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Dra Janaina Ferreira
 Nefrologista e Intensivista
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   Centro do Rim – SMS
Paciente do sexo masculino, 67 anos, admitido no CTI
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  diagnóstica, com Vancomicina, Gentamicina e Rifampicina.
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  isquêmica, IAM prévio, dislipidêmico e sedentário.
  Ex físico: dispneico, hipoxêmico, oligúrico, discreto edema
Periférico. Peso=70Kg
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DRC estágio III ....IRA:
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Foi indicado CAT e cirurgia cardíaca
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para
INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou???

      25% ptes críticos
      Mortalidade 28-90%
      > 30 definições na literatura

      “Abrupt and sustained decrease in
      glomerular filtration, urine output, or both”/
      ADQI 2nd Int Consensus Conference 2002
DIAGNOSTICAR

       Creatinina
Estável, melhor ou pior??
Considerar >/= 0,3mg/dl
               0,3mg/dl
    Diurese horária
DEFINIR...   ADQI – RIFLE, 2002
AKIN – Amsterdam, 2005
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
pos-
NTA - Estudos pos-mortem SEPSE +
IRA = histopatologia normal >90%
       casos (Hotchkiss, CCM)
Epidemiologia IRA – BEST study 2005
(Beginning and ending supportive therapy for the kidney)

 • Uchino, multicentrico
 • n=29269 ptes
 •  (sep 2000-dez 2001)
 • AKI=1738                         Choque séptico=47,5%
 • RRT= 72%                         Cirurgia= 34,3%
 • IRC=30%                          Choque card=26,9%
 • Mortalidade 52% UTI              Hipovolemia= 25,6%
                 60,3% hpt          Toxicidade=19%
 • Diálise alta= 13,8%
INCIDÊNCIA           • FATORES DE RISCO:

                      Idade
• 5% pacientes hpt    Hipovolemia
• 15% UTI             Hipotensão
                      Sepsis
                      Disfç cardíaca, renal ou
                      hepática prévia
                      DM
                      Exposição a
                      nefrotoxinas
OUTCOME
• Permanência na
  UTI (dias)
• RIFLE =
R 8 - I 10 – F 16

• DRC = 13%
  sobreviventes
(Best Kidney study)
OUTCOME - MORTALIDADE
CIN
CIN
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
Solução 154mEq/l HCO3Na
154ml HCO3Na + 846ml SG5%
Bolus 3ml/Kg/h 1h antes da exposição ao
contraste
1ml/Kg/h durante e 6h após exposição
Scr
Inibe a formação de radicais livres por
alcalinizar fluido tubular renal, reduzindo
a injúria renal

JAMA, May19,2004-vol 291, no 19
Incidência da IRA




 RVM         VALVULAR          RVM + VALVULAR

2,5% IRA      2,8% IRA             4,6% IRA
1% IRA-D     1,7% IRA - D        3,3% IRA - D
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT
EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS –
Bellomo & Ronco (1998)
     Oligúria (< 200 ml/12h)
     Anúria (<50ml/12h)
     Hipercalemia >6,5 mEq/l
     Acidemia severa < 7,1
     Azotemia uréia > 180mg/dl
     Edema órgão clinicamente significante
     Encefalopatia urêmica
     Pericardite urêmica
CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT
EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS
Bellomo & Ronco



   Neuropatia/ miopatia urêmica
   Disnatremia severa >160 ou <115
   Hipertermia
   overdose de drogas com toxina dialisável
• ACIDEMIA                           • HIPERCALEMIA

• Restrição proteica(0,6-            • Emergência caso
  0,8g/kg/dia), não se                 alterações ECG ou
  aplica a pacientes                   clínicas
  hipercatabólicos                   • Origem: nutrição,
                                       fluidos, suplementos
• Tampão: bicarbonato de
  Sódio (EAP)                        • Gluconato de Cálcio,
                                       insulina, bicarbonato,
• DER
                                       albuterol inalatório,
                                       sulfonato poliestireno
                                       Na
    # Resina de troca são contra-indicadas em pacientes em PO, risco de
                      necrose intestinal e perfuração.
    Atenção para atraso no início da DER ou métodos menos eficientes por
                         unidade de tempo (CRRT)
DER precoce na IRA, melhor...
Checar a
prescrição!!!
INDICAÇÕES PARA DIÁLISE



           Paciente com limitado ou restrito
           acesso a terapia MOF > = 5,
           falência hepática x possibilidade
           de transplante, outras doenças
           terminais
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
MATERIAIS
RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO




                          Cti Pro-Cardíaco
SOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃO


 Sódio 132-140mEq/l
 Cloro 96-117mEq/l
 Cálcio 3,5mEq/l
 Magnésio 0,5-1,5mEq/l
 Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua )
 Glicose 1,360-100mg/dl


 Bicarbonato 30-35mEq/l (diálise
 intermitente ou prolongada)
ACESSO




  CATETER
  VENOSO
  FÍSTULA AV
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
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Prognóstico da IRA



