O documento discute a abordagem inicial de pacientes com câncer, incluindo avaliação multidisciplinar, diagnóstico, planejamento de tratamento e objetivos do tratamento como cura, sobrevida ou alívio de sintomas.

1. ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM CÂNCER INSTITUTO DE ONCOLOGIA DO VALE 2000

2. Avaliação multidisciplinar Coordenar atividades com especialistas: cirurgião - radioterapêuta - oncologista clínico fisioterapêuta - assistente social - enfermeiro - farmacêutico - nutricionista - dentista - psicoterapêuta tratamento neoadjuvante, clips metálicos, suporte nutricional, dor pós-cirúrgica diagnóstico : melhor opção de biopsia

3. performance clínica manejo geral decisão em oncologia NCCN guidelines

4. Objetivos do estagiamento: Auxiliar no planejamento do tratamento auxiliar na avaliação das opções terapêuticas facilitar a troca de informações entre centros avaliar o resultado do tratamento estimar o prognóstico e sobrevida pelo estagiamento e tratamento

5. Regras Gerais do TNM T extensão do tumor primário N presença ou ausência de extensão em linfonodos regionais M presença ou ausência de metástases a distância

6. Definição de Doença Loco Regional Drenagem linfática do câncer de mama

7. TNM Classificação clínica cTNM Classificação patológica pTNM Classificação de retratamento rTNM Classificação de autópsia aTNM uma vez estabelecido o TNM, ele não poderá ser modificado - permanecendo inalterado durante o tratamento - se houver progressão utilizar o rTNM

8. TNM

9. TNM Sobrevida por estágios em Câncer de Mama

10. Linite Plástica

11. Câncer de Pulmão

12. Pulmão IIIB

13. Doença de Hodgkin II E (bulky)

14. Fator Prognóstico Elemento clínico ou biológico associado a sobrevida global ou livre de doença. É a base do raciocínio oncológico. Varia de doença para doença.

15. Linfoma não Hodgkin

16. Linfoma não Hodgkin

17. Grau Histológico Adenocarcinoma de próstata Gleason grau 1

18. Grau Histológico Adenocarcinoma de próstata Gleason grau 2

19. Grau Histológico Adenocarcinoma de próstata Gleason grau 4

20. Grau Histológico Adenocarcinoma de próstata Gleason grau 5

21. Objetivos terapêuticos Cura Sobrevida livre de doença e tempo de sobrevida Prevenção da recidiva local Paliação dos sintomas Melhor resultado funcional tratamento fútil

22. Estratégias de Tratamento Tratamento loco regional cirurgia radioterapia Tratamento sistêmico quimioterapia bioterapia hormonoterapia Pesquisa Clínica

23. Reabilitação Sociabilização é fundamental o sucesso do tratamento Readaptação ao trabalho Readaptação na família Suporte social Reabilitação: Dentista, Fisioterapêuta Fonoaudiólogo Nutricionista

24. Avaliação histopatológica Congelação Citopatológico - aspiração Core biopsy Grau Nuclear Grau Histológico Subtipos morfológicos Imunohistoquimica

25. Imunohistoquimica Antígeno Distribuição Uso diagnóstico Citoqueratina epitelial linf. X melanoma X carcinoma Antig memb epitelial epitelial melanoma X carcinoma LCA leucocitos linf. X melanoma X carcinoma Desmina miócitos sarcoma miogênico PSA epit prost próstata AFP figado/germ ca embrion, hepatoma GCDF p-15 mama mama HMB-45 melanocitos melanoma Cromogranina A neuroendoc tumores neuroendocrinos

26. Imunohistoquimica Cancer de mama RE positivo

28. Marcadores tumorais hCG AFP CEA CA 15-3 CA 27-29 PSA FAP CA 125 CA 19-9 CA 72-4 NSE FA DHL Imunoglobulina monoclonal

29. Invasão e Metástase O processo das metástases em um tumor é bastante seletivo e exige uma grande série de passos sequenciais sem os quais não haverá a metástase. Todos os passos são necessários para o processo. Nem todas as células de um tumor serão capazes de produzir filhas “capazes” para o processo.

30. Processo de metástase Tumor primário angiogênese Crescimento progressivo Mobilidade e detachamento Invasão Embolização Agregação Sobrevida Adesão Arresto extravasamento evasão de defesas angiogênese Crescimento progressivo METÁSTASE

31. Potencial metastático das células Correlaciona-se diretamente com a expressão de genes independentes que regulam: crescimento  EGFR angiogênese  VEGF, VPF, bFGF, IL-8 invasão  MMP-2 , MMP-9

32. Ciclo Celular G 0: células fora do ciclo por privação de nutrientes ou reserva para repopulação Celulas irreversivelmente fora do ciclo: diferenciadas ou maduras morte G1 M G2 S

