O documento discute os componentes do sangue e suas indicações terapêuticas. Resume os principais tipos de hemocomponentes (concentrados de hemácias, plaquetas, leucócitos e plasma), seus processamentos, indicações e riscos de transfusão. Também aborda a reposição hidroeletrolítica, focando na hiponatremia e hipocalemia, seus quadros clínicos e tratamentos.

1. Transfusão de hemoderivados, Reposição hidroeletrolítica e Dieta Lucas Carvalho Hospital do Andaraí R1 Cirurgia Geral 2009

2. Porque separar o sangue em em seus diversos componentes?

3. COMPONENTES DO SANGUE Objetivos dos componentes: Otimizar a potência terapêutica Diminui os riscos

4. PROCESSAMENTO DO SANGUE 1 – Retirada do sangue do doador 2 – Mistura a uma solução de citrato para evitar a coagulação 3 – Centrifugação para sedimentar as hemácias 4 – O plasma restante é novamente centrifugado para precipitar as plaquetas 5 – O plasma pode ser armazenado ou gerar criopreciptado

5. AFÉRESE Coleta de sangue com retirada de um componente e retorno do restante ao doador Pode ser empregado para: Leucócitos Plasma Plaquetas

6. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS Lesões de armazenamento: Alteração da afinidade da hemoglobina pelo O 2 Diminuição do pH Alterações na forma da hemácia Hemólise Aumento do potássio, fostato e amônia Formação de microagregados Liberação de substâncias vaso ativas

7. CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS A sobrevida da hemácia é menor quanto mais tempo ela está armazenada devido a queda do 2,3 DPG

8. SANGUE TOTAL Características: Não permite a divisão em componentes Altamente ineficiente Indicação: Pouco utilizado

9. CONCENTRADOS HEMÁCIAS Características: Podem ser guardados por até 42 dias Poucas plaquetas Fatores V e VIII estão baixos

10. FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA A taxa de O 2 é mantida devido: Aumento do débito cardíaco Desvio para a direita da curva de oxigenação Expansão de volume

11. A primeira resposta do organismo na anemia aguda é o aumento do débito cardíaco

12. INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO Critérios clínicos: Perda de sangue em curso Aumento da frequencia cardíaca Vertigem Diminuição do débito urinário Acidose láctica Queda da saturação de oxigênio venoso misto

13. Pacientes com doença cardiopulmonar significativa, a transfusão deve ser considerada porque qualquer aumento no débito pode causar isquemia miocárdica

14. INDICAÇÕES PARA O USO Hemoglobina < 8g/dl ou perda aguda de sangue em paciente saudável, com sinais e sintomas de diminuição de oferta de oxigênio, com dois ou mais dos seguintes: Perda aguda antecipada ou estimada de > 15% do volume de sangue total (≡ 700 ml) Pressão sangínea diastólica < 60 mmHg Pressão sanguínea sistólica com queda > 30 mmHg da linha basal Taquicardia (> 100 batemientos / min) Oligúria / anúria Alteração do estado mental

15. INDICAÇÕES PARA O USO Hemoglobina < 10 g/dl em pacientes com risco conhecido ou aumentado de doença arterial coronariana ou insuficiência pulmonar que tenha mantido ou se espera que mantenha significante perda sangínea Anemia sintomática com qualquer das seguintes caracteríticas: Taquicardia (> 100 batimentos / min) Alteração do estado mental Evidências de isquemia miocárdica Taquipnéia ou cansaço aos esforços leves Hipotensão ortostática

16. INDICAÇÕES PARA O USO Indicações questionáveis e sem fundamentos: Para aumentar a cicatrização de feridas Para melhorar a sensação de bem estar do paciente

