Manejo do sangramento

Por que estudar coagulação?Pacientes cirúrgicosTransfusão sangue ou hemoderivados é frequenteAssociado a riscos transfusionaisEquilíbrio: sangramento versus tromboseMinimizar necessidade de transfuões

AgendaMecanismos da coagulaçãoFatores preditivos de sangramento peri e pós operatórioReversão de Anticoagulação OralManejo do sangramento em situações específicasCirurgia do traumaCirurgia cardíacaTransplante hepáticoHemorragia pós-partoHemorragia digestiva alta no paciente com falência hepática

VXXaXVIIIIXVaVaFibrina SolúvelXIIIXaF TXIIIaVIIIaFibrinogênio IIXaPlaquetasVIIFibrina InsolúvelVF v WF v WF v WModelo celular: 4 fasesEnfatiza interação entre os fatores de coagulação, superfície das plaquetas e células endoteliaisIniciaçãoAmplificaçãoPropagaçãoEstabilizaçãoProtrombina IIProtrombina IIaProtrombina IIaProtrombina IIaTFTFTFTFTFTFTFTFVIIPlaquetasPlaquetasPlaquetasVWIVWITFTFTFTFTFTFTFTFTFTFTFExposição colágenoAgregação plaquetasAtivação fatoresAtivação ProtrombinaGrânulos plaquetáriosAtivação fatoresGrande quantidade de protrombinaé convertida em trombinaFormação da rede de Fibrina

IniciaçãoAmplificaçãoNovo Modelo celularPropagaçãoEstabilizaçãoElementos da via extrínseca:fase de iniciaçãoAntigo ModeloElementos da via intrínseca:fase de propagação

Proporção dos fatores de coagulação no plasma humanoT1/2 (horas)Fibrinogênio2,5 g/L72F I100 mg/L48-120F II50 mg/L•F IV10 mg/L4-35F V1 mg/L3-4F VII1 mg/L8-12F VIII5 mg/L•F IX10 mg/L38F X5 mg/L60-80F XI30 mg/L40-50F XII10 mg/L190F XIIIPCCAdaptado: Barthels M, Poliwoda H. 1998

Coagulopatia dilucional e fibrinogênioModelo porcino de sangramento por coagulopatia dilucional: avaliação microscópica do coágulo sem hemodiluição, com hemodiluição e hemodiluído com reposição de fatores. Microscopia eletrônica do coáguloCoágulo com densa rede de fibrina. Magnificação 3000 XCoágulo não-diluídoCoágulo após hemodiluiçãoCoágulo diluído após infusãoringer-lactatode fibrinogênio e concentrado de complexo protrombínicoFries D. 2006. British Journal of Anaesthesia 97 (4): 460–7.

Condições associadas hipofibrinogenemiaOrigem ReferênciaDoença/condiçãoPerda maciça de sangueHllpala SS 1998Perda de fibrinogênioTransfusão maciçaLesle SD 1991Diluição do sangue com substitutos do plasmaFenger-Eriksen C 2005Lesão tecidual extensaAdam DJ 2004Coagulação intravascular disseminadaTaylor FB 2001ConsumpçãoComplicações obstétricasBarton EPJ 1989HemodiáliseBreznlak DV 1994Leucemia agudaSunder-Plasmann G 1991Toxinas viperinasMerens A 2005Insuficiência hepáticaFrench CJ 2003Síntese prejudicadaTerapia com asparaginaseMall V 1999Cirurgia ou lesão de órgãos comViana JS 2000HiperfibrinóliseSmythe R 1995potencialpró-fibrinolítico (por exemplo, fígado, próstata)Terapia trombolíticaIngerslev J 1993

FibrinogênioProdutos originados a partir do sangue totalEm geral, a substituição de fibrinogênio pode Sangue totalser administrada usandoHemocomponentesPlasma fresco congeladoHemoderivadosCrioprecipitadoConcentrado de fibrinogênioConcentradoPlasma ricode hemáciasem plaquetasQuanto?ConcentradoPlasma frescode plaquetascongelado (PFC)Plasma de 24hPara aumentar o nível de fibrinogênioplasmático em 1 g/L, um paciente precisa de aproximadamente 30 mg/kgSangue totalAlbuminaGlobulinasConcentrado de Um paciente de 60 kg precisa de 1,8 gfatores decoagulaçãoBolton-Maggs PHB et al., Haemophilia 2004; 10:594-628

Dose clínica: 10 – 20 ml / Kg1 adulto (60Kg) : pelo menos 1000 ml para aumentar em 1 g FibrinogênioPFC versus CrioprecipitadoPlasma fresco congeladoCrioprecipitadoContém fatores I, VIII, XIII, von Willebrand1 U (250 mL) de PFC contém 1 U dos fatoresPelo menos 250 mg Fibrinogênioe fibronectina1 U = 10 – 15 ml150 – 250 mg de FibrinogênioIngerslev J, Sorensen B. Ugeskr Laeger. 2005 Jun; 167(25-31):2759-61Armand R, Hess JR. Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17(3):223-31

