Aula do curso de Pneumologia PUCPR

1. Pneumonias
Prof. Dr. Alcindo Cerci Neto

2. Infecções Respiratórias Agudas
Faringoamigdalite
Sinusites
Laringite aguda
Epiglotite
Exacerbação da
DPOC
Infecções em
portadores de
bronquiectasias
Pneumonia
adquirida na
comunidade
Otite aguda
média e
externa
Pneumonia
relacionada à
assistência
Bronquite Aguda

3. Pneumonias
 Definição:
 Processo inflamatório produzido por um agente
infeccioso que acomete os bronquíolos e os
alvéolos. O agente infeccioso pode ser bactérias,
fungos e vírus.
—Pneumonias que ocorrem na comunidade ou em até 48hs
da internação hospitalar são chamadas de Pneumonias
Adquirida na Comunidade (PAC)

4. Pneumonias
 PAC
 Pneumonia Hospitalar
 Pneumonia Viral Aguda
 Pneumonia no Imunocomprometido
 Pneumonia associada assistência saúde (PAAS)

5. PAC
 Características:
 Sintomas respiratórios agudos associados ou
isolados
 tosse seca ou produtiva, dor torácica, dispneia
 sintomas sistêmicos
 calafrios, febre, confusão mental, mialgias
 sinais de consolidação
 exame físico
 aparecimento de uma opacidade radiológica nova
 exame radiológico do tórax.

6. PAC
 Epidemiologia:
 Incidência de 2-12 casos por 1000 habitantes
 12 a 15% com internações
 60% na população idosa (acima 60 anos)
 Mortalidade 12% chegando a 30% em pacientes
com comorbidades e 50% na forma grave
 No Brasil de 2 a 5 milhões de casos/ano
 605000 internações em 2015

7. PAC
Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:757-763
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
Inverno Primavera Verão Outono
1995
TOTAL
1994
TAXA DE
INCIDÊNCIA
POR
1.000 HAB

8. PAC
 Patogênese:
 Aspiração da orofaringe – ppt bactérias
 Via Inalatória direta – ppt vírus e algumas bactérias
 Via hematogênica – ppt s. aureus
 95% sistema é composto de macrófagos
 Em invasão há resposta inflamatória anormal
levando ao quadro pneumônico.

9. Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
II
B
B
T
MA
PMN
Patogênese
Fatores mecânicos
Transporte mucociliar
Filtração
aerodinâmica
Linfonodos
ALVÉOLO
ESPAÇOS
AÉREOS
Citocinas
Fatores quimiotáticos
Capilar
Surfactantes
Imunoglobulinas
Complementos
VIAS AÉREAS

10. Nelson, S. Chest 2001;119:419-425S
Patogênese
INFECÇÃO
BACTERIANA
Medula óssea
G-CSF
IFN (+)
IL-10 (-)
TNF
IL-8
G-CSF
M Φ
LPS
PMN

11. História natural evolutiva
Duração ( semanas )
Gravidadedossintomas
Início
Início das
consultas
Resolução
“Linha Limite”
Macfarlane Jet al. Thorax 2000;55:153-158

12. PAC
 Etiologia:
 Aspiração da orofaringe – ppt bactérias
 Via Inalatória direta – ppt vírus e algumas bactérias
 Via hematogênica – ppt s. aureus
 Comum combinação de agentes em 6 a 20%
 Em mais de 62% dos casos não é possível isolar o
agente

13. ETIOLOGIA
Ambulatorial (leve) Internados PAC grave (UTI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Bacilos Gram -
H. influenzae C. pneumoniae H. influenzae
C. Pneumoniae Virus Resp. Legionella sp
Virus respiratórios H. Influenza, S. aureus
Legionella sp Vírus Influenza
File Jr, T. Lancet 2003
- Anaeróbios são de difícil isolamento e sempre
devem ser pensados em caso de suspeita de
aspiração.
- O vírus Influenza pode preceder ao processo
pneumônico e ser um agente catalizador de
pneumonias

14. FATORES MODIFICADORES ETIOLÓGICOS
 BASTONETES GRAM-NEGATIVOS
— Residência em asilos
— Doença cardiopulmonar crônica associada
— Múltiplas doenças associadas
— Uso recente de antibioticoterapia
 Pseudomonas aeruginosa
— Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias)
— Corticoterapia prolongada (>10 mg Prednisona/dia)
— Uso de antibiótico de largo espectro por > de 7 dias no último mês
— Desnutrição

15. FATORES MODIFICADORES ETIOLÓGICOS
 Pneumococos resistente a penicilina
— Idade menor do que 4 anos
— Imunodepressão
— Uso recente de b-lactâmicos
— Uso recente de antibioticoterapia