17. Cada unidade de hemácias aumenta geralmente o hematócrito em 2 a 3% em um indivíduo adulto

18. PLAQUETAS Indicadas para pacientes com risco de sangramento por trombocitopenia ou disfunção plaquetária

19. PLAQUETAS Existem três tipos de concentrados de plaquetas: Uma unidade simples de um doador é preparada de uma única doação de sangue Múltiplas unidades (6 a 7) podem ser obtidas de um mesmo doador por aférese Múltiplas unidade podem ser obtidas por aférese de doadores que são selecionados pelo tipo do antígeno leucocitário humano (HLA)

20. PLAQUETAS Além de monitorar para evidênciar a melhora da hemostasia, a contagem das plaquetas a uma horas, as doze e a vinte e quatro horas pode dar uma estimativa da sobrevida da plaquetária

21. PLAQUETAS Após a uma hora da tranfusão a plaquetometria deve aumentar 5000/mm 3 por unidade transfundida

22. PLAQUETAS Pacientes podem ter uma pior resposta devido a: Febre Tranfusões repitidas Sepse Esplenomegalia Efeitos de drogas Urêmia

23. INDICAÇÕES PARA O USO Contagem de plaquetas recente < 10.000/mm 3 (profilaxia) Contagem de plaquetas recente < 50.000/mm 3 com sangramento microvascular evidente ou procedimento invasivo / cirurgico planejado Sangramento microvascular evidente e uma queda rápida da plaquetometria Pacientes adultos que sofreram procedimentos cirúrgicos complicados com controle rígido da hemostasia ou necessitaram de mais de 10 unidades de hemácias e tem sangramento microvascular

24. INDICAÇÕES PARA O USO Disfunção plaquetária documentada (tempo de sangramento maior que 15 minutos, testes funcionais plaquetário anormais) com petéquias, púrpura, sangramento microvascular (exudação) ou procedimento invasivo cirúrgico

25. INDICAÇÕES PARA O USO Indicações proibidas: Uso empírico de transfusão maciça quando as plaquetas não mostram sangramento microvascular evidente Profilaxia na púrpura trombocitopenica trombótica, sindrome hemolítica urêmica ou púrpura trombocitopênica idiopática Disfunção plaquetária extrínseca (insuficiência renal, doença de Von Willebrand)

26. PLAQUETAS A hipotermia reduz a função das plaquetas e sua transfusão pode ser ineficaz, o retorno da temperatura ao normal regulariza essa situação

27. LEUCÓCITOS As transfusões leucocitárias estão indicadas na leucopenia grave (< 500/mm 3 ) com evidência de infecção (hemocultura positiva e temperatura persistente acima de 38,5ºC) sem resposta a antibióticoterapia

28. LEUCÓCITOS Transfusões diárias são realizadas até o controle da infecção ou aumento da leucometria acima de 1000/mm 3

29. LEUCÓCITOS A coleta é feita por aférese após o preparo do doador com corticoide para aumentar a massa granulocitária

30. PLASMA FRESCO CONGELADO É utilizado para repor fatores lábeis nos pacientes com coagulopatia e com deficiência documentada

31. PLASMA FRESCO CONGELADO O produto é isento de hemácias e contém todos os fatores plasmáticos de coagulação, inclusive os fatores V e VIII

32. PLASMA FRESCO CONGELADO O plasma fresco congelado que foi armazenado por um tempo maior que o padrão é re-classificado simplesmente como &quot;plasma congelado e estragado&quot;, que é idêntico ao anterior, exceto pelo fato de que os fatores de coagulação não são mais considerados completamente viáveis

33. PLASMA FRESCO CONGELADO Os principais motivos de uso são: Insuficiência hepática Ausência congênita dos fatores Transfusão de produtos deficiêntes em todos os fatores

34. INDICAÇÕES PARA O USO Tratamento das deficiências dos fatores de coagulação específicos ou múltiplos com tempo de protrombina e / ou tromboplastina parcial ativada anormais Deficiência de AT-III, protrombina, fatores V, VII, IX e XI, proteina C ou S, plasminogênio ou antiplasmina Deficiência adquirida relacionado ao uso do warfarin, deficiência de vitamina K, doença hepática, transfusão maciça e coagulação intravascular disseminada

