[1] O documento discute os princípios e diretrizes para registro no prontuário do paciente. [2] Um prontuário deve conter registros precisos, organizados e completos dos cuidados prestados ao paciente por toda a equipe de saúde. [3] Isso é essencial para assegurar a qualidade e a continuidade da assistência, a segurança do paciente e dos profissionais, o ensino e a pesquisa.

1. Joselene Beatriz Soares Silva
Enf. Doc. Esp: Gestão; Saúde pública e da Família
Email: Joselene_beatriz@Hotmail.com 97901124

2. Prontuário do CLIENTE

É todo acervo documental padronizado,
organizado e conciso, referente ao registro dos
cuidados prestados ao paciente por todos os
profissionais envolvidos na assistência.

Para uma assistência de qualidade,
o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:

Corretas;

Organizadas;

Seguras;

Completas;

Disponíveis.

3. PRONTUÁRIO DO CLIENTE
 Objetivos:
Atender às Legislações
vigentes;
• Garantir a continuidade
da assistência;
• Segurança do paciente;
• Segurança
dos
profissionais;
• Ensino e Pesquisa;
• Auditoria.
•

5.  Documento legal de defesa dos
profissionais (autenticidade e
significado legal)
 Refletem todo o empenho e força de
trabalho da equipe de enfermagem,
valorizando, assim, suas ações.

6. Resolução COFEN 311/07 – Código de
Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
(...)
Art. 25 - Registrar no Prontuário do Paciente as informações
inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar.
(...)
Art. 41 - Prestar informações, escritas e verbais, completas e
fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da
assistência.
(...)
Art. 54 - Apor o número e categoria de inscrição no Conselho
Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exercício
profissional
Art. 72 - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao
processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa

7. • Proibições
( ...)
Art. 42 - Assinar as ações de enfermagem
que não executou, bem como permitir que
.
suas ações sejam assinadas por outro

8. Anotação
Evolução
Dados brutos
Dados analisados
Elaborada por toda
equipe de enfermagem
(enfermeira, técnico e
auxiliar de enfermagem)
Elaborada apenas pelo
enfermeiro
Referente a um
momento
Referente ao período de
24h
Dados pontuais
Dados processados e
contextualizados
Registra uma
observação
Registra a reflexão e
análise de dados

9. .
intensificação de educação continuada sobre registros de
enfermagem e novos estudos que identifiquem os valores
econômicos perdidos, por glosas em contas hospitalares.

10. 


Certifique se o nome do
paciente está correto;
Usar caneta azul(diurno) e
vermelha(noturno);
Devem ser
legíveis, completas, claras, co
ncisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;

13. 

Evitar palavras do tipo: paciente, cliente, mal, bem, bom,
aparenta estar, parece estar, pouco, muito, “sem
queixas”;
Devem ser referentes aos dados simples, que não
requeiram maior aprofundamento científico.
 Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de
enfermagem anotar dados referentes ao exame físico
do paciente, como abdome distendido, timpânico;
pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção
destes dados, é necessário ter realizado o exame físico
prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

14. 


Preencha todo espaço de cada linha ou passe um traço ao
longo do espaço que sobrou;
Nunca anote as atividades antes de serem executadas ou
chequem coisas que não fizeram;
Quando errar,sublinhe e coloque entre parênteses, escreva
ERRO imediatamente após , e escreva o certo em seguida; O
uso de corretores, borrachas ou linhas cruzadas para
obliterar o registro não é aceito;

16. Relatam que as anotações expressam, principalmente, o cumprimento
das prescrições médicas e a execução das atividades de rotina do
serviço, com conteúdos simples, incompletos, fragmentados e
repetitivos

17. ATENÇÃO:
O enfermeiro deve adotar:
IMPLANTAÇÃO DE ROTEIRO NORTEADOR E
TREINAMENTO
estratégias
para
desenvolver, na equipe,
habilidades que garantam
excelência das Anotações
de
Enfermagem,
assegurando
uma
assistência eficaz e isenta
de riscos e danos ao
paciente

18. ADMISSÃO:
 Nome completo do paciente, data e
hora da admissão;
 Condições de chegada
(deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.);
 Presença de acompanhante ou
responsável;
 Condições de higiene;
 Queixas relacionadas ao motivo da
internação;
 Procedimentos/cuidados
realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, punção de acesso
venoso, coleta de exames, elevação
de grades, etc.);
 Orientações prestadas.

