A radioterapia no carcinoma localizado da próstata

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Apresentação no Congresso da Associação Portuguesa de Urologia em Vilamoura no dia 11 de Outubro de 2013

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    1. 1. Radioterapia no cancro da próstata localizado Rui P Rodrigues Unidade de Radioterapia Hospital CUF Descobertas - Lisboa
    2. 2. Ideias a desenvolver  Resultados e Expectativas  Bloqueio hormonal concomitante  Radioterapia adjuvante  Dose vs. Toxicidade  Recaídas após radioterapia: o que fazer
    3. 3. Perspectiva global Acta Oncol. 2004;43(4):316-81 A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. Department of Oncology and Pathology, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden.  Revisão de ensaios de radioterapia no cancro da próstata  1 meta-análise, 30 ensaios randomizados, 55 ensaios prospectivos, 210 estudos retrospectivos  152,614 doentes  Falta de ensaios controlados sobre os aspectos mais importantes da radioterapia no cancro da próstata
    4. 4. Tumores localizados de baixo risco  Não há ensaios randomizados comparando cirurgia (prostatectomia radical) com radioterapia externa ou braquiterapia para doentes com tumores localizados de baixo risco.  Usando marcadores de prognóstico amplamente aceites (PSA prétratamento, score Gleason e estadio T), é possível fazer comparações.  Documentação substancial de grandes séries de doentes nesta categoria (PSA < 10, GS ≤6, ≤T2b) mostra que os resultados com radioterapia externa ou braquiterapia são similares aos da cirurgia. Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
    5. 5. Tumores de risco intermédio ou alto  Há forte evidência de que os doentes com tumores localizados de risco intermédio ou alto (iPSA ≥ 10 e/ou GS ≥ 7 e/ou > T2), i.e. normalmente não adequados para cirurgia, beneficiam de doses de radiação superiores às convencionais.  Não foi demonstrado benefício na sobrevivência global.  O escalamento de dose pode ser feito com  radioterapia conformacional 3D,  boost com braquiterapia de alta taxa de dose com Ir-192, ou  boost com braquiterapia de baixa taxa de dose com Iodo-125 (implante permanente). Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
    6. 6. Toxicidade relativa  Apesar de um risco aumentado de efeitos secundários nas vias urinárias e/ou recto, o escalamento de dose pode ser feito com segurança com qualquer das três técnicas.  Há alguma evidência que o uso de radioterapia conformacional 3D conformacional permite reduzir a toxicidade rectal tardia e a toxicidade anal aguda comparativamente com as técnicas não conformacionais. Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
    7. 7. Radioterapia após cirurgia IJROBP 86(5), 822-828, 1 August 2013 American Society for Radiation Oncology/American Urological Association Guidelines Adjuvant and Salvage Radiation Therapy After Prostatectomy  RT Adjuvante: em casos com indicadores patológicos adversos (ie, invasão das vesiculas seminais,margens positivas, extensão extraprostatica)  RT Salvage: em casos com recaída bioquímica ou recaída local comprovada em que não haja evidência de metastização a distância.
    8. 8. Radioterapia adjuvante / salvage  Há alguma evidência que a radioterapia externa após prostatectomia radical em casos pT3 prolonga a sobrevivência sem recaída bioquímica  A probabilidade de obter uma sobrevivência livre de doença maior é superior quando o tratamento é administrado em modo adjuvante, em vez de como salvage.  O breakpoint parece existir para um PSA de 1.0 ng/mL, acima do qual a probabilidade de irradicação de uma recurrência diminui.  Após prostatectomia, o boqueio hormonal antes ou durante a radioterapia adjuvante pode resultar numa sobrevivência sem recaída bioquímica maior mas sem impacto na sobrevivência global. Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
    9. 9. Radioterapia adjuvante  Três ensaios randomizados demonstraram que a RT adjuvante reduz a incidência de racaída bioquímica em casos com extensão extracapsular  Os resultados são inconsistentes relativamente ao benefício na sobrevivência  O tratamento adjuvante dos estadios T3 não parece ser sobretratamento mas deve ser baseado noutros fatores de risco (margens positivas, invasão perineural ou das vesiculas seminais, iPSA, Gleason elevado) Wiegel T, Bottke D, Bartkowiak D, et al: Phase III results of adjuvant radiotherapy versus wait-and-see in patients with pT3 prostate cancer following radical prostatectomy (ARO96-02/AUO AP 9/95). 2013 Genitourinary Cancers Symposium, Abstract 4. Presented February 14, 2013. Thompson IM Jr, Tangen CM, Paradelo J, et al: Adjuvant radiotherapy for pathologically advanced prostate cancer. JAMA 296:2329-2335, 2006. Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al: Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer. Lancet 380:2018-2027, 2012.
