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MÉTODOS E PRÁTICASMÉTODOS E PRÁTICAS
DOCUMENTAIS DEDOCUMENTAIS DE
ENFERMAGEMENFERMAGEM
Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino
REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem:
1.1. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem ––
anamnese ou história de saúde,anamnese ou história de saúde,
exame físico, análise de examesexame físico, análise de exames
complementares;complementares;
2.2. Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem;
3.3. Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem;
4.4. Implementação;Implementação;
5.5. Evolução.Evolução.
REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 SemiologiaSemiologia
““É o estudo dos sinais e sintomas dasÉ o estudo dos sinais e sintomas das
patologias humanas. A palavra vem dopatologias humanas. A palavra vem do
gregogrego semeionsemeion=sinais e=sinais e
lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo.
A semiologia, base da prática clínica, requerA semiologia, base da prática clínica, requer
não apenas habilidade, mas tambémnão apenas habilidade, mas também
ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.”
(ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)
REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS
 SemiotécnicaSemiotécnica
Aplicação de técnicas específicas,Aplicação de técnicas específicas,
baseadas nos dados levantadosbaseadas nos dados levantados
através da semiologia.através da semiologia.
Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
 Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais:
1.1. Capacidade de ComunicaçãoCapacidade de Comunicação
2.2. Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação
3.3. RespeitoRespeito
4.4. Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico
5.5. Pensamento CríticoPensamento Crítico
Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem
Os dados do históricoOs dados do histórico
correspondem à história decorrespondem à história de
saúde, ao exame físico e aossaúde, ao exame físico e aos
resultados dos exames doresultados dos exames do
paciente.paciente.
(Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)
História de SaúdeHistória de Saúde
A história de saúde é colhidaA história de saúde é colhida
para determinar o estado depara determinar o estado de
bem-estar ou doença de umabem-estar ou doença de uma
pessoa e é mais bempessoa e é mais bem
empreendida como parte daempreendida como parte da
uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.
ENTREVISTAENTREVISTA
 Caracteriza-se por ser a parteCaracteriza-se por ser a parte
da avaliação clínica em que oda avaliação clínica em que o
enfermeiro levanta dadosenfermeiro levanta dados
pertinentes ao estado físico dopertinentes ao estado físico do
paciente permitindo apaciente permitindo a
identificação de problemas reaisidentificação de problemas reais
e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.
ENTREVISTAENTREVISTA
 Trata-se de uma técnica deTrata-se de uma técnica de
comunicação direcionada;comunicação direcionada;
 É capaz de levantarÉ capaz de levantar
informações que podeminformações que podem
direcionar o enfermeiro sobre odirecionar o enfermeiro sobre o
que investigar no exame físico eque investigar no exame físico e
complementa os dados obtidoscomplementa os dados obtidos
no mesmo, proporcionando ano mesmo, proporcionando a
determinação do DE;determinação do DE;
ENTREVISTAENTREVISTA
 Proporciona o início de umaProporciona o início de uma
relação de interação erelação de interação e
confiança entre enfermeiro xconfiança entre enfermeiro x
paciente;paciente;
 Não deve ficar restrita somenteNão deve ficar restrita somente
ao momento da admissão doao momento da admissão do
paciente;paciente;
 Deverá ser aplicada a familiaresDeverá ser aplicada a familiares
ou mesmo pessoas conhecidasou mesmo pessoas conhecidas
e próximas do paciente.e próximas do paciente.
REQUISITOS BÁSICOS PARAREQUISITOS BÁSICOS PARA
UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA
 O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável;
 Deve permitir que ele se expresseDeve permitir que ele se expresse
plenamente;plenamente;
 Deverá ser usado uma linguagemDeverá ser usado uma linguagem
compatível com o nível cultural docompatível com o nível cultural do
paciente;paciente;
 Deve-se estar atento para a comunicaçãoDeve-se estar atento para a comunicação
não verbal;não verbal;
 Deve-se proporcionar um ambienteDeve-se proporcionar um ambiente
reservado;reservado;
 Deve-se transmitir segurança – olhar nosDeve-se transmitir segurança – olhar nos
olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;
 Deve-se respeitar a privacidade doDeve-se respeitar a privacidade do
paciente.paciente.
ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!!
