Proposta de estudo sobre os aspectos legais e éticos dos registros de enfermagem no exercício da profissão. Ao final do conteúdo, há propostas de registros para orientar o leitor na construção de uma evolução dos cuidados prestados. A proposta de estudo tem um aspecto voltado a segurança do paciente com o fim de tornar a assistência igualmente segura e de qualidade.

1. Anotações de
Enfermagem

2. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem
(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada assegurar a comunicação entre
os membros da equipe de saúde e garantir a
continuidade das informações nas 24 horas, condição
indispensável para a compreensão do paciente de
modo global.

3. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
COMUNICAÇÃO
RELATÓRIOS X REGISTROS
VERBAL
RELATÓRIO
ESCRITO

4. REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
Os registros realizados no prontuário do paciente
tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de
autenticidade e de significado legal.
Os mesmos refletem todo o empenho e força de
trabalho da equipe de enfermagem, valorizando,
assim, suas ações.

5. REGISTRO OU PRONTUÁRIO DO
PACIENTE
É todo acervo documental padronizado, organizado e
conciso, referente ao registro dos cuidados
prestados ao paciente por todos os profissionais
envolvidos na assistência.
Para uma assistência de qualidade, o profissional de
saúde precisa de acesso a informações:
• Corretas;
• Organizadas;
• Seguras;
• Completas;
• Disponíveis.

6. OBETIVO DOS REGISTROS DE
ENFERMAGEM
• Atender às Legislações vigentes;
• Garantir a continuidade da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança dos profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.

7. FINALIDADES DOS REGISTRO
Comunicação
 Ensino
 Avaliação do Paciente
 Pesquisa
 Auditoria
 Documento legal

8. DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DOS
REGISTROS
2 – Fazer anotações de observações factuais
3 – Ser conciso
4 – Incluir data e hora das anotações cronologicamente
5 – Incluir todas as anotações necessárias
6 – Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados
7 – Assinar cada registro
1 – Escrita legível

9. IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS
Quem registra ?
Como registrar ?
Quando registrar ?

10. RESPONSABILIDADES LEGAIS NOS
REGISTROS
“ A finalidade mais importante em se fazer uma
documentação é proporcionar uma comunicação
que melhore a assistência ao paciente”
ENTRETANTO NA EVENTUALIDADE DE UM PROCESSO
JURÍDICO O MAIOR BENEFICIADO PODERÁ SER
VOCÊ!!!

11. RESPONSABILIDADES LEGAIS
 Nunca faça rasuras no prontuário
 Nunca altere as anotações já escritas
 Não deixe espaços em branco
 Registre apenas os dados observados
 Evite o uso de termos gerais
 Faça anotações freqüentemente no prontuário
 Documente as precauções de segurança adotadas
 Assinatura legível e número de inscrição do Conselho

12. IMPORTANTE
Todo documento particular, caso da documentação de
enfermagem, para ser considerado autêntico e válido
deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir
assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do
Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas,
emenda, borrão ou cancelamento, características que
poderão gerar a desconsideração jurídica do
documento produzido como prova documental (artigo
386 do CPC)

14. META 2: Melhorar a Comunicação
Efetiva
 Comunicação telefônica
Comunicados de resultados críticos de exames
laboratoriais: “TÉCNICA DO LER DE VOLTA”
Esta informação deve ser transmitida ao médico ou
ao enfermeiro
 Prescrição Médica Verbal
Não são permitidas prescrições médicas verbais,
de medicamentos ou procedimentos.
 As exceções se restringem às situações de
emergência

16. CONCLUSÃO
O prontuário é um documento de grande importância
para:
PACIENTE
EQUIPE DE SAÚDE
HOSPITAL
INSTITUIÇÕES DE ENSINO SUPERIOR E
PESQUISA

17. EXEMPLOS PARA TREINAR

18. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- ROTEIRO
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no
espaço);
QUEIXA DO CLIENTE
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

19. EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. , com EGR, consciente, orientado, eupnéico,
normosfígmico, normotenso, eutérmico, refere
dor abdominal em região epigástrica e evacuação
ausente há +- 24 h, venóclise periférica em
MSD, p/ hidratação e ATB, NBZ de 6/6h,
realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo de úlcera de decúbito em
região trocantérica,com secreção purulenta,
segue sob vigilância.
Assinatura legível e carimbo

20. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM- Clínica cirúrgica
TEMPO OPERATÓRIO – POI( 1ª hora), POM(até 12h), 1º DPO(após 24h), PO tardio(após cinco dias)
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DO CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
DRENOS – tipo do dreno, quantidade e aspecto da drenagem;
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

21. EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Pact. Em 1° DPO, com EGR, consciente, orientado,
eupnéico, normosfígmico, normotenso, eutérmico,
refere dor abdominal em região epigástrica e
evacuação ausente há +- 24 h, venóclise periférica
em MSD, p/ hidratação e ATB, solicitado concentrado
de hemáceas, banco de sangue ciente,dreno torácico
em sistema fechado, drenagem hemática, volume +-
200ml, realizado banho no leito+massagem de
conforto+curativo do dreno torácico, local de inserção
do dreno bastante hiperemiado e com secreção
purulenta, segue sob vigilância.
Assinatura legível com carimbo.

22. EVOLUÇÃO OBSTÉTRICA
Considerar o momento obstétrico da pact, se na triagem, sala de expectação, sala de parto ou Ac
ESTADO GERAL – bom,regular,decaído,grave e gravíssimo;
NÍVEL DE CONSCIENCIA – consciente e inconsciente;
NÍVEL DE ORIENTAÇÃO – orientado, algo orientado e desorientado( no tempo e no espaço);
PADRÕES DE SSVV – respiração, pulso, PA e Tº;
QUEIXA DA CLIENTE
ITENS RELACIONADOS A PM – medicação,hidratação,venóclises,nbz,dieta...
SONDAS – tipo de sondagem,quantidade e aspecto do líquido drenado;
CURATIVO – tipo de ferida, aspecto da ferida, tecnica ou material utilizado;
OUTRAS ASSISTENCIAS REALIZADAS;
ASSINATURA E CARIMBO DO PROFISSIONAL

23. Na triagem: gestante admt p/ tt° obstétrico, em
trabalho de parto... Aguarda ou encaminhada a
sala de expectação
Na expectação: parturiente evolui em trabalho
de parto, com +/- ___cm de dilatação e perda de
líquido amniótico, claro e com grumos, de odor
característico,..., segue em obs
Na sala de parto: parturiente evoluiu para parto
vaginal ou submetida a parto cesáreo,nascido
FVTM/F, realizado assistencia neonatal pelo
pediatra, encaminhada com Rn ao Ac.

24. No Ac: puérpera admt p/ tt°obstétrico, EGR...,
lóquios + e fisiológicos, em quantidade
moderada. AFU acima da CU, útero contraído,
FO limpa, com curativo oclusivo ou FO em
períneo sem sinais flogísticos, mamas flácidas,
colostro +, orientado a amamentação.
P/ o Rn: Rn admt. c/ genitora, ativo e reativo,
corado, eupnéico, afebril, D+, mecônio +, com
boa pega e sucção ao SM, realizado medidas
antropométricas , banho e curativo do coto
umbilical

25. OBRIGADABONS
ESTUDOS