19. 13/12/14 ás 09:00 Daniel, M Admitido no setor,
as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe,
para
tratamento
clínico
de
amigdalite,
apresentando os seguintes sintomas: "dor na
garanta", dificuldade de deglutição, hipertemia,
cefaléia, calafrios e "dor na nuca". SSVV:
PA=110x80mmhg e T=38º. Relata apresentar
sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer uso
de medicações e não apresentar reações
alérgicas, não ser tabagista, nem estilista,
apresentar evacuação e diurese diários. Há
mais ou menos seis anos apresentou infecção
urinária, sendo realizado apenas tratamento
clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos
MMSS e MMII, solução de continuidade nos
lábios, presença de placas na garganta
acompanhadas de dor, dificuldade de verbalizar
e tumefação dos gânglios. Foi instalado
soroterapia no dorso da mão do membro
superior esquerdo, encontrando-se em repouso
no leito. Fulano – Ac. Enf. Joselene, B,

20. PRÉ-OPERATÓRIO:
 Procedimentos realizados no préoperatório, conforme prescrição ou
rotina institucional (banho, higiene
oral, mensuração de sinais vitais,
retirada e guarda de próteses,
roupas íntimas, presença e local
de dispositivos – acesso venoso,
sondas, local de tricotomia,
condições de pele, etc.);
 Tempo de jejum;
 Orientações prestadas;
 Esvaziamento de bexiga;
 Administração de pré-anestésico;
 Encaminhamento/transferência
para o Centro Cirúrgico.

21.  12/12/14 ás 9:30hs – Joana, B, V
Encontra-se em jejum desde as
22:00h, ansiosa, preocupada e tensa.
Encaminhada ao banho de aspersão,
seguido de higiene oral. Oferecido
roupas próprias do centro cirúrgico.
Orientada quanto a retirada de
prótese, jóias, esmalte e roupa íntimas.
Realizado tricotomia na região pubiana
perineal,
perianal,
clister
e
administrado pré-anestésico. Relata
ser alérgica a esparadrapo e iodo.
Encaminhada ao banheiro para
esvaziamento de bexiga. Deixa o setor
as 10:00hs em maca, em soroterapia
no dorso da mão direita. SSVV:
P.A.=130x80mmhg,
P=76
bcpm,
T=36,2ºC, R=20 mrpm. Fulano – Ac.
Enf.......................................................

22. PÓS-OPERATÓRIO:
 Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
(monitores, grades no leito, etc.);
 Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea,
dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.);
 Características e local do curativo cirúrgico, conforme
prescrição ou rotina institucional;
 Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme
prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso
venoso, etc.);
 Orientações prestadas;
 Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar.

23. 12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V retornou
ao
setor
em
maca,
sonolenta,
respondendo
verbalmente as perguntas feitas, incisão
cirúrgica
supra-púbica
com
micropore,
apresentando
pequena
quantidade de secreção sanguinolenta em
2 pontos na lateral direita, SSVV:
P.A.=110x70mmhg,
T=36,8º,P=96
bcpm, R=23 mrpm, soroterapia no dorso
da mão direita, sem queixa de
sensibilidade dolorosa. Posicionada em
DD sem travesseiro e aquecida com
cobertores devido aos tremores. Orientada
e mantida em jejum, apresentou vômitos
bilioso em grande quantidade, odor
característico,
sendo
lateralizada
a
cabeça. Fulano – Ac:Joselene, B, COREN;

24. TRANSFERÊNCIA DE
UNIDADE/SETOR:
 Motivo da transferência;
 Data e horário;
 Setor de destino e forma de
transporte;
 Procedimentos/cuidados realizados
( punção de acesso venoso,
instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.);
 Condições (maca, cadeira de
rodas);
 Queixas.
.