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DO PACIENTE COMDO PACIENTE COM
FAMILIARES OU PESSOASFAMILIARES OU PESSOAS
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A entrevista não deverá serA entrevista não deverá ser
considerada um método deconsiderada um método de
coleta de informaçõescoleta de informações
ESTÁTICO.ESTÁTICO.
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PARA UM BOM ENFERMEIROPARA UM BOM ENFERMEIRO
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 Compreender a importância destaCompreender a importância desta
etapa para assistência;etapa para assistência;
 Ter conhecimento teórico científico eTer conhecimento teórico científico e
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 Ser capaz de relacionar-se com oSer capaz de relacionar-se com o
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efetivamente.efetivamente.
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 Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente
 Queixa principalQueixa principal
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 Histórico de doença atualHistórico de doença atual
 Antecedentes familiaresAntecedentes familiares
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 NomeNome
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 GêneroGênero
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 Relação com algum outro evento ouRelação com algum outro evento ou
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  • 1. MÉTODOS E PRÁTICASMÉTODOS E PRÁTICAS DOCUMENTAIS DEDOCUMENTAIS DE ENFERMAGEMENFERMAGEM Professora Geandra QuirinoProfessora Geandra Quirino
  • 2. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS  Processo de Enfermagem:Processo de Enfermagem: 1.1. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem –– anamnese ou história de saúde,anamnese ou história de saúde, exame físico, análise de examesexame físico, análise de exames complementares;complementares; 2.2. Diagnóstico de Enfermagem;Diagnóstico de Enfermagem; 3.3. Prescrição de Enfermagem;Prescrição de Enfermagem; 4.4. Implementação;Implementação; 5.5. Evolução.Evolução.
  • 3. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS  SemiologiaSemiologia ““É o estudo dos sinais e sintomas dasÉ o estudo dos sinais e sintomas das patologias humanas. A palavra vem dopatologias humanas. A palavra vem do gregogrego semeionsemeion=sinais e=sinais e lógoslógos=tratado/estudo.=tratado/estudo. A semiologia, base da prática clínica, requerA semiologia, base da prática clínica, requer não apenas habilidade, mas tambémnão apenas habilidade, mas também ações rápidas e precisas.”ações rápidas e precisas.” (ADRIS, D.A. et al, 2006)(ADRIS, D.A. et al, 2006)
  • 4. REVISANDO CONCEITOSREVISANDO CONCEITOS  SemiotécnicaSemiotécnica Aplicação de técnicas específicas,Aplicação de técnicas específicas, baseadas nos dados levantadosbaseadas nos dados levantados através da semiologia.através da semiologia.
  • 5. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem  Requisitos Essenciais:Requisitos Essenciais: 1.1. Capacidade de ComunicaçãoCapacidade de Comunicação 2.2. Capacidade de InteraçãoCapacidade de Interação 3.3. RespeitoRespeito 4.4. Conhecimento teórico-científicoConhecimento teórico-científico 5.5. Pensamento CríticoPensamento Crítico
  • 6. Histórico de EnfermagemHistórico de Enfermagem Os dados do históricoOs dados do histórico correspondem à história decorrespondem à história de saúde, ao exame físico e aossaúde, ao exame físico e aos resultados dos exames doresultados dos exames do paciente.paciente. (Brunner & Sudart, 2009)(Brunner & Sudart, 2009)
  • 7. História de SaúdeHistória de Saúde A história de saúde é colhidaA história de saúde é colhida para determinar o estado depara determinar o estado de bem-estar ou doença de umabem-estar ou doença de uma pessoa e é mais bempessoa e é mais bem empreendida como parte daempreendida como parte da uma entrevista planejada.uma entrevista planejada.
  • 8. ENTREVISTAENTREVISTA  Caracteriza-se por ser a parteCaracteriza-se por ser a parte da avaliação clínica em que oda avaliação clínica em que o enfermeiro levanta dadosenfermeiro levanta dados pertinentes ao estado físico dopertinentes ao estado físico do paciente permitindo apaciente permitindo a identificação de problemas reaisidentificação de problemas reais e/ou potenciais de enfermagem.e/ou potenciais de enfermagem.