35. INDICAÇÕES PARA O USO Indicações proibidas: Uso empírico durante transfusão maciça de sangue se o paciente não demonstra coagulopatia Reposição de volume Suplementação nutricional Hipoalbuminemia

36. PLASMA FRESCO CONGELADO O TAP e o TTPa podem ser usados para avaliação dos pacientes e para acompanhamento da eficácia transfusional

37. CRIOPRECIPITADO É útil no tratamento da deficiência de fator VIII (hemofilia A), na doença de von Willebrand, na hipofibrinogenemia e pode ajudar no sangramento urêmico

38. CRIOPRECIPITADO Ele é geralmente administrado como uma única transfusão de 10 unidades

39. RISCO TRANSFUSIONAIS Uma transfusão de sangue que não é bem indicada ela é contra indicada

40. RISCO TRANSFUSIONAIS Incompatibilidade AB0 Contaminação bacteriana HIV Hepatites virais Doença enxerto hospedeiro Imunomodulação Sobrecarga de volume

41. REPOSIÇÃO HÍDRICA Conceitos: Um a 1,5 ml de água por kcal gasta é o necessário para suportar as variações normais da dieta, atividade física, e sudorese As perdas hídricas incluem: Fezes ------------- 50 a 100 ml/dia Evaporação ---- 500 a 1000 ml/dia Urina ------------ 1000 ml/dia ou mais

42. FÓRMULA Osm plasmática = 2(Na+ + K+) + glicemia/18 + úréia/16

43. HIPONATREMIA Características: Na + sérico < 135 mEq/L Geralmente hiposmolar Hiponatremia não hiposmolar Hipertônica (acumulo de substância osmoticamente ativa) Pseudohiponatêmica (hipertrigliceridemia)

44. HIPONATREMIA Causas de hiponatremia Hiponatremia com hiposmolaridade Associada ao déficit de líquido extra celular Perdas extra renais : gastrointestinais (vômito, diarréia), pele (suor, queimaduras), sequestro (peritonite) Perdas renais: hipoaldosteronismo, fase poliúrica da necrose tubular aguda, diuréticos em excesso, nefropatia perdedora de Na+, sindrome cerebral perdedora de Na+ Associada a aumento do líquido extracelular Cirrose, sindrome nef’rotica, ICC, Insuficiência renal aguda ou crônica Associado a líquido extracelular normal Sindrome da secreção inapropriada de hormonio anti diurético Deficiência de glucocorticóides (Addison) Polidipsia psicogênica Hiponatremia essencial Hiponatremia sem hiposmolaridade Pseuso hiponatremia Hiperlipidemia Hiperproteinemia Pos ressecção transuretral de próstata Hiperosmolaridade Hiperglicemia Manitol

45. HIPONATREMIA Quadro clínico: Essencialmente neurológico (edema cerebral) Dependem de dois fatores: Concentração Na + plasmático Velocidade de instalação

46. HIPONATREMIA Quadro clínico: Hiponatremia leve / moderada (125 a 135 mEq/L) Normalmente assintomática Hiponatremia grave (< 125 mEq/L) Rápida - náuseas, vômitos, cefaléia, irritabilidade, câimbras, convulsão, parada respiratóriaa, herniação cerebral e morte Lento – fraqueza, apatia, confusão, letargia, sonolência, turpor ou coma

47. HIPONATREMIA A osmolaridade plasmática junto com o status volêmico determinam o mecanismo provável do distúrbio

48. HIPONATREMIA

49. HIPONATREMIA O tratamento com base na reposição se Na + só deve ser feito em casos moderado e graves devido ao risco de sobrecarga de volume e mielinólise central pontina

