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  1. 1. Documentação Odontológica
  2. 2. Documentação Odontológica• A documentação odontológica (ou prontuário odontológico) é um conjunto de documentos e peças dotadas de valor probatório em casos de processos judiciais nos casos de perícia (VANRELL, 2002).• respeito à elaboração de receitas e atestados, ao preenchimento da ficha clínica, entre outras, demonstram a necessidade de haver um cuidado especial com a sua documentação em um tríplice aspecto: clínico, administrativo e legal.
  3. 3. Ficha clínica• Ficha clínica é um documento composto de histórico médico, histórico odontológico, odontogramas, plano de tratamento e a evolução do mesmo.• A ficha clínica também deve conter eventuais alegações relativas às intercorrências da execução do tratamento, ou seja, estado de saúde bucal antes do tratamento, mesmo sendo retornado por um especialista que fez alguma intervenção solicitada. Até para resguardar eventual responsabilidade por atos operacionais não realizados pelo profissional, ou em casos nos quais o cirurgião-dentista tenha que colaborar com a justiça em casos de identificação humana, por exemplo.
  4. 4. • a ficha clínica é o documento mais completo e complexo a ser produzido no atendimento ao paciente, pois se deve ter tantos detalhes quanto possíveis para auxiliar no diagnóstico, plano de tratamento, prognóstico, intercorrências, estando de acordo com Silva (1999) e ainda servir de meio para identificação do paciente, contendo dados que o identifiquem caso seja requerida para esse fim, junto com os outros documentos (VANRELL, 2002).
  5. 5. Radiografias, Fotografias, Exames Histopatológicos eoutros Exames Complementares. • As radiografias são os exames complementares mais usados na Odontologia e uma importante matéria de prova em casos periciais. • Silva et al (2008) publicaram um relato de caso, onde, através da ficha clínica e das radiografias periapicais e panorâmica fizeram a identificação de um corpo carbonizado do gênero masculino no interior de um automóvel, comparando as radiografias post-mortem com as ante mortem. Isso ressaltou a importância do correto preenchimento da ficha clínica e correto armazenamento das radiografias.
  6. 6. Atestados• Vanrell (2002) o define como uma declaração sucinta em que se afirmam a veracidade de um fato.• Silva (1999), diz que os atestados constituem documentos legais e , embora não tenha uma forma padronizada de escrita, devem ser costumeiramente compostos de três partes:• Nome e sobrenome do dentista e suas qualidades;
  7. 7. • Qualificação do paciente, tendo o cuidado de especificar o fim para o qual se destina;• Estado mórbido e suas consequências.• O autor afirma, ainda que quando solicitado a natureza do atendimento, valer-se do Código Internacional de Doenças, seguindo-se uma breve conclusão relativa às suas conseqüências e que o atestado seja redigido em papel timbrado.
  8. 8. Prescrição Medicamentosa• É parte integrante do prontuário odontológico e é também, analisada como documento odontolegal. Então a cópia deve fazer, também, parte da documentação odontológica do paciente (SILVA, 1999). Ela deve ter as seguintes informações obrigatórias:• Nome completo do cirurgião-dentista;
  9. 9. •Nome completodo cirurgião-dentista;•Profissão;•Número deinscrição no CROsob cuja jurisdiçãoesteja exercendosua atividade.
  10. 10. Recomendações pós- operatórias•São instruções emimpressos, própriosou não, que sãodadas ao pacienteapós algumprocedimento paraque se recuperemelhor em daintervenção. Deve-se sempre guardar asegunda viaassinada pelopaciente (SILVA,1999).
  11. 11. Pareceres e encaminhamentos• Muitas vezes, em sua prática diária, o cirurgião-dentista necessita que algumas questões sejam elucidadas a respeito do quadro clínico de seus pacientes, sendo a opinião de um especialista a solução. Então se faz um documento por escrito (encaminhamento) e solicita-se do outro dentista a resposta através de outro documento (BRITO, 2005).
  12. 12. • Parecer é uma resposta escrita a uma consulta formulada para esclarecimento a respeito de algo. Geralmente, o parecer é solicitado de um profissional com competência maior em determinado assunto.• Encaminhamentos e pareceres são documentos e podem der usados como prova em juízo, portanto devem ter cópias anexadas aos prontuários dos pacientes.
  13. 13. Bibliografia:• www.crosp.org.br• Conselho Regional de Odontologia de São Paulo*• www.cro-ce.org.br• www.cleber.com.br/receita.html
  14. 14. Educandas:

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