  • 9. ENTREVISTAENTREVISTA  Trata-se de uma técnica deTrata-se de uma técnica de comunicação direcionada;comunicação direcionada;  É capaz de levantarÉ capaz de levantar informações que podeminformações que podem direcionar o enfermeiro sobre odirecionar o enfermeiro sobre o que investigar no exame físico eque investigar no exame físico e complementa os dados obtidoscomplementa os dados obtidos no mesmo, proporcionando ano mesmo, proporcionando a determinação do DE;determinação do DE;
  • 10. ENTREVISTAENTREVISTA  Proporciona o início de umaProporciona o início de uma relação de interação erelação de interação e confiança entre enfermeiro xconfiança entre enfermeiro x paciente;paciente;  Não deve ficar restrita somenteNão deve ficar restrita somente ao momento da admissão doao momento da admissão do paciente;paciente;  Deverá ser aplicada a familiaresDeverá ser aplicada a familiares ou mesmo pessoas conhecidasou mesmo pessoas conhecidas e próximas do paciente.e próximas do paciente.
  • 11. REQUISITOS BÁSICOS PARAREQUISITOS BÁSICOS PARA UMA BOA ENTREVISTAUMA BOA ENTREVISTA  O paciente deverá estar confortável;O paciente deverá estar confortável;  Deve permitir que ele se expresseDeve permitir que ele se expresse plenamente;plenamente;  Deverá ser usado uma linguagemDeverá ser usado uma linguagem compatível com o nível cultural docompatível com o nível cultural do paciente;paciente;  Deve-se estar atento para a comunicaçãoDeve-se estar atento para a comunicação não verbal;não verbal;  Deve-se proporcionar um ambienteDeve-se proporcionar um ambiente reservado;reservado;  Deve-se transmitir segurança – olhar nosDeve-se transmitir segurança – olhar nos olhos do paciente, e tranquilidade;olhos do paciente, e tranquilidade;  Deve-se respeitar a privacidade doDeve-se respeitar a privacidade do paciente.paciente.
  • 12. ATENÇÃO!!!!ATENÇÃO!!!! SEMPRE QUE POSSÍVELSEMPRE QUE POSSÍVEL CONFRONTAR OS DADOSCONFRONTAR OS DADOS COLHIDOS NA ENTREVISTACOLHIDOS NA ENTREVISTA DO PACIENTE COMDO PACIENTE COM FAMILIARES OU PESSOASFAMILIARES OU PESSOAS DE PRÓXIMA CONVIVÊNCIADE PRÓXIMA CONVIVÊNCIA
  • 13. OBSERVAÇÃOOBSERVAÇÃO A entrevista não deverá serA entrevista não deverá ser considerada um método deconsiderada um método de coleta de informaçõescoleta de informações ESTÁTICO.ESTÁTICO. Precisa ser DINÂMICO.Precisa ser DINÂMICO.
  • 14. REQUISITOS ESSENCIAISREQUISITOS ESSENCIAIS PARA UM BOM ENFERMEIROPARA UM BOM ENFERMEIRO ENTREVISTADORENTREVISTADOR  Compreender a importância destaCompreender a importância desta etapa para assistência;etapa para assistência;  Ter conhecimento teórico científico eTer conhecimento teórico científico e raciocínio crítico-reflexivo;raciocínio crítico-reflexivo;  Ser comprometido e interessado;Ser comprometido e interessado;  Ter perfil de “investigador”;Ter perfil de “investigador”;  Ser capaz de relacionar-se com oSer capaz de relacionar-se com o ser humano;ser humano;  Ser capaz de comunicar-seSer capaz de comunicar-se efetivamente.efetivamente.
  • 15. ETAPAS DA ENTREVISTAETAPAS DA ENTREVISTA  Identificação pessoal do pacienteIdentificação pessoal do paciente  Queixa principalQueixa principal  Histórico de doenças pregressasHistórico de doenças pregressas  Histórico de doença atualHistórico de doença atual  Antecedentes familiaresAntecedentes familiares  Hábitos de vidaHábitos de vida
  • 16. IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO  NomeNome  IdadeIdade  GêneroGênero  RaçaRaça  Estado civilEstado civil  Grau de instrução/profissãoGrau de instrução/profissão  Procedência/naturalidadeProcedência/naturalidade  ReligiãoReligião  Data da internaçãoData da internação
  • 17. QUEIXA PRINCIPALQUEIXA PRINCIPAL  Tipo de agravo ou sintomaTipo de agravo ou sintoma específico que motivou a procuraespecífico que motivou a procura pelo serviço de saúde;pelo serviço de saúde;  Quando teve início;Quando teve início;  Relação com algum outro evento ouRelação com algum outro evento ou fatores agravantes – patologia,fatores agravantes – patologia, alimentação, etc.alimentação, etc.  Relação com alguma doença deRelação com alguma doença de base;base;  Associação com outra queixa;Associação com outra queixa;  Recorrência;Recorrência;  Intensidade.Intensidade.
