Princípios da Ventilação Invasiva

O que você sempre quiz saber mas
tinha vergonha de perguntar.
Princípios de Ventilação
Invasiva
Prof. José de Arimatéa Cunha Filho
Facebook: Arimatea cunha

Evolução dos Ventiladores
Mecânicos
 1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);
 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;
 1970 – Ventiladores Volumétrico –
Benneti;
 1980 – Ventiladores Microprocessados;
 1990 – Válvulas Mecatrônicas;
 2000 – Monitorização Ventilatória.

HISTÓRICO
Carvalho, Toufen Jr. & Franca, 2007

HISTÓRIA DA VM
1950- Pulmão de aço – Pressão negativa
1957- Bird mark 7 -
Pressão positiva

SUPORTE VENTILATÓRIO
INVASIVO
CONCEITO: Método artificial para
manutenção da ventilação em pacientes
impossibilitados de respirar espontaneamente,
feito através de TOT ou TQT e mediantes
ventiladores mecânicos, afim de manter níveis
adequados de O2 e CO2 sanguíneos.
 VISA GARANTIR O FORNECIMENTO ADEQUADO
DE O2 E A REMOÇÃO DE CO2;
 FORNECIMENTO OXIGENOTERAPIA;
 É O MÉTODO DE SUBSTITUIÇÃO FUNCIONAL MAIS
UTILIZADO EM TERAPIA INTENSIVA;

INDICAÇÕES DA VM
ANORMALIDADES DA
VENTILAÇÃO:
 Disfunção da
musculatura respiratória;
 Doenças
neuromusculares;
 Drive respiratório
diminuído;
 Resistência aumentada
da via aérea e/ou
obstrução;
ANORMALIDADES DA
OXIGENAÇÃO:
 Hipoxemia;
 Necessidade de PEEP;
 Trabalho respiratório
excessivo;
OUTRAS:
 PO grandes cirurgias;
 RCP;
 Glasgow < 8.

A) Fisiológicos
 1. Manter ou modificar a
troca gasosa pulmonar
 Ventilação Alveolar
 Oxigenação Arterial
 2. Aumentar o volume
pulmonar
 3. Reduzir trabalho
muscular respiratório
 B) Clínicos
 1. Reverter hipoxemia
 2. Reduzir o desconforto
respiratório
 3. Reverter fadiga
múscular
 4. Reduzir pessão
intracraniana
 5 Permitir sedação
Objetivos da Ventilação Mecânica
Objetivos Fundamentais: Fisiológicos e Clínicos

PRINCÍPIOS FISIOLÓGICOS DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA: BASES
FUNDAMENTAIS PARA ENTENDER
COMO VENTILAR

QUESTIONAMENTOS ...
 Quais são as variáveis do ciclo ventilatório
artificial?

CICLO ARTIFICIAL
Fase inspiratória
 Fluxo = volume/tempo
 Pressão = impedância x fluxo
 Volume = fluxo x tempo
 TTOT = Ti + Te
Fase expiratória
 Volume e fluxo exalados

Ventilação Mecânica
1.Fase inspiratória
2. Mudança de fase inspiratória para expiratória
3. Fase expiratória
4. Mudança de fase expiratória para inspiratória
• pressão positiva para insuflar pulmões
• pode conter pausa inspiratória
• esvaziamento pulmões forma passiva
• mantem-se ligeira pressão positiva no final (PEEP)

RELAÇÃO I:E
 TTOT = 60/FR ou Ti + Te
 Te é sempre passivo e dependente do Ti
 Te curto = aprisionamento de ar !!

FLUXO INSPIRATÓRIO
 Parâmetro mais dinâmico da ventilação
mecânica
 Fluxo determina pressão no SR
 Fluxo x Resistência = Pressão
↑ Fluxo x R = ↑ Pressão

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
CAPACIDADE DA
TOSSE REDUZIDA
 RESISTÊNCIA VA
 COMPLACÊNCIA
DOR
IMOBILIDADE
 VOLUME CORRENTE
ALTERÇÕES DO COMPONENTE
ELASTICO

TIPOS DE VM E PRINCIPAIS
ACESSÓRIOS DO VM

SERVOVENTILADOR MONTEREY
Ventilador eletrônico microprocessado
para Terapia Intensiva destinada a
pacientes neonatais, pediátricos e
adultos em qualquer condição física e
patológica, inclusive suporte
ventilatório não-invasivo. Através de
uma Terapia Respiratória Interativa
garante atendimentos mais amigável,
com segurança e conforto para
pacientes e usuários.

