Aula do 56º Congresso Brasileiro de Anestesiologia, BH, 2012

1. Monitorização da
Função Pulmonar
PABLO BRAGA GUSMAN
MD, MSc, PhD, TE / SBA - AMIB
59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
Belo Horizonte - 2012

2. De acordo com as normas:
CFM 1595/2000 e RDC 102/2000
Ausência de conflito de interesses
Pablo Braga Gusman
Anestesista, Intensivista
Médico do Comitê de Qualidade

3. Função Pulmonar
O2 CO2
Troca de gases

4. Função Pulmonar
Troca de gases O2 CO2
 Ventilação
 Perfusão
 Difusão

6. Monitorização da Função Pulmonar
Que sinais e variáveis são mais importantes?
Relacionando-os ao tempo
Contínuos ou intermitentes?
Relacionando-os à modalidade
Estáticos ou dinâmicos?

7. Monitorização da Função Pulmonar
Troca de gases
Mecânica respiratoria
Volume pulmonar
Interação cardiovascular
Inflamação pulmonar

8. Monitorização da Função Pulmonar
Troca de gases
Oximetria de pulso

9. Oximetria de pulso
Espectrofotometria: sangue arterial pulsátil gera troca
de absorção de luz que é captada por um fotodetector.

10. Oximetria de pulso
Espectrofotometria: sangue arterial pulsátil gera troca
de absorção de luz que é captada por um fotodetector.
Promover sinais de alarme precoces
Procedimento não invasivo (reduz gasometrias)
Oferece frequência, alterações do ritmo,
amplitude de pulso e resposta à reanimação

11. Oximetria de pulso:
Limitações
- Hemoglobina,
- Metahemoglobina
- Carboxihemoglobina
-Insensibilidade a mudanças em altas PaO2

12. ANESTESIA E ATELECTASIA
Altas concentrações de O2 causam
atelectasias de absorção 5 min após
recrutamento.
FIO2 40% retarda colapso alveolar.
Rohen, HU. Anesthesiology, 1995

13. ANESTESIA E ATELECTASIA
Áreas não dependentes
FIO2 100 %
Áreas dependentes

14. Oximetria de pulso:
Limitações
- Alteração pela cor da unha e pele
- Depende de perfusão
- Tipo de probe
- Falso alarme

15. Oximetria de pulso:
Saturação de oxigênio
Monitor ideal?
Hemoglobina Total Para quem?
Metahemoglobina
Conteúdo de oxigênio
Variabilidade do pulso
Carboxihemoglobina
Sons respiratórios

17. Monitorização da Função Pulmonar
Troca de gases
Capnografia
Ponto mais alto da curva :PetCO2
Phase III representa gás alveolar,
representado por um plateau ou
leve inclinação
Phase II aumento da concentração
de CO2 pelo esvaziamento alveolar
Phase I: gás das extensões das
vias aéreas e espaço morto
anatômico

18. Monitorização da Função Pulmonar
Capnografia: Main vs sidestream

19. Monitorização da Função Pulmonar
Capnografia: Pode nos ajudar?
(1) O gráfico mostra padrão de paciente intubado?
(2) Há picos apropriados? Os parâmetros do ventilador e
modelo respiratório do paciente consistente aos achados da
capnografia?
1
2

20. Monitorização da Função Pulmonar
Capnografia: Pode nos ajudar?
(3) Pressão inspirada de CO2 zero ou há padrão de reinalação?
(4) Há evidências de baixo fluxo expiratório?
1
4
3
2

21. Monitorização da Função Pulmonar
Capnografia: Pode nos ajudar?
(5) Há padrão de esvaziamento desigual dos pulmões?
(6) A expiração é interrompida por esforços inspiratórios?
(7) Há padrão de baixo fluxo inspiratório ou reinalação parcial?
1
5 6
4
7
3
2

22. StatCO2™
CO2nfirm Now™

23. Intubação nasal
Falha no desmame Assincronia
Respiração espontânea
Taquipnéia

24. Monitorização da Função Pulmonar
Troca de gases
Gases sanguíneos
i-STAT® Critical Blood Analyzer

25. - “Acute lung injury” no longer exists.
- Onset of ARDS must be acute, as defined as within 7 days
- Bilateral opacities consistent with pulmonary edema must be
present but may be detected on CT or chest X-ray.
- There is no need to exclude heart failure in the new ARDS
definition
JAMA. 2012;307(23):2526-2533.

