Quimioterapia intraperitoneal     no câncer de ovário:Indicações, resultados, e como melhorar a estratégia                ...
Qual o racional para avaliar o papelda quimioterapia intraperitoneal ?
Racional para QT IPConsiderações Biológicas                Considerações FarmacológicasMaior parte das mulheres com       ...
Quais são os resultados daquimioterapia intraperitoneal?
Sobrevida Livre de Progressão
GOG # 104 e SWOG # 8501                                                Cirurgia de Second-Look                            ...
GOG # 114                                               Cirurgia de Second-Look                                    Cisplat...
Estudos do GOG: EV vs IP                  Braço EV Braço IP    pGOG # 104SWOG 8501 #RC Patológica       36%      47%Sobrev...
Carcinoma Epitelial de Ovário/Peritôneo   Estádio III s/p Citoredução Ótima (≤ 1cm) Esquema de Tratamento cada 21 dias por...
GOG # 172: Sobrevida Livre de Progressão                       Esquema EV   Esquema EV/IPTodos Pts              19,3 meses...
GOG # 172: Risco Relativo de Recorrência                       Risco Relativo Intervalo Confidência                       ...
GOG # 172: Sobrevida Livre de Progressão
GOG # 172: Sobrevida Global
GOG # 172: Sobrevida Global       Ganho: 16 meses
Sobrevida Global
Estudos do GOG: EV vs IP                 SLP (m)        % Ganho           SG (m)    % Ganho               EV        IP    ...
Estudos do GOG: EV vs IP             SG (m)    % Ganho            EV    IPAlberts     41    49     24Markman     52    63 ...
Meta-análise: 12 Estudos: EV vs IP             SG (m)   % Ganho                                    n = 38.440            E...
Críticas ao estudo GOG 172
Críticas                           ConsideraçõesO braço controle não é o braço padrão   GOG 158 CDDP/Taxol = Carbo/TaxolDo...
Quais são as toxicidades daquimioterapia intraperitoneal?
Toxicidade e Tolerância: GOG 172
Toxicidade e Tolerância: GOG 172                      Somente 42% !                      completaram tx
Toxicidade e Tolerância: GOG 172                      Somente 42% !                      completaram tx                   ...
Toxicidade e Tolerância: GOG 172                      Somente 42% !                      completaram tx                   ...
Interrupção do Tx IP: GOG 172                     34% associado                       ao catéter
Interrupção do Tx IP: GOG 172                     34% associado                       ao catéter                      29% ...
Interrupção do Tx IP: GOG 172                     34% associado                       ao catéter                      29% ...
Catéter deve ser PORT (evitarcatéter fenestrado)Não colocar catéter no mesmomomento se ressecção de cólon Remover catéter ...
Quimioterapia intraperitoneal vs Padrão de Recorrência ?
Qualidade de Vida           versusQuimioterapia Intraperitoneal
Qualidade de Vida:     Quimioterapia IP/EV vs EVDesconforto abdominal   Estado funcional      Neurotoxicidade             ...
Quais são os custos daquimioterapia intraperitoneal ?
Custos: Quimioterapia IP/EV vs EV Custo: IP/EV    Sobrevida: IP/EV vs EV                Havrilesky et al. J Clin Oncol, 2007
Limitações dos estudos com quimioterapia intraperitonea
LimitaçõesCaracterísticas dos Desenhos e ResultadosEstudos utilizaram quimioterapia intraperitoneal +sistêmicaBraço contro...
Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal
Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes ...
Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes ...
Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes ...
Otimizar a tolerância: Carboplatina IP                         n = 165 (I-IV)                                             ...
Vencendo as LimitaçõesdaQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes I...
QT IP: Quanto mais ciclos: melhor   N = 152 QT IV vs N = 146 QT IP                         ≤ 4 x > 4 ciclos (p = 0.02)    ...
Otimizar administração: agentes IPEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ciclos)                        D1 Paclitaxel EV 17...
O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ...
O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ...
O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ...
O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapia                 n = 58               ...