16. • Síntomas de doença do trato respiratório: TOSSE* + um outro sintoma
• Aparecimento de sinais focais ao exame físico do tórax
• Pelo menos um sinal sistêmico: sudorese, febre, calafrios, mialgias..
• Ausência de outra explicação para a doença
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Fang et al., Medicine 1990;69(5):307-316
BTS. Thorax 2001;56.
RADIOLOGIA DE TORAX
com infiltrado não presente previamente

17. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
 Confirma a “suspeita” do acometimento
 Avalia a extensão da doença
 Identifica derrame pleural
 Pode sugerir o diagnóstico diferencial
— neoplasias
— Hemorragia alveolar
— edema pulmonar
— ICC
— processos não-infecciosos
• vasculites e reações a drogas
 A radiografia isolada pode sugerir MAS é insuficiente
para o diagnóstico etiológico

18. DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
“EVIDÊNCIAS”
 Incidência em PA e Perfil na abordagem inicial (C)
 PAC de baixo risco ambulatorial a radiografia deve ser utilizada apenas
como exame subsidiário (A)
 Padrão radiológico não pode ser utilizado isoladamente para predizer
agente etiológico causal (C)
 TC deve ser utilizada na duvida de infiltrado ou na suspeita de
complicações ou processo neoplásico (C)
 A radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos
sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos
sintomas ou achados anormais no exame físico (C).
SPPT – Atualização e reciclagem

24. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 Dosagens de glicemia, eletrólitos e de transaminases não têm
valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da
hospitalização, devido à identificação de doenças associadas
(Evidência B).
 As hemoculturas devem ser reservadas para a PAC grave e no
caso de pacientes internados não-respondedores à terapêutica
instituída, pois normalmente têm baixo rendimento (Evidência
C).

25. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
 A pesquisa do agente etiológico deve ser iniciada nos casos de
PAC grave ou nos casos de pacientes internados com falha do
tratamento inicial (Evidência C).
 Nos casos de PAC grave, recomenda-se a investigação
microbiológica através da hemocultura, cultura de escarro,
aspirado traqueal ou amostras obtidas por broncoscopia nos
pacientes sob ventilação mecânica (Evidência B).

26. SCORES de GRAVIDADE

27. Avaliação da Gravidade
Fine MJ. N Eng J Med 1997; 336:243
• FATORES DEMOGRAFICOS
IDADE: Homens idade
(anos)
Mulheres - 10
Proc. Asilos +10
• COMORBIDADES
NEOPLASIA +30
DOENÇA HEPÁTICA +20
ICC +10
AVC/AIT +10
DOENÇA RENAL +10
•EXAME FÍSICO
Alteração estado mental +20
Freq. Respiratória >30/min +20
PA Sist. < 90 +20
Temp. <35° or >40° C +15
Pulso  125/min +10
LABORATÓRIO & RX
pH < 7.35 +30
Ur > 30mg/dl +20
Sodio < 130 mEq/L +20
Glicose > 250mg/dL +10
Hematocrito < 30% +10
PO2< 60 mmHg +10
Derrame Pleural +10
Paciente:
• > 50 anos?
• Alguma co-morbidade?
• Alteração Ex. físico/Lab?
NÃO
CLASSE I
SIM
CLASSES
I I-V

28. Pneumonia Comunitária
Considerações sobre o local do tratamento
Classe Pontos Mortalidade (%) LOCAL
I - 0.1 Ambulatório
II  70 0.6 Ambulatório
III 71 - 90 2.8 Amb/Internação
IV 91 - 130 8.2 Internação
V > 130 29.2 Internação
Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

29. Dois ou mais:
S = 74% (IC 95% 68-80)
E = 73% (IC 95% 67 – 79) Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Uréia > 20 mg/dL
• Freqüência Respiratória  30/min
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60
mmHg
• Idade  65 anos
0 ou 1 2 3 ou +ESCORE
GRUPO 1
Mortalidade:
1.5 %
(n = 324 / 5 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade intermediária:
9.2 %
(n = 184 / 17 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade alta:
22 %
(n = 210 / 47 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
CONSIDERAR
TRATAMENTO SUPERVISIONADO
• Internação breve
• Ambulatorial supervisionado
CONSIDERAR
PAC GRAVE
• UTI = CURP-65 4 ou 5
CURB - 65
HOSPITAIS E
UNIDADES DE
EMERGÊNCIA