Coagulação: Monitoramento laboratorialTP/APFatores II, VII, X, V e ITempo de Protrombina / Atividade de Protrombina(via extrínseca)Fatores VIII, IX, XI, XII, V, II, I, heparina, TTPaprodutos degradação fibrinogênio, Tempo de Tromboplastina Parciamente ativadohiportermia, hipofibrinogenemia(via intrínseca)Proteína CDosagem específicaProteína SDosagem específicaProteína ZSem testeBaixa precisão para detectar a natureza da coagulopatiaS. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15

Coagulação: Monitoramento laboratorial - TP e TTPaMedidas laboratoriais para distinguir anormalidades nas vias intrínseca e extrínsecaSoroTTPa prolongado e TP normal:CaulimTromboplastinadefeito específico dos fosfolipídios (PL)(fator tecidual + PL)cálciocálciofatores da via intrínseca Via extrínsecaVia intrínsecahipercoagulação com heparina(TTPa prolongado)(TP prolongado)deficiência dos fatores VIII, IX, e XIVia comum(TTPa e TP prolongados)COÁGULOhttp://tolietsen.wusti.edu/projectd/coagulation/coagulation.html

Coagulação: Monitoramento no leito do pacienteTromboelastografia (TEG) e Tromboelastometria (ROTEM)Medem propriedades viscoelásticas do sangue (não-coagulado ou coagulado)Padrão de mudanças na visco-elasticidade reflete a cinéticade todos os estágios de formação do tromboReação; coagulação; tempo de formação de coágulo.Permite a detecção e quantificação de defeitos de coagulação específicos Hipofibrinogenemia, deficiência de fatores, trombocitopenia, efeitos heparínicos e hiper-fibrinóliseS. Kozek-Langenecker. MINERVA ANESTESIOL 2001; 73: 401-15

Coagulação: Monitoramento no leito do pacienteROTEM / TEGssenmriFDinâmica na formação do coáguloEXTEM0' 212h54St.: 79sCT: 48 mmMCF: FIBTEM0' 3Maximum clot firmness(MCF in mm)12h56St.: 79sCT: 6 mmMCF: EXTEMPlatelets plus fibrinClotting time (CT in sec)FClot formation time (CFT in sec)MCFPlatelet componentTimeFibrin componentFIBTEM = Fibrin only

Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioAvaliação pré-operatóriaHistória clínica e exame físico pré- operatórioDisfunção plaquetária ou D Willebrand Tipe IComorbidades clínicas pre-existentesMaior predisposição CIVD, distúrbios fibrinólise, trombocitopenia, deficiências de fatores de coagulação e doença de von Willebrand adquiridaTestes laboratoriais: TP e TTPaBaixa correlação com risco de sangramentoDosagem pré-operatória fibrinogênioAvaliação plaquetáriaChee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504

Fatores preditivos de sangramento peri-operatórioHistória pregressa de sangramentoCaracterísticas clínicasDefeito plaquetárioDeficiência de fator de coagulaçãoPele, membranas mucosasTecidos moles profundosSítio de sangramento(gengivas, narinas, trato- gastrointestinal, (músculos e articulações)trato-genitourinário)Sangramentos após trauma leveSimNão habitualPetéquiasPresentes AusentesEquimoses Pequenas e superficiaisGrandes e palpáveisHemartroses, hematomas muscularesRarosComunsSangramentos após cirurgiasImediatos e levesTardios e severosChee YL. 2008. British Journal of Haematology, 140, 496–504

Riscos transfusionais< 16% dos hospitais usam algoritmos para manejo sangramento*Transfusõs empíricasdevido demora obtenção resultados dos exames*Mecainismos imuno-moduladores – TRALIefeito adverso fatal mais reportado no caso de tranfusões de plasma**Outros Efeitos AdversosHipervolema Recorrência câncer Risco tromboseRisco infecção*Hughes G. 2008. Emerg Med J 25: 127. ** Wallis J P. 2004. Transfusion. 44. P. Innerhofer, J. Kienast / Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 2 1–14.

