Aula Trombose Venosa Profunda (TVP) - Ortopedia

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Aula a respeito da Trombose Venosa Profunda (TVP), métodos profiláticos e tratamentos.
David Sadigursky MD MSc

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Aula Trombose Venosa Profunda (TVP) - Ortopedia

  1. 1. David Sadigursky MD MSc
  2. 2. CHEFE DO SERVIÇO HMV DR. DANIEL ALENCAR COORDENAÇÃO DA RESIDÊNCIA EM ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DR. MATEUS AZI
  3. 3. TVP / TEP Complicação cada vez mais comuns Importância na prevenção 30% 2% - 8% Dr David Sadigursky
  4. 4. TVP / TEP Trombose Venosa Profunda: Grandes veias da perna Nível ou acima do joelho (v. poplítea, femoral e ilíaca) VV. cavas (superior e inferior) Dr David Sadigursky
  5. 5. 0,5 casos/1000 hab 300.000 a 600.00 internações / ano 20% a 25% dos óbitos hospitalares Dr David Sadigursky
  6. 6. TVP / TEP Principal causa de morbimortalidade pós-cirurgia 10% a 25% evoluem para TEP Raças negra e caucasiana Dr David Sadigursky
  7. 7. TVP / TEP Tríade de Virchow Estase venosa Alterações da coagulação Hipercoagulabilidade Dr David Sadigursky
  8. 8. TVP / TEP Genéticos Mutação do fator V e gene da protrombina Dr David Sadigursky
  9. 9. TVP / TEP Adquiridos Viagem prolongada Obesidade Tabagismo HAS Neoplasias malignas Dr David Sadigursky
  10. 10. Relacionados Idade avançada Trauma Gravidez e puerpério Imobilização Cirurgias ortopédicas Dr David Sadigursky
  11. 11. TVP / TEP Dor Edema Empastamento muscular Palpação dolorosa Dor no trajeto venoso Homans positivo Cianose 86,7% 86,7% 86,7% 69,7% 63,3% 61,7% 17,5% Dr David Sadigursky
  12. 12. > circulação venosa superficial > Temperatura > Impotência funcional Dr David Sadigursky
  13. 13. TVP / TEP Flegmasia cerulea dolens Quadro mais grave da TVP Isquemia arterial Necrose Síndrome pós-trombótica Dr David Sadigursky
  14. 14. Exame clínico Exames complementares D-dímero – Alta sensibilidade / Baixa especificidade VP positivo baixo / VP negativo alto Doppler colorido Flebografia TC / RM Dr David Sadigursky
  15. 15. Doppler colorido Dr David Sadigursky
  16. 16. TVP / TEP Suspeita de TVP Positivo Duvidoso Negativo Tratamento Flebografia Investigar outras causas Positiva Negativa Dr David Sadigursky
  17. 17. Durante o internamento: Manter a profilaxia – Ft risco Não farmacológica Meias elásticas Compressão pneumática Deambulação precoce Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011 Dr David Sadigursky
  18. 18. Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011 Dr David Sadigursky
  19. 19. Heparina Não Fracionada 5.000 UI - SC: 2 hrs antes Repertir a dose a cada 8 hrs Duração: 10 a 14 dias Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011 Dr David Sadigursky
  20. 20. Heparina de Baixo-Peso Molecular ENOXAPARINA 40 mg SC: 12 hrs antes da cirurgia 40mg SC /dia: 6 a 8 horas pós-op Durante 14 dias Michael A. Mont. et al. Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty J Am Acad Orthop Surg 2011 Lassen MR et al. N Engl J Med 2008 Dr David Sadigursky
  21. 21. VARFARINA Efeito após 24 a 72 hrs da dose inicial 5mg a 10 mg V.O. - Ajustada pelo RNI – 1.8 a 2.5 ANTAGONISTAS DA VIT-K Dr David Sadigursky
  22. 22. ANTAGONISTAS DA VIT-K VARFARINA Complicações Alta incidência de TVP Maior sangramento Desvantagem: Monitoramento Úlcera peptica / IRA Dr David Sadigursky