Monitor LCD
Colorido 17” c/
Touch Screen
Painel de Controle
Botão de Navegação
Easy Touch
Servoventilador Color

Composição do Aparelho
 Válvula Inspiratória e
Expiratória
 Respectivos Circuitos
 Manômetros de
Pressão
 Monitor de Ventilação
Independente
 Sistema de ajustes
dos parâmetros
ventilatórios

CIRCUITOS
 Ramo Inspiratório
 Ramo Expiratório
 Umidificador ou Filtro
 Copo Coletor
 Y
 Sensor
 Válvula Exalatória

Freqüência Respiratória 26 ipm

FILTROS E UMIDIFICADORES
AQUECIDOS

- BÁSICO DO EQUIPAMENTO
- DAS MODALIDADES A SEREM UTILIZADAS
- PARÂMETROS INICIAIS UTILIZADOS NA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
- POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES
- CUIDADOS COM O CLIENTE
CONHECIMENTO BÁSICO DO VM

CONHECENDO, AVALIANDO E
CUIDANDO DO EQUIPAMENTO
 02 – ALARMES –
 RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS
PROBLEMAS
02.01-alarme de pressão de vias aéreas
02.02-alarme de volume
02.03-alarme de fi02
02.04-alarme de freqüência respiratória
02.05-alarme de bateria fraca
02.06-alarme de ventilador inoperante.

Respirador X Paciente X UTI
SUPORTE VENTILATSUPORTE VENTILATÓÓRIORIO

Válvula
de
fluxo
Válvula
de
exalação
MONITOR
PAINEL
DE
CONTROLES
CPU
Transdutor
de fluxo
Transdutor
de pressão Pva
CIRCUITO RESPIRATÓRIO
Ramo inspiratório
Ramo expiratório
PACIENTE
VENTILADOR
Fluxo
Sistema de Ventilação

Classificação dos ciclos
ventilatórios
Ciclos controlados: início, controle e finalização
da inspiração são realizados exclusivamente
pelo ventilador.
Ciclos assistidos: o início da insp, é controlado
pelo paciente, mas o controle e a finalização do
ciclo são determinados pelo ventilador.
Ciclos espontâneos: o paciente inicia, controla e
finaliza totalmente o ciclo.

Tipo de Disparo
Disparo a tempo
Disparo a pressão
Dispara a fluxo

30
60
Fluxo(L/min)
-30
-60
0,25
0,50
Volume(L)
10
20
30
40
0
Pressão(cmHO)2
-10
50
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (s)
Tinsp. Texp.
Tciclo
InspiratórioExpiratório
PFI
PFE
Vinsp
Vexp
Vexp<Vinsp
Ppico
PEEP
A B C
Freq. = 60s/Tciclo
I : E = 1: Texp./Tinsp
0
Curvas de Ventilação Mecânica

AVALIAÇÃO
 Neurológica
 Cardiovascular
 Pulmonar
 Renal
 Metabólica
DIAGNÓSTICO
Parâmetros

Monitoração Respiratória
Índices de oxigenação
– PaO2
– PaO2/FiO2
– Oximetria de pulso
– Sat O2
(arterial e venoso)
Índices de ventilação
– PaCO2
– EtCO2
Mecânica Pulmonar
– Complacência
– Resistência
– Auto-PEEP

Capnógrafo
 Recurso não-invasivo
 Valioso indicador de função respiratória
 Registra o CO2 expirado final (ETCO2)
 Aumenta a segurança do ato cirúrgico
 Detecta problemas como intubação
seletiva, desconexão do ventilador, embolia
pulmonar, hipertermia, entre outros.