American Society of AnaesthesiologyGuidelines para Transfusão de Concentrado de HemáceasBypass cardio-pulmonar com Hb < 6,0Hb < 7,0 em pacientes > 65 anos ou portadores de doença cardiovascular ou pulmonar crônica. Pacientes estáveis com Hb entre 7 – 10 : benefício discutívelRecomenda-se para perdas sanguíneas agudas > 1500 ml ou > 30 % da volemiaEvidência de perda rápida de sangue sem controle imediato.Ferraris S. Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists Clinical PracticeGuideline*. Ann Thorac Surg STS AND SCA PRACTICE GUIDELINE 2007;83:S27–86

Aumento de 3 vezes na incidência de infecções nasocomiaisInfecçõesTransfusão de plasma fresco congelado em pacientes cirúrgicosgravemente enfermos está associada a maior risco de infecçãoPorcentagem de pacientes com qualquer nova infecção20oãç18ce18,16 %f16ni14moc12se10tne8ica7,96 %6pe6,07 %4d%20GeralTransfundidosNão transfundidoscom PFCOs pacientes que receberam plasma fresco congelado (PFC) estavam de forma significativa mais propensos adesenvolver uma infecção do que aqueles que não receberam PFC em um modelo univariado (p < 0,01).Sarani B, Dunkman BA. Crit care Med. 2005; Vol 36. No 4.

TRALI e falência de múltiplos órgãosPlasma fresco congelado está independentemente associado ao risco maior de insuficiência múltipla dos órgãos e síndrome do desconforto respiratório agudoMortalidadeMortalidadeFMOFMONINITRALITRALI0,91,01,11,01,05Riscos atribuídos à transfusão de Crioprecipitado (por unidade) Riscos atribuídos à transfusão de PFC (por unidade) Gregory A, et al. The Inflammation and the Host Response to Injury InvestigationsJ Trauma. 2009; 67:221-230

Insuficiência Pulmonar AgudaTransfusões de qualquer produto hemoderivado foi associado a maior risco de desenvolvimento de insuficiência pulmonar aguda (IPA) em pacientes gravemente enfermos* IL10ART/9API8arap7adp > 0,056atsu5jae4cnah3ce2doã1zaR0PFC EritrócitoPlaquetas0> 40 - 40> 40 - 40 - 10> 1UnidadesRazões de chance ajustadas para o desenvolvimento de IPA/TRALIcomo uma função do número de transfusões de hemoderivados (p < 0,05).Hasrat Khan et al. CHEST 2007; 131:1308-1314

Reposição de Fibrinogênio em pacientes politraumatizados de combates. Em pacientes politraumatizados, que requerem transfusões maciças, umÍndice fibrinogênio / hemáceas elevado foi associado a menores taxas de mortalidade e morte por hemorragiaN = 252 MortalidadeRT90 %/Morte por hemorragiaAPI80 %ara70 %pp < 0,001ad60 %ats50 %ujap < 0,001e40 %cna30 %hSubstituição de fibrinogênioce20 %(2,5 g Fibrinogênio/5 U Eritrócito)doreduz a mortalidade10 %ãzaem cerca de 50%R0Alto índice Fibrinog~enio / HemáceasBaixo índice Fibrinog~enio / HemáceasMédia de 100 mg fibrinogênio / unidade hemácea Média de 480 mg fibrinogênio / unidade hemácea Stinger HK et al. J Trauma 2008; 64:S79-S85.

ConclusõesRedução na transfusão de hemocomponentesBenefícios clínicosMorbi-mortalidade (infecção, TRALI, hipervolemia)Índice de rejeiçãoTempo de ventilação mecânicaPermanência na UTITempo de internaçãoMassicotte L. Anesth Analg 2004; 98: 1245-51.

Epidemiologia da terapia com anticoagulante oralFrançaPaíses BaixosEUA60 milhõesPopulação280 milhões16.3 milhõesAnticoagulante oral600.000 (1%)325.072 (2%)2.500.000 (0,9%)(% da população)PhenindionePrincipais drogasWarfarinaAcenocoumarolPengo et al. J Thromb Thrombolysis 2006; 21:73–7.

Indicações primárias para Warfarina na prática clínica nos Estados UnidosIndicação primáriaPorcentagem de usoFibrilação atrial39%TVP ou embolia pulmonar27%Substituição valvar13%Cardiomiopatia10%AVC6%Outras tromboses venosas1%Trombo do ventrículo esquerdo1%Doença vascular periférica1%Outras tromboses arteriais1%Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy2004; 24:1311–16.

