Monitorização da função pulmonar

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Aula do 56º Congresso Brasileiro de Anestesiologia, BH, 2012

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Monitorização da função pulmonar

  1. 1. Monitorização da Função Pulmonar PABLO BRAGA GUSMAN MD, MSc, PhD, TE / SBA - AMIB59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA Belo Horizonte - 2012
  2. 2. De acordo com as normas: CFM 1595/2000 e RDC 102/2000 Ausência de conflito de interessesPablo Braga GusmanAnestesista, IntensivistaMédico do Comitê de Qualidade
  3. 3. Função PulmonarO2 CO2Troca de gases
  4. 4. Função PulmonarTroca de gases O2 CO2 Ventilação Perfusão Difusão
  5. 5. Monitorização da Função PulmonarQue sinais e variáveis são mais importantes?Relacionando-os ao tempo Contínuos ou intermitentes?Relacionando-os à modalidade Estáticos ou dinâmicos?
  6. 6. Monitorização da Função PulmonarTroca de gases Mecânica respiratoria Volume pulmonar Interação cardiovascular Inflamação pulmonar
  7. 7. Monitorização da Função PulmonarTroca de gases Oximetria de pulso
  8. 8. Oximetria de pulsoEspectrofotometria: sangue arterial pulsátil gera trocade absorção de luz que é captada por um fotodetector.
  9. 9. Oximetria de pulsoEspectrofotometria: sangue arterial pulsátil gera trocade absorção de luz que é captada por um fotodetector. Promover sinais de alarme precoces Procedimento não invasivo (reduz gasometrias) Oferece frequência, alterações do ritmo, amplitude de pulso e resposta à reanimação
  10. 10. Oximetria de pulso: Limitações- Hemoglobina,- Metahemoglobina- Carboxihemoglobina-Insensibilidade a mudanças em altas PaO2
  11. 11. ANESTESIA E ATELECTASIAAltas concentrações de O2 causamatelectasias de absorção 5 min após recrutamento.FIO2 40% retarda colapso alveolar. Rohen, HU. Anesthesiology, 1995
  12. 12. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentesFIO2 100 % Áreas dependentes
  13. 13. Oximetria de pulso: Limitações- Alteração pela cor da unha e pele- Depende de perfusão- Tipo de probe- Falso alarme
  14. 14. Oximetria de pulso:Saturação de oxigênio Monitor ideal?Hemoglobina Total Para quem?MetahemoglobinaConteúdo de oxigênioVariabilidade do pulsoCarboxihemoglobinaSons respiratórios
  15. 15. Monitorização da Função PulmonarTroca de gases Capnografia Ponto mais alto da curva :PetCO2 Phase III representa gás alveolar, representado por um plateau ou leve inclinação Phase II aumento da concentração de CO2 pelo esvaziamento alveolar Phase I: gás das extensões das vias aéreas e espaço morto anatômico
  16. 16. Monitorização da Função PulmonarCapnografia: Main vs sidestream
  17. 17. Monitorização da Função Pulmonar Capnografia: Pode nos ajudar?(1) O gráfico mostra padrão de paciente intubado?(2) Há picos apropriados? Os parâmetros do ventilador e modelo respiratório do paciente consistente aos achados da capnografia? 1 2
  18. 18. Monitorização da Função Pulmonar Capnografia: Pode nos ajudar?(3) Pressão inspirada de CO2 zero ou há padrão de reinalação?(4) Há evidências de baixo fluxo expiratório? 1 4 3 2
  19. 19. Monitorização da Função Pulmonar Capnografia: Pode nos ajudar?(5) Há padrão de esvaziamento desigual dos pulmões?(6) A expiração é interrompida por esforços inspiratórios?(7) Há padrão de baixo fluxo inspiratório ou reinalação parcial? 1 5 6 4 7 3 2
  20. 20. StatCO2™CO2nfirm Now™
  21. 21. Intubação nasal Falha no desmame AssincroniaRespiração espontânea Taquipnéia
  22. 22. Monitorização da Função PulmonarTroca de gases Gases sanguíneos i-STAT® Critical Blood Analyzer
  23. 23. - “Acute lung injury” no longer exists.- Onset of ARDS must be acute, as defined as within 7 days- Bilateral opacities consistent with pulmonary edema must bepresent but may be detected on CT or chest X-ray.- There is no need to exclude heart failure in the new ARDSdefinition JAMA. 2012;307(23):2526-2533.
