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Anotaçoes de enfermagem

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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
As anotações de enfermagem
 Assim como todo documento particular,
para ser considerado autêntico e válido
deverá estar legalmente constituído, ou
seja, possuir assinatura do autor do
registro (artigo 68 do código do
processo civil).
Os Registros de Enfermagem
 além de garantir a comunicação efetiva
entre a equipe de saúde, fornecem
respaldo legal e, consequentemente,
segurança, pois constituem o único
documento que relata todas as ações
da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional
 poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou
criminais.
 Pela legislação vigente, todo profissional de
enfermagem que causar dano ao paciente
responderá por suas ações, inclusive tendo o
dever de indenizá-lo.
 Para que possa se defender de possíveis
acusações poderá utilizar seus registros como
meio de prova.
lei 7.498/86 dispõe sobre o
exercício da enfermagem
 cabe ao enfermeiro:
Art.1(...)privativamente:
 - planejamento, organização, execução,
avaliação dos serviços e assistência de
enfermagem (consulta e enfermagem;
prescrição a assistência e enfermagem).
decreto º 4.406/87
 Cabe o técnico e enfermagem:
 executar atividades e assistência de
enfermagem, excetuadas as privativas do
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Anotaçoes de enfermagem

  • 2. As anotações de enfermagem  Assim como todo documento particular, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 68 do código do processo civil).
  • 3. Os Registros de Enfermagem  além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
  • 4. Uma ação incorreta do profissional  poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais.  Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo.  Para que possa se defender de possíveis acusações poderá utilizar seus registros como meio de prova.
  • 5. lei 7.498/86 dispõe sobre o exercício da enfermagem  cabe ao enfermeiro: Art.1(...)privativamente:  - planejamento, organização, execução, avaliação dos serviços e assistência de enfermagem (consulta e enfermagem; prescrição a assistência e enfermagem).
  • 6. decreto º 4.406/87  Cabe o técnico e enfermagem:  executar atividades e assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro;
  • 7. cabe ao auxiliar de enfermagem:  - I observar, conhecer e descrever sinais sintomas, ao nível de sua qualificação;  - II executar tratamentos especificamente rescritos.
  • 8. Resolução COFEN 311/07  – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem  "Direitos Art. 1º  Exercer a Enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos.  Art. 2º  Aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.
  • 9. Responsabilidades e deveres  Art. 5º Exercer a profissão com justiça, compromisso, equidade, resolutividade, dignidade, competência, responsabilidade, honestidade e lealdade.  (...) Art. 7º Comunicar ao COREN e aos órgãos competentes fatos que infrinjam dispositivos legais e que possam prejudicar o exercício profissional.
  • 10. Responsabilidades e deveres ( cont.)  (...) Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.  (...) Art. 16 Garantir a continuidade da Assistência de Enfermagem em condições que ofereçam segurança, mesmo em caso de suspensão das atividades profissionais decorrentes de movimentos reivindicatórios da categoria.
  • 11. Responsabilidades e deveres (cont.)  Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.  Art. 41 Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência.  Art. 54 Apor o número e categoria de inscrição no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício profissional.
  • 12. art.2  Registrar as informações inerentes indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa."
  • 13. Proibições  art. 2 assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro.
  • 14. As Anotações de Enfermagem  fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem.
  • 15. Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem - Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; - • Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; - • Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços; - • Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
  • 16. - • Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; - • Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; - • Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
  • 17. - Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); - • Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; • Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.
  • 18. As anotações de Enfermagem  devem ser registradas em formulários/documentos, com cabeçalho devidamente preenchido c om os dados completos do paciente, de acordo com os critérios estabelecidos na instituição.
  • 19. Admissão:  • nome completo do paciente, data hora  admissão; condições de chegada deambulando, maca, cadeira de rodas, etc.); presença de acompanhante ou responsável; condições de higiene; queixas relacionadas o motivo da internação; procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição da rotina institucional mensuração dos sinais vitais, punção do acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, tc.); orientações prestadas.
  • 20. Pré-operatório:  • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); • Tempo de jejum; • Orientações prestadas;  • Esvaziamento de bexiga;  • Administração de pré-anestésico;  • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico. Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional
  • 21. Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala Cirúrgica  • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente, instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas, etc.);  • Composição da equipe cirúrgica; • Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;  • Tipo de curativo e local;  • Intercorrências durante o ato cirúrgico;  • Encaminhamento à SRPA.