Modo de ação dos antagonistas de vitamina KInibe a enzima redutase de vitamina KRedutaseÁcido glutâmicoÓxido de vitamina KAlvosVitaminaKFatores II, VII, IX, XProteínas C e SVitamina K HÁcido gama-carboxiglutâmico2RedutaseA vitamina K reduzida é necessária para carboxilação (ativação) de resíduos de ácido glutâmico nas moléculas dos fatores de coagulaçãoAdapted from Hirsh J, et al.Chest 1995; 108: 231-246

Riscos sangramento versus tromboseAvaliação 1020 pacientes Apenas 51,5 % dos INR estavam nos valores desejadosn (% paciente-ano)Eventos tromboembolíticos14 (2,0)INR acima da média0INR dentro da média2INR abaixo da média12Hemorragia grave27 (0,4)14INR acima da média9INR dentro da média4INR abaixo da médiaEntradas em sala de emergência 35 (5,2)(relacionadas à warfarina)Internações 39 (5,8)(relacionadas à warfarina)Wittkowsky and Devine. Pharmacotherapy 2004; 24:1311-16

Classificação do sangramentoFatalMorte devido à hemorragiaRisco de morte ou graveIntracraniano, retroperitoneal, intraocular, hematoma muscular espontâneo, procedimento invasivo para estancar o sangramento, sangramento ativo de qualquer orifício mais PA sistólica <90 mmHgLeveQualquer outro sangramentoMakris M, Watson HG. The management of coumarin-induced over-anticoagulation. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.

Risco de sangramento na terapia com anticoagulante oralHemorragia Grave1,2-7,0 episódios por 100 pacientes-ano (estudos de coorte da população)0,5-4,2% (ensaios clínicos)Hemorragia Leve2-24 episódios por 100 pacientes-anoEUA: estimativa de 26.000 a 210.000 hemorragias graves/anoSangramento intracraniano associado à anticoagulação oralaproximadamente 13.000 casos nos Estados Unidos por ano~ 70% sangramentos intracerebrais~ 30% sangramentos subduraisMortalidade por sangramento intracraniano ~ 60%Progressão do sangramento em ~ 50% dos pacientes dentro de 24 horasFlaherty et al. Neurology 2007; 68:116–21; Libby and Garcia. Arch Intern Med 2002; 162:1893–6; McMahan et al. J Gen Intern Med 1998; 13: 311–16; Schulman. N Engl J Méd 2003; 349:675–83

Anticoagulação oral e risco de sangramentoFatores de risco para sangramentocom anticoagulante oralRisco de sangramento em relação ao INRFatores de RiscoIdade – risco maior em pacientes idosos200Todos ossangramentosSexo – risco maior em mulheresonTempo com anticoagulantea150-seRisco mais alto no primeiro anotneicaINR alvo - maiorp00100Sangramentos1rINR atual - altoogravespsotIndicação – doença arterialnev50ESangramento gastrointestinal prévioDoença cerebrovascular0Hipertensão2-2,91>73-4,44,5-6,9RNIAlcoolismoDoença hepáticaMakris M, Watson HG. Br J Haematol. 2001; 114:271-80.

Como os concentrados de complexo protrombínicorevertem a anticoagulação oral?Os concentrados de complexo protrombínico atuam nos estágios de iniciação e amplificação da coagulaçãoRestauram, de forma rápida, os níveis normais dos fatores de coagulaçãoPermitem a progressão da via da protrombinaArterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:41-8.

120-280 mgProteínas InibidorasBalanço entre os fatoresReduz riscos de trombose®Composição de BeriplexP/NBeriplex®P/N 500 IU conteúdo por frascoProteína totalFração de plasma humano (atividade)Fator II400-960 IUFator VII200-500 IU400-620 IUFatorIX440-1200 IUFator X300-900 IUProteína C260-520 IUProteína SBeriplex® P/N Resumo das características do produto. Agosto 2006.

Reversão de emergência da anticoagulação oralPlasma versus CCPCCPPlasma humanoVolumeAltoBaixoDisponibilidadeMuito comumMuito comumVelocidade de administraçãoLentaRápidaTempo de preparaçãoLentoRápidoProcedimento de inativação viralPlasma de SD: nãoSimPlasma de doador único: simPooledPlasma de SD: nãoSimPlasma de doador único: simGrupo sanguíneoGrupo-específicoNão grupo-específicoConteúdo de fator balanceadoTodos os fatores presentes, Fatores concentrados e alta variação interindividualinibidores de coáguloTrombogenicidadePlasma de SD: simVariável entre CCPsAzul de metileno: simSD: solvente-detergente inativado; CCP: concentrado de complexo protrombínico.J Clin Pathol 2004; 57: 1132-9; Stanworth, et al.Br Haemato l2004 J, 126: 139-52; Makris et al. Br Haematol 2001 J, 114: 271-80; Kohler. Thromb Res 1999, 95:S13-7.