Capnograma: fisiologia básica

Capnograma: posição do tubo
endotraqueal
Tubo fora da traquéia Intubação endotraqueal

Capnograma: padrões
anormais
Tromboembolismo
pulmonar
Diminuição aguda do
débito cardíaco

Teste
Modalidade VCV
VT 500 ml
FR 12 rpm
Fluxo 40 L/m
PEEP 5 cmH2O
FiO2 0,6
Rel I:E 1:2
PSV 20 cmH2O

Parâmetros Normais Indicação da VM
Volume corrente = 6 – 8 ml/kg
ou 8 a 10ml/kg fccs
< 5 ml/kg
Frequência resp. = 12 – 20 ipm
ter como alvo o PH e não o
PCO2
> 35 ipm
Volume Minuto =5 – 6 l/min > 10 l/min
PaO2 = 80 – 100 mmhg < 50 – 55 mmhg
PaCo2 = 35 – 45 mmHG > 50 mmhg
PaO2/FiO2 = 350 - 450 < 200 - 300
Alguns parâmetros para indicação da

Terminologia em Ventilação
Mecânica
 Volume Corrente: Volume de Ar trocado a cada
respiração.
 FiO2: é a concentração de oxigênio ofertada ao
paciente
 Sensibilidade: ajuste ventilatório que regula a
sensibilidade do aparelho ao esforço respiratório
do paciente
 Fluxo inspiratório: Velocidade com que o ar será
administrado
 PEEP: Pressão expiratória positiva final, mantém
uma pressão intra-alveolar por todo ciclo
expiratório 3 a 5 cmH2O, o fccs podendo até
15cmH2o

VT
CONSIDERAR ...
 VT peso ideal e VE individualizado
 O tamanho do pulmão é dependente do
sexo e da altura e não do peso!!!

 Adequar o VT de acordo com o peso ideal
ou previsto
 Fórmula do Peso Ideal
♀ = (Altura – 100) - 15%
♂ = (Altura – 100) - 10%
PCP – PESO CORPORAL PREVISTO

FCCS
Para estimar o peso corporal previsto
Homens:
50+2,3(Altura em polegadas - 60)
50+0,91 (Altura em cm – 152,4)
Mulheres:
45,5+2,3 (Altura em polegadas – 60)
45,5+0,91 (Altura em cm – 152,4)

Variável de Controle
 Volume controlado
 Pressão controlado

Conhecendo as modalidades
 A escolha baseia-se
nas considerações
fisiológicas e na
experiência
profissional.
 É consenso utilizar o
de volume quando a
mecânica pulmonar é
instável e o de
pressão quando a
sincrônia entre o
paciente e o
ventilador é um
problema

MODALIDADES
. VCV: Ventilação Controlada a Volume (VCV/assistido)
. PCV: Ventilação Controlada a Pressão (PCV/assistido)
. PCV/AV: Ventilação de Volume Assegurado por Controle de Pressão
. SIMV/V: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Volume
. SIMV/P: Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada a Pressão
. MMV: Ventilação com Volume Minuto Mínimo
. BIPV: Ventilação Espontânea em Dois Níveis de Pressão
. CPAP: Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
. PSV: Ventilação Espontânea com Pressão de Suporte
. PSV/AV: Ventilação Espontânea de Volume Assegurado com Suporte
de Pressão
. VSV: Ventilação Servo Volumétrica com Pressão de Suporte

FORMAS DE ONDA DO FLUXO
MODOS VOLUMÉTRICOS
 Quadrada
 Desacelerada
 Acelerada
 Sinusoidal

• INICIADO
• LIMITADO
• CICLADO

INICIADO
inicia a liberação de fluxo
•Pressão / Fluxo (sensibilidade)
•Tempo (frequência respiratória)

LIMITADO
limita a liberação de fluxo
•Pressão
•Volume
•Fluxo
•Tempo

CICLADO
abre a válvula expiratória
início expiração
•Pressão
•Volume
•Fluxo
•Tempo

Ventilação Controladaa PressãoVentilação Controladaa Pressão
PCVPCV

PCVPCV
Iniciado Pressão, fluxo
ou tempo
Limitado Pressão
Ciclado Tempo

FLUXO INSPIRATÓRIO
MODOS VOLUMÉTRICOS
 Ajuste do fluxo = demanda ventilatória
(interação)
 Valor admissional = 40 a 60 l/min
 Observar conforto e relação I:E