  23. 23. INIBIDORES DA TROMBINA DABIGATRANA Pró-droga 1 a 4 horas após a cirurgia – 1 Cp 110mg 220mg / dia ATJ – 10 dias ATQ – 28 a 35 dias Renal / Idosos – 150mg / dia Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb Haemost. 2011 Dr David Sadigursky
  24. 24. Rivaroxabana (Xarelto) Apixabana Idrabiotaparinux Edoxabana Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb Haemost. 2011 Dr David Sadigursky
  25. 25. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb Haemost. 2011 Efeito rápido – 2 a 4 horas após a administração 10mg / dia - 6 A 8 horas após a cirurgia ATQ – 5 Sem ATJ – 2 Sem Lassen MR et al. N Engl J Med 2008 Dr David Sadigursky
  26. 26. Bauer KA. Recent progress in anticoagulant therapy: oral direct inhibitors of thrombin and factor Xa. J Thromb Haemost. 2011 Controle laboratorial – RNI Pode ser utilizada para tratamento da TEV Estudos Clínicos – FASE 4 Dr David Sadigursky
  27. 27. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  28. 28. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  29. 29. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  30. 30. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  31. 31. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  32. 32. Estudos Clínicos Dr David Sadigursky
  33. 33. Publicações do programa RECORD Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008; 358:2765–75. Kakkar AK et al. Lancet 2008; 372:31–9. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008; 358:2776–86. Turpie AGG et al. Lancet 2009; 373:1673–80.
  34. 34. foi comparada a em > 12.500 pacientes submetidos a cirurgia eletiva de artroplastia de quadril ou joelho Rivaroxabana Dose Duração Enoxaparina Dose Duração ATQ 10 mg 1x/dia; 5 semanas 40 mg 1x/dia; 5 semanas ATQ 10 mg 1x/dia; 5 semanas 40 mg 1x/dia; 2 semanas † ATJ 10 mg 1x/dia; 2 semanas 40 mg 1x/dia; 2 semanas ATJ 10 mg 1x/dia; 2 semanas 30 mg 2x/dia.; 2 semanas *
  35. 35. RRR = 56%‡ 0,8% 0,4% 0,2% 0,2% 1,3% 0,5% 0,2% 0,3% RRR = 62%§ NS NS TEV sintomático e mortalidade por todas as causas p = 0,005 TEV sintomático e mortalidade por todas as causas p < 0,001 Sangramento importante p = 0,305¶ Incidência(%) Desfechos primários 2 semanas Desfechos primários Término do período planejado de medicação * *5 semanas no RECORD1 e no RECORD2 (inclui período placebo-controlado no RECORD2) e 2 semanas no RECORD3; ‡com base em uma razão das probabilidades de 0,44 (IC 95% bilateral: 0,23–0,79); §com base em uma razão de risco de 0,38 (IC 95% bilateral: 0,22–0,62); ¶ Valor p por teste exato de Fisher bilateral para a diferença entre os dois grupos.. RRR, redução de risco relativo. Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br 2009;91:636–644. Enoxaparina 40 mg 1x/dia Rivaroxabana 10 mg 1x/dia
  36. 36. 2,0% TEV importante p = 0,1237 0 2 4 6 8 10 12 Incidência(%) 6,9% 10,1% 1,2% 1,2% 0,7% 0,3% 0,7% Sangramento importante p = 0,1096 TEV total p = 0,0118 TEV sintomático p = 0,1868 RRR 31,4% Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:1673–80. Enoxaparina 30 mg 2x/dia Rivaroxabana 10 mg 1x/dia