Estudos clínicos CCPs na reversão da anticoagulação oralCaracterísticas dos pacientesCCPAutorPacientesAnoEvansBeriplex P/NSangramento grave agudo102001Preston Beriplex P/NSangramento agudo/intervenção de emergência 422002LubetskyOctaplexIntervenção de emergência 202004Van AartCofactSangramentos GI e intracraniano agudos932006LankiewicsProplex-TSangramento intracraniano agudo58 (R)2006LorenzBeriplex P/NSangramento agudo/intervenção de emergência82007VigueKaskadilSangramento intracraniano agudo182007PabingerBeriplex P/NSangramento agudo/intervenção de emergência432007 R: retrospectiva; GI: gastrointestinal, CCP: concentrado de complexo protrombínico.Os estudos com Beriplex® P/N estão em destaque.

Reversão de emergência de anticoagulação oral: Plasma fresco congelado versus CCPsRestauração dos níveis plasmáticos dos fatores protrombínicosPFC (800 mL)CCP (25–50 IU FIX/kg)80807070606050504040Median clotting factor values (IU/dL)Median clotting factor values (IU/dL)30302020101000IIVIIIXXIIVIIIXXFatoresFatoresPre-tratamentoPós-tratamentoPFC, plasma fresco congelado; CCP, concentrado de complexo protrombínico.Makris et al. Thromb Haemost 1997; 77:477-80.

Reversão de emergência de anticoagulação oral: Rápida restauração dos níveis plasmáticos dos fatoresFator de coagulação e níveis de inibidores de coágulo1,40Fator IIFator VII1,20Fator IXFator X1,00Proteína CL0,80Proteína Sm/IU0,600,400,200Antes30 min1h3h6h12h24h48hTempoSubmetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.

Reversão de emergência de anticoagulação oralNormalização do INRResposta da INR1025 IU/kg (RNI = 2,0-3,9)35 IU/kg (RNI = 4,0-6,0)950 IU/kg (RNI >6,0)87PD±6aidé5mIN4R3210Pré-inf48369121518212427303336394245Tempo após término da infusão (horas)RNI: Razão Normalizada Internacional.Submetido por Pabinger et al. J Thromb Hemost.

1,42Determinando a dose de CCP Reversão da anticoagulação oralINR Inicial2,0 – 3,94,0 – 6,0> 6,0Dose aproximada em ml / Kg (peso corpóreo)1Dose aproximada em UI (Fator IX) / Kg (peso corpóreo)355025Pabinger I, 2008. J Thromb Haemost; 6: 622-31.

1 - Inativação Viral2 - TrombogenicidadeMesma taxa de população em uso de warfarinaSegurançaInativação viral9West Nile virus8Infkuenza virus FPW/R0 (H7N1) 7Cepa Chick/Penn (HDN2)Registros de farmacovigilância6e estudos randomizadosPR/8 (H1N1)T´tulos virais log10 OCID / ml5TGEv>200,000 doses distribuídas43Taxa de eventos tromboembólicos< 1 por 100.000 Beriplex ®P/N 2Limite de detecção100246810Tempo de pasteurização1 -Rodewald L, Sharrer I: Protein chemical investigation of 30 consecutive lots of double-virus eliminated PCC (Beriplex P/N) and summary of safety data. Hamostaseologie. 2004;24:A46

Diretrizes InternacionaisReino Unido: British Society of HaematologyAtualização das Diretrizes sobre Anticoagulação Oral (2005)EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes da Oitava Conferência do ACCP sobre Terapia Antitrombótica e Trombolítica (2008)

Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005Se RNI > 8,0, mas não há sangramento ou apenas sangramento leveAnticoagulantes orais devem ser interrompidosSe não houver outros fatores de risco, interromper até RNI chegar a 5,0Para pacientes com fatores de risco para hemorragia:administrar 5,0 mg de vitamina K oralse reversão parcial for necessária, pode ser necessário administrar vitamina K (IV)Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.

Reversão da anticoagulação oral British Society of Haematology 2005Reversão da anticoagulação50 unidades/kg de CCP* e vitamina K 5 mg por injeção IV lentaGrau B, Nível IIIPFC na ausência de CCPPaciente com prótese valvar cardíaca: grau de reversão deve ser decidido em base individual* Nota: uma dose dependendo da RNI foi sugerida, mas ainda não está incluída nas diretrizes do BJH (Baglin et al, 2005).Baglin TP et al. Br J Haematol 1988; 101:374-387.

EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008 Recomendações para o manejo de pacientes recebendo terapia anticoagulante oral COM sangramentoRecomendaçãoGrau de evidênciaCondição• Reter terapia com warfarina e administrar vitamina K (10 mg Grau 1CSangramento grave em por infusão IV lenta), suplementada com plasma fresco qualquer elevação da RNIcongelado ou concentrado de complexo protrombínico, ou fator recombinante VIIa, dependendo da urgência da situação;Vitamina K 1 pode ser repetida a cada 12h•Grau 1C• Reter a terapia com warfarina e administrar plasma fresco Sangramento com riscocongelado, concentrado de complexo protrombínico, ou fator de morterecombinante VIIa suplementado com vitamina K1(10 mg por infusão IV lenta)• Repetir se necessário, dependendo da RNIChest 2008; 133 suppl 160ff

EUA: American College of Chest Physicians (ACCP)Diretrizes de 2008 Recomendações para o manejo de pacientes recebendoterapia anticoagulante oral SEM sangramentoRecomendaçãoGrau de evidênciaCondição• Dose mais baixa ou omitir dose, monitorar com mais frequência, e voltar RNI acima da faixa terapêutica, Grau 2Cà dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêuticamas <5,0; sem sangramento significativo• Se apenas minimamente acima da faixa terapêutica, a redução da dose pode não ser necessária• Omitir uma ou duas doses seguintes, monitorar com mais freqUência e RNI > 5,0 mas <9,0; sem Grau 2Cvoltar à dose menor quando a RNI estiver na faixa terapêuticasangramento significativo• Alternativamente, omitir a dose e administrar vitamina K1 (5 mg por via oral), particularmente se houver risco aumentado de sangramento• Para reversão mais rápida, vitamina K1 (2 a 4 mg por via oral) pode ser administrada• Se a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional (1 a 2 mg por via oral) pode ser administrada• Reter terapia com warfarina e administrar uma dose maior de vitamina K1 RNI > 9,0; sem sangramento Grau 2C(5-10 mg por via oral)significativoMonitorar com mais frequência e usar vitamina K 1 adicional se necessário•Voltar à terapia com a dose menor quando a RNI estiver •na faixa terapêuticaSe a RNI ainda estiver elevada, vitamina K1 adicional•(1 a 2 mg por via oral) pode ser administradaChest 2008; 133 suppl 160ff

29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência Bruxelas, 26 de março de 2009ConsensoCCP é eficaz na reversão da anticoagulação oral em pacientescom sangramentoCCP é preferível ao Plasma Fresco CongeladoEnfatiza: concentrado de fibrinogênio melhora a firmeza do coágulo e reduz a necessidade de transfusão

29º Simpósio Internacional deTerapia Intensiva e Medicina de Emergência Stanworth SJ, 2004Revisão sistemática de literaturaApenas 5 de 57 estudos mostraram eficácia clínica do PFC (10 e 15 ml / Kg)Necessário 33 ml / Kg para normalização da coagulação (Chowdhuri P, 2004)Lorenz R, 2003Evidência clínica do uso de CCP além do contexto de reversão de anticoagulação oraldoença hepática crônicaICU com coagulopatia com procedimentos programados

CCP como terapia adjunta em pacientes com sangramento maciçoGrupo 1Resultados (INR)Reversão da anticoagulação oral2,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)INR5,04,02,8 ± 0,2 à 1,5 ± 0,1 (p < 0,001)N=12 1500 UI do CCP3,02,01,00Antes do CCPApós CCPGrupo 2Sangramento severo Resultados (INR)1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)INR5,0(>150 ml / min ou volemia / 24hs): 4,0N=38; 2000 UI do CCP1,7 ± 0,1 à 1,4 ± 0,1 (p < 0,001)3,02,01,00Antes do CCPApós CCPConclusãoNos dois grupos, CCP foi efetivo no manejo do sangramento peri-operatórioHoffman et al. 2009

Guidelines Europeu 2010Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia do traumaDefine Recomendações no Manejo do sangramento em pacientes politraumatizadosCritical Care 2010, 14:R52.

Guidelines Europeu 2010RecomendaçõesR20 – Plasma Fresco Congelado TP ou TTPa >1,5 vezes, controle: 10-15 ml/kg.Pacientes tratados com anticoagulantes orais: concentrado de complexo protrombínico

Guidelines Europeu 2010RecomendaçõesR22 – Fibrinogênio ou crioprecipitadoFibrinogênio plasmático inferior a 1 g / LDose inicial: 3-4 g do fibrinogênio ou 50 mg / kg de crioprecipitadoDoses repetidas devem ser orientadas pela avaliação laboratorial

Guidelines Europeu 2010RecomendaçõesR25 – Concentrado de Complexo ProtrombínicoReversão de emergência dos anticoagulantes orais

Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em traumaSempre checar:Temp > 35oCpH > 7,2Ca > 1 mmol / lSangramento difusoSinais de hiperfibrinóliseSIMSIMÁcido tranexâmico(25 mg/kg pc)Sinais de coagulopatiaConcentrado de fibrinogênioSIMdilucional25-50 mg/Kg pcTestes laboratoriais1ª etapaFibrinogênio <2 g/LPlaquetas <50.000INR > 1,5 AP < 50%ConcentradoFibrinogênio 50 mg/kg pcCCP 25 IU/kg pcde plaquetasSangramento em curso2ª etapaFibrinogênio 25 mg/kg pcCCP 25 IU/kg pcHanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics.http://www.essener-runde.de/publikationen.html pc = peso corporal