30. Lim WS et al. Thorax 2003;58:377
• Confusão Mental
• Freqüência Respiratória  30/min
• Hipotensão arterial:
– PAS < 90 mmHg ou PAD  60 mmHg
• Idade  65 anos
0 1 ou 2 3 ou 4ESCORE
GRUPO 1
Mortalidade BAIXA:
1.2 %
(n = 167 / 2 óbitos)
GRUPO 2
Mortalidade
INTERMEDIÁRIA:
8.15 %
(n = 455 / 37 óbitos)
GRUPO 3
Mortalidade ALTA:
31 %
(n = 96 / 30 óbitos)
TRATAMENTO
AMBULATORIAL
AVALIAÇÃO
NO
HOSPITAL
HOSPITALIZAÇÃO
URGENTE
CRB - 65
UNIDADES DE
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
CONSULTÓRIOS

31. Tratamento

32. TRATAMENTO
GRAVIDADE DA PNEUMONIA
FATORES MODIFICADORES
LOCAL DE TRATAMENTO
TRATAMENTO EMPÍRICO
DOENÇA CARDIOPULMONAR ASSOCIADA

33. TRATAMENTO
 A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com
PAC considera os microorganismos de maior prevalência
(Evidência C).
 A identificação do(s) agente(s) permite dirigir a terapia ao(s)
patógeno(s) específico(s) e selecionar o antimicrobiano para a
terapia sequencial, podendo reduzir os custos do tratamento,
os efeitos adversos e a indução de resistência (Evidência B).
 Não melhora em 72hs deve ter uma nova abordagem e troca
de antibióticos

34. PAC LEVE
 Tratamento ambulatorial
— CRB65=0, CURB65=0-1, FINE I e II
 Sem necessidade de Exames Complementares - Clinico
 AVD (retorno, comunicação e aderência)
 Via Oral: AB, BD sn e Sintomáticos (tosse e febre)
— Não existe indicação comprovada de mucolíticos ou antihistaminicos
 Tratamento precoce reavaliação em 72hs
 Resposta clinica
 Melhora Radiológica em 6 semanas
 Terapia combinada não é superior

36. PAC MODERADA
 Tratamento hospitalar
— CRB65=1, CURB65=2, FINE III e IV
 Hemograma, Bioquimica, Gaso e PCR
— Leucopenia <4000 (gravidade ou imudepressao)
— Leucopenia >1000 com 10% bastonete (infecção-sepse)
— Ureia acima de 65 gravidade
— Gaso se Spo2 abaixo de 92% ou doença crônica pulmonar
 Via Parenteral (EV) - AB, BD sn e Sintomáticos
 Tratamento precoce reavaliação diária
 Estabilizacao Leucometria, QC, Temperatura, Fc e FR  Oral

38. PAC GRAVE
 Tratamento hospitalar ou UTI
— CRB65=2 ou 3, CURB65=3 ou 4, FINE V
 Todos os do PAC Moderada e direcionados a comorbidades
— Necessidade de busca do agente etiológico
— Busca de imunodepressão e comorbidades
— Leucopenia >1000 com 10% bastonete (infecção-sepse)
 Via Parenteral (EV) - AB, BD sn e Sintomáticos
 Tratamento precoce reavaliação diária
 Flora Hospitalar na PN da VM – Infecção Hospitalar
 Múltiplos agentes etiológicos – Espectro Amplo

39. PAC GRAVE
 Fatores de Risco
— Idade: Gram negativos, anaeróbios (aspiração)
— DPOC: S. pneumoniae, Entereobacterias, Pseudomonas
— Diabetes: Bacteremia
— Alcoolismo: K Pneumoniae
— Corticoesteroides: Legionella e Pseudomonas
— Alteração Anatômica Pulmonar: P. aeruginosa

40. PAC GRAVE
Necessidade de cuidado intensivo
CRITÉRIOS MENORES
― Freqüência respiratória  30/min
― Pa02/Fi02 ≤ 250
― Infiltrados multilobares
― Confusão/desorientação
― Uréia  20 mg/dL
― Leucopenia: < 4.000 cél/mm3
― Plaquetopenia < 100.000/mm3
― Hipotermia < 36º. C
― Hipotensão: ressuscitação hídrica
agressiva
ATS / IDSA CID 2007;44;S27-72
CRITÉRIOS MAIORES
― Ventilação mecânica
invasiva
― Choque séptico:
 Com uso de
vasopressores
 OUTROS
― Hipoglicemia (não-DM) / Alcoolismo agudo / Abstinência alcoólica
Hiponatremia / Acidose metabólica inexplicável -  lactato / Cirrose
Asplenia
3
critérios

42. FALHA TERAPEUTICA
 Diante de um paciente com suspeita de fracasso
terapêutico, deve-se inicialmente revisar sua
história clínica e os resultados dos estudos
microbiológicos iniciais.
 A reavaliação microbiológica pode ser feita com
técnicas não-invasivas e/ou invasivas (Evidência
C).