  • 22. Pós-operatório:  • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.);  • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);  • Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;  • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.);  • Orientações prestadas;  • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
  • 23. Transferência de unidade/setor:  • Motivo da transferência;  • Data e horário;  • Setor de destino e forma de transporte;  • Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio,  sinais vitais, etc.);  • Condições (maca, cadeira de rodas);  • Queixas.
  • 24. Alta:  • Data e horário;  • Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas );  • Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional  (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);  • Orientações prestadas.  Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado
  • 25. Óbito:  • Assistência prestada durante a constatação;  • Data e horário;  • Identificação do médico que constatou;  • Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;  • Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento, etc.);  • Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).
  • 26. Dieta:  • Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); • Aceitação da dieta (total ou parcial);  • Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);  • Dieta zero (cirurgia ou exames);  • Necessidade de auxílio ou não;  • Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea, etc.);
  • 27. • Sinais e sintomas apresentados.  Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta, etc.).
  • 28. Diurese:  • Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);  • Características (coloração, odor); • Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria, etc.);  • Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).
  • 29. Evacuação:  • Episódios (nos respectivos horários);  • Quantidade (pequena, média, grande); • Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);  • Via de eliminação (reto, ostomias);  • Características (coloração, odor, consistência, quantidade);  • Queixas.
  • 30. Mudança de decúbito:  • Posição (dorsal, ventral, lateral  direita ou esquerda);  • Medidas de proteção  (uso de coxins, etc.);  • Horário;  • Sinais e sintomas observados  (alterações cutâneas, etc.).
  • 31. Higienização:  • Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);  • Data e horário;  • Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;  • Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);  • No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas  proeminências ósseas, realização de massagem de conforto, movimentação das  articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais.  Cuidados com o couro cabeludo:  • Horário
  • 32. Higiene oral:  • Presença de prótese total/parcial (caso seja necessário sua retirada, identificar e entregar ao responsável da família ou do hospital);  • Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);  • Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária, etc.).
  • 33. Curativo:  • Local da lesão;  • Data e horário;  • Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.);  • Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.);  • Material prescrito e utilizado.
  • 34. Dreno:  • Local e tipo;  • Aspecto e quantidade de líquido drenado;  • Sinais e sintomas observados.
  • 35. Acesso venoso periférico:  • Local da inserção;  • Data e horário;  • Dispositivo utilizado;  • Motivos de troca ou retirada;  • Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc
  • 36. Dor:  • Localização e características;  • Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.).
  • 37. Administração de medicamentos:  Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de símbolos,como /, pou , respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento, conforme mencionado no capítulo "Conceitos", por isso a importância de registrar, por escrito, na Anotação de Enfermagem a administração ou não da medicação.  • Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);
  • 38.  • Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltóide, vasto lateral, etc); EV (antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc), SC (abdome, região posterior do braço, coxa, etc) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;  • No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
  • 39. Importante  relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional, deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.
