Bexiga hiperativa

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Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e Tratamento

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  • Frequência: no geral consideramos normal até 7 micções durante o dia.
  • Devido a sobreposição de sintomas na Bexiga Hiperativa com os de outras condições clínicas do trato urinário, existem vários diagnósticos diferenciais...
  • EAS e URC importantes no diagnostico diferencial.
  • Agem no M2 e M3 impedindo que a Ach se ligue e diminuem as contraçõese/ou a intensidade delas. Falar da importância de orientar a paciente sobre efeitos colaterais a fim de que ela não descontinue o tratamento.
  • Oxibutinina= RETEMIC, INCONTINOL. Não usar a tolterudina com essas medicações porque é metabolizada pelo citocromo P450, e essas outras drogas tb, logo irão competir pelo mesmo receptor, diminuindo o efeito um do outro. Tolterudina 2mg 12/12h
  • Agonistas alfa adr. Ef. Col. Taquicardia, tremores, ansiedade. Imipramina tb tem efeitos de boca seca, constipação, sudorese...
  • Trospium é uma amina quaternária que se liga no receptor muscarinico inibindo a contração do detrusor. A longo prazo não teve melhora, com significância estatistica, se comparada ao placebo.Solifenacin e Darifenacin agem como antagonistas muscarínicos, porém mais seletivos sobre o m. da bexiga do que nas glandulas salivares. Eficácia semelhante e melhor tolerado que a tolterudina, porém ALTO CUSTO.
  • NÃO TRATA INCONTINÊNCIA!!!
  • Alta morbidade, que limita sua aplicação: em geral paciente jovem, com incontinência urinária severa, a maioria decorrente de doença neurológica.
  • incapacidade = limitação na capacidade de trabalhar, ou de atividades fora de casa. Comportamental (exercícios do assoalho pélvico, mudança de hábitos, biofeedbacks, manejo de fluidos, hábito miccional)
  • Eletrodos posicionados atrás do tornozelo em 1 a 3 sessões por semana. Diminui números de micções. Estudo multicêntrico não cego com 100 mulheres mostrou a mesma eficáciada neuroestimulação percutânea e da tolterudina 4mg/dia após 12 semanas de tratamento. Mas os estudos são com BH intratavel.
  • Se houver 50% ou mais de melhora dos sintomar em 1 a 4 semanas, poderá ser considerada a implantação de um “ marcapasso” estimulador subcutâneo próximo a nádega.
  • Acima do trígono para evitar o risco teórico de desenvolver refluxo uretral por difusão do Botox
  • Bexiga hiperativa