    10. 10. Radioterapia adjuvante Lancet 380(9858): 2018-2027, 2012. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: Long-term results of a randomized controlled trial (EORTC 22911). Bolla M, van Poppel H, Tombal B, et al  Estudo fase III: o follow-up prolongado confirma que a RT pós-operatória aumenta a sobrevivência livre de doença em casos de alto risco (extensão extracapsular, margens positivas e invasão das vesiculas seminais) quando comparado com wait & see.  O benefício parece limitado a doentes com menos de 70 anos de idade, podendo mesmo prejudicar os restantes.  Por decidir: timing mais adequado; técnica de radiação ideal; papel do bloqueio androgénico combinado no tratamento de salvage.
    11. 11. Radioterapia adjuvante
    12. 12. Bloqueio hormonal e radioterapia
    13. 13. Bloqueio hormonal e radioterapia  Há evidência forte que o bloqueio hormonal de curta duração antes e durante a radioterapia aumenta a sobrevivência livre de doença, aumenta o controlo local, reduz a incidência de metastização a distância, e reduz a mortalidade específica em casos de doença localmente avançada.  Há alguma evidência que o bloqueio hormonal de curta duração antes e durante a radioterapia aumenta a sobrevivência global num subgrupo (GS 6) de casos com doença localmente avançada.  Há evidência forte que o bloqueio hormonal adjuvante após radioterapia radical melhora o controlo local, aumenta o intervalo livre de metastização a distância, e aumenta a sobrevivência livre de doença, em casos com doença locoregional avançada e/ou doença de alto risco. Nilsson S, Norlén BJ, Widmark A. A systematic overview of radiation therapy effects in prostate cancer. Acta Oncol. 2004;43(4):316-81
    14. 14. Bloqueio hormonal e radioterapia Gospodarowicz MK, Mason M, Parulekar W, et al: Final analysis of intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy (ADT) ±radiation therapy in locally advanced prostate cancer (NCIC-CTG, SWOG, MRC-UK, INT: T94-0110; NCT00002633). 54th ASTRO Annual Meeting. Abstract 8. Presented October 28, 2012.  Ensaio randomizado: a adição de bloqueio androgénico de curta duração à RTE aumenta significativamente a sobrevida global aos 10 anos no cancro da próstata de risco intermédio (Gleason 7 / Gleason ≤6 e PSA 10-20ng/mL / T2b)  O estudo iniciou em 1994, quando eram usadas doses muito inferiores às usadas atualmente  Está a decorrer um estudo para avaliar o bloqueio androgénico de curta duração com a administrção de doses de radiação maiores
    15. 15. Pontos específicos da radioterapia  RT: ‘resultados’ DOSE dependentes   DOSE limitada pela TOLERÂNCIA   PTV (=GTV+CTV+IM+SM) vs OAR PTV dependente da tecnologia   recto, bexiga, cabeças femurais TOLERÂNCIA depende do VOLUME IRRADIADO   cura vs toxicidade <incerteza = <volume Evolução: 40’s: 40Gy ----- 00’s: 100Gy
    16. 16. Dependência da DOSE
    17. 17. Evolução da Dose
    18. 18. Imagem médica (1º elemento)
    19. 19. IMRT (2º elemento)
    20. 20. IMRT (2º elemento)
    21. 21. IMRT (2º elemento)
    22. 22. IMRT (2º elemento)
    23. 23. RT3D vs IMRT
    24. 24. Movimentos internos
    25. 25. Conformação
    26. 26. Margens de segurança
    27. 27. Margens de segurança
    28. 28. Reprodutibilidade do posicionamento
    29. 29. IGRT (3º elemento)
    30. 30. IGRT (3º elemento)
    31. 31. IGRT (3º elemento)
    32. 32. IGRT (3º elemento)
    33. 33. IGRT (3º elemento)
    34. 34. Seguimento após radioterapia  Avaliação sistemática do PSA  Recaída bioquímica: Subida do PSA 2.0ng/mL acima do valor do nadir  Valores persistentemente elevados ou a aumentar podem ser um factor indicativo de recurrência clínica.  Os casos reportados usam critérios variados para definir a falência bioquímica  É dificil decidir sobre tratamentos adicionais baseado unicamente na falência bioquímica  É desconhecida a influência na sobrevivência global dos diversos critérios usados para definir a falência bioquímica  Tal como em séries cirúrgicas, muitas recaidas bioquímicas isoladas, em doentes tratados com radioterapia, poderão não ter manifestação clínica American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/prostate/HealthProfessional#Section_2116
    35. 35. Recaídas após radioterapia
    36. 36. Obrigado !

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