50. HIPONATREMIA Tratamento é feito com base na fórmula: Mudança no Na + sérico = (Na + da infusão) – (Na + sérico) água corporal + 1 Obs.: A água corporal é calculada como fração do peso: 0,5 para mulheres e 0,6 para homens Características das soluções infusoras quantoa carga de Na + : Solução Osmolaridade/L NaCl a 5 % 855 mmol/L NaCl a 3 % 513 mmol/L NaCl a 0,9 % 154 mmol/L Ringer lactato 130 mmol/L NaCl a 0,45 % 77 mmol/L SG 5 % 0

51. HIPONATREMIA A taxa de correção da concentração sérica de Na + não deve ultrapassar 8 mmol/L em 24 horas

52. HIPONATREMIA Exemplo: Homem de 45 anos com Na + sérico de 110 mEq/L é admitido com letargia. Peso aproximado de 60 kg. A estimativa da água corporal é de 36 litros (60 x 0,6) Se pretendemos usar NaCl 3 %, ficaria assim: Mudança no Na + sérico = 513 – 110 = 10,9 mmol/L 36 + 1 Logo 1 litro de NaCl 3% elevaria o Na+ em 10,9 mEq/L, como não podemos elevar mais que 8 mmol/L em 24 horas, devemos fazer uma regra de três: 10,9 mmol/L -------------- 1000 ml 8 mmol/L -------------- 730 ml

53. HIPOCALEMIA Características: K + sérico < 3,5 mEq/L

54. HIPOCALEMIA Principais causas: Mecanismo Exemplos Gastrointestinal Diminuição da ingesta Aumento das perdas (vômitos, diarréia) Renal Drogas (diurético de alça, Anfotericina B) Diurese osmótica Hiperaldosteronismo Cushing Depleção do magnésio Acidose tubular renal (I e II) Desvio interno Alcalose Ação da insulina

55. HIPOCALEMIA Quadro clínico: Alterações cardíacas - arritmias (extrasístoles, taquiarritmias atriais e ventriculares, bloqueio atrioventricular, parada cardíaca em fibrilação ou assistolia) Alteração em musculatura estriada – paresia, paralisia, câimbras, rabdomiólise, quadriplegia flácida, parada respiratória Alteração em musculatura lisa – íleo paralítico

56. HIPOCALEMIA Alterações no ECG: Achatamentoe inversão de onda T Presença de onda U Segmento ST retificado e infradesnivelado Arritimias atrias e ventriculares

57. HIPOCALEMIA Tratamento: Remover a causa Aumento de K + na dieta Suplementação oral de K + ( KCl xarope a 6% ou comprimido (40-80 mEq/dia) Substituir diuréticos por poupadores de potássio

58. HIPOCALEMIA Reposição venosa de K + está indicado: Perda gastrointestinal Deficit de K + severo Difícil o cálculo do nível sérico: Quando > 3 mEq/L a queda de 1 mEq/L (a partir de 4 mEq/L) corresponde a um déficit de 100-200 mEq/L Quando < 3 mEq/L a queda de 1mEq/L (a partir de 4mEq/L) corresponde a um déficit de 200-400 mEq/L Utilizar veia periférica Cada ampola KCl 10% tem 13,5 mEq/L, as soluções não deve ter mais de 60 mEq/L porque causam irritação

59. HIPOCALEMIA Reposição venosa de K + : Diluir em soluções sem glicose Nos casos moderados pode infundir com velocidade de 20 mEq/hora, podendo chegar a 40 mEq/hora (monitorização) Hipocalemia refratária pode ocorrer devido a baixa de Mg ++ Pesquisar disturbios do Ca ++ que frequentemente ocorrem na hipocalemia

60. DIETA Individuos com estado nutricional inicial normal, após 7 a 10 dias de inanição diminui a capacidade do organismo de cicatrizar feridas, aumenta o enfraquecimento muscular que pode levar a um maior tempo de ventilação mecânica e a função imune fica prejudicada