    1. 1. Bexiga Hiperativa: Diagnóstico e Tratamento Marcelle Rodrigues Pereira – R2 Orientadora: Dra. Rebecca Sotelo
    2. 2. Diagnóstico Síndrome clínica que constitui-se por urgência, frequência e noctúria com ou sem incontinência urinária na ausência de infecção do trato urinário ou outra patologia. O DIAGNÓSTICO É ESSENCIALMENTE CLÍNICO!!! An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
    3. 3. Diagnóstico Urgência: desejo súbito e irresistível de urinar, difícil adiar. Frequência: micção mais frequente durante as horas de vigília do que anteriormente considerado normal pela mulher. Noctúria: interrupção do sono uma ou mais vezes pela necessidade de urinar. Cada micção é precedida e seguida por sono. An IUGA/ICS joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 2010 21:5-26
    4. 4. Diagnóstico A Bexiga Hiperativa pode coexistir com incontinência urinária de esforço, e o esforço pode ser o gatilho para uma contração do detrusor causando urge-incontinência. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    5. 5. Diagnóstico Diferencial Uretrite Tumor de Bexiga Corpo estranho (cálculo, sutura) Cistite Fístula do trato urinário Divertículo Inibição do relaxamento uretral ( instabilidade uretral) Incontinência urinária de esforço Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    6. 6. Anamnese Neurológica e genitourinária Duração dos sintomas Avaliação da qualidade de vida Sintomas associados (IUE, prolapso) Padrão da ingestão de líquidos Número de absorventes usados Tratamentos prévios e resultados Expectativas e desfechos do tratamento Avaliação da mobilidade, fatores sociais, ambiente de vida Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    7. 7. Avaliação – Exame Físico Avaliação neurológica  Exame de estado mental  Avaliação dos segmentos sacrais baixos  Teste de sensibilidade  Teste de reflexos (bulbocavernoso e anal) Exame do abdome  Líquido ou massa intra-abdominal: aumenta pressão do detrusor Avaliação pélvica:  Prolapso genital, hipoestrogenismo, divertículo uretral devem ser excluídos.  Toque retal pode avaliar o tônus do esfincter, fecaloma ou massa retal. Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    8. 8. Avaliação – Exame Físico Teste de esforço (tosse)  Determina a presença de incontinência urinária de esforço  Não exclui BH, mas interfere no tratamento Estimativa do volume residual Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    9. 9. Exames Complementares EAS e Urinocultura- Diagnóstico diferencial Urodinâmica- Falha na resposta à terapia adequada- Disfunção miccional persistente- Prolapso genitourinário sintomático- Dúvida diagnóstica Cistoscopia- Hematúria sem infecção- Disfunção miccional persistente- Dúvida diagnóstica Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    10. 10. Tratamento Terapia comportamental Biofeedback e cones vaginais Estimulação elétrica Tratamento Farmacológico- Anticolinérgicos- Antidepressivos tricíclicos Neuromodulação Sacral Toxina Botulínica Tratamento Cirúrgico- Cistoplastia de aumento- Denervação vesical Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    11. 11. Terapia Comportamental Treinamento vesical  Micção frequente e voluntária para manter bexiga vazia  Treinamento do sistema nervoso central e pélvico para inibir a urgência Exercícios da musculatura pélvica ( KEGEL)  Sequencia de três séries de 8 a 12 contrações sustentadas por 8 segundos, 3 – 4 vezes/sem por 15 – 20 semanas Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    12. 12. Biofeedback e Cones Vaginais Biofeedback  Ajuda a paciente a identificar e contrair seletivamente a musculatura pélvica e como responder a sensação de urgência. Cones vaginais pesados  Manutenção durante as atividades Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    13. 13. Estimulação elétrica Estimulação aferente dos nervos pudendos inibe a atividade detrusora Estimulação eferente dos nervos pudendos causa contração da musculatura pélvica estriada Palma, P. Uroginecologia Ilustrada. São Paulo: Roca, 2005.
    14. 14. Anticolinérgicos Aumentam a capacidade vesical e diminuem a urgência, mas não diminuem a contração involuntária do detrusor Contra-indicações  Glaucoma de ângulo fechado  Retenção gástrica e urinária Efeitos Colaterais  Boca seca  Visão turva para objetos próximos  Taquicardia  Constipação  Diminuição da função cognitiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    15. 15. Anticolinérgicos Oxibutinina  Efeito antiespasmódico direto e inibe a ação da acetilcolina no músculo liso  Dose máxima 30mg/dia  Avaliação do efeito a partir de 4 semanas Tolterudina  Dose máxima 4mg/dia  Não usar com antifúngicos e macrolídeos Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    16. 16. Outros medicamentos Agonistas alfa adrenérgicos  Estimula a contração do músculo liso uretral  Não tem grandes efeitos comparado ao placebo  Muitos efeitos colaterais Antidepressivos Tricíclicos  Imipramina  Propriedades anticolinérgicas e alfa adrenérgicas, aumentando o tônus uretral e do colo vesical Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    17. 17. Outros medicamentos TrospiumDepuração renal20mg 2x/dia Solifenacin5 a 10mg/diaAvaliação do efeito em 2 semanas DarifenacinAntagonista seletivo do M37,5 a 30mg/dia Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    18. 18. Estrogênio Tópico no tratamento da atrofia vaginal /ectopia uretral Melhora urgência, dispareunia e cistite recorrente Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    19. 19. Tratamento Cirúrgico Cistoplastia de Aumento- Bexiga hiperativa severa intratável e bexigas de pequeno volume- Detalhada avaliação pré-operatória da função renal, intestinal, cistoscopia e urinocultura- Complicações: ITU, formação de cálculo, muco, acidose metabólica, tumores e perfuração Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    20. 20. Tratamento Cirúrgico Desvio UrinárioÚltima opção ( casos extremos)Anastomose ureteroilealColetor externo- Complicações:Obstrução intestinalInfecção da feridaEstenose Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    21. 21. Tratamento Cirúrgico Denervação VesicalRizotomia sacral seletivaDenervação paravaginal- Follow-up de longo prazo: 50% incontinência recorrente ou persistente Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    22. 22. Bexiga Hiperativa Intratável Sintomas há 12 meses que causem incapacidade Falha no tratamento conservador documentado:- Farmacológico (2 drogas)- Comportamental Teste de estimulação bem sucedidoRedução dos sintomas em 50% de 3 a 5 dias durante a estimulação e retorno dos sintomas quando se retira estimulação Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    23. 23. Neuroestimulação Não invasiva Percutânea Intravesical Neuromodulação Sacral Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    24. 24. Neuroestimulação Não Invasiva Pequenos dispositivos removíveis colocados na vagina ou no ânus Estimulação direta do músculo estriado periuretral Estimulação aferente do nervo pudendo Inibição reflexa do músculo detrusor secundária Eficácia inconclusiva Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    25. 25. Neuroestimulação percutânea As contrações involuntárias são inibidas pela estimulação transdérmica do nervo tibial posterior, levando a um rearranjo dos circuitos neuronais sacrais diminuindo ou eliminando os sintomas irritativos. Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Ver Bras Fisioterapia, 2009 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    26. 26. Neuromodulação Sacral Mecanismo de ação ainda incerto Eletrodos percutâneos próximo a raiz de S3 Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    27. 27. Estimulação Intravesical Tratamento controverso Último recurso na hipocontratilidade do detrusor Treatment of Urinary incontinence, UpToDate Nov 2012
    28. 28. Toxina Botulínica Inibe a liberação de Ach na placa motora Diluição 300UI para 30ml S.F.0,9% Cistoscópio rígido e agulha de injeção de colágeno, injetar 0,5 a 1ml em 20 a 20 locais com distância de pelo menos 1,5cm acima do trígono Ostergard`s Urogynecology and Pelvic Floor Dysfunction – Sixth ed.
    29. 29. Perguntas Coloco o tratamento cirúrgico antes mesmo de Bexiga hiperativa Intratável? Ou falo antes da BH intratável e depois de cirúrgico? Coloco mais um slide comentando da estimulação magnética ou é muita viagem? Instabilidade uretral é a inibição do relaxamento uretral que ocorre fisiologicamente antes da contração do detrusor? Reflexo bulbocavernoso é o “ peteleco” no clitoris?

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