Algoritmo para o manejo convencional de coagulação em traumaContinuação1ª e 2ª etapasSangramento em cursoTTP > 1,5 x Normal; Heparina?História: vWS, ASA, clopidogrelSinais de deficiência de F XIIIDDAVPPFCvWS/F VIII Conc.F XIIIProtamina(15 IU/kg pc)(15-30 ml/kg pc)(25 IU/kg pc)(1.000-5.000 IU)(0,3 µg/kg pc)/PCSangramento em cursoNo caso de sangramento em curso e pH > 7,2, Ca > 1,2 mmol/l, Fibrinogênio > 3 g/l, Plaquetas > 80.000 µlConsiderar rVIIa(boli gradual de 40 mg/kg pc)Hanke, K. Görlinger: Algorithm for coagulation management in trauma without point-of-care diagnostics.http://www.essener-runde.de/publikationen.html

Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca

Cirurgia Cardíaca versus Tranfusão de hemoderivadosPelo menos 50% dos pacientes recebem transfusão de sanguePacientes que necessitam mais de 10 unidades de hemoderivados estão no percentil 90 da curva.10 a 20 % dos pacientes consomem 80% de todos os produtos transfundidos.Diretrizes e padrões de tratamento para manejo de sangramento em cirurgia cardíaca% de pacientesN de pacientes transfundidosUnidades de hemoderivados transfundidos

Manejo do sangramento em cirurgia cardíacaROTEMNãoNãoNãoNãoNãoAnálise de CLI60 <85% ROTEM A10EX <30 Clopidogrel Profilaxia MCFFIB =História do durante (ou após mm e A10FIB nos últimos com ácido Checar e 0 mmmedicamentoapós) CPB>6 mm10 dias tranexâmicodespinçameotimizar as nto aórticopré-condições SimSimSimSimSimantes do desmame de CPB Considerar Interação Estado To > 36 *C Solicitar substituição Ácido terapêutica primário da pH > 7,2 Ca concentrados de tranexâmico com ácido multiplaca: > 1 mml/l fibrinogênio de plaquetas 2 gtranexâmico AUC-ADP Hb >8 g/dl(50 mg/kg pc)do banco de (por 80 kg pc)(2 g por 80 <500 AU antes de sangueantes de CPBkg pc)1x minprotamina1SimContinuaReserva de PDC: ponto de cuidado.concentrados 1. 10 minutos após cada intervenção específica, umde plaquetas reexame da análise Multiplaca/ROTEMem banco deve ser feito para controle do sucesso.sanguíneoHanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).http://www.essener-runde.de/publikationen.html

Manejo do sangramento em cirurgia cardíacaROTEMSem terapia NãoNãoNãoNãoNãoNãoNãoNãoPré-condiçãoAUC-ASPIA10EXCTIN A10EXCTIN >240sok<200Sangramento< 40 mm> 90s < 40 mmSangramentoeeAUC-COLSangramentodifuso apósSime ouecirúrgico?CTHEP/CTINCTEX < 80s<200em curso?protamina ?A10FIBCTHEP A10FIB<0,8e A10FIBAUC-ADP< 10 mm> 280s>10 mm>15 mm<300eAUC-TRAPSimSimSimSimSimSimSimA10EX<500>50 mm(AU x min; ou)NãoSimMelhora por Considerar Aplicação deTransfusão deaplicação de desmame ativo OtimizarRedosagemconcentrado deAplicação deconcentrados deconcentrado de ou aplicação hemóstasedefibrinogênioconcentrado deplaquetasDDAVP, de NaHCO3, cirurgica1protamina1ouCCP ou PFC1F VII/vWF, FXIII (aférese ou pool)1CaCI2, crioprecipitado1ou rFVIIa1eritrócitos, fibrinogênio, crioprecipitado,CCP, PFC ou plaquetas1Reexaminar análises ROTEM®-Multiplaca® (controle do sucesso)1PDC: ponto de cuidado.1. 10 minutos após cada intervenção específica, um reexame da análise Multiplaca/ROTEM deve ser feito para controle do sucesso.Hanke, K. Görlinger: ROTEM based algorithm for point-of-care management in visceral surgery and LTX ((Poster).http://www.essener-runde.de/publikationen.html