• IRA isolada mortalidade 15%
• Mortalidade UTI 72% X não UTI 32%
• Necessidade de DER 71% UTI X 18%
  não UTI
• Aumenta a mortalidade em UTI até 4x
PREVENÇÃO

• Comprovada:
Evitar nefrotoxinas
Dose única aminoglicosídeos
Drogas modificadas: anfo B lipo,
  contraste não iônico             • Possivelmente efetivo:
Hidratar: radiocontraste,          Monitorar nível drogas
  cisplatina, rabdomiólise, lise
  tumoral                          Adequar perfusão renal
Controle glicêmico                 Baixa dose fenoldopam
                                   N-acetilisteína
                                   Alcalinização da urina:
                                     rabdomiólise,
                                     methotrexate, lise
                                     tumoral
PREVENÇÃO
• Inefetivo

•   Baixa dose de dopamina
•   Manitol
•   Diurético
•   Aminofilina
•   Peptídeo natriurético atrial
Exames prévios 1 mês: EAS normal e
    creatinina 1,8mg/dl já internado em
investigação diagnóstica e com anemia.
QUEM TEM RISCO DE IRC???
      Triagem - grupos de alto risco
• Alta prioridade:
(CDC, NKF, 2009)      • A ser considerado:
•   HAS               • Exposição drogas
•   DM                  tóxicas
•   DCV               • Certas infecções
•   Idosos >60 anos     crônicas
•   H Fam Doença      • Certos tipos de
    Renal               câncer
Definição da DRC

• Anormalidade estrutural ou funcional dos rins >/= 3
  meses:
  1- Dano renal: com ou sem diminuição da TFG
     anormalidades urinárias (proteinúria)
                     bioq (sg e urina/fç tubular)
                     estudos de imagem

• 2- TFG<60ml/min/1,73m2 com ou sem dano renal
IRenal Aguda e Métodos Dialíticos
Campanha Previna-se
• 2 milhões de brasileiros são portadores de
    DRC (2006), 60% não sabem disso
•   70 mil em diálise
•   25 mil Tx renal com enxerto funcionante
•   DM, HAS, glomerulonefrites
•   1,5 milhão pessoas no mundo vivem com
    alguma TRS
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IRenal Aguda e Métodos Dialíticos