33. Células cancerosas. Modelo de Células Tronco Para o Crescimento Tumoral. Carcinogênese multistep. Oncogênese

34. A Dose Faz o Tratamento Relação entre sobrevida de células tumorais e dose de droga: dN  NdD dN = - KNdD - K(D- D 0 ) N = N 0 e dose de 1,5g de ciclofosfamida - K(D- D 0 ) N = N 0 e ; N 0 = 10 11 onde D 0 = 0 -5(1,5-0) e 5,5 x 10 7 células baixando a dose para 750mg: -5(0,75-0) e 5,5 x 10 9 células

35. Goldie and Coldman P 0 = 1/e  (n-1) P 0 é a probabilidade de não haver resistência tumoral em um tumor contendo N células e com taxa de mutação espontânea de  . Um tumor com 10 6 células e com taxa de mutação de 10 -7 possui apenas 10% de chance de células resistentes. Se houver o crescimento de 1,5 log(para 5 x 10 7 ), haverá uma chance de resistência acima de 99%.

36. Mensagem de Goldie-Coldman Tumores menores são mais fáceis de curar. O melhor momento de tratar é o mais breve possível após o diagnóstico. A combinação deve usar drogas sem resistência cruzada O uso de múltiplas drogas em combinação reduz a chance de mutações espontâneas. [esquemas alternados são melhores que os seqüenciais]

37. Modalidades do Tratamento Tratamento pode incluir tanto cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. INDUÇÃO - NEO ADJUVANTE CURATIVO - DEFINITIVO - RADICAL ADJUVANTE PALIATIVO PROLONGAR SOBREVIDA MELHOR QUALIDADE DE VIDA ALIVIAR SINTOMAS

38. Crescimento Tumoral Curva de Gompertz: Modelo matemático de expectativa de vida Usando a equação de Gompertz, o tempo entre a primeira e a 10 9 célula é inferior a 2 anos. entre a 10 9 e a 10 12 célula pode ser menos de 1 semana. morte Detecção clínica Tempo Número de células 10 9 10 12

39. Quimioterapia Neoadjuvante Pré-quimioterapia mastectomia Pós-quimioterapia quadrantectomia

40. Quimioterapia Adjuvante Micrometástases: conceito de disseminação sistêmica da doença: mesmo tumores localizados e pequenos podem apresentar disseminação precoce à distância Fatores Prognósticos são decisivos na indicação terapêutica: o TNM ainda é o mais importante fator prognóstico para a maioria das doenças

41. Quimioterapia Curativa Doses eficazes de quimioterapia são capazes de curar completamente o câncer Em apenas alguns tipos de câncer testículo doença trofoblástica linfomas leucemias tumores germinativos tumores da infância

42. Doença de Hodgkin II B

43. Seguimento Diagnosticar e tratar das complicações a longo termo do tratamento Estratégias preventivas: dieta, sol, fumo, etc Detecção precoce de segunda neoplasia Diagnóstico e tratamento de recidiva Detecção de deficits funcionais ou físicos

44. Seguimento e Metástases Câncer de Mama

45. Toxicidade do Tratamento

47. Próxima aula Quimioterapia: drogas e manuseio Princípios de combinação

48. Critérios de Screening da WHO Problema de saúde pública relevante Tratamento eficaz para doença localizada Condições para diagnóstico e tratamento disponíveis Técnica de rastreamento eficaz Técnicas aceitáveis pela população geral História natural da doença bem conhecida Estratégias claras para determinar quem será rastreado Custos aceitáveis de rastreamento.

49. Guidelines da ACS Mulheres dos 20-39 anos Checkup para câncer a cada 3 anos, incluindo exame da cavidade oral, tiróide, pele, linfonodos e ovários. Auto exame mensal das mamas. Exame clínico das mamas cada 3 anos. Pap test e exame pélvico anual. Após 3 exames normais o teste pode ser a cada 2-3 anos.

50. Guidelines da ACS Mulheres dos 40-49 anos Checkup anual para câncer. Exame retal digital anual. Auto exame das mamas mensal. Mamografia a cada 1- 2 anos. Exame pélvico anual. Na menopausa: coleta de tecido uterino em pacientes de alto risco.

51. Guidelines da ACS Mulheres acima dos 50 anos Checkup de câncer anual, que inclua todos os anteriores. Sangue oculto nas fezes anual. Sigmoidoscopia a cada 3 a 5 anos. Mamografia anual.

52. Guidelines da ACS Homens dos 20-49 anos Checkup a cada 3 anos para câncer, incluindo exame da cavidade oral, tiróide, pele, linfonodos, próstata e testículos. A partir dos 40: checkup anual. exame retal e palpação da próstata anual.

53. Guidelines da ACS Homens acima dos 50 anos Checkup anual incluindo todos os anteriores. Exame retal com palpação da próstata anual. Sangue oculto nas fezes anual. Sigmoidoscopia a cada 3 a 5 anos. PSA anual.