FLUXO INSPIRATÓRIO
BAIXO
 Entrega lenta = Tinsp. longo = Texp. curto
= retenção de PaCO2 e auto-PEEP =
acidose respiratória e ↑ WOB
 Sinal de Gasping/tiragens intercostais =
Fome de fluxo = adequar o fluxo a
demanda do paciente

RELAÇÃO I:E
FLUXO BAIXO
• ↑ Ti e reduz Te
 Relação invertida
 Observar auto-PEEP

FLUXO INSPIRATÓRIO
ALTO
 Entrega rápida = Tinsp. curto = Texp.
longo = redução PaCO2 e ↑ Ppico =
possibilidade de alcalose respiratória
iatrogênica e lesão pulmonar
 Ajuste pela demanda ventilatória, conforto
e Ppico até 35-40 cmH2O

PSVPSV
Iniciado Pressão
Fluxo
Limitado Pressão
Ciclado Fluxo

•• PSV =PSV = PressãoPressão resistivaresistiva
•• PSV =PSV = 5 a 12 ml/Kg5 a 12 ml/Kg
•• PSV = 8ml / KgPSV = 8ml / Kg
Pressão de SuportePressão de Suporte
seleção do nível:seleção do nível:

Assistência Ventilatória Neurológicamente
Ajustada NAVA

DEFINIÇÃO
•É um modo de VM assistida - ventilador é
controlado pela EAdi
Ppositiva  em proporção a EAdi assim
que o drive neural para o diafragama
começa a aumentar a ventilação é iniciada
P é ajustada a cada inspiração
•NAVA usa a EAdi  disparar, ajustar e
terminar a assistência

Controle Respiratório
SNC

N. Frênico

Excitação Diafragma NAVA

Contração Diafragma

Expansão torax/pulmão

Altera P/Fluxo PS
•ATIVA
VENTILADOR

Edi
VT
saudável Enfermidade
Acoplamento Neuro-muscular
•μV •μV •μV
•ml •ml •ml
•66 75 915 Rev. 00

•CONTRA-INDICAÇÕES
•Patologias neuro-musculares
•Lesão nervo frênico
•Lesão diafragma
•Encefalopatias
•Alterações anatômicas
•Sedação pesada – RAMSAY ≥ 4

66 75 915 Rev. 00
2
Dr. Christer Sinderby
NAVA
Primera versión

•97
•Edi Catheter
NAVA acessórios
•Edi Cable
•PC Card
•Edi Module

66 75 915 Rev. 00
11
Catéter
Fr (French) = circumference of the catheter in mm

•Estimativa posição do cateter
66 75 915 Rev. 00
13
Procedimiento para estimar la
medida de fijación del catéter(NEX)

•100
•Esophagus
Introdução do
Cateter

66 75 915 Rev. 00
Posicionamiento correcto
Posição cateter

NAVA ≠ PS
Trigger: neural pneumático
Vantagem – Vazamento não interfere na
ciclagem
Trigger: flutuante fixo
Vantagem – auto-peep não interfere na
ciclagem
Pressão: Varia com Edi fixa
Vantagem - Melhora a interação paciente-
ventilador

•Benefícios com NAVA
•Garantia monitorização
respiratória(Edi)
•Melhora interação
paciente-ventilador
(sincronia)

Volume X Pressão Controlada
NÃO HÁ ESTUDOS QUE COMPROVAM A
SUPERIORIDADE DA VENTILAÇÃO A
VOLUME OU PRESSÃO
CONTROLADA

NOVAS ESTRATÉGIAS
VENTILATÓRIAS
MODOS DE DUPLO
CONTROLE
Prof. Jose de Arimatea C. filho

DUPLO CONTROLE
Modos ventilatórios de duplo controle
- Maior conforto e segurança
- Controle da pressão ou volume
- Feedback de uma das variações
- Regulação
no mesmo ciclo respiratório
no controle de cada respiração
Obs.:A eficácia do modo ventilatório depende da
responsividade do ventilador

CLASSIFICAÇÃO
 Controle dual respiração por respiração.
2. Limitadas por Pressão – cicladas por tempo
PRVC (Pressure Regulated Volume Control) Siemens 300,
Servo-i.
APV (Adaptative Pressure Ventilation) Hamilton Galileo
VPC (Variable Pressure Control) Venturi
Fernández, et al, 2007

