O documento discute o uso da tromboelastografia para avaliar a coagulação em cirurgia cardíaca. Ele descreve os principais testes realizados, como o EXTEM e o INTEM, e como a tromboelastografia pode identificar distúrbios da coagulação e guiar a terapia transfusional de forma individualizada, potencialmente reduzindo as transfusões e seus custos. O documento também apresenta casos clínicos onde a tromboelastografia auxiliou na abordagem do sangramento.

1. Carlos Galhardo Jr. TSA-SBA Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ

2. Discrasia sanguínea em cirurgia cardíaca Evolução da tromboelastografia Aspectos técnicos do método Evidências científicas Casos clínicos Conclusões

3. Sangramento Excessivo

4. 20% das transfusões sanguíneas nos EUA estão relacionadas à cirurgia cardíaca 1 O sangramento excessivo pós-cec ocorre entre 0,6 a 15% dos casos 2 2 a 6% dos pacientes são submetidos à toracotomia exploradora por sangramento, com aumento na mortalidade (2-3 x), tempo de internação e custos hospitalares 3 1 - Seminars in Cardiothorac and Vasc. Anesth 2005;9:53-63 2 - Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:9-16 3 - Ann Thorac Surg 1995;59:664-667

5. Transfusion 2004;44:1453-1462

6. Transfusion 2004;44:1453-1462 Transfusion 2004;44:1453-1462

7. Estudo de coorte, retrospectivo. 8724 pacientes Transfusão x não transfusão Circulation 2007;116:2544-2552

8. Circulation 2007;116:2544-2552

9. Cirúrgico ? Diluição ? Hiperfibrinólise ? CIVD ? Anticoagulação ? Consumo ? Desfibrinonegemia ? HIT ? Droga ? Hipotermia ? Disfunção plaquetária ?

10. TTPa TP (INR) TCA Fibrinogênio Plaquetas Limitações: Avaliação somente da hemostasia plasmática Demanda de tempo Contempla somente o início da coagulação Não avalia disfunção qualitativa plaquetária e do fibrinogênio Sofre influência da hemodiluição Testes realizados a 37 º C

11. ? Plasma fresco Congelado ? Concentrado de Plaqueta ? Crioprecipitado ? Protamina ? Anti-fibrinolítico ? DDAVP ? Concentrado de hemácias ? Fibrinogênio sintético ? Complexo protrombínico ? Fator VII ativado ? Fator XIII ?

12. EFEITOS ADVERSOS ! TRALI TACO TRIM ALERGIA INFECÇÃO BACTERIANA ALERGIA TROMBOSE INFECÇÃO TRIM ALERGIA TROMBOSE HIPOTENSÃO ALERGIA Plasma fresco Congelado ? Concentrado de Plaqueta ? Crioprecipitado ? Protamina ? Anti-fibrinolítico ? DDAVP ? Concentrado de hemácias ? Fibrinogênio sintético ? Complexo protrombínico ? Fator VII ativado ? Fator XIII ?

13. Mobilidade Fácil manuseio Rapidez do resultado T ratamento direcionado

14. Método que permite a avaliação global do processo de iniciação, formação, estabilização e lise do coágulo Documenta as interações bioquímicas e celulares através de um registro gráfico

15. Alemanha – Harter em 1948 EUA – 1973 (transplante hepático) 1987 – Uso em cirurgia cardíaca 1996 - Incorporação da marca TEG pela Haemoscope Corporation 1999 lançamento do ROTEM pela Pentapharm GmbH (TEM Innovation GmbH) Tromboelastografia clássica (TEG) X tromboelastometria rotacional (ROTEM/TEM)

16. TEG 5000 ROTEM Delta - 2 canais - Pipetagem manual - 4 canais - Pipetagem automática

17. ROTEM Rolamento de esferas - Não requer um nivelamento preciso - Robusto, transportável Pêndulo - Requer um nivelamento preciso - Sensível a vibração TEG