O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima)           ...
O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima)           ...
O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima)           ...
Vencendo as LimitaçõesdaQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes I...
Quimioterapia Hipertérmica• Estudos de fases II  • seleção de pacientes  • morbidade e mortalidade: quimioterapia hipertér...
ConclusõesEstádio III                   Estádio III                   Estádio IVCitoredução Ótima         Citoredução Subó...
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06   quimioterapia intraperitoneal no câncer de ovário - indicações, resultados, e como melhorar a estratégia
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06 quimioterapia intraperitoneal no câncer de ovário - indicações, resultados, e como melhorar a estratégia

  1. 1. Quimioterapia intraperitoneal no câncer de ovário:Indicações, resultados, e como melhorar a estratégia Fernando Cotait Maluf Diretor do Serviço de Oncologia – Hospital São José Beneficência Portuguesa
  2. 2. Qual o racional para avaliar o papelda quimioterapia intraperitoneal ?
  3. 3. Racional para QT IPConsiderações Biológicas Considerações FarmacológicasMaior parte das mulheres com Alto grau de segurançaenvolvimento peritoneal/linfonodalCitoredução → doença de pequeno ↓volume tu permite altas concentraçõesvolume drogas na superfície e profundidade tuA área de risco representa superfície Boa absorção sistêmicabem vascularizadaResposta a esquemas com platina Concentração de platina 20 x ↑ e taxano 1.000 x ↑
  4. 4. Quais são os resultados daquimioterapia intraperitoneal?
  5. 5. Sobrevida Livre de Progressão
  6. 6. GOG # 104 e SWOG # 8501 Cirurgia de Second-Look Cisplatina 100mg/m2 EV R a Ciclofosfamida 600mg/m2 EV n Câncer de Ovário d Cada 21 dias x 6 ciclos Estádio III o Estratificação: m ≤0,5cm i 0,5cm-2cm z a ç Cisplatina 100mg/m2 IP ã o Ciclofosfamida 600mg/m2 EV Cada 21 dias x 6 ciclosAlberts et al. N Engl J Med, 1996
  7. 7. GOG # 114 Cirurgia de Second-Look Cisplatina 75mg/m2 EV R Ciclofosfamida 750mg/m2 EV a Cada 21 dias x 6 ciclos n d Câncer de Ovário o Estádio III m Cisplatina 75mg/m2 EV ≤1cm i Paclitaxel 135mg/m2 EV z a Cada 21 dias x 6 ciclos ç ã Carboplatina AUC 9 EV → o Cisplatina 75mg/m2 IP Paclitaxel 135mg/m2 EVMarkman et al. J Clin Oncol, 2001 Cada 21 dias x 6 ciclos
  8. 8. Estudos do GOG: EV vs IP Braço EV Braço IP pGOG # 104SWOG 8501 #RC Patológica 36% 47%Sobrevida Média 40 m 49 m 0.02GOG # 114Sobrevida Livre Prog. 22 m 27 m 0.02Sobrevida Média 47 m 52 m 0.05
  9. 9. Carcinoma Epitelial de Ovário/Peritôneo Estádio III s/p Citoredução Ótima (≤ 1cm) Esquema de Tratamento cada 21 dias por 6 ciclosEsquema 1Intravenoso D1 Paclitaxel EV 135mg/m2/24hs D2 Cisplatina EV 75mg/m2 D1 D2 EV EVEsquema 2Intraperitoneal/ D1 Paclitaxel EV 135mg/m2/24hsIntravenoso D1 D2 D8 D2 Cisplatina IP 100mg/m2 EV IP IP D8 Paclitaxel IP 60mg/m2