  24. 24. Monitorização da Função PulmonarMecânica respiratória Complacência e resistência Pressão das vias aéreas i-STAT® Critical Blood Analyzer Volumes
  25. 25. Complacência• Δ volume corrente / Δ pressão sem PEEP• Δ volume entre a pressão de pausa inspiratória e a pressão expiratória final.• Medida pelo respirador com um ciclo inspiratório normal com pequena pausa inspiratória ou com grande pausa e aumento do volume.• Em um fluxo constante, estima-se a relação do volume com a pressão.
  26. 26. Resistência• Diferença entre a pressão de pico e pressão de pausa inspiratória.• Avalia a presença de obstruções ou secreções no tubo e nas vias aéreas de grande calibre.• Variações são mais importantes do que valores absolutos.
  27. 27. Pressão de Pico: pressão no final de inspiração. Retração elástica-estática e P1 componentes restritivos. Stress Index Pressão de Plateau: P1 pausa inspiratória de 3 segundos. Avalia a interrupção do pressão estástica do fluxo, queda de sistema respiratório. pressão:. Complacência dinâmica. Critical Blood Analyzer i-STAT®Pressão de vias aéreas
  28. 28. Stress and Strain Stress Força por unidade de área. Complacência e Pressão transpulmonar = resistência Strain Deformação frente ao tamanho e forma originais.Interdependência alveolar Relação do VT/ Vol i-STAT® Criticalpulmonar expiratório final Blood Analyzer
  29. 29. Stress and Strain Complacência e resistência Ventilação com pressão negativaInterdependência alveolar i-STAT® Critical Blood Analyzer
  30. 30. Stress and Strain Complacência e resistência Ventilação com pressão negativaInterdependência alveolar i-STAT® Critical Blood Analyzer Ventilação com pressão positiva
  31. 31. Monitorização da Função PulmonarCapacidade pulmonar total Ar expirado pela bocaLitros inspiração CPT(6 litros) expiração Tempo (segundos)
  32. 32. Capacidade vital: aplicação nas doenças Normal Restrição Obstrução 100 CPT% CV CRF 0 VR tempo (s)
  33. 33. Monitorização da Função PulmonarVolumes pulmonares Litros Volume de reserva inspiratório CPT Volume(6 litros) corrente Volume de reserva expiratório Volume residual Tempo (segundos)
  34. 34. Normal Obstrutiva Restritiva V V VEspirometria T T T F F F Curva Fluxo Volume V V V CVF > 80% CVF <N> CVF < VEF1 >80% VEF1 < VEF1 < VEF1/CVF > 85% VEF1/CVF < VEF1/CVF N
  35. 35. Zonas não dependentes da gravidade Zonas dependentes da gravidade
  36. 36. Zonas nãonão dependentes dada gravidade Zonas dependentes gravidade Zonas dependentesda gravidade Zonas dependentes da gravidade
  37. 37. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A MORFOLOGIA PULMONAR Grupo HL(Hiperdensidades Localizadas): Hiperdensidades radiológicasdelimitadas por estruturaanatômica, como a grandecissura; Gusman P.B., 2000
  38. 38. CLASSIFICAÇÃO SEGUNDO A MORFOLOGIA PULMONAR Grupo HD (Hiperdensidades Difusas): Hiperdensidades difusas enão delimitadas por estruturaanatômica; Gusman P.B., 2000
  39. 39. PRINCÍPIOS DA TC DE TÓRAX Pixel Voxel Unidade de Unidade de Superfície VolumeO número de pixels em cada secção é representado por um CT number.
  40. 40. Distribuição do número de pixels na escala de Unidades Hounsfield UM VOXEL PODE ESTAR LOCALIZADO EM UMA DAS SEGUINTES ZONAS : AR (%) TECIDO (%)-1000 < UH < -900 Hiperdistendida > 90 < 10-900 < UH < -500 Normalmente Aerada 90 < x < 50 10 < x < 50-500 < UH < -100 Pouco Aerada 50 < x < 10 50 < x < 90-100 < UH < 100 Não-Aerada < 10 > 90 Gusman, P.B. UNESP, 2000.