19. TESTE Ativador ∕ Inibidor Objetivos EXTEM Tromboplastina tecidual (fator tecidual) + Ca 2+ Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via extrínseca INTEM Ativação de contato (ácido elágico) + Ca 2+ Avaliação da formação do coágulo, polimerização da fibrina e fibrinólise, pela via intrínseca FIBTEM Ativação do fator tecidual + inibição plaquetária (citocalasina D) + Ca 2+ Avaliação da coagulação sem ação plaquetária. Avaliação qualitativa do fibrinogênio APTEM Ativação do fator tecidual + inibição da fibrinólise (aprotinina) + Ca 2+ Inibição da fibrinólise in Vitro HEPTEM Ativação de contato + heparinase + Ca 2+ Avaliação da hemostasia sem ação da heparina

20. Anesth Analg 1999 ;88:312-9 Identifica ção específica e precoce do distúrbio da coagulação, proporcionando uma terapia intra-operatória mais apropriada. Menos plasma ( 4 de 53 pac. X 16 de 52 pac .) (p=0,002) Menos plaquetas (7 de 53 pac. x 15 de 52 pac .) (p<0,05) Menos conc. de hemácias (22 de 53 pac. X 31 de 52 pac .) (p=0,06)

22. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

23. Anderson L et al. (UTI) Transfusion Med 2006 ;16:31-9

24. Deve ser usada no intra e pós-op. de cirurgia cardíaca para avaliação da discrasia sanguínea Não é recomendada para estratificação dos pacientes com alto risco de sangramento Apresenta potencial para redução de transfusão inapropriada

25. Parece ter um impacto positivo na saúde dos pacientes, reduzindo complicações e mortalidade Redução de custos associados ao número de transfusões de sangue e hemocomponentes, e suas complicações Apresenta impacto econômico positivo em cirurgia cardíaca

26. Estudo retrospectivo Período de 1 ano (6 meses antes e 6 meses após ROTEM) 1422 pacientes (70% RVM primária) Objetivo: análise de custo Conclusão: A utilização do ROTEM é custo-efetiva

28. Caso 1 TCA = 136s Paciente : masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidêmico, com angina estável. Ao CAT: lesões obstrutivas importante em Da, Mg e Dp. Cirurgia : Revascularização do miocárdio (Ma  Da, Sf  Mg e Dp), sem intercorrências. CEC = 70min e Anóxia = 60min. ml 460 mls

29. Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina Resultado da tromboelastometria Caso 1

30. 15 min após protamina Antes da heparina Caso 1

31. Evolução do Sangramento Intervenção Caso 1

32. 62a, masc, Re-op. de TVM + reparo tricúspide + abla ç ão cirúrgica da FA. CEC de 110 min. Evoluiu com sangra- mento excessivo pós-protamina. Conduta  Fibrinogênio sintético 4g (50 mg / Kg) Caso 2

33. Dispositivos de assistência circulatória

34. Manuseio do paciente com VAD: TEM diário na 1 a semana (INTEM, HEPTEM e FIBTEM) TEM 3x na 2 a semana TEM 1x por semana a partir da 3 a semana OBJETIVO: Manter o paciente com TEM normal a hipocoagulado (CT do INTEM até 2x o normal) Caso 3

35. Conduta  Ácido tranexâmico 20mg/Kg Caso 4

36. Caso 5 Resistência à Heparina ???? Paciente : masc., 58a, HAS, com estenose Ao severa + lesão obstrutiva 85% em artéria descendente anterior Cirurgia proposta : Troca válvula aórtica + Revascularização do miocárdio Heparinizado com 5 mg ∕ Kg de heparina TCA inicial = 580 seg Problema: 20 min após CEC  TCA = 340 seg  + heparina 5000 UI TCA pós-heparina = 346 seg  + heparina 5000UI TCA pós-reforço = 362 seg  + heparina 5000 UI TCA após 15.000 UI = 380 seg

37. Caso 5 Condutas frente a resistência à heparinização: Aumentar a dose de heparina 02 unidades de plasma fresco congelado Reposição de concentrado de antitrombina III Avaliação da estrutura do coágulo pela tromboelastometria Rezar para não formar trombo no circuito

38. Alta incidência de sangramento excessivo em cirurgia cardíaca Limitações dos métodos convencionais de avaliação da coagulação Guidelines recomendando o uso da TE para otimizar diagnóstico e terapia transfusional Carência de estudos bem desenhados Necessidade da avaliação do custo x oportunidade, de forma individualizada