61. DIETA Estima-se que 50% dos pacientes internados sejam malnutridos

62. DIETA

63. DIETA

64. DIETA Indicações para suporte nutricional devem considerar: A duração do jejum (> 7 dias de inanição) Uma duração de nutrição artificial (particularmente para a nutrição parenteral total) O grau do insulto antecipado, cirurgico ou de outro tipo O valor da albumina sérica menor que 3,0 g/100 ml medida na ausência de um estado inflamatório

65. DIETA O suporte nutricional deve ser iniciado com o objetivo de previnir ou corrigir um quadro de desnutrição que irá melhorar a qualidade de vida ou a capacidade de recuperação do doente

66. DIETA Em pacientes graves a suplementação nutricional deve ser mais rapidamente aplicada do que naqueles menos graves. Duas rotas de administração podem ser usadas: enteral (estomago ou intestino delgado) e parenteral.

67. DIETA Enquanto for possível, a nutrição enteral é a via preferida porque mantém as funções digestivas, absortivas e de barreira imunológicas do TGI

68. DIETA Deve-se abordar o suporte nutricional com dois objetivos: O uso do intestino se possível Se o suplemento nutricional não puder ser fornecido pelo intestino, administrar pelo menos 20% das necessidades calóricas e proteicas enteralmente e complementar com NPT até o trato gastro intestinal retorne a funcionalidade

69. DIETA Nutrientes imunoprotetores: Glutamina – Essencial na nutrição do enterócito, linfócitos, macrófagos, e fibroblastos. Indispensavel no trofismo da muscosa intestinal Arginina – A administracao leva a um aumento de colageno e aceleração das funções celulares no nível das feridas Omega 3 – Aumenta a resistência do organismo contra infecções e reduz o risco de arteriosclerose e trombose

70. DIETA As principais complicações da alimentação enteral ocorrem por sobrecarga ou soluto A administração rápida ou hiperosmolar podem levar: Diarréia Desidratação Desequilíbrio hidroeletrolítico Hiperglicemia Se prolongado, leva a pneumatose intestinal e necrose do intestino

71. DIETA Rotas para administração da alimentação enteral: O acesso deve considerar o tempo da alimentação e o tipo de doença Alimentação nasoentérica ou pós-pilórica Mais usada e de menor custo Sonda fina (entopem facilmente) Podem levar a erosão da mucosa esofágica e gástricas, aspiração pulmonar, sinusite, pneumotorax, estenose do esofago, perfuração do esofago e arritimias graves

72. DIETA Rotas para administração da alimentação enteral: Gastrostomia Deve ser feito quando se deseja um acesso a longo prazo Pode ser realizado a abordagem aberta ou percutâneas (endoscopicas, radiológicas ou laparoscópicas) Ambas tem risco peroperatórios equivalentes Difícil avaliar o resíduo gástrico (sonda pendente)

73. DIETA Rotas para administração da alimentação enteral: Jejunostomia Pode ser obtida de forma aberta, percutânea ou laparoscópica Alimentação de forma contínua Sinais de intolerância: Distensão Dor Diarreia Constipação

74. DIETA Fórmulas entéricas : Devem ser infundidas constantemente Pacientes devem ser mantidos a 30 graus Para alimentação gástrica primeiro a osmolaridade e depois o volume são aumentados Mais comumente são iniciadas a 10 a 20 ml/hora e o volume gástrico deve ser avaliado a cada quatro a seis horas Se o resíduo permaneça menor que 100 a 150 ml, a alimentação pode permanece

75. DIETA Fórmulas entéricas : Se a administração for no intestino delgado, o volume é elevado primeiro, depois a osmolaridade A desidratação é evitada pelo aumento cuidadoso da osmolaridade e opioides para diminuir a diarréia, assim como adição de agua pura

76. DIETA Alimentação parenteral: Indicada quando a enteral não foi suportada ou não é possível NPT concentrada deve ser feita em veia central (glicose) Fórmulas menos concentradas podem ser feitas em veia periférica (lipídio) A nutrição parenteral periférica não deve permanecer por mais de 4 a 7 dias

77. FIM