25. 12/12/14 ás 9:30hs – João, B, V
apresentou P.A.=250x180mmhg, P=100
bcpm, R=40 mrpm, T=37,5º, com queixa
de
cefaléia.
Comunicado
médico
assistente, sendo administrado as
9h40min, 5 gts de adalat sublingual. Após
30 minutos, P.A.=230x170mmhg, sendo
comunicado médico assistente, que
solicitou transferência para UTI as 10:30,
foi encaminhado em maca, pela
enfermagem, com soroterapia no dorso
da mão esquerda, semiconsciente, com
SVD, sendo drenado 200 ml de diurese
clara com depósito, apresentando
P.A.=220x120mmhg, P=80 bcpm, T=37º,
R=32
mrpm.
Fulano
–
Ac.
Enf.COREN:XXXX... ................................

26. ALTA:





Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de
saída do paciente e se saiu acompanhado

27.  João C. no dia 20/02/14, recebeu
alta hospitalar as 10:30 hs. deixou o
setor
as
11:00h
consciente,
deambulando, acompanhado da
mãe, SSVV: T=36º; R=15 mrpm;
P.A.=110x70 mmhg e P=80 bcpm.
Sendo fornecidas orientações quanto
a troca diária do curativo oclusivo,
localizado na região dorsal do pé
MIE, mantendo sempre limpo e seco,
evitar atividades físicas e exercícios
excessivos, fazer uso correto das
medicações
prescritas,
sendo
prescrito inclusive os horários das
doses e retornar ao médico em sete
dias para nova avaliação. Fulano –
Ac.
Enf.
COREN:
xxxxx....................................... ..........

29. As 16h do dia 20/0214, no setor de
UTI DO HC, João N. P- apresentou
P.A. inaudível, pulso periférico não
palpável, momentos de apnéia.
Comunicado
médico
plantonista,
sendo
feito
manobras
de
ressuscitação cardiorespiratória e
administrado adrenalina EV, sem
efeito satisfatório. Foi a óbito as
16:20h sendo constatado pelo médico
plantonista. Realizado preparo do
corpo e encaminhado ao necrotério.
Fulano
–
Ac.
Enf.
COREN:
XXXXX.................................

30. Ausência/presença de diurese (se sonda ou
balanço hídrico, medir em ml);
 Características (coloração, odor);
 Presença de anormalidades (hematúria, piúria,
disúria, etc.);
 Forma da eliminação (espontânea, via uripen,
sonda vesical de demora/ostomias urinárias)

EXEMPLO:
 Apresentou um episódio de micção espontânea,
400ml de diurese amarelo escuro, com depósito,
odor fétido, queixando dor ao urinar.

32. DIETA:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa,
hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação
da
dieta
(total
ou
parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação,
presença
de
refluxo
gástrico);
Dieta
zero
(cirurgia
ou
exames);
Necessidade
de
auxílio
ou
não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa,
falta
de
apetite,
náusea,
etc.);
Sinais
e
sintomas
apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda,
importante citar os cuidados prestados antes e após a
administração, conforme prescrição (decúbito elevado,
lavagem
após
administração
da
dieta,
etc.)

33. MUDANÇA
DE
DECÚBITO:
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou
esquerda);
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados (alterações
cutâneas,
etc.).
INTERCORRÊNCIAS:
Descrição
do
fato;
Sinais
e
sintomas
observados;
Condutas
tomadas
(comunicado
à
enfermeira,
etc.).

34. DIETA
Auxiliado no desjejum com pouca
aceitação, apenas tomou parte do café
com leite, não comeu as bolachas. no
almoço, aceitou algumas colheradas de
sopa. Refere boca amarga, "língua grossa".
MUDANÇA
DE
DECÚBITO
Feita mudança de decúbito para lateral
direita às 8:00h, sendo protegidas regiões
dorsal dos joelhos e calcâneos com
travesseiros. As 12:00h foi lateralizado
para
a
esquerda.

35. o
Tipo de banho (imersão, aspersão,
e leito);

Data e horário;

Tempo de permanência no anho de
imersão, tolerância e resistência
do paciente;
o
Aspersão
(deambulando, cadeira de banho,
auxílio);
HIGIENE ÍNTIMA:

No leito,
verificar a ocorrência de
irritação da pele, alergia ao
sabão,
hiperemia
nas
proeminências
ósseas,
realização de massagem de
conforto, movimentação das
articulações,
aplicação
de
solução para prevenção de
úlceras. Anotar os locais.
Motivo da higiene íntima;

Aspecto do aparelho genital;



Presença de secreção, edema,
hiperemia
HIGIENE ORAL:

Presença de prótese total/parcial
(caso seja necessário sua retirada,
identificar e entregar ao responsável
da família ou do hospital);

Condições da higiene (fez só, auxiliado
ou realizado pelo profissional);

Sinais
e
sintomas
observados
(hiperemia, lesões, condição da
arcada dentária, etc.).