  • 1. Dra Janaina Ferreira Nefrologista e Intensivista SBN-AMIB Centro do Rim – SMS
  • 2. Paciente do sexo masculino, 67 anos, admitido no CTI devido a endocardite bacteriana. Transferido de outro serviço com história de anemia, febre há 40 dias. Foi iniciado antibioticoterapia há 3 dias, após elucidação diagnóstica, com Vancomicina, Gentamicina e Rifampicina. Hidratado com cristalóide 2l/dia e em uso também de diurético diário. HPP: Fumante (1 maço/dia), portador de miocardiopatia isquêmica, IAM prévio, dislipidêmico e sedentário. Ex físico: dispneico, hipoxêmico, oligúrico, discreto edema Periférico. Peso=70Kg Ex complentares: Rx: congestão veno-capilar, velamento seio-costofrênico bilateral ECO: derrame pleural bilateral, imagem suspeita de vegetação em cabo de marcapasso, cava inferior dilatada, disfunção biventricular Laboratório: U= 60mg/dl Creat= 2,2mg/dl Hto= 32% Plaq=45.000/mm3
  • 3. A injúria deste paciente é crônica ou aguda???
  • 4. Quais são os critérios que definem Injúria Renal Aguda??? Eu conheço?
  • 5. DRC estágio III ....IRA: Nefrotoxicidade baixo débito cardíaco suspeita de nefrite Foi indicado CAT e cirurgia cardíaca
  • 7. De INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA para INJÚRIA RENAL AGUDA o que mudou??? 25% ptes críticos Mortalidade 28-90% > 30 definições na literatura “Abrupt and sustained decrease in glomerular filtration, urine output, or both”/ ADQI 2nd Int Consensus Conference 2002
  • 8. DIAGNOSTICAR Creatinina Estável, melhor ou pior?? Considerar >/= 0,3mg/dl 0,3mg/dl Diurese horária
  • 9. DEFINIR... ADQI – RIFLE, 2002
  • 12. pos- NTA - Estudos pos-mortem SEPSE + IRA = histopatologia normal >90% casos (Hotchkiss, CCM)
  • 13. Epidemiologia IRA – BEST study 2005 (Beginning and ending supportive therapy for the kidney) • Uchino, multicentrico • n=29269 ptes • (sep 2000-dez 2001) • AKI=1738 Choque séptico=47,5% • RRT= 72% Cirurgia= 34,3% • IRC=30% Choque card=26,9% • Mortalidade 52% UTI Hipovolemia= 25,6% 60,3% hpt Toxicidade=19% • Diálise alta= 13,8%
  • 14. INCIDÊNCIA • FATORES DE RISCO: Idade • 5% pacientes hpt Hipovolemia • 15% UTI Hipotensão Sepsis Disfç cardíaca, renal ou hepática prévia DM Exposição a nefrotoxinas
  • 15. OUTCOME • Permanência na UTI (dias) • RIFLE = R 8 - I 10 – F 16 • DRC = 13% sobreviventes (Best Kidney study)
  • 17. CIN
  • 18. CIN
  • 21. Solução 154mEq/l HCO3Na 154ml HCO3Na + 846ml SG5% Bolus 3ml/Kg/h 1h antes da exposição ao contraste 1ml/Kg/h durante e 6h após exposição Scr Inibe a formação de radicais livres por alcalinizar fluido tubular renal, reduzindo a injúria renal JAMA, May19,2004-vol 291, no 19
  • 22. Incidência da IRA RVM VALVULAR RVM + VALVULAR 2,5% IRA 2,8% IRA 4,6% IRA 1% IRA-D 1,7% IRA - D 3,3% IRA - D
  • 23. CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS – Bellomo & Ronco (1998) Oligúria (< 200 ml/12h) Anúria (<50ml/12h) Hipercalemia >6,5 mEq/l Acidemia severa < 7,1 Azotemia uréia > 180mg/dl Edema órgão clinicamente significante Encefalopatia urêmica Pericardite urêmica
  • 24. CRITÉRIOS PARA INÍCIO DA CRRT EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS Bellomo & Ronco Neuropatia/ miopatia urêmica Disnatremia severa >160 ou <115 Hipertermia overdose de drogas com toxina dialisável
  • 25. • ACIDEMIA • HIPERCALEMIA • Restrição proteica(0,6- • Emergência caso 0,8g/kg/dia), não se alterações ECG ou aplica a pacientes clínicas hipercatabólicos • Origem: nutrição, fluidos, suplementos • Tampão: bicarbonato de Sódio (EAP) • Gluconato de Cálcio, insulina, bicarbonato, • DER albuterol inalatório, sulfonato poliestireno Na # Resina de troca são contra-indicadas em pacientes em PO, risco de necrose intestinal e perfuração. Atenção para atraso no início da DER ou métodos menos eficientes por unidade de tempo (CRRT)
  • 26. DER precoce na IRA, melhor...
  • 28. INDICAÇÕES PARA DIÁLISE Paciente com limitado ou restrito acesso a terapia MOF > = 5, falência hepática x possibilidade de transplante, outras doenças terminais
  • 32. RESPONSABILIDADES DO ENFERMEIRO Cti Pro-Cardíaco
  • 33. SOLUÇÃO DE DIÁLISE E REPOSIÇÃO Sódio 132-140mEq/l Cloro 96-117mEq/l Cálcio 3,5mEq/l Magnésio 0,5-1,5mEq/l Lactato 40-30mEq/l (diálise contínua ) Glicose 1,360-100mg/dl Bicarbonato 30-35mEq/l (diálise intermitente ou prolongada)
  • 34. ACESSO CATETER VENOSO FÍSTULA AV
  • 39. Prognóstico da IRA • IRA isolada mortalidade 15% • Mortalidade UTI 72% X não UTI 32% • Necessidade de DER 71% UTI X 18% não UTI • Aumenta a mortalidade em UTI até 4x
  • 40. PREVENÇÃO • Comprovada: Evitar nefrotoxinas Dose única aminoglicosídeos Drogas modificadas: anfo B lipo, contraste não iônico • Possivelmente efetivo: Hidratar: radiocontraste, Monitorar nível drogas cisplatina, rabdomiólise, lise tumoral Adequar perfusão renal Controle glicêmico Baixa dose fenoldopam N-acetilisteína Alcalinização da urina: rabdomiólise, methotrexate, lise tumoral
  • 41. PREVENÇÃO • Inefetivo • Baixa dose de dopamina • Manitol • Diurético • Aminofilina • Peptídeo natriurético atrial
  • 42. Exames prévios 1 mês: EAS normal e creatinina 1,8mg/dl já internado em investigação diagnóstica e com anemia.
  • 43. QUEM TEM RISCO DE IRC??? Triagem - grupos de alto risco • Alta prioridade: (CDC, NKF, 2009) • A ser considerado: • HAS • Exposição drogas • DM tóxicas • DCV • Certas infecções • Idosos >60 anos crônicas • H Fam Doença • Certos tipos de Renal câncer
  • 44. Definição da DRC • Anormalidade estrutural ou funcional dos rins >/= 3 meses: 1- Dano renal: com ou sem diminuição da TFG anormalidades urinárias (proteinúria) bioq (sg e urina/fç tubular) estudos de imagem • 2- TFG<60ml/min/1,73m2 com ou sem dano renal
  • 46. Campanha Previna-se • 2 milhões de brasileiros são portadores de DRC (2006), 60% não sabem disso • 70 mil em diálise • 25 mil Tx renal com enxerto funcionante • DM, HAS, glomerulonefrites • 1,5 milhão pessoas no mundo vivem com alguma TRS • Custo cumulativo global para próxima década 1 trilhão • Brasil gasta 2 bilhões/ano ...