  10. 10. GOG # 172: Sobrevida Livre de Progressão Esquema EV Esquema EV/IPTodos Pts 19,3 meses 24,3 mesesPts c/ Dça Grosseira 15,7 meses 20,7 meses
  11. 11. GOG # 172: Risco Relativo de Recorrência Risco Relativo Intervalo Confidência p Recorrência de 90%IP (não ajustado*) 0,77 0,61-0,97 0.02IP (ajustado*) 0,72 0,57-0,91 0.01ajustado* para fatores de estratificação: idade, histologia, second-look, dça grosseira
  12. 12. GOG # 172: Sobrevida Livre de Progressão
  13. 13. GOG # 172: Sobrevida Global
  14. 14. GOG # 172: Sobrevida Global Ganho: 16 meses
  15. 15. Sobrevida Global
  16. 16. Estudos do GOG: EV vs IP SLP (m) % Ganho SG (m) % Ganho EV IP EV IPAlberts ------ ------ 41 49 24Markman 22 28 27 52 63 19Armstrong 19 24 26 65 49 25* Todas Diferenças Estatiscamente Significantes
  17. 17. Estudos do GOG: EV vs IP SG (m) % Ganho EV IPAlberts 41 49 24Markman 52 63 19 8-16 meses !Armstrong 65 49 25
  18. 18. Meta-análise: 12 Estudos: EV vs IP SG (m) % Ganho n = 38.440 EV IPAlberts 41 49 24Markman 52 63 19 ↓ 22% MorteArmstrong 65 49 25 Kyrgiou et al. JNCI, 2006
  19. 19. Críticas ao estudo GOG 172
  20. 20. Críticas ConsideraçõesO braço controle não é o braço padrão GOG 158 CDDP/Taxol = Carbo/TaxolDoses de QT diferente entre os braçosMuito tóxico Maior parte das complicações relacionadas a catéter: selcionar catéteresQualidade de vida aguda pior Qualidade de vida após 1 ano similarDiferença SG entre os braços: 16mortes no braço EVDiferença SLP entre os braços: 9 PDno braço EVAusência de dados de tratamentosposterioresSG no braço EV/IP pior que estudoscom carbo/taxol (GOG 158)58% não recebeu tratamento planejado
  21. 21. Quais são as toxicidades daquimioterapia intraperitoneal?
  22. 22. Toxicidade e Tolerância: GOG 172
  23. 23. Toxicidade e Tolerância: GOG 172 Somente 42% ! completaram tx
  24. 24. Toxicidade e Tolerância: GOG 172 Somente 42% ! completaram tx 19% receberam somente 1 ciclo !
  25. 25. Toxicidade e Tolerância: GOG 172 Somente 42% ! completaram tx 19% receberam somente 1 ciclo ! 15% receberam 2 ciclos !
  26. 26. Interrupção do Tx IP: GOG 172 34% associado ao catéter
  27. 27. Interrupção do Tx IP: GOG 172 34% associado ao catéter 29% NÃO associado catéter
  28. 28. Interrupção do Tx IP: GOG 172 34% associado ao catéter 29% NÃO associado catéter 37% possilvem. associado catéter
  29. 29. Catéter deve ser PORT (evitarcatéter fenestrado)Não colocar catéter no mesmomomento se ressecção de cólon Remover catéter assim quetratamento findado
  30. 30. Quimioterapia intraperitoneal vs Padrão de Recorrência ?
  31. 31. Qualidade de Vida versusQuimioterapia Intraperitoneal
  32. 32. Qualidade de Vida: Quimioterapia IP/EV vs EVDesconforto abdominal Estado funcional Neurotoxicidade Wenzel et al. J Clin Oncol, 2007
  33. 33. Quais são os custos daquimioterapia intraperitoneal ?