  • 40. Admissão (exemplo)  10h00 - Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA=110x80 mmHg e T=38ºC. Orientadas quanto às normas do setor. Tec. Enf.:Maria Joana da Silva – COREN-DF-111111- ----------
  • 41. Procedimentos  10h30 - Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco nº 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-DF-111111-------------------
  • 42.  11h30 - Mensurado T=36,8ºC. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). Joana da Silva – COREN- DF-117771-AE ---------------------------------------------  14h10 - Instalado item 3 da prescrição médica. Joana da Silva – COREN-SP- 117771-AE ----------  14H45 - Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-AE --- Apresentou T=38,2ºC. Comunico à enfermeira Maria de Lourdes. Maria Joana
  • 43. Anotações do pré-operatório  7h - Em jejum desde as 22h. Realizada tricotomia em região perianal. Julieta Soares COREN-SP- 98760-AE ----------------------------------------------------  7h40 - Encaminhada ao banho de aspersão, retirada prótese dentária e colocadas as roupas do Centro Cirúrgico. Julieta Soares – COREN- SP- 98760-AE----------------------------------------------- 8h30 - PA=130x80 mmHg, T=36,3ºC, R=20. Administrado item 3 da prescrição médica e encaminhada ao Centro Cirúrgico em maca. Julieta Soares COREN-SP-98760-AE----------------
  • 44. Anotações no trans–operatório  referiu ser alérgica à Dipirona. Comunico à enfermeira Maria de Lourdes. Áurea da Paixão – COREN- DF-8765-TE Disponibilizado Kit de Raquianestesia para o Médico Anestesista e instalados eletrodos em região torácica e monitor multiparâmetros (PA=130x90 mmHg,  P=75, Sat=96%). Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE -----------------------
  • 45.  Posicionada em decúbito dorsal na mesa cirúrgica e apoiados MMII nas perneiras. Áurea da Paixão – COREN-DF-8765-TE ------------------  Abertos caixa de pequena cirurgia e bisturi, disponibilizados ao cirurgião. Áurea  da Paixão – COREN-DF-8765-TE ------------------  Passado SVD nº 14, saída de urina amarela clara. Dra. Maria de Lourdes Mendes  COREN-DF-8888 ---------------------------------------
  • 46. Anotações do pós-operatório  Transferida da maca para a cama, posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevadas as grades do leito. PA=110x70 mmHg, P=68, R=20, T=36,2ºC. Renato Santos – COREN-SP-11153- AE ------------------- Aceitou toda a dieta oferecida (almoço). Renato Santos – COREN-SP- 11153- AE ------------------------------------------------------------- ------------- Realizada higiene oral com creme dental. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE Refere algia na região cirúrgica. Informado à enfermeira Dra. Eugênia Rocha, que requisita medicar com o item 2 da Prescrição Médica. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------------ ------------------------------------
  • 47.  Observada infiltração ao redor do acesso venoso. Interrompida a infusão e comunicado à enfermeira. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE ------- Avaliado dorso da mão esquerda, onde estava instalado cateter periférico. Observo sinais de infiltração de medicamento na região ao redor do cateter, que apresenta hiperemia, com aproximadamente 3 cm de diâmetro, e edema (+/+++). Retiro cateter e prescrevo punção de outro acesso venoso periférico (item 8) e cuidados no local da infiltração (itens 9, 10 e 11). Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225 ---- ----------------------------------------- Realizo punção venosa, conforme item 8 da Prescrição de Enfermagem. Renato Santos – COREN-SP-11153-AE----------------------------------- ------------- Cumpridos os itens 9, 10 e 11 da Prescrição de Enfermagem. Dra. Eugênia Rocha – COREN-SP-120225
  • 48. Os Registros de Enfermagem  são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
  • 49. Anotação X Evolução Anotação Evolução  Dados brutos Elaborada por toda equipe de enfermagem  Referente a um momento;  Dados pontuais  Registra uma observação  Dados analisados Elaborada apenas pelo enfermeiro  Referente ao período de 24h Dados processados e contextualizados  Registra a reflexão e análise de dados
  • 50.  Recebida na recuperação anestésica, instalado monitor multiparâmetros  (PA=120x70 mmHg, P=72, Sat=96%) e administrado item 6 da  Prescrição Médica. Dra. Maria de Lourdes Mendes – COREN-SP-8888  Comunico à Clínica Cirúrgica sobre a alta da paciente (PA=120x80 mmHg,  P=68, Sat=97%). Áurea da Paixão – COREN-SP- 8765-TE ------------------------  Paciente transferida para a Clínica Cirúrgica, em maca, pelo Auxiliar de Enfermagem Renato Santos. Áurea da Paixão – COREN-SP-8765-TE
  • 51.  Início do ato cirúrgico. Equipe médica composta pelos profissionais: 1º Cirurgião: Dr. Joarez da Silva CRM 0000 SP cirurgia geral, 2º Cirurgião:  Dr. Elias Freitas CRM 00000 SP cirurgia geral, Anestesista: Dr. Rodolfo Pontes  CRM 0000 SP anestesiologia. Áurea da Paixão – COREN- SP-8765-TE------------  Término do ato cirúrgico. Áurea da Paixão – COREN-SP- 8765-TE ----------------  PA=120x70 mmHg, P=70, Sat=95%. Desinstalado monitor, transferida  da mesa de cirurgia para maca com o auxílio da Auxiliar de Enfermagem  Eleonora Almeida e encaminhada à Recuperação Anestésica. Áurea  da Paixão – COREN-SP-8765-TE --------------