26. Monitorização da Função Pulmonar
Mecânica respiratória
Complacência e
resistência
Pressão das
vias aéreas
i-STAT® Critical Blood Analyzer Volumes

27. Complacência
• Δ volume corrente / Δ pressão sem PEEP
• Δ volume entre a pressão de pausa inspiratória e a
pressão expiratória final.
• Medida pelo respirador com um ciclo inspiratório normal
com pequena pausa inspiratória ou com grande pausa e
aumento do volume.
• Em um fluxo constante, estima-se a relação do volume
com a pressão.

28. Resistência
• Diferença entre a pressão de pico e pressão de
pausa inspiratória.
• Avalia a presença de obstruções ou secreções no
tubo e nas vias aéreas de grande calibre.
• Variações são mais importantes do que valores
absolutos.

29. Pressão de Pico:
pressão no final de
inspiração. Retração
elástica-estática e
P1
componentes
restritivos.
Stress Index
Pressão de Plateau:
P1 pausa inspiratória de 3
segundos. Avalia a
interrupção do pressão estástica do
fluxo, queda de sistema respiratório.
pressão:.
Complacência
dinâmica. Critical Blood Analyzer
i-STAT®
Pressão de vias aéreas

30. Stress and Strain
Stress
Força por unidade de área.
Complacência e Pressão transpulmonar
= resistência
Strain
Deformação frente ao
tamanho e forma originais.
Interdependência
alveolar Relação do VT/ Vol
i-STAT® Criticalpulmonar expiratório final
Blood Analyzer

31. Stress and Strain
Complacência e resistência
Ventilação com pressão negativa
Interdependência alveolar
i-STAT® Critical Blood Analyzer

32. Stress and Strain
Complacência e resistência
Ventilação com pressão negativa
Interdependência alveolar
i-STAT® Critical Blood Analyzer
Ventilação com pressão positiva

36. Monitorização da Função Pulmonar
Capacidade pulmonar total Ar expirado pela
boca
Litros inspiração
CPT
(6 litros)
expiração
Tempo (segundos)

37. Capacidade vital: aplicação nas doenças
Normal Restrição Obstrução
100 CPT
% CV
CRF
0 VR
tempo (s)

38. Monitorização da Função Pulmonar
Volumes pulmonares
Litros
Volume de
reserva
inspiratório
CPT
Volume
(6 litros) corrente
Volume de
reserva
expiratório
Volume residual
Tempo (segundos)

39. Normal Obstrutiva Restritiva
V V V
Espirometria
T T T
F F
F
Curva
Fluxo
Volume V
V V
CVF > 80% CVF <N> CVF <
VEF1 >80% VEF1 < VEF1 <
VEF1/CVF > 85% VEF1/CVF < VEF1/CVF N

40. Zonas não dependentes da gravidade
Zonas dependentes da gravidade

41. Zonas nãonão dependentes dada gravidade
Zonas dependentes gravidade
Zonas dependentesda gravidade
Zonas dependentes da gravidade

43. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO
A MORFOLOGIA PULMONAR
Grupo HL
(Hiperdensidades Localizadas):
Hiperdensidades radiológicas
delimitadas por estrutura
anatômica, como a grande
cissura;
Gusman P.B., 2000

44. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO
A MORFOLOGIA PULMONAR
Grupo HD
(Hiperdensidades Difusas):
Hiperdensidades difusas e
não delimitadas por estrutura
anatômica;
Gusman P.B., 2000

45. PRINCÍPIOS DA TC DE TÓRAX
Pixel Voxel
Unidade de Unidade de
Superfície Volume
O número de pixels em cada secção é
representado por um CT number.