36. Realizado banho de leito , com água e
sabonete; aplicado solução para prevenção
de escaras na região dorsal e de atrito
ósseo; realizado exercícios passivos de
flexão e extensão dos joelhos, falanges das
mãos, cotovelos; rotação, pronação e
supinação das articulações das mãos e dos
pés; massagem de retorno venoso nas
panturrilhas dos MMII. Apresentou alergia,
com irritação da pele, na região interna das
coxas, passado pasta d'água. Feita higiene
íntima, lavagem do couro cabeludo o qual
encontra-se
seborréico
e
cabelos
ressecados, usado xampu e água, sendo
secos e penteados; higiene oral com solução
de bicarbonato de sódio, encontra-se com
mucosa
oral
ressecada,
sangramento
gengival, língua saburrosa e halitose;
retirada prótese dentária superior sendo feita
limpeza
com
bicarbonato
de
sódio,
empacotada e entregue a sua esposa;
lubrificação dos lábios com soro fisiológico.
Fulano – Ac. Enf. COREN:XXX........................

37. DRENO:

CURATIVO:

Local da lesão;

Data e horário;

Sinais e sintomas observados
(presença de secreção, coloração,
odor, quantidade, etc.);

Tipo de curativo (oclusivo, aberto,
simples, compressivo, presença de
dreno, etc.);

Material prescrito e utilizado.


Local e tipo;
Aspecto e quantidade de
líquido drenado;
Sinais
e
sintomas
observados.

38. ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:
Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e
possíveis intercorrências
(transfixação, hematomas,
extravasamento, hiperemia etc.).
DOR:
Localização e características;
Intensidade (contínua ou
intermitente);
Providências adotadas
(comunicado à enfermeira, etc.)

39. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS:

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
 Realizada punção venosa no
dorso da mão esquerda, com
jelco nº 22, conforme
prescrição de enfermagem e
instalados itens 1 e 2 da
prescrição médica. Fulano –
Ac. Enf.COREN: xxxxx............
Item(ns) da prescrição
medicamentosa administrada(s);

Se injetável, também registrar o
local onde foi administrado. Não
esquecer de fazer referência se do
lado esquerdo ou direto;

Anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso;

No caso de não administrar o
medicamento, apontar o motivo.
DOR

Refere dor intensa na região supra
púbica que se irradia para a região do
hipocôndrio direito. Realizada medidas
de conforto, mudança de decúbito,
diálogo com o paciente, não havendo
melhora, foi comunicado o médico
plantonista e administrado medicação
analgésica prescrita do item 5 às
14:00h. Fulano – Ac. Enf.coren: xxx.

40. 7:00h as 13:00h - realizado banho no leito,
higiene oral com solução de cepacol, retirada
prótese dentária, identificado e entregue a
esposa. Apresenta região sacro-coccígea e
glútea hiperemiada, sendo aplicada solução
preventiva de escara nas regiões de atrito ósseo.
Colocado em decúbito lateral esquerdo às 8:00h
e direito às 12:00h. mantido em dieta zero,
soroterapia na subclávia direita à 45
gotas/minuto, oxigenioterapia por cateter nasal
a 31de oxigênio/minuto, em colchão de água.
Feito curativo na área de deiscência cirúrgica,
apresentando-se com bordas hiperemiadas,
sendo aplicado pasta d'água; tecido de
vascularização e granulação no interior, com
pequena quantidade de secreção amarelada ,
utilizado soro fisiológico para limpeza. Protegido
com compressas e ataduras. Encontra-se
apático, pouco comunicativo, preocupado com
sua recuperação. Oferecido apoio psicológico
procurando animá-lo. Apresentou 300ml de
diurese alaranjada com depósito, odor forte pelo
coletor urinário, não houve evacuação. Aguarda
ultra-sonografia abdominal e infusão de plasma.

41. FIM
A passagem de
plantão deve ser
de forma verbal
com o relatório em
mãos para riqueza
de detalhes e
continuidade dos
cuidados de
enfermagem!