  37. 37. The n ew en gl an d j our n al of medi ci n e RivaroxabanaversusEnoxaparina paraTromboprofilaxia após ArtroplastiaTotal deJoelho Michael R. Lassen, M.D., Walter Ageno, M.D., LarsC. Borris, M.D., JayR. Lieberman, M.D., NadiaRosencher, M.D., TiemoJ. Bandel, M.D., FrankMisselwitz, M.D., Ph.D., eAlexander G.G. Turpie, M.D., paraosinvestigadoresdoRECORD3* ælands Hospital, Hørsholm, M.R.L.); University of Insu- Itália(W.A.);AarhusUniver- Aarhus, Dinamarca(L.C.B.); of Orthopaedic Surgery, Connecticut Health Center, J.R.L.);ParisDescartesUni- nHospital,Paris(N.R.);Bayer Wuppertal, Alemanha(T.J.B., Master University, Hamilton, (A.G.G.T.). Encaminhar soli- eimpressão paraDr. Lassen Si n opse Fundament os Investigamosaeficáciadarivaroxabana, uminibidor diretodoFator Xaeativopor via oral, naprevençãodetrombosevenosaapósartroplastiatotal dejoelho. Métodos Nesteestudo clínico duplo-cego, randomizado, 2.531 pacientessubmetidosàartro- plastiatotal dejoelhoreceberamourivaroxabanapor viaoral, 10mgumavezaodia, iniciando-sede6a8horasapósacirurgia, ouenoxaparinapor viasubcutânea, 40mg umavezaodia, iniciada12horasantesdacirurgia. Odesfechoprimáriodaeficácia foi acombinação dequalquer trombosevenosaprofunda, emboliapulmonar não- Lassen MR et al. 2008 2.531 pacientes – Randomizado, duplo-sego e duplo-simulado ENOXAPARINA RIVAROXABANA TEV 2,6 % 1 % Sangramento 0,5 % 0,6 % Óbitos 0,5 % 0 ;ParisDescartesUni- ital, Paris(N.R.);Bayer rtal, Alemanha(T.J.B., University, Hamilton, G.T.). Encaminhar soli- essãoparaDr. Lassen Orthopedic Surgery, pital, Usserd Kongevej holm, Dinamarca, ou egionh.dk. eosinvestigadoresda gulaçãonaCirurgiaOr- evenção da Trombose e Embolia Pulmonar listadosnoApêndice. 358:2776-86. chusettsMedical Society. Nesteestudo clínico duplo-cego, randomizado, 2.531pacientessubmetidosàartro- plastiatotal dejoelhoreceberamourivaroxabanapor viaoral, 10mgumavezaodia, iniciando-sede6a8horasapósacirurgia, ouenoxaparinapor viasubcutânea, 40mg umavezaodia, iniciada12horasantesdacirurgia. Odesfechoprimáriodaeficácia foi acombinaçãodequalquer trombosevenosaprofunda, emboliapulmonar não- fatal ou mortepor qualquer causano período de13 a17 diasapósacirurgia. Os desfechossecundáriosdaeficáciaincluíramtromboembolismovenosoimportante, ou seja, trombose venosa profunda proximal, embolia pulmonar não-fatal ou morte relacionadacomtromboembolismovenoso, etromboembolismovenososintomático. Odesfechoprimáriodasegurançafoi sangramentoimportante. Resultados Odesfechoprincipal daeficáciaocorreuem79dos824pacientes(9,6%) querece- beramrivaroxabanaeem166dos878pacientes(18,9%) quereceberamenoxaparina (reduçãoderiscoabsolutode9,2%; intervalodeconfiança[IC] de95%, 5,9a12,4; P<0,001). Tromboembolismovenosoimportanteocorreuemnovedos908pacientes (1%) quereceberam rivaroxabanaeem 24 dos 925 pacientes (2,6%) quereceberam enoxaparina(reduçãoderiscoabsolutode1,6%; ICde95%, 0,4a2,8; P=0,01). Eventos sintomáticosocorreramcommenor freqüênciausando-searivaroxabanaquecomo usodaenoxaparina(P=0,005). Sangramentoimportanteocorreuem0,6%dospacien- tesdogrupodarivaroxabanaeem0,5%dospacientesdogrupodaenoxaparina. A incidênciadeeventos adversos relacionados com os medicamentos, principalmente, gastrintestinais, foi de12%nogrupodarivaroxabanaede13%nogrupodaenoxa- parina. Concl usões Arivaroxabanafoi superior àenoxaparinaparatromboprofilaxiaapósartroplastia total dejoelho, comtaxasdesangramento semelhantes. (Número ClinicalTrials.gov NCT00361894). RO O F est abl i shed i n 1812 www.nej m.or g Reprinted From Thenew engl and jour nal of medici ne vol . 