Ventilação Volumétrica Assistida com
Pressão de Suporte
(VAPS)
“É um modo ventilatório que utiliza a PSV
nos ciclos volumétricos, possibilitando
variação do fluxo inspiratório pelo paciente
e assegurando volume corrente.”
Machado, 2008

Pressão de Suporte
(VAPS)
Vantagens
- Redução do trabalho respiratório
- Volumes minuto e corrente constantes
- Melhora da sincronia
Desvantagens
- Níveis de pressões inspiradas elevadas
- Aumento do tempo isnpiratório

Pressão de Suporte
(VAPS)
 Ventilador muda do controle da pressão
para o do volume
Combinação Fluxo elevado e fluxo
constante
Ajustes: FR, pico de fluxo, PEEP, FiO2,
Sensibilidade, VT mínimo, e PS.
Disparo a tempo ou esforço do paciente

Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
“É um modo ventilatório ciclado a tempo e
limitado a pressão que utiliza o volume
corrente como feedback para ajustar
continuamente o limite de pressão.”

Volume Controlado com pressão
regulada (PRVC)
 Vantagens
- Volumes minuto e corrente constantes
- Controle da pressão
- Ajuste da pressão de acordo a mecânica
e/ou esforço do paciente
 Desvantagens
- Cuidado com o volume corrente
Demanda do pct Pressão
Suporte
Pressão nas VAS

VOLUME DE SUPORTE (VS)
 A ventilação é ciclada a fluxo e limitada a pressão,
utilizando o volume corrente como feedback para
ajustar continuamente o limite de pressão.
 Esse modo permite o desmame do paciente
gradualmente conforme o esforço do paciente
aumente e a mecânica respiratória melhore.

Complicações da VM
 Atelectasia: causa associada à intubação
seletiva, presença de rolhas de secreção e
hipoventilação alveolar.
 Barotrauma: presença de ar extra alveolar,
causada por pressão ou volume corrente
elevados.
 Hiperóxia: lesão alveolar, até mesmo atelectasia.

Complicações da VM
 Traumatismo no ato da Intubação
 Lesões na área do balonete
 Extubação acidental
 Edema de glote
 Paralisia das cordas vocais
 Pneumotórax
 Hipo ou hiperventilação

Complicações da VM.
 Volutrauma;
 Toxicidade por Oxigênio;
 Redução do Débito Cardíaco;
Arritmias, Hipotensão;
 Infecção: sinusite e pneumonia;
 Distensão gástrica;
 Dependência do Respirador.

INTERAÇÃO
sucesso
• FLUXO
• SENSIBILIDADE

Ajuste do Ventilador
PROBLEMAS
Auto – PEEP
Esforço inefetivo
Flow
(L/s)
Paw
(cmH2O)
End-
expiratory
auto-PEEP

Causas de PEEPi
 da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
 tempo expiratório
 alta demanda ventilatória
Relação I:E invertida

Causas de PEEPi
 da resistência das vias aéreas e
limitação de fluxo expiratório
 tempo expiratório
 alta demanda ventilatório
Relação I:E invertida

Considerações Finais
 Qual o melhor modo de
Ventilação?
 Qual a melhor estratégia
ventilatória ?
Espontânea
Que melhor se adapta
AO QUADRO CLÍNICO

HUMANIZAR É
AMAR SEU PRÓXIMO COMO A SI MESMO
Obrigado pela
atenção! Fim!!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 1-DAVID, C. M. Ventilação Mecânica – da fisiologia a
prática clínica, Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
 2- CARVALHO, C. R. R. Ventilação Mecânica – Básico –
Volume I, São Paulo, 2000.
 3- CARVALHO, C.R.R. Ventilação Mecânica – Avançada –
Volume II São Paulo, 2001.
 4- TERZI, R.G.G. Monitorização Respiratória em UTI, São
Paulo, 1998.
 5- AMARAL, G.R.V. Assistência Ventilatória Mecânica, São
Paulo, 1995.
 6- ORLANDO.J.M.C. Rotinas em Medicina Intensiva Adulto,
São Paulo, 2003
 7- Relatório do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica –
São Paulo, 2003.
 8-III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica – Rio de
Janeiro, 2006.
 9-FCCS Fundamental Critical Care suport. São Paulo:ed.
Revinter,1998.

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