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MANUSEIO DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
O documento discute o manuseio da hemorragia obstétrica. Ele fornece orientações sobre diagnóstico precoce, ressuscitação volêmica imediata com cristalóides, colóides e sangue, e identificação e tratamento da causa base, que pode incluir procedimentos cirúrgicos. O objetivo do anestesista é realizar rápida ressuscitação volêmica e oferecer suporte hemodinâmico.
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- 1. SESSÃO CLÍNICA TEMA: MANUSEIODA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA R1 PAULO C TOSTES C JR RESIDÊNCIA ANESTESIOLOGIA PRECEPTORA DRA MARIA LUCIA GÓIS
- 2. TUTORIAL DE ANESTESIA Dr.Adrian Jennings Dr. James Brunning Dr. Catherine Brennan Russells Hall Hospital, Dudley, UK. SBA. 2013
- 3. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS • Hemorragiaobstétrica grave é uma causa comum de morbidade e mortalidade materna • Taxa de mortalidade de 0,39 por 100000 nascimentos • Estatísticas da Organização Mundial da Saúde (OMS) evidenciam que essa é uma complicação de 10,5% dos nascimentos, e até 50% das mortes maternas podem ser atribuídas aos seus efeitos.
- 4. DIAGNOSTICO • A perdasanguínea pode ser oculta e difícil de quantificar devido à diluição no líquido amniótico • As mudanças fisiológicas da gestação podem mascarar sinais clínicos clássicos de hipovolemia. • O fluxo sanguíneo para a placenta é de aproximadamente 700ml/min ao termo da gestação; portanto, o sangramento pode ser rápido, colocando em risco a vida do binômio mãe-filho
- 5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO •Os critérios sugeridos são perda sanguínea > 1500ml, redução nos níveis de hemoglobina maior que 4g/dl, ou necessidade aguda de transfusão de mais de 4 concentrados de hemácias. • Observação clínica cautelosa e um alto índice de suspeição são necessários para detectar o sangramento precocemente
- 6. ETIOLOGIA • A HEMORRAGIAANTEPARTO é sangramento vaginal após 24 semanas de gestação e sua incidência estimada é de 2-5% de todas as gestações. • As complicações incluem choque materno, hipóxia fetal, parto prematuro e morte fetal. ▪ Placenta prévia ▪ Descolamento prematuro da placenta ▪ Rotura uterina ▪ Trauma
- 7. ETIOLOGIA • A HEMORRAGIAPÓS-PARTO: – Primária: ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto – Secundária: acontece entre 24 horas e 6 semanas após o parto Tônus – atonia uterina* Tecido – restos placentários retidos Trauma – laceração do trato genital Trombina – coagulopatia hereditária ou adquirida
- 8. SINAIS E SINTOMAS •Diminuição da pressão arterial • Aumento da frequência cardíaca basal • Aumento da volemia “Essa fisiologia alterada pode mascarar a extensão da perda sanguínea até que esta seja grave”
- 9. SINAIS E SINTOMAS •Sinais de alerta para hemorragia materna significativa que não devem ser ignorados incluem – taquicardia, taquipnéia, hipotensão, palidez, baixo débito urinário e mudanças patológicas na cardiotocografia “Na HA, sinais de sofrimento fetal devido à hipoperfusão uterina podem preceder manifestações maternas.”
- 10. MANUSEIO DA HEMORRAGIAINESPERADA MANUSEIO DA HEMORRAGIA INESPERADA Diagnóstico precoce Ressuscitação volêmica imediata Identificação e tratamento da causa base Na ????? a vida materna deve ser priorizada O2 em alto fluxo Decúbito lateral E 2 acessos venosos calibrosos C ristalóides ou colóides e sangue Se o sangramento persistir após as manobras iniciais de ressuscitação volêmica, deve-se proceder à transferência imediata para um centro cirúrgico para exame sob anestesia. A monitorização invasiva pode auxiliar a ressuscitação volêmica. Coagulação intravascular disseminada pode complicar o sangramento, particularmente quando houver descolamento da placenta, infecção ou morte fetal.
- 11. CONDUTA ANESTÉSICA “Objetivo doanestesista é ressuscitação volêmica rápida” oferta tecidual de oxigênio predição prevenção e correção dos distúrbios hemodinâmicos considerar instituir monitorização invasiva precocemente
- 12. CONDUTA ANESTÉSICA • Casoseja necessário exame ou intervenção cirúrgica sob anestesia e houver instabilidade hemodinâmica Risco de hematoma neuraxialComprometimento hemodinâmico Comprometimento hemodinâmico grave Coagulopatia materna Anestesia regional pode ser contra-indicada ANESTESIA GERAL
- 13. . ANESTESIA GERAL Indução em sequência rápidaestá indicada Profilaxia com antiácidos Cetamina é um agente de indução adequado (1,5mg/kg iv) PEQUENAS DOSES DE TIOPENTAL OU PROPOFOL TAMBÉM PODEM SER UTILIZADAS Monitorização arterial direta e coleta seriada de amostras para guiar a terapia transfusional AVC P/ INOTRÓPICOS E VASOPRESSORE S E PVC Contudo, esses procedimentos não são prioritários e podem esperar até que a situação esteja sob controle, pois não devem adiar a ressuscitação volêmica imediata . Doppler transesofágico Balanço hídrico é imperativa
- 14. DROGAS UTEROTÔNICAS Ocitocina Bolus intravenosolento de 5 UI, repetindo se necessário Administre lentamente – causa vasodilatação e pode ser especialmente prejudicial no paciente hemodinamicamente instável ▪ Após a dose em bolus, inicie a infusão, de 10 UI/h por 4 horas Ergometrina Causa náuseas e vômitos e pode precipitar crise hipertensiva ▪ Evite na pré-eclâmpsia ▪ Dose típica de 500µg pode ser administrada por via intravenosa (lentamente) ou intramuscular Misoprostol ▪ Trata-se de um análogo da prostaglandina E1 Frequentemente subutilizada porém pode ser útil em combinação com outras drogas uterotônicas Pode ser administrada por via retal, oral ou sublingual ▪A dose recomendada é de 800µg g
- 15. TRATAMENTO CIRÚRGICO • Compressãouterina bimanual ▪ • Sutura de compressão uterina • Tamponamento intra-uterino hidrostático por balão • ▪ Ligação cirúrgica da artéria uterina, ovariana ou ilíacas internas. • ▪ Histerectomia periparto.
- 17. REFERÊNCIAS UK Blood Transfusionand Tissue Transplantation Services. http://www.transfusionguidelines.org.uk Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for Management of Massive Haemorrhage http://www.aagbi.org/sites/default/files/massive_haemorrhage_2010_0.pdf Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for Intra-operative Cell Salvage http://www.aagbi.org/sites/default/files/cell%20_salvage_2009_amended.pdf Blood Safe eLearning Australia Post Partum Haemorrhage Course http://www.bloodsafelearning.org.au Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Postpartum Haemorrhage, Prevention and Management (Green-top guide 52). http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GT52PostpartumHaemorrhage0411.pdf Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal Haemorrhage. British Journal of Anaesthesia 2009; 103 Suppl 1: i47-56