358 no. 26 j un e 26, 2008 2764 this week in the journal perspective 2757 HealthCareReforminMassachusetts—Expanding Coverage, EscalatingCosts R.Steinbrook 2760 FocusonResearch: FromDarwin’sFinchestoCanaries intheCoal Mine—MiningtheGenomefor New Biology D.J.Hunter,D.Altshuler,andD.J.Rader original articl es 2765 Rivaroxaban versusEnoxaparin for Thromboprophylaxisafter Hip Arthroplasty B.I. Eriksson and Others 2776 RivaroxabanaversusEnoxaparinapara Tromboprofilaxia apósArtroplastiaTotal deJoelho M.R. Lassen et al. 2787 Angiotensin II BlockadeandAortic-Root Dilation in Marfan’sSyndrome B.S. Brookeand Others special articl e 2796 Polygenes, Risk Prediction, andTargeted Prevention of Breast Cancer P.D.P. Pharoah and Others cl inical practice 2804 AcuteCalculousCholecystitis S.M. Strasberg videos in cl inical medicine e30 Placement of aFemoral VenousCatheter J.Y. Tsui and Others images in cl inical medicine 2812 SystemicSclerosisandAcral Osteolysis L. Astudilloand E. Arlet-Suau e31 SpontaneousThrombolysisof an Obstructed Mechanical AorticValve N. Wakeand A.S. Desai case records of the massachusetts general hospital 2813 AWoman with Abdominal Pain andWeakness after GastricBypassSurgery H.L. Bonkovskyand Others editorial s 2827 NewAnticoagulants—ThePath fromDiscovery toClinical Practice J. Lohrmann and R.C. Becker 2829 ASmall Moleculefor aLargeDisease R.E. Pyeritz sounding board 2832 InformingCandidatesfor Solid-Organ Transplantation about Donor Risk Factors S.D. Halpern and Others 2838 correspondence HypereosinophilicSyndromeandMepolizumab Red-Cell StorageandCardiacSurgery Case–Control Studyof SmokingandDeath in India Acinetobacter Infection DoesPreventiveCareSaveMoney? APregnant Woman with aSwollen Left Breast and PRO O F Dr David Sadigursky
  38. 38. Eriksson BI et al. J Bone Joint Surg Br 2009 Eficaz prevenção do TEV sintomático Menor mortalidade Sem aumentar o sangramento importante. Dr David Sadigursky
  39. 39. TRATAMENTO
  40. 40. Evitar que o trombo aumente ou fragmente Embolia pulmonar Tromboembolismo recorrente TRATAMENTO J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 Dr David Sadigursky
  41. 41. Terapia trombolítica Rápida resolução Instabilidade + Disfunção VD IRs grave Contra-indicada: Pós-trauma, embolia submaciça Hemorragia TRATAMENTO – Fase Aguda J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 Dr David Sadigursky
  42. 42. Trombolíticos Fator ativador do plasminogênio tecidual 100mg EV por 2h Estreptoquinase Uroquinase J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 TRATAMENTO – Fase Aguda Dr David Sadigursky
  43. 43. Tratamento anticoagulante Heparina não fraccionada Heparina de baixo peso molecular Anticoagulante oral J. van Es et al. How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 TRATAMENTO – Fase Aguda Dr David Sadigursky
  44. 44. Tratamento anticoagulante oral Rivaroxaba (Xarelto) 15mg - 12/12 hrs durante 03 sem. 20 mg 1x/d 3 – 12 meses – Avaliar fatores de risco Estudo EINSTEIN-PE & Estudo Rocket AF TRATAMENTO – Fase Aguda Dr David Sadigursky
  45. 45. Tratamento cirúrgico Filtro da Veia Cava Incapacidade de anticoagulação plena J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 TRATAMENTO – Fase Aguda Dr David Sadigursky
  46. 46. Tratamento cirúrgico Trombectomia venosa Embolectomia EP + hipotensão arterial Falha do tto com trombolíticos J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 TRATAMENTO – Fase Aguda Dr David Sadigursky
  47. 47. Compressão elástica Anticoagulante oral J. van Es et al How to prevent, treat, and overcome current clinical challenges of VTE. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2011 TRATAMENTO – Fase tardia Dr David Sadigursky
  48. 48. David Sadigursky MD MSc

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