  • 18. HISTÓRICO DE DOENÇASHISTÓRICO DE DOENÇAS PREGRESSASPREGRESSAS  Ocorrência de tal sinal ouOcorrência de tal sinal ou sintoma anteriormente;sintoma anteriormente;  Existência de doenças ouExistência de doenças ou procedimentos cirúrgicosprocedimentos cirúrgicos tratados ou não anteriormente;tratados ou não anteriormente;  Comorbidades ou patologias deComorbidades ou patologias de base – DM, HAS, Câncer, etcbase – DM, HAS, Câncer, etc  Necessidade de hospitalizaçãoNecessidade de hospitalização anteriormente relacionado ouanteriormente relacionado ou não à tais patologias.não à tais patologias.
  • 19. HISTÓRICO DA DOENÇAHISTÓRICO DA DOENÇA ATUALATUAL  Sinal e sintoma – queixaSinal e sintoma – queixa principal;principal;  Intensidade;Intensidade;  Correlação com outro evento ouCorrelação com outro evento ou patologia;patologia;  InícioInício  DuraçãoDuração  Agravante ou atenuanteAgravante ou atenuante  Dados clínicos complementaresDados clínicos complementares
  • 20. ANTECEDENTESANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES  MórbidosMórbidos  Doenças congênitasDoenças congênitas  Doenças hereditáriasDoenças hereditárias  Doenças contagiosasDoenças contagiosas
  • 21. ANTECEDENTES PESSOAISANTECEDENTES PESSOAIS  MoradiaMoradia  Condições e práticas de saúdeCondições e práticas de saúde  AlergiasAlergias  Condições sócio econômicaCondições sócio econômica  VíciosVícios
  • 22. IMPORTANTEIMPORTANTE Após a coleta e análise dos dadosApós a coleta e análise dos dados é imprescindível o REGISTROé imprescindível o REGISTRO dos mesmos, ou pelo menos odos mesmos, ou pelo menos o COMPARTILHAMENTO dasCOMPARTILHAMENTO das informações, através deinformações, através de comunicação verbal e escritacomunicação verbal e escrita (Evolução de Enfermagem)(Evolução de Enfermagem)
  • 23. DINÂMICADINÂMICA  Caso Clínico 1 – Paciente– Paciente admitido numa unidade deadmitido numa unidade de emergência com sintoma de doremergência com sintoma de dor abdominalabdominal  Caso Clínico 2Caso Clínico 2 – Paciente– Paciente admitido numa unidade deadmitido numa unidade de saúde da família com sintomasaúde da família com sintoma de cefaléia e após aferição dede cefaléia e após aferição de PA, verificou-se HAS levePA, verificou-se HAS leve
  • 24. DINÂMICADINÂMICA  Caso Clínico 3 – PacienteCaso Clínico 3 – Paciente admitido na UTI com doradmitido na UTI com dor precordialprecordial  Caso clínico 4 – PacienteCaso clínico 4 – Paciente admitido na clínica médica comadmitido na clínica médica com história de perda ponderalhistória de perda ponderal repentina, febre vespertina,repentina, febre vespertina, tosse com pouca expectoração.tosse com pouca expectoração.
  • 25. EXERCÍCIOEXERCÍCIO  Realizar Entrevista deRealizar Entrevista de Enfermagem direcionada paraEnfermagem direcionada para os sintomas, informando dadosos sintomas, informando dados fictíceos;fictíceos;  Análise crítica-reflexiva e clínicaAnálise crítica-reflexiva e clínica dos dados;dos dados;  Registro dos dados;Registro dos dados;  Possível hipótese diagnóstica.Possível hipótese diagnóstica.
  • 26. HÁBITOS DE VIDAHÁBITOS DE VIDA  Atividades laborativasAtividades laborativas  Práticas de exercício físicoPráticas de exercício físico  AlimentaçãoAlimentação  Sono/repousoSono/repouso  HidrataçãoHidratação  Função vésico-intestinalFunção vésico-intestinal  LazerLazer  ReligiãoReligião  Relacionamento pessoalRelacionamento pessoal