  34. 34. Custos: Quimioterapia IP/EV vs EV Custo: IP/EV Sobrevida: IP/EV vs EV Havrilesky et al. J Clin Oncol, 2007
  35. 35. Limitações dos estudos com quimioterapia intraperitonea
  36. 36. LimitaçõesCaracterísticas dos Desenhos e ResultadosEstudos utilizaram quimioterapia intraperitoneal +sistêmicaBraço controle dos estudos não foi de fato braçopadrãoTolerância pobre: 42-71%Complexidade do Tratamento
  37. 37. Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal
  38. 38. Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes IP• Otimizar eficácia
  39. 39. Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes IP• Otimizar eficácia
  40. 40. Vencendo as Limitações daQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes IP• Otimizar eficácia
  41. 41. Otimizar a tolerância: Carboplatina IP n = 165 (I-IV) Citoredução ÓtimaCarbo IP n = 22 Carbo IP + CTX n = 116 Carbo IP + Taxol n = 27 Sobrevida Média 51 meses≥ 400mg/m2 < 400mg/m2Sobrevida Média 84 meses Sobrevida Média 24 meses Fujiwara et al. Gynecol Oncol, 2003
  42. 42. Vencendo as LimitaçõesdaQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes IP• Otimizar eficácia
  43. 43. QT IP: Quanto mais ciclos: melhor N = 152 QT IV vs N = 146 QT IP ≤ 4 x > 4 ciclos (p = 0.02) Yen et al. Gynecol Onco, 2009
  44. 44. Otimizar administração: agentes IPEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ciclos) D1 Paclitaxel EV 175mg/m2/3hs Intravenoso D1 Carboplatina AUC 6Cirurgia de citoredução de intervaloEsquema de Tratamento Pós-operatório (6 ciclos) D1 Paclitaxel EV 175mg/m2/24hsIntraperitoneal/ D1 Carboplatina IP AUC 5Intravenoso D1 D8 EV/IP IP D8 Paclitaxel IP 60mg/m2 Tiersten et al. Gynecol Onco, 2009
  45. 45. O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ciclos)
  46. 46. O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ciclos) D1 Paclitaxel EV 175mg/m2/3hs Intravenoso D1 Carboplatina AUC 6Cirurgia de citoredução de intervalo
  47. 47. O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaEsquema de Tratamento Neoadjuvante (3 ciclos) D1 Paclitaxel EV 175mg/m2/3hs Intravenoso D1 Carboplatina AUC 6Cirurgia de citoredução de intervaloEsquema de Tratamento Pós-operatório (6 ciclos) D1 Paclitaxel EV 175mg/m2/24hsIntraperitoneal/ D1 Carboplatina IP AUC 5Intravenoso D1 D8 EV/IP IP D8 Paclitaxel IP 60mg/m2 Tiersten et al. Gynecol Oncol, 2009
  48. 48. O Futuro: o presente (Melhorando o melhor)Otimizar cirurgia x otimizar quimioterapia n = 58 QT neoadjuvante n = 45 Cirurgia Citoredução n = 36 Citoredução Ótima n = 26 Tiersten et al. Gynecol Oncol, 2009
  49. 49. O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima) Tiersten et al. Gynecol Oncol, 2009
  50. 50. O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima) 69% completou tx ! Tiersten et al. Gynecol Oncol, 2009
  51. 51. O Futuro: o presenteOtimizar cirurgia x otimizar quimioterapiaSobrevida Livre de Progressão (citoredução ótima) 69% completou tx ! 72% citorredução ótima vs 20-45% esperado Tiersten et al. Gynecol Oncol, 2009
  52. 52. Vencendo as LimitaçõesdaQuimioterapia intraperitoneal• Tolerância• Otimizar cirurgia• Otimizar administração dos agentes IP• Otimizar eficácia
  53. 53. Quimioterapia Hipertérmica• Estudos de fases II • seleção de pacientes • morbidade e mortalidade: quimioterapia hipertérmica • benefício: citoredução e ? quimioterapia hipertérmica• Estudos de Fase III em andamento • primeira-linha • recorrência
  54. 54. ConclusõesEstádio III Estádio III Estádio IVCitoredução Ótima Citoredução Subótima Carboplatina/Taxol Cisplatina IP Cirurgião Experiente Cirurgião Inexperiente Máxima Ressecção Taxol EV/IP Não Máxima Ressecção ? Carboplatina/Taxol Carboplatina/Taxol Cirurgia Intervalo
  55. 55. ConvidadosInternacionais
  56. 56. Obrigado

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