46. Distribuição do número de pixels
na escala de Unidades Hounsfield
UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA
DAS SEGUINTES ZONAS :
AR (%) TECIDO (%)
-1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10
-900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50
-500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90
-100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90
Gusman, P.B. UNESP, 2000.

47. ANÁLISE DO GRÁFICO DE DENSIDADES
VOLUNTÁRIOS SADIOS em CRF (n=11)
VOLUME (mL)
400
HIPERINFLAÇÃO NORMALMENTE POBREMENTE
NÃO AERADO
AERADO AERADO
300
200
100
CRF
0
-1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100
AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA
Gusman, P.B. UNESP, 2000.

48. ANÁLISE DO GRÁFICO DE DENSIDADES
de PAC com SARA em CRF
HIPERDENSIDADE HIPERDENSIDADE HIPERDENSIDADE
LOCALIZADA COMBINADA DIFUSA

49. RECRUTAMENTO ALVEOLAR
POUCO AERADO
-500 HU < Densidade < -100 HU
NÃO AERADO
-100 HU < Densidade < +100 HU ?
AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no
volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH

50. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR
AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
AERADO
-900 HU < Densidade < -500 HU
HIPERDISTENSÃO
-1000 HU < Densidade < -900 HU
A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume
pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH

51. ZEEP PEEP
10 cmH2O
Aumento na CRF = 652 298 mL
Lobos Superiores Lobos Inferiores
491 255 mL 161 154 mL
Gusman, P.B. UNESP, 2007.

52. Lobos Superiores Lobos Inferiores
491 255 mL 161 154 mL
Complacência respiratória total
49 ± 25 mL / cmH2O 16 15 mL / cmH2O

53. GRÁFICOS DE DENSIDADES PULMONARES DE PACIENTES
COM HIPERDENSIDADE LOCALIZADA
EM ZEEP ( ) E PEEP 10 CMH2O ( )
200
mL mL
300
150
200
100
100 50
0 0
-1000 -750 -500 -250 0 -1000 -750 -500 -250 0
Lobos Superiores Lobos Inferiores

54. Hiperdistensão alveolar
40% do pulmão caracterizado por uma
densidade radiológica entre -900 e -800 UH
em ZEEP tende a sofrer hiperdistensão
após a instalação da PEEP de 10 cmH2O
Gusman, P.B. UNESP, 2007.

55. Hiperdistensão alveolar induzido pela PEEP 10 cmH2O
Lobos Superiores Lobos Inferiores
0
HL HC HD HL HC HD

56. Recrutamento Alveolar
Diminuição no volume não aerado
pelo uso da PEEP.
ZEEP ZEEP
Gattinoni, AJRCCM, 1995
Volume de gás penetrando em áreas
pobremente e não aeradas pelo uso da
PEEP.
Gusman, UNESP 2007
PEEP PEEP
Hiperdistensão Alveolar
Volume pulmonar caracterizado por
atenuações < -900 HU na TC pelo
uso da PEEP.
Vieira, AJRCCM, 1999

57. Considerações
A PEEP é pouco eficaz em pacientes com
hiperdensidades localizadas e frequentemente
associada com hiperdistensão de áreas pulmonares
previamente aeradas, particularmente quando uma
maior redução no volume pulmonar residual dos
lobos inferiores está presente ("atelectasia mecânica").

58. Considerações
Pacientes com hiperdensidades difusas demonstram
um recrutamento alveolar marcante com uso da
PEEP sem qualquer evidência de hiperdistensão.
Evitando-se altas pressões de plateau e hipercapnia

61. Laboratório de investigação médica em Pneumologia – LIM 09

66. CRF Insuflação total

67. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância
durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quando
projetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.

68. PEEP Titration

70. anestesiador@gmail.com
@anestesiador