  41. 41. ANÁLISE DO GRÁFICO DE DENSIDADES VOLUNTÁRIOS SADIOS em CRF (n=11)VOLUME (mL) 400 HIPERINFLAÇÃO NORMALMENTE POBREMENTE NÃO AERADO AERADO AERADO 300 200 100 CRF 0 -1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 AR UNIDADES HOUNSFIELD (UH) ÁGUA Gusman, P.B. UNESP, 2000.
  42. 42. ANÁLISE DO GRÁFICO DE DENSIDADES de PAC com SARA em CRFHIPERDENSIDADE HIPERDENSIDADE HIPERDENSIDADELOCALIZADA COMBINADA DIFUSA
  43. 43. RECRUTAMENTO ALVEOLAR POUCO AERADO -500 HU < Densidade < -100 HU NÃO AERADO-100 HU < Densidade < +100 HU ? AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU O recrutamento alveolar é obtido pela diminuição no volume pulmonar entre : -100 UH < densidade < 100 UH
  44. 44. DISTENSÃO E HIPERDISTENSÃO ALVEOLAR AERADO -900 HU < Densidade < -500 HU AERADO-900 HU < Densidade < -500 HU HIPERDISTENSÃO -1000 HU < Densidade < -900 HU A hiperdistensão alveolar é obtida pelo aumento no volume pulmonar entre : -1000 UH < densidade < -900 UH
  45. 45. ZEEP PEEP 10 cmH2O Aumento na CRF = 652 298 mLLobos Superiores Lobos Inferiores 491 255 mL 161 154 mL Gusman, P.B. UNESP, 2007.
  46. 46. Lobos Superiores Lobos Inferiores 491 255 mL 161 154 mL Complacência respiratória total49 ± 25 mL / cmH2O 16 15 mL / cmH2O
  47. 47. GRÁFICOS DE DENSIDADES PULMONARES DE PACIENTES COM HIPERDENSIDADE LOCALIZADA EM ZEEP ( ) E PEEP 10 CMH2O ( ) 200 mL mL300 150200 100100 50 0 0-1000 -750 -500 -250 0 -1000 -750 -500 -250 0 Lobos Superiores Lobos Inferiores
  48. 48. Hiperdistensão alveolar 40% do pulmão caracterizado por umadensidade radiológica entre -900 e -800 UH em ZEEP tende a sofrer hiperdistensão após a instalação da PEEP de 10 cmH2O Gusman, P.B. UNESP, 2007.
  49. 49. Hiperdistensão alveolar induzido pela PEEP 10 cmH2O Lobos Superiores Lobos Inferiores 0 HL HC HD HL HC HD
  50. 50. Recrutamento Alveolar Diminuição no volume não aerado pelo uso da PEEP. ZEEP ZEEP Gattinoni, AJRCCM, 1995 Volume de gás penetrando em áreas pobremente e não aeradas pelo uso da PEEP. Gusman, UNESP 2007PEEP PEEP Hiperdistensão Alveolar Volume pulmonar caracterizado por atenuações < -900 HU na TC pelo uso da PEEP. Vieira, AJRCCM, 1999
  51. 51. Considerações A PEEP é pouco eficaz em pacientes com hiperdensidades localizadas e frequentemente associada com hiperdistensão de áreas pulmonares previamente aeradas, particularmente quando uma maior redução no volume pulmonar residual doslobos inferiores está presente ("atelectasia mecânica").
  52. 52. ConsideraçõesPacientes com hiperdensidades difusas demonstram um recrutamento alveolar marcante com uso da PEEP sem qualquer evidência de hiperdistensão. Evitando-se altas pressões de plateau e hipercapnia
  53. 53. Laboratório de investigação médica em Pneumologia – LIM 09
  54. 54. CRF Insuflação total
  55. 55. Análise de multipla regressão para variações locais de impendância durante insuflação lenta (standard electrode positioning) quandoprojetado sobre mudanças sincronizadas nas imagens de TC de tórax.
  56. 56. PEEP Titration
  57. 57. anestesiador@gmail.com @anestesiador

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