Manejo do sangramento em cirurgia cardíacaMonitoramento ConvencionalSangramentoSimSimProtamina 30 IU/kg pcdifusoACT >130sapósNãoprotaminaConcentrado deSimfibrinogênioFibrinogênio <2 25-50 mg/kg pcNão4 U CHPlasma FrescoSimse não houve transfusão e resultadosCongeladolaboratoriais ainda não-disponíveis15 ml/kg pcNãoCCP 20-30 IU/kg pcSimSangramentoINR >1,4 ou TTPa >50 sou em cursoPFC 15 ml/kg pcNão?CirúrgicoOpção para?F XIII (1.250 IU)Plaquetas 80.000?F VIIa (90 µg/kg pc)SimTransfusãodisfunçãooude plaquetasplaquetáriadisfunção plaquetáriaDDAVPA. Hanke, K. Görlinger 2009

Diretrizes e padrões de tratamento para manejode sangramento no transplante de fígadoFígado afetado removidoFígado de doador transplantadoVesícula biliarremovidaAnastomose Artéria hepáticaVeia portalVeia cavaDucto biliar comuminferior

Cirrose Hepáticao fígado é o local de síntese dos fatores I, II, V, VII, IX, X, XI e XII e das proteínas C e S. Alterações moleculares na cirrose afeta tanto mecanismos que levam estabilização do coágulo quanto à sua dissolução.Severidade da coagulopatia se correlaciona com a severidade do dano hepático:

Maior tendência a sangramento espontâneo, mesmo o sangramento de varizes esofágicas que resultam de maior hipertensão portal.

Transplante hepático: situação extrema de coagulopatiaLorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10.

Cirrose HepáticaFibrinogênio Xia et al. 2006124 pacientes submetidos a transplante hepático

gravidade de doença (MELD) estava associada a níveis reduzidos de fibrinogênio plasmático

MELD elevado: níveis de fibrinogênio 154,94 74,06 mg / dl

MELD baixo: níveis de fibrinogênio 204,5  18,17 mg / dlGravidade doença: houve associação ainda com níveis de fibrinogênio plasmático reduzidos , maiores índices de complicações intra-operatórias e maior necessidade de transfusão de hemocomponentes.Lorenz et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 15–20; Staudinger et al. Intens Care Méd 1999; 25:1105–10. Xia VW, Du B, Braunfeld M, Neelakanta G, Hu KQ, Nourmand H, et al.Liver Transpl 2006; 12: 614-620.

Vantagens uso do ROTEMParâmetros de coagulação: ESSENCIALAvaliar uso de ANTI-FIBRINOLÍTICOSHiperfibrinóliseCoagulopatias pré-existentesHemodiluiçãoPerda de fatores de coagulaçãoSuprimento interno inadequadoCoagulopatia de consumoContagem plaquetária > 50.000TP, TTPa < 1,5 XINR < 2,0Fibrinogênio > 1,0Aprotinina: 25.000 UI / KgÁcido tranexâmico: 2g(25 mg / Kg pc)Recomendações para controle da coagulopatiadurante transplante hepáticoHofland J, Henny PC. Blodless (liver) Surgery? The anesthetitic View. Digestive Surgery. 2007; 24: 265-273. Hofland J 2007. DigSurg; 24: 265-273

Transplante de fígadoAlgoritmo baseado em ROTEM® para manejo de coagulação noponto de cuidado em cirurgia visceral e transplante de fígado (TXF)Algoritmo de EssenTerapêutico Profilático CLI 60 <85%Drogas antifibrinolíticasMCFEX <35 mm(fase inicial ou pré-anepática)Aprotinina ou ácido tranexâmicoCLI 30 <50%(fase anepática final)CLI 30 <50%(após reperfusão)Sangramento difuso com / MCFEX <45 mm e MCFFIB <8 mmAdministração de fibrinogênioSangramento difuso com Sangramento difuso com Administração de CCP ou PFCCTEX > 80sCTIN >240s1500 IU CCP (20 IU/kg pc)Considerar PFC (fator VIII) 8-12 U PFC (20-30 ml/kg pc) Goerlinger 2009.

Hemorragia Digestiva AltaDoença Hepática CrônicaSangramento varizes hemorrágicas pacientes com cirrose: 20 – 30 %*Hipertensão portal é o principal agente causador.

Associa-se produção deficiente de albumina, fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X**Disfibrinogenemia adquiridaContribui para o maior risco de sangramento. Fibrinogênio < 100 mg/dl Relatado em casos de hepatite fulminante e cirrose avançada** * H.B. El-Serag and J.E. Everhart,, Am J Gastroenterol 95 (2000), pp. 3566–3573. ** Aruf Saatrea. J Ayub medical College Abbottabad. 2002; 14: 19-21.P.A. McCormick and C.O. O'Keefe, Gut 49 (2001), pp. 682–685. **F. Violi, D. Ferro, S. Basili, C. Quintarelli, M. Saliola and C. Alessandri et al., Hepatology 15 (1992), pp. 672–676.

Manejo do sangramento

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