fonte.
Dispositivo de entrega Guidant Galileo consiste num fio de
polímero, nos comprimentos de 20 e 27 mm, com emissão
de 32P com marcador radiopaco de Tungstênio na distância
de 1mm das extremidades do fio. Com Fio guia de aço
inoxidável.
Novoste Beta-Cath 3.5 F fonte baseada em 90Sr90Y, com
duplo cateter (interno e externo), sendo seu duplo-lumen
preenchido de solução salina para a condução da fonte de
radiação . Cordas das sementes cilíndricas são colocadas em
conjunto e seu tamanho varia de acordo com o tamanho da
lesão. As sementes são revestidas por um núcleo de alumínio
blindado de aço inoxidável.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Braquiterapia Intravascular
Giselle de Paula

85. Aumento do tempo de permanência da fonte aumenta a eficácia do tratamento
(item que está sendo discutido pelos físicos e médicos)
Incapacidade de colocar e tirar a fonte IBVT de forma segura.
Necessidade de melhoria do TP para aumentar a eficácia do tratamento.
Necessidade do estudos de novos radioisótopos que sejam menos sensíveis a
heterogeneidade.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Braquiterapia Intravascular
Giselle de Paula

86. Melhores condições de vida e sobrevida ao paciente;
As técnicas melhoraram ao passar do tempo e reduziu o número de mortes ou
complicações de saúde;
Devido aos movimentos involuntários, e o resultado da técnica DIBH mostra o
motivo de ser tão eficaz, reprodutíveis e amplamente estudada.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Melhora de condições de vida
Giselle de Paula

87. À Deus e à minha família, primeiramente.
À oportunidade cedida pelo professor André Spindola e à Unifacvest.
Ao apoio e orientação da mestre, doutora e dosimetrista Carolina dos Santos
Moreno do Hospital Israelita Albert Einstein.
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Agradecimentos
Giselle de Paula

88. Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Agradecimentos
Giselle de Paula

89. Contatos:
E-mail: giselle_ster@Hotmail.com
Cel: (11) 97158-3767
Técnica DIBH para mama esquerdaTécnica DIBH para mama